BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỨC GIANG TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH DOANH

VÀ CÔNG NGHỆ HÀ NỘI

BỆNH ÁN NỘI KHOA

HỌ VÀ TÊN: VŨ HUY TƯỞNG

Năm sinh: 1954
Giới tính: Nam
Địa chỉ: Giang Biên-Long Biên-Hà Nội
Số điện thoại: 0398362245
Vào viện hồi: Ngày 24 tháng 10 năm 2023

Khoa: Cơ-Xương-Khớp
 BỆNH ÁN NỘI KHOA

I. HÀNH CHÍNH

Họ và tên: VŨ HUY TƯỞNG

Giới tính: Nam

Ngày sinh: 1954 (69 tuổi)

Dân tộc: Kinh

Nghề nghiệp: Tự do

Số điện thoại: 0398362245

Địa chỉ: Giang Biên-Long Biên-Hà Nội

Vào viện khám: 7 giờ 31 phút Ngày 24 tháng 10 năm 2023

Số điện thoại người thân: 0398362245

Ngày làm bệnh án: Ngày 26 tháng 10 năm 2023

II. BỆNH SỬ

1. Lý do vào viện: Đau lưng

2. Bệnh sử:
_Cách vào viện 2 tuần, bệnh nhân xuất hiện tình trạng đau thắt lưng hông.
Cơn đau kéo dài và lan xuống mông và 2 đùi khiến bệnh nhân hạn chế đi lại,
đau tăng lên khi bệnh nhân vận động hoặc xoay chuyển cơ thể và giảm đi
khi bệnh nhân nghỉ ngơi. Buổi sáng bệnh nhân cảm thấy tê bì, khó cử động
tay chân, phải nằm 1 lúc mới đi lại được.
_Cách nhập viện 1 ngày, bệnh nhân đau lưng mất ngủ, tê bì mông và 2 chân
nên sáng hôm sau bệnh nhân đến viện khám

3. Tiền sử:
3.1. Bản thân
 - Cao huyết áp
- Tiểu đường ( 3 tháng)
- Gout ( 10 năm)
- Máu nhiễm mỡ
- Gan nhiễm mỡ

3.2. Gia đình

- Chưa phát hiện tiền sử bệnh lý bất thường.

III. KHÁM BỆNH

1. Khám toàn thân:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da, niêm mạc hồng
- Không phù, không xuất huyết dưới da Mạch: 73 lần/phút
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy Nhịp thở: 18 lần/phút
Huyết áp:130/70mmHg
2. Khám bộ phận:
2.1. Tiêu hoá: Nhiệt độ: 36.50C
- Bụng mềm, chướng nhẹ, di động đều theo nhịp thở Chiều cao: 163 cm
- Không xuất hiện tuần hoàn bàng hệ
Cân nặng: 63 kg
- Không có u cục lồi lõm bất thường
BMI: 23,68
- Gan, lách không sờ thấy
2.2. Tuần hoàn:
- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường giữa đòn trái, diện đập 1,5cm, -
biên độ rõ
- Nhịp tim đều, T1, T2 rõ. Tần số 73 lần/phút
- Không có tiếng tim bệnh lý
- Không có tiếng đập bất thường
- DH harzer (-)
- Chạm dội Bard (-)
- DH rung miu (-)
2.3. Hô hấp:
- Lồng ngực hai bên cân dối, không có sẹo mổ cũ,
 - Di động theo nhịp thở
- Rung thanh rõ
- Phổi không rale
- Rì rào phế nang rõ
- Gõ phổi trong, đều 2 bên
2.4. Thần kinh:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, G15đ
- Khám 12 đôi dây thần kinh sọ không phát hiện bất thường
- Khám cảm giác: các chi trên chi dưới của bệnh nhân bình thường
- Phản xạ các cơ bình thường
- Nghiệm pháp Lasegue (+) 2 bên chân
- Dấu hiệu Babinski (-)

2.5. Thận – Tiết niệu

- Bụng mềm, chướng nhẹ, di động đều theo nhịp thở
- Vùng hông lưng không bị sưng
- Không có u cục, khối cứng bất thường
- Không phát hiện cầu bàng quang
- DH Chạm thận (-)
- DH Bập bềnh thận (-)
DH Rung thận (-)
2.6. Cơ - xương- khớp:
- Trục chi bình thường, kích thước đều 2 bên
- Phần xương cột sống lưng của bệnh nhân bị cong
- Không có tình trạng sưng đỏ, phù nề các khớp xương
- Co thắt cơ cạnh cột sống thắt lưng 2 bên vùng L3-L4-L5
- Ấn đau vùng cột sống thắt lưng L3-L4-L5
- Ấn đau khớp háng bên Trái
- Khớp háng bên T không sưng, nóng, đỏ
- Ấn hệ thống điểm Valleix bệnh nhân có cảm giác đau bên Trái
- Vận động của 2 chi trên bình thường, 2 chi dưới yếu đánh giá cơ lực là 4/5.
Chi dưới bên trái bị hạn chế vận động, đau khi gấp, xoay trong và xoay
ngoài
 - Cơ không teo, không phì đại cơ, không rung giật bó cơ
- Phản xạ các cơ bình thường

2.7. Các cơ quan khác:

- Chưa phát hiện gì bất thường

- IV. TÓM TẮT BỆNH ÁN

_Bệnh nhân nam 69t vào viện vì đau lưng. Tiền sử: cao huyết áp, tiểu đường
( 3 tháng), Gout ( 10 năm), máu nhiễm mỡ, gan nhiễm mỡ. Qua thăm khám
phát hiện:
_Hội chứng tổn thương vùng cột sống lưng
+ Đau vùng cột sống
+ Co cứng cơ cạnh cột sống
+ Cột sống bị cong
_Hôi chứng chèn ép rễ thần kinh
+ Ấn đau hệ thống điểm Valleix
+ Nghiệm pháp Laseque (+) cả 2 chân
+ Đau kèm tê bì vùng thắt lưng, mông và lan xuống 2 bên đùi
_Nghiệm pháp Patrick(+) ở bên Trái

VI. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

_Thoái hóa cột sống thắt lưng
_Viêm cột sống dính khớp
_ Đau thần kinh tọa
_ Thoái hóa khớp háng bên Trái