BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỨC GIANG TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH DOANH

VÀ CÔNG NGHỆ HÀ NỘI

BỆNH ÁN NỘI KHOA

HỌ VÀ TÊN: TRẦN VIẾT THẮNG

Năm sinh: 1954
Giới tính: Nam
Địa chỉ: Yên Viên-Gia Lâm-Hà Nội
Số điện thoại:0367577160
Vào viện hồi: Ngày 23 tháng 10 năm 2023

Khoa: Cơ-Xương-Khớp
 BỆNH ÁN NỘI KHOA

I. HÀNH CHÍNH

Họ và tên: Trần Viết Thắng

Giới tính: Nam

Ngày sinh: 1954 (69 tuổi)

Dân tộc: Kinh

Nghề nghiệp: Tự do

Số điện thoại: 0367577160

Địa chỉ: Yên Viên-Gia Lâm-Hà Nội

Vào viện khám: Ngày 23 tháng 10 năm 2023

Số điện thoại người thân: 0367577160

Ngày làm bệnh án: Ngày 25 tháng 10 năm 2023

II. BỆNH SỬ

1. Lý do vào viện: Đau đầu gối

2. Bệnh sử:
_Cách vào viện 3 tháng bệnh nhân cảm thấy đau nhức nhẹ ở đầu gối bên
phải. Cơn đau tăng lên khi đi lại, di chuyển giảm khi nghỉ ngơi, ngồi 1 chỗ.
Bệnh nhân tự ý mua thuốc tây ở ngoài uống để giảm đau (không rõ loại
thuốc) nhưng không thuyên giảm
_Cách nhập viện 1 ngày, bệnh nhân đau gối ngày càng tăng, đau nhiều về
ban đêm và có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng, nghỉ ngơi thì có thể cử động
được đầu gối, sinh hoạt đi lại cần có người giúp và bệnh nhân có sử dụng
nạng hỗ trợ. Sau đó bệnh nhân đến viện khám
3. Tiền sử:
3.1. Bản thân
 - Cao huyết áp
- Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng, dịch tễ.

3.2. Gia đình

- Chưa phát hiện tiền sử bệnh lý bất thường.

III. KHÁM BỆNH

1. Khám toàn thân:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da, niêm mạc hồng
- Không phù, không xuất huyết dưới da Mạch: 75 lần/phút
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy Nhịp thở: 20 lần/phút
Huyết áp:120/80 mmHg
2. Khám bộ phận:
2.1. Tiêu hoá: Nhiệt độ: 37oC
- Bụng mềm, chướng nhẹ, di động đều theo nhịp thở Chiều cao: 160 cm
- Không xuất hiện tuần hoàn bàng hệ
Cân nặng:65 kg
- Không có u cục lồi lõm bất thường
BMI: 25.39
- Gan, lách không sờ thấy
2.2. Tuần hoàn:
- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường giữa đòn trái, diện đập 1,5cm, -
biên độ rõ
- Nhịp tim đều, T1, T2 rõ. Tần số 75 lần/phút
- Không có tiếng tim bệnh lý
- Không có tiếng đập bất thường
- DH harzer (-)
- Chạm dội Bard (-)
- DH rung miu (-)
2.3. Hô hấp:
- Lồng ngực hai bên cân đối, không có sẹo mổ cũ,
- Di động theo nhịp thở
- Rung thanh rõ
- Phổi không rale
 - Rì rào phế nang rõ
- Gõ phổi trong, đều 2 bên
2.4. Thần kinh:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Không rối loạn thần kinh vận động
- Không rối loạn cảm giác vùng
- Phản xạ gân xương không tăng không giảm
- HC màng não (-)
- Dấu hiệu Babinski (-)
- Dấu hiệu thần kinh khu trú (-)
2.5. Thận – Tiết niệu
- Bụng mềm, chướng nhẹ, di động đều theo nhịp thở
- Vùng hông lưng không bị sưng
- Không có u cục, khối cứng bất thường
- Không phát hiện cầu bàng quang
- DH Chạm thận (-)
- DH Bập bềnh thận (-)
DH Rung thận (-)
2.6. Cơ - xương- khớp:
- Trục chi bình thường, kích thước đều 2 bên
- Không có thay đổi màu sắc da quanh khớp,không teo cơ
- Đầu gối và khớp không nóng, không sưng, không có điểm đau đặc biệt, có
tiếng lạo xạo khớp, không có biến dạng khớp
- Có kén Baker khoeo chân phải
- Cột sống không cong vẹo, không điểm đau khu trú, dấu ấn chuông(-)
- Không xuất hiện u cục trên diện các khớp
- Không giới hạn vận động, độ cơ lực 3/5 ở 2 chi dưới
- Dấu hiệu bập bềnh xương bánh chè (+/-)
- Dấu hiệu bào gỗ (+)
- Dấu hiệu ngăn kéo (-)
2.7. Các cơ quan khác:
- Chưa phát hiện gì bất thường
IV. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nam 69 tuổi nhập viện vì đau khớp gối, tiền sử có cao huyết áp. Diễn
biến bệnh được 3 tháng qua thăm khám phát hiện:
TCCN:
Đau khớp gối phải

TCTT:
_Khớp gối phải không sưng, không nóng đỏ
_Dấu hiệu bập bềnh sương bánh chè(+/-)
_Dấu hiệu bào gỗ(+)
_Kén Baker chân phải
_Dấu hiệu cứng khớp buổi sáng

VI. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

_Thoái hóa khớp gối
_Tràn dịch khớp gối
_Viêm khớp dạng thấp