BỆNH ÁN NỘI KHOA

I. PHẦN HÀNH CHÍNH

1. Họ tên bệnh nhân: LÊ VIỆT T
2. Tuổi: 48 tuổi
3. Giới: Nam
4. Nghề nghiệp: Lực lượng vũ trang
5. Dân tộc: Kinh
6. Địa chỉ: Hòa Minh, Liên Chiểu, TP Đà Nẵng
7. Ngày vào viện: 18/12/2023 7:10
8. Ngày làm bệnh án: 21/12/2023
II. BỆNH SỬ
1. Lí do vào viện: tê bì ngón chân phải, xét nghiệm đường huyết cao
2. Quá trình bệnh lý:
 Khoảng tháng 8/2023, bệnh nhân khám định kì tại bệnh viện 199 và được chẩn đoán đái
tháo đường và điều trị tại bệnh viện không rõ các triệu chứng. Cách ngày nhập viện 1
tháng, bệnh nhân dùng hết thuốc nhưng chưa tái khám. Trước 2 ngày bệnh nhân có bị sốt
siêu vi nên đến ngày 18/12/2023 bệnh nhân đến tái khám với triệu chứng mơ hồ không rõ
ràng, tiểu nhiều về đêm, hơi mệt và tê ngón chân cái phải thỉnh thoảng đơn độc nên bệnh
nhân được xét nghiệm máu và nhập viện 199 đơn vị Nội tiết-Huyết học để điều trị.
 Chẩn đoán lúc vào viện là ĐTĐ type 2, RL chuyển hóa Lippprotein và viêm gan không
đặc hiệu
 Bệnh nhân nhập viện với tình trạng trên và có buồn nôn nhưng không nôn, ăn ngủ kém,
tức ngực mơ hồ kèm khó thở nhẹ và có ho khạc đờm. Sau đó tại khoa, bệnh nhân được
truyền Lactated Ringer Otsuka, Mixtard 30mg, Atrox 10mg và Neutrifore 250mg +
250mg + 1000mg để nâng cao thể trạng và ổn định đường huyết kèm theo thuốc bổ gan
tiêu độc Levsin 94
 Hiện tại, sau 4 ngày điều trị, bệnh nhân tỉnh, sinh hiệu ổn, tiếp xúc tốt, không mệt hay
hoa mắt chóng mặt, ăn ngủ được, không tức ngực và khó thở, không ho không sốt, không
vã mồ hôi
III. TIỀN SỬ
1. Bản thân:
 - Nội khoa:
+ Đái tháo đường type II cách đây 4 tháng trước có tuân thủ điều trị
- Ngoại khoa: chưa phát hiện bệnh lý
- Thói quen:
+ Không hút thuốc lá
+ Dùng rượu, bia nhưng không thường xuyên
- Dị ứng: chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc và thức ăn
2. Gia đình: khỏe mạnh, không có bệnh liên quan
IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI
1. Toàn thân
 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
 Da, niêm mạc bình thường, không khô
 Lưỡi ẩm bóng, nước bọt không đặc quánh, không có cảm giác khát
 Mắt không trũng
 Sinh hiệu:
+ mạch: lần
+ nhiệt độ: 36.5 độ C
+ Huyết áp: 170/80 mmHg
+ nhịp thở: 23 lần/phút
+ cân nặng: 42 kg
+ chiều cao: 148 cm
-> BMI = 19.17 kg/m2 (tổng trạng bình thường)
2. Cơ quan
a. Khám da:
- Không ngứa, không khô
- không tổn thương, xây xát, vết gãi ngứa
- không có vết chai do tì đè ở bàn chân
b. khám bàn chân:
- màu sắc 2 bên cẳng chân, kẽ ngón chân và mu bàn chân và cẳng chân đều nhau
- kẽ ngón, bàn chân không có vết chai sần, xây xát, lở loét
- không phù, không bầm tím
- sờ không thấy nóng, nhiệt độ 2 chân đều nhau, bàn chân không lạnh
 - mạch mu chân và mạch chày sau bắt rõ
- cảm giác tốt, không tê bì, vận động bình thường
c. Tuần hoàn
- Không hồi hộp, không đánh trống ngực
- Lồng ngực cân xứng
- Mỏm tim đập đúng vị trí, Không sờ thấy rung miu
- Mạch quay 2 bên đều rõ
- Tim đều, T1, T2 nghe rõ
- Chưa nghe được tiếng tim bệnh lý
d. Hô hấp
- Không ho, không khó thở
- lồng ngực cân xứng, di động theo nhịp thở
- Phổi thông khí tốt, không rale
e. Tiêu hóa
- Không buồn nôn, không nôn
- Bụng mềm, ấn không đau
- Gan lách không to, không sờ đau
f. Thận – tiết niệu
- Không tiểu buốt, tiểu rắt
- Nước tiểu màu vàng nhạt
- Tiểu nhiều về đêm (3-4 lần)
- Không tiểu dầm, tiểu tự chủ
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
- ấn các điểm đau niệu quản trên và giữa không đau
g. Thần kinh
- Không có dấu hiệu liệt mặt
- Không chóng mặt
- Không có dấu thần kinh khu trú
- Tê bì bàn chân bên trái
h. Cơ xương khớp
- Không đau cột sống thắt lưng
 - Vận động bình thường
- Không yếu cơ
- Thỉnh thoảng tê ngón chân cái bên phải
i. Mắt
- Viễn thị lâu năm
- Nhìn rõ, không chảy nước mắt
- Chưa phát hiện bất thường
j. Các cơ quan khác
- Chưa phát hiện dấu hiệu bất thường
V. CẬN LÂM SÀNG
1. Xét nghiệm huyết học (28/11/2023)
- số lượng bạch cầu: 4,2.10^3/u L (4-10)
- trung tính: 57,5 % (43-70)
- mono: 5.0% (4-10)
- ưa acid: 0,9% (1-5)
- số lượng hồng cầu: 4,64.10^6/u L (4-6)
- huyết sắc tố: 13,7 g/d L (11-16)
- hematocrit: 41,8 % (35-50)
- thể tích trung bình hồng cầu (MCV): 90,0 f L (80-95)
- lượng HST trung bình hồng cầu (MCH): 29,5 pg (27-32)
- nồng độ HST trung bình hồng cầu (MCHC): 32,8 g/d L (33-36)
- số lượng tiểu cầu: 143.10^3 /u L (150-400)
- thể tích trung bình tiểu cầu (MPV): 8,5 f L (7,4-10,4)
2. Các xét nghiệm sinh hóa (28/11/2023)
- định lượng HDL-C (máu): 1,5 mmol/L (>1,03)
- đo hoạt độ AST (GOT) máu: 30,8 U/L (13-31)
- đo hoạt độ ALT (GPT) máu: 30,4 U/L (10-40)
- định lượng Cholesterol toàn phần: 5,2 mmol/L (<5,18)
- định lượng Triglycerid máu: 3,1 mmol/L (0-1,7)
- định lượng Creatinin (máu): 61,5 umol/L (58-96)
- định lượng glucose (máu): 28,6 mmol/L (4,1-5,9)
3. Điện giải đồ: (29/11/2023)
Na+: 135,7 mmol/L (135-145)
K+: 4,39 mmol/L (3,5-5)
Cl-: 101,4 mmol/L (98-106)
4. Xét nghiệm nước tiểu (29/11/2023)
- Bạch cầu: 15 WBC/ul
- Protein: neg
- pH: 5.0
- Hồng cầu: neg RBC/ul
- Thể cetonic: neg
- Glucose: 1000 mg/dl
VI. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN
1. Tóm tắt:
Bệnh nhân nữ, 60 tuổi, tiền sử đái tháo đường type II, tăng huyết áp, tai biến mạch máu não,
vào viện vì lý do sáng ngày 28/11/2023 bệnh nhân chóng mặt, mệt mỏi, xâm xoàng được
người nhà đưa đi nhập viện. Qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng em rút ra các hội
chứng và dấu chứng sau:
* Hội chứng:
- tăng glucose máu:
+ có tiền sử đái tháo đường 8 năm
+ đường máu ngày 28/11/2023 là 28,6 mmol/L (tăng)
+ ăn nhiều, gầy nhiều (sụt 8-9 cân trong vòng 1 tháng), tiểu nhiểu về đêm (3-4 lần)
* Dấu chứng có giá trị:
- định lượng Triglycerid máu: 3,1 mmol/L (tăng)
- định lượng Cholesterol toàn phần: 5,2 mmol/L (tăng)
- glucose niệu 1000 mg/dl (cao)
* Chẩn đoán sơ bộ:
 Bệnh chính: Đái tháo đường không phụ thuộc insulin
 Bệnh kèm: Rối loạn lipid máu, viêm gan không đặc hiệu
 Biến chứng: chưa ghi nhận.
2. Biện luận:
- bệnh chính:
b. về bệnh kèm
- định lượng Triglycerid máu và định lượng Cholesterol toàn phần tăng cao cũng gây nên
tình trạng rối loạn lipid máu.
- men gan cao

3. Chẩn đoán xác định:

 Bệnh chính: : đái tháo đường không phụ thuộc insulin
 Bệnh kèm: Rối loạn lipid máu, viêm gan không đặc hiệu
 Biến chứng: chưa ghi nhận biến chứng.