BỆNH ÁN NỘI KHOA

I. HÀNH CHÍNH
Họ và tên: Đoàn Thị Kim Loan
Giới tính: Nữ
Năm sinh: 19/2/1979 (44 tuổi)
Dân tộc: Kinh
Nghề nghiệp: Tự do
Số đt: 0822229977
Địa chỉ: Long Biên – Hà Nội
Vào viện: 19 giờ 26 phút ngày 21 tháng 10 năm 2023
Người thân liên hệ: 0822229977
Ngày làm bệnh án: Ngày 25 tháng 10 năm 2023
II. BỆNH SỬ
1. Lí do vào viện: Đau đầu, chóng mặt
2. Bệnh sử: Trước nhập viện 2 tuần bệnh nhân cảm thấy hoa mắt chóng mặt đau
đầu, có ù tai, không sốt, không buồn nôn. Đau đầu tăng lên khi thay đổi tư thế và
giảm khi nằm nghỉ ngơi. Không có vết thương ở đầu. Bệnh nhân có đi mua thuốc
giảm đau ( không rõ loại ) ở nhà thuốc uống nhưng không hết. Cách nhập viện 1
ngày thấy cơn đau tăng lên không giảm nên đến viện khámVào viện đa khoa
Đức Giang khám
3. Tiền sử:
_Bản thân: Thường xuyên đau đầu
_Gia đình: Chưa phát hiện bất thường

III. KHÁM BỆNH

A. Khám tổng quát
1. Toàn trạng
_Da niêm mạc hồng, kết mạc không vàng
_Không phù, không xuất hiện xuất huyết dưới da
_Hạch ngoại vi sờ không thấy
_Sinh hiệu: Mạch: 78 lần/phút
Huyết áp: 110/70 mmHg
Nhịp thở: 18 lần/phút
Nhiệt độ: 36.50C
Chiều cao: 158cm
Cân nặng: 55Kg
BMI: 22.08
2. Vùng đầu-mặt-cổ
_Tuyến giáp không to
_Mạch cảnh đập đều rõ 2 bên, không có tiếng thổi bất thường
3. Vùng ngực
_Lồng ngực cân đối, nhịp thở 18 lần/phút, không sẹo mổ cũ, di động đều theo nhịp
thở.
_Phổi không rale
_Rì rào phế nang rõ
_Rung thanh rõ, gõ phổi trong đều 2 bên
_Mõm tim đập ở liên sườn V đường giữa đòn, diện đập bình thường 2-3cm
_T1 T2 rõ, đều. Tần số 78 lần/phút, không âm thổi bất thường
_ DH Rung miu (-), Chạm dội Bard(-), DH Harzer(-)

4. Vùng bụng
_Bụng mềm, không chướng, không có sẹo mổ cũ
_Gan lách không to, sờ không chạm
_Không điểm đau khu trú
_Cầu bàng quang không thấy
_Cảm ứng phúc mạc(-)
_Phản ứng thành bụng (-)

5. Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường

B. Khám Thần kinh

1. Chức năng thần kinh cao cấp
Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt. G15đ

2. Tư thế dáng đi bộ
Bệnh nhân dáng đi bộ bình thường, không nghiêng lệch, không cong vẹo cột
sống
3. Khám 12 dây TK sọ
_Dây VIII:
Chức năng tiền đình:
+Bệnh nhân mất thăng bằng, bị ngã lệch về cả 2 bên trái và phải
+Bệnh nhân có rung giật nhãn cầu. Nghiệm pháp Nystagmus(+) ngang
Chức năng thính giác:
+Bệnh nhân bị ù tai giảm thính lực, nhiều khi bị ảo thanh

4. Hệ vận động
_Không teo cơ, không rung giật bó cơ
_Cơ lực:
4/5 ở cả 2 tay Trái và Phải (Cử động chi vượt qua được phần nào sức cản của
người khám)
4/5 ở cả 2 chân Trái và Phải

5. Hệ cảm giác
_Cảm giác nông: Bình thường
_Cảm giác sâu: Cảm giác tê bì ở các đầu ngón tay và bàn chân có lan đến cẳng
chân.

6. Phản xạ
_PXGX: nhị đầu, tam đầu, cánh tay quay (+++)
_PXGX: Gân gối, gân gót (++)
_PX bó tháp: Dấu hiệu Babinski (-)
_PX da bụng: bình thường
7.Dấu hiệu màng não
_Không phát hiện
_Hội chứng màng não(-)
+Cổ mềm không cứng
+Vạch màng bụng(-)
+Dấu hiệu Kernig(-)
+Dấu hiệu Brudzinski(-)

8. Hệ thần kinh thực vật

_Không rối loạn cơ vòng
_Không có vết loét ở các điểm tỳ

9. Các thành phần khác:

_Chưa phát hiện bất thường

IV. TÓM TẮT BỆNH ÁN

BN nữ 44t nhập viện vì đau đầu có hoa mắt và chóng mặt, bệnh diễn biến được 1
tuần qua thăm khám:
TTCN: Yếu tứ chi, Tê bì tay chân
TCTT:
_ Mất thăng bằng khi đi
_ Trương lực cơ tứ chi yếu: 4/5
_ Tổn thương dây thần kinh VIII
_ Tê bì ở các ngón tay, bàn chân và lên lên cẳng chân
_ Hội chứng màng não(-)
_ Hội chứng tiểu não (+)

V. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
_Thiếu máu
_Rối loạn tiền đình
_Đột quỵ

VI. CẬN LÂM SÀNG

VII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH