BỆNH ÁN NỘI KHOA TIM MẠCH

A. Hành chính:
1. Họ và tên: Phạm Xuân Thủy
2. Tuổi: 66
3. Giới tính: Nam
4. Dân tộc: Kinh
5. Nghề nghiệp: hưu trí
6. Địa chỉ: Đồ Sơn, Ngọc Xuyên, Đồ Sơn, Hải Phòng
7. Ngày vào viện : 03/03/2022
8. Ngày làm bệnh án: 16/03/2022
B. Chuyên môn:
1. Lý do vào viện :khó thở, đau ngực trái, hồi hộp đánh trống ngực
2. Bệnh sử:
Bệnh nhân tiền sử hồi hộp, đánh trống ngực nhiều lần. Cách vào viện 2 ngày
bệnh nhân xuất hiện cơn khó thở, khó thở nhiều khi đi lại, khi nằm, ngồi lên
thấy đỡ, khó thở cả 2 thì. Kèm theo hồi hộp, đánh trống ngực, đau tức khu
trú vùng ngực trái, không lan, không xuyên. Cơn đau xuất hiện đồng thời với
khó thở,liên tục, kéo dài > 30p, thường xuất hiện vào lúc nửa đêm về sáng.
Bệnh nhân ho có ít đờm vàng xanh, có choáng váng, đau đầu, không sốt,
không buồn nôn, không nôn. Tiểu tiện? 3/3/2022 Bệnh nhân vào viện 198
trong tình trạng tỉnh, HA 140/90mmHg, mạch 132l/p, nhịp thở 26l/p. 1h00p
ngày 16/03/2022 bệnh nhân xuất hiện tình trạng tê và tím tái bàn tay trái,
đồng thời đau đầu, chóng mặt và ngã sau khi vào nhà vệ sinh. Sau được xử
trí tại phòng cấp cứu A2. Hiện tại, 9h ngày 16/03/2022 bệnh nhân tỉnh, tiếp
xúc được, huyết động ổn định, còn mệt, đỡ đau đầu chóng mặt, hết tê tay.

3. Tiền sử:
* Bản thân:
- đc chẩn đoán nhịp nhanh 7 năm trc (bv hải phòng) điều trị thường xuyên
bằng ivarbradin
- nhiễm covid 19 điều trị khỏi vào 2 tháng trước
- sán não 40 năm trước
- thoái hóa cs thắt lưng, khớp gối 2 năm trước
- không có tiền sử dị ứng
* Gia đình: chưa phát hiện bất thường
4. Khám
* Toàn thân
- bệnh nhân tỉnh, txuc được
- Da khô, củng mạc mắt hơi vàng
- tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
- không phù, có vài đốm xuất huyết dưới da, có vết bầm xung quanh rốn (do
tiêm thuốc chống đông Lovenox)
- CSST: HA 100/80mmHg, mạch 94l/p
* Bộ phận:
- TM: lồng ngực cân đối, không có sẹo mổ cũ, không có tuần hoàn bàng hệ,
không có phù áo khoác, không có tĩnh mạch cổ nổi
         Mỏm tim đập ở KLs 5 đường giữa đòn trái, sờ thấy chân bàn chân và
cẳng chân bên trái lạnh và hơn so với bên phải.
Bàn chân trái: khó bắt mạch mu bàn chân, bắt mạch chày sau thấy yếu, mạch
khoeo bắt được.
        Loạn nhịp hoàn toàn, tần số: 94ck/p
        Không thấy tiếng thổi bệnh lý

- Hô hấp:
Ln cân đối di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ
Rung thanh đều 2 bên,
RRPN giảm nhẹ
Gõ trong 2 bên
- Tiêu hóa:
bụng ko chướng, có sẹo cách rốn 1cm kt 3x5cm do đạn bắn
Vết bầm tím xung quanh rốn (do tiêm thuốc chống đông)
Gan lách không to, không có điểm đau khu trú
- Thần kinh:
Không có liệt thần kinh khu trú, hội chứng màng não (-)
- Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường
5. Tóm tắt:
Bn nam 66 tuổi tiền sử nhịp nhanh, covid 19 vào viện vì khó thở, đau ngực
trái, hồi hộp đánh trống ngực. Qua thăm khám hỏi bệnh phát hiện các hc tr
chứng sau:
- Hội chứng nhiễm trùng (-)
- Hội chứng thiếu máu (-)
- Tr chứng tim mạch: loạn nhịp hoàn toàn, khó thở NYHA 4,...
-HC suy tim: khó thở NYHA 4, ho ít đờm xanh, đau tức ngực trái, hồi hộp
trống ngực, đau đầu chóng mặt,…
6. Cđsb: rối loạn nhịp tim/ nhịp nhanh, sau covid....
7. Cls:
* Đã có:
- Công thức máu : 03/03: bình thường
09/03: Số lượng bạch cầu tăng (11.3); %NEUT tăng ( 84,9%)
- D Dmer: 03/03: tăng (95243ng/ml)
09/03: tăng ( 601)
- Sinh hóa máu: 03/03: G ( 7.24); ure tăng ( 9,8), AST, ALT tăng ( 167,230)
09/03: ALT tăng ( 77,8)
-BNP (04/03): 1033 dg/ml (<100)
-troponin I 34.9 pg/ml (<34.2)
-CRP 5.1 mg/ml (0-5)
- Điện giải đồ: 03/03: bt
09/03: Na giảm (127), Cl giảm ( 92,6)
- Ferritin: 04/03: >2000; 09/03: 1254
- Điện tâm đồ: 03/03: nhịp không xoang, mất sóng P, loạn nhịp hoàn toàn 
rung nhĩ
04/03: rung nhĩ
- Siêu âm doppler tim : hở 2, 3 lá nhiểu; hở van ĐMP vừa; Buồn tim trái
giãn nhẹ, chức năng tâm thu thất trái giảm nhiều, Tăng áp lực động mạch
phổi nhẹ
- Chụp MSCT lồng ngực: tổn thương kính mờ thùy trên phổi trái, thùy dưới
phổi phải. Tràn dịch màng phổi 2 bên. Hạch trung thất
- Xquang tim phổi thẳng( 04/03) Bóng tim không to, nốt mờ phổi (P), tù góc
sườn hoành (P)
- MSCT mạch vành: Hình ảnh cầu cơ LAD gây hẹp tương đối diện tích lòng
mạch
- Cộng hưởng từ não- mạch não không tiêm thuốc cản quang: Tổn thương
vôi hóa rải rác nhu mô não
- CLVT sọ não: Nhiều nốt vôi hóa rải rác nhu mô não kt <5mm, thưo dõi tổn
thương sán não cũ
* Đề xuất:
Siêu âm dopler mạch chi.
8. CĐXĐ:
Suy tim độ IV (NYHA) giai đoạn C(AHA/ACC)/ Rung nhĩ/ cầu cơ đoạn
giữa LAD/tổn thương sán não cũ.