Bệnh á n phụ c hồ i

chứ c nă ng
I. Hà nh chính
1. Họ và tên: ĐỖ NGỌC NHUNG
Tuổi: 48 Giới: Nữ
2. Địa chỉ: Đại Từ -Hoàng Mai - Hà Nội
3. Nghề nghiệp: Kế toán
4. Dân tộc: kinh
5. Liên hệ khi cần: Chồng SDT 0963523662
II. Chuyên mô n
1. Lý do vào viện: Đau khớp gối 2 bên
2. Bệnh sử
Khoảng 2 năm nay bệnh nhân đau khớp gối thành từng
đợt, đau kiểu cơ học, đau khi vận động, giảm khi nghỉ
ngơi. Đau không bị hạn chế vận động. Đã điều trị bang
thuốc nhưng không khỏi (không rõ thuốc). Bệnh nhân đã
đi khám tại BV Việt Đức, chụp MRI khớp gối không phát
hiện tổn thương, bệnh nhân cho thuốc về nhà uống hết
đau. Đợt này bệnh nhân lại xuất hiện đau khớp gối 2 bên,
sau đó nhập viện khám và điều trị tại bệnh viện Phục hồi
Chức năng Hà Nội.
II. Chuyên mô n
Khám vào viện :
- Toàn than tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm mạc hồng
- Không phù không xuất huyết
- Đau khớp gối trái phải VAS 4/10
- Không teo cơ, không hạn chế tầm vận động chủ động
Khám hiện tại
- Đau vùng khớp gối 2 bên, bên trái đau hơn bên phải
- Khi đứng lâu, nghỉ ngơi đỡ đau
- Không teo cơ chi dưới
- Trục chi dưới 2 bên thẳng
- Khớp gối 2 bên không sưng không nóng không đỏ
- Không có điểm đau quanh khớp gối
- Điểm bám gân cơ ấn không đau
- Không hạn chế tầm vận động chủ động của khớp gối
II. Chuyên mô n
3. Tiền Sử
• Tiền sử bản thân:
- Bị gút năm 2018 không điều trị
- Không có tiền sử chấn thương
- Không hút thuốc lá nghiện rượu
• Tiền sử gia đình: Chưa phát hiện bất thường
• Đã tiêm đủ 2 mũi covid cách 04 tháng
II. Chuyên mô n
4. Khám bệnh
4.1 Toàn thân:
• Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, G:15đ.
• Da, niêm mạc hồng
• Không phù, không xuất huyết dưới da.
• Hạch ngoại vi không sờ thấy.
• Chiều cao: 160cm, nặng: 53kg, thể trạng: trung bình
• Mạch: 76 ck/phút, HA: 110/70 mmHg, nhiệt độ: 36,8°C
II. Chuyên mô n
• 4.2: Khám bộ phận:
• Cơ - xương - khớp
- Đau vùng khớp gối 2 bên, bên trái đau hơn bên phải
• - Khi đứng lâu, nghỉ ngơi đỡ đau
• - Không teo cơ chi dưới
- Trục chi dưới 2 bên thẳng
- Khớp gối 2 bên không sưng không nóng không đỏ
- Không có điểm đau quanh khớp gối
- Điểm bám gân cơ ấn không đau
- Không hạn chế tầm vận động chủ động của khớp gối
- Test đánh giá tràn dịch khớp gối: Sweep Test (-)
- Bập bềnh xương bánh chè (-)
- Test bào gỗ (-)
- Test kéo ngăn kéo ra trước, test Lachman (-), Lachman đảo ngược (-)
- Cơ lực 2 chi dưới đều
II. Chuyên mô n
Thần kinh
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, G 15đ
Không có dấu hiệu TKKT
Không có rối loạn cảm giác theo rễ và dây
Chi trên:
Barre chi trên (-)
Nghiệm pháp gọng kìm (-)
Trương lực cơ: Bình thường, đều 2 bên
Phản xạ gân xương: Bình thường, đều 2 bên
II. Chuyên mô n
Khám tim mạch:
Lồng ngực cân đối, tim nhịp đều 76ck/phút.
Mỏm tim KLS V đường giữa đòn (T)
T1,T1 rõ, không có tiếng thổi bất thường.
Khám hô hấp:
Lồng ngực di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp.
Rì rào phế nang đều 2 bên, không rales.
Khám tiêu hóa:
Bụng mềm không chướng, không có điểm đau khu trú.
Gan lách không to.
II. Chuyên mô n
Thận tiết niệu:
Hố thận 2 bên cân đối.
Tiểu tiện tự chủ, nước tiểu trong, không tiểu buốt tiểu dắt.
Chạm thận (-), bập bềnh thận (-).
• Cơ quan khác chưa phát hiện bất thường.
II. Chuyên mô n
. 5. Tóm tắt bệnh án.
Bệnh nhân nữ 48 tuổi, tiền sử bệnh gút, chơi cầu long thường xuyên. Vào
viện vì đau khớp gối 2 bên. Bệnh diễn biến 2 năm nay, chưa đi khám và điều
trị ở đâu đợt này xuất hiện đau nhiều vùng khớp gối 2 bên nên đi khám.
Qua thăm khám hỏi bệnh phát hiện các hội chứng, triệu chứng sau:

- HCNT (-) , HCTM (-)

- Đau khớp gối trái phải VAS 4/10
- Không teo cơ, không hạn chế tầm vận động chủ động
- - Test đánh giá tràn dịch khớp gối: Sweep Test (-)
- Bập bềnh xương bánh chè (-)
- Test bào gỗ (-)
- Test kéo ngăn kéo ra trước, test Lachman (-), Lachman đảo ngược (-)

- Lượng giá chức năng:

- + Không hạn chế vận động
- + Các chức năng khác bình thường
 Đau khớp gối

Không bị giới hạn

Điểm đau ? VAS? Hạn Không bị hạn chế tham gia các hoạt
chế tầm vận động ? tầm vận động động

Nữ trung niên
Gia đình có chồng và 2
Kinh tế gia đình ổn định
con đã lớn tích cực
Lối sống lành mạnh
giúp đỡ động viên
Tích cực tham gia điều trị
bệnh nhân
II. Chuyên mô n
6. Chẩn đoán sơ bộ
Đau khớp gối 2 bên- sang chấn thể thao

7. Cận lâm sàng

Ctm
Sinh hóa máu
Chụp xq khớp gối,
Siêu âm khớp gối
MRI
8. Chẩn đoán xác định
Thoái hoá khớp gối
9. Điều trị
. Mục tiêu:
- Giảm đau.
- Duy tri tầm vận động chi thể
. Điều trị cụ thể:
PHCN
- Vật lý trị liệu: siêu âm, chiếu đèn, điện xung
- Xoa bóp nhẹ
- Dùng thuốc giảm đau, giảm đau chống viêm
- Khi đỡ đau bắt đầu vận động trị lieu: tập thụ động để duy trì tầm
vận động
- Hạn chế chạy nhảy