Học viên: Nguyễn Khánh Duy

Lớp: Cao học nội 2022 – 2024

MSHV:22.04.10.0068

BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM

I/ Hành chính:

- Họ tên: Huỳnh Văn C

- Giới tính: Nam

- Tuổi: 68

- Dân tộc: Kinh

- Nghề nghiệp: Nông dân

- Địa chỉ: Ấp Rừng Dầu, Xã Tân Mỹ, Huyện Đức Hòa, Tỉnh Long An

- Ngày giờ nhập viện: 22 g 31 ngày 24/05/2023

- Ngày làm bệnh án: 10h ngày 25/05/2023

II/ Lí do nhập viện: Sốt

III/ Bệnh sử: Bệnh 1 ngày

Người nhà bênh khai bệnh: ( Bệnh nhân lơ mơ )

Sáng cùng ngày nhập viện bệnh nhân vẫn còn sinh hoạt bình thường nhưng đến khoảng
14h chiều cùng ngày nhập viện bệnh nhân đột ngột sốt, không rõ nhiệt độ, không rõ đau
đầu, không buồn nôn, không nôn ói, không đau ngực, không nặng ngực, không ho, không
khó thở, không ghi nhận yếu liệt, người nhà cho uống thuốc hạ sốt mua tại tiệm thuốc tây
không rõ loại kèm lau mát khoảng 2h sau bệnh nhân bắt đầu xuất hiện lơ mơ, không tiếp
xúc, gọi hỏi không trả lời -> người nhà đưa đến khám tại BV địa phương được chẩn đoán
td viêm màng não, không xử trí đặt hiệu -> tư vấn và chuyển BV Bệnh Nhiệt Đới.
• Tình trạng lúc chuyển tuyến

Bệnh nhân lơ mơ, gọi hỏi không trả lời GCS 10đ( E4V1M5)

Sinh hiệu:

Mạch: 130l/p

Huyết áp 110/70 mmHg

CLS tuyến trước: công thức máu: BC: 27.7 109/ L, Neu: 82%, PLT 208 109/ L

• Tình trạng lúc NV:

- Bệnh nhân lơ mơ, gọi hỏi không trả lời GCS 10đ( E4V1M5)

- Đồng tử 2 bên 2mm PXAS (+)

- M: 120 l/ph, HA 100/70, NT: 17 lần/ph, T: 38.6°C SpO2 : 98%/ FiO2 21%

- Tim đều, phổi trong, bụng mềm

- Cổ mềm, sức cơ tứ chi 5/5, lưỡi dơ

- Không liệt giây thần kinh sọ, Kernig (+), Brudzinski (+), liệt dây VI 2 bên

IV/ Tiền căn:

1. Bản thân:

- Nội khoa:

+ Tăng huyết áp, huyết áp tâm thu cao nhất đo được 160mmHg, không rõ huyết áp
tâm trương, không điều trị và theo dõi sức khỏe thường xuyên

+ Chưa ghi nhận ĐTĐ, Lao (BN không đi khám bệnh định kỳ)

+ Không dùng corticoid, thuốc ức chế miễn dịch, thuốc Tàu, thuốc tễ (người nhà
khai)
+ Không có tiền căn gây đây có những đợt tiêu chảy, không ho khan, không ho đàm,
không khó thở, không đau ngực trước đây.

- Ngoại khoa:

+ Không tiền căn chấn thương, té ngã vỡ xương sàng, dò DNT

+ Không tiền căn viêm xoang, viêm tai giữa

+ Không tiền căn cắt lách

- Nghiện rượu: uống nhiều rượu (khoảng 1l/ ngày) trên 10 năm

- Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng

2. Gia đình:

- Chưa ghi nhận bất thường

V/ Dịch tễ:

- BN Không tiếp xúc heo và thịt heo, không ăn lòng heo, tiết canh

- Không tiền căn truyền máu

- 6 tháng gần đây không ra khỏi khu vực sinh sống

- BN không xổ giun định kỳ mỗi 6 tháng.

- Không ăn thịt sống, tiết canh, ốc, tôm, cá sống hay đồ tái

- Không tiền căn bệnh lao, gần khu vực sinh sống không ai mắc lao

VI/ Lược qua các cơ quan

- Tổng trạng: không sụt cân gần đây, ngày có sốt, ăn uống được

- Tim mạch: không đau ngực, không hồi hộp

- Hô hấp: không ho, không khó thở

- Tiêu hóa: không đau bụng, không nôn ói, tiêu phân vàng khuôn

- Thận - sinh dục: không tiểu khó, tiểu lắt nhắt, không đau bụng, không đau hông
lưng, không chảy mủ dương vật

- Cơ Xương Khớp: không đau lưng, không sưng nóng đỏ đau khớp

- Thần kinh: BN đau đầu giảm, không nói sảng, không co giật, không nhìn mờ

- Tai mũi họng: không ù tai, không giảm thính lực, không chảy mủ tai, không sổ
mũi, không đau họng

VII/ Khám lâm sàng:

1. Sinh hiệu:

- Mạch rõ 100 lần/phút

- HA 120/70 mmHg

- Nhịp thở đều, không co kéo, 18 lần/phút, SpO2 98%/khí trời

- Nhiệt độ 37 độ C

2. Tổng trạng:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, GCS 15đ

- Tổng trạng gầy, suy kiệt

- Niêm hồng nhạt, da mỏng, có mảng bầm da cẳng tay, cẳng chân phải

- CRT < 2s, chi ấm

- Không phù

- Hạch ngoại vi không sờ chạm

3. Đầu - mặt - cổ:

- Họng sạch

- Tai không rỉ dịch

4. Ngực:

- Không có sẹo mổ cũ

- Tim đều, T1 T2 rõ, không nghe ẩm thổi

- Phổi âm phế bào đều 2 bên, không ran

5. Bụng

- Bụng di động theo nhịp thở, không sẹo mổ, không rạn da

- Bụng mềm, ấn không đau

- Gan lách không sờ chạm

6. Tiết niệu sinh dục:

- Cầu bàng quang âm tính

- Cơ quan sinh dục ngoài không thấy sang thương, không sưng nóng đỏ, không chảy
mủ

7. Cơ xương khớp:

- Các khớp không sưng, nóng, đau

- Không sưng nóng đỏ vùng thắt lưng, bắp tay

8. Thần kinh:

a) Tri giác:

Bệnh nhân mở mắt tự nhiên, trả lời đúng câu hỏi, làm theo đúng y lệnh – E4V5M6 =>
GCS 15 điểm

b) 12 dây TK sọ:

- Dây II:
+Thị lực: BN đếm ngón tay 1m

+Đồng tử (dây II và III): đồng tử 2 bên tròn, đều nhau, #2mm, phản xạ ánh sáng (+),
không song thị, không nhìn đôi

- Dây III:

+Không sụp mi

+Không lé ngoài

+Không dãn đồng tử

- Dây IV: mắt nhìn xuống dưới được

- Dây VI: Mắt không nhìn ngoài được → lé trong

- Dây V:

+Vận động: cơ cắn 2 bên đều và chắc, BN há miệng hàm không bị lệch

+Cảm giác: bệnh nhân nhận biết được cảm giác sờ 2 bên mặt

- Dây VII: nếp nhăn trán 2 bên còn rõ, mắt nhắm kín được, không mờ rãnh mũi má 2 bên

- Dây VIII: bệnh nhân không ù tai, nghe rõ

- Dây IX, X: vòm họng đối xứng, phản xạ thành sau họng (+)

- Dây XI: khi xoay đầu cơ ức đòn chủm hiện rõ

- Dây XII: lưỡi không lệch, vận động cơ lưỡi bình thường

c) Vận động

*Sức cơ:

-Chi trên: sức cơ 2 tay 5/5

-Chi dưới: sức cơ 2 chân 5/5

d) Dấu màng não:

- Cổ gượng

- Kernig (+), Brudzinski (+)

VIII/ Tóm tắt BA:

BN nam, 68 tuổi nhập viện vì lơ mơ

Qua hỏi bệnh sử và thăm khám ghi nhận các vấn đề:

1. Sốt cấp tính

2. Hội chứng màng não (đau đầu, nôn ói,cổ gượng, Kernig, Brudzinski)

3. Tiền căn: Có những đợt tiêu chảy

CLS tuyến trước: công thức máu: BC: 27.7 109/ L, Neu: 82%, PLT 208 109/ L

IX/ Chẩn đoán sơ bộ: Viêm màng não mủ do nghĩ do vi khuẩn Gram – TD hội chứng
cushing

*Chẩn đoán phân biệt:

1/ Tai biến mạch máu não

2/ Viêm não – màng não siêu vi

3/ Áp xe não giai đoạn sớm

4/ Huyết khối tĩnh mạch não

5/ Sốt rét ác tính thể não

X/ Biện luận lâm sàng:

Bệnh nhân có tình trạng rối loạn ý thức kèm sốt, có dấu hiệu màng não nghĩ nhiều đến
bệnh cảnh nhiễm trùng thần kinh trung ương là viêm màng não, các tác nhân có thế gặp
trong bệnh cảnh của viêm màng não ở bệnh nhân này bao gồm

- Viêm màng não mủ: được nghĩ đến nhiều nhất do bệnh sử cấp tính từ lúc có các biểu
hiện nghi ngờ nhiễm trùng thần kinh trung ương diễn tiến triệu chứng rầm rộ

+ Viêm màng não siêu vi: bệnh sử diễn tiến cấp tính nên chưa thể loại trừ hoàn toàn, cần
xét nghiệm chọc dò dịch não tủy

+ Sốt rét ác tính thể não: cần nghĩ đến do bệnh cảnh có sốt đi kèm với rối loạn ý thức, tuy
nhiên bệnh nhân không ghi nhận các yếu tố dịch tễ liên quan đến sốt rét: bệnh nhân
không đi ra khỏi nơi sinh sống trong 6 tháng gần đây, vùng sinh sống của bệnh nhân
không phải là lưu hành cao của sốt rét, những người bệnh nhân hay tiếp xúc cũng như
bản thân bệnh nhân không có ai ghi nhận mắc sốt rét => ký sinh trùng sốt rét

+ Các tác nhân khác như lao màng não, viêm màng não do nấm: ít nghĩ vì bệnh cảnh diễn
tiến rầm rộ, bệnh nhân không có tiền căn bệnh lao, gia định và những người hay tiếp xúc
không có ai bệnh lao, không có dấu chứng nhiễm lao chung trước đó cũng như thời điểm
trước khi xuất hiện bệnh cảnh đợt này, không ghi nhận tiền căn dùng thuốc ức chế miễn,
bệnh lý suy giảm miễn dịch, ghép tạng hay ung thư tuy nhiên trên lâm sàng bệnh nhân có
kiểu hình gợi ý cushing và lớn tuổi nên chưa loại trừ hoàn toàn => chọc dò dịch não tủy
để chẩn đoán.

Ngoài ra cần nghĩ đến các bệnh lý cũng gây ra tình trạng rối loạn ý thức có thể xuất hiện
bao gồm:

+ Đột quỵ, xuất huyết não: ít nghĩ do không xuất hiện dấu thần kinh định vị

+ U não: ít nghĩ do bệnh cảnh khởi phát nhanh chóng, bệnh sử không ghi nhận tình trạng
yếu liệt, co giật hay dấu chứng thần kinh khu trú lúc khám.

+ Ngộ độc chất: ít nghĩ do không ghi nhận tiền căn dùng thuốc gần
XI/ Đề nghị CLS:

- Công thức máu

- Chọc dịch não tủy:

+ Đếm tế bào

+ Sinh hóa: đạm, đường, lactate

+ Soi, Cấy dịch não tủy tìm vi trùng

- Ký sinh trùng sốt rét

- Glucose máu cùng lúc chọc dò

- Điện giải đồ (Na/K/Cl máu), AST, ALT máu, Creatinine máu, CRP

- Tổng phân tích nước tiểu, soi cặn lắng

- XQ ngực thẳng

- Siêu âm bụng tại giường

- Cấy máu 2 vị trí, KSĐ

- CT sọ não không cản quang

XII/ Kết quả CLS:

1) CTM

24/05 Giá trị bình thường

BV NTP

WBC 29.96 4,5 - 11,0 K/uL

NEU% 89.6 40 - 70%

LYM 5.4 27,2 - 43,6 %

EOS 2.2 0,6 - 5,27 %

RBC 4.35 4,5 - 5,3 M/uL

Hgb 12.6 13,0 - 16,0 g/dL

Hct 40.6 36 - 46%

MCV 93.3 73 - 98 fL

MCH 28.9 25 - 35 pg

MCHC 31 31 - 37 g/dL

PLT 222 140 - 440 K/uL

+Kí sinh trùng Sốt rét: âm tính

2) Dịch não tủy:

24/05

Màu sắc Trắng đục

Bạch cầu 8294

RBC 96

Đa nhân 94%

Đơn nhân 6%

Eos 0

Protein (g/L) 3.607

Glucose (mmol/l) 1.67/6.17 < 1/2

Lactate (mmol/l) 10.18

Cấy DNT tìm VK DNT đục 1 ml. không tìm

thấy vi trùng

3) Sinh hóa máu

24/05 Giá trị tham chiếu

Na 135 135 - 145 mmol/L

K 4.01 3,5 - 5 mmol/L

Cl 97 98 - 106 mmol/L

Gl

Creatinine 146 53 - 120 umol/L

(CrCl) 31.54

AST 16.7 Nam 0-40; Nữ 0-37 U/L

ALT 16.7 Nam 11-50; Nữ 7-32 U/L

Bil TP 7.1 0-17 umol/L

Bil TT 3.7 0-4.3 umol/L

XIII/ Biện luận CLS:

-CTM: +BC máu tăng 26.91K/ul, Neu 90.4% kèm PCT tuyến trước: 38.84 ng/ml→
Nhiễm trùng do vi khuẩn.

-DNT: trắng đục, BC 8294 tế bào/ul, đa nhân 94%, Protein 3.607 g/l, Glucose 1.67/6.17
mmol/L, Lactate 10.18mmol/l → phù hợp Viêm màng não mủ

- DNT: soi chưa tìm được tác nhân

- Chức năng thận: 146 umol/L -> CrCl: 31.54 ml/phút/1.73 m2da -> Theo dõi tổn thương
thận cấp

XIV/ Chẩn đoán xác định:

Viêm màng não mủ chưa rõ tác nhân chưa ghi nhận biến chứng – TD tổn thương thận cấp

XV/ Điều trị :

- Kháng sinh: Bệnh nhân viêm màng não mủ nghĩ tác nhân từ cộng đồng có tiền căn tiêu
chảy tái đi tái lại, hiện chưa ghi nhân nguy cơ nhiễm gram dương như ăn thịt sống, tiết
canh, hay tiêm chích nên sử dụng kháng sinh phổ rộng, liều điều trị viêm màng não ->
Meropenem 2g/8h

- Bệnh nhân nhập viện trong tình trạng lơ mơ, dự phòng hít sặc -> đặt sonde dạ dày nuôi
ăn.

- Duy trì tình trạng xuất nhập của BN

- CS3, TD M,HA,t,SpO2 /8h, Vnt/24h, V nhập/24h