BÀI THI LÂM SÀNG

KHOA: HSTC - CĐ - BỆNH VIỆN YHCT

Họ và tên: Phạm Hải Nam Ngày sinh: 12/08/1998
MSSV: 17010390 Lớp: 17YC Tổ lâm sàng: 4
Địa chỉ: Số 7, ngõ 51, đường Nguyễn Sỹ Quế, phường Hưng Dũng, Vinh, NA
ĐIỂM THI KÝ XÁC NHẬN KÝ XÁC NHẬN KÝ XÁC NHẬN
(Bằng số và chữ) CỦA GIẢNG CỦA BÁC SỸ HỎI CỦA SINH VIÊN
VIÊN HỎI THI THI

Bài làm

BỆNH ÁN PHCN
I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: TRẦN THỊ TÂM
2. Tuổi: 65 tuổi
3. Giới tính: Nữ
4. Dân tộc: Kinh
5. Nghề nghiệp: Nông dân
6. Địa chỉ: Xã Hưng Hòa – TP Vinh – Nghệ An
7. Khi cần báo tin: Con gái: Vân - 0973897725
8. Ngày, giờ vào viện: 10h00 ngày 28 tháng 03 năm 2022
9. Ngày, giờ làm bệnh án: 15h00, ngày 29 tháng 03 năm 2022

II. LÝ DO VÀO VIỆN: Đau, hạn chế vận động khớp gối 2 bên
III. BỆNH SỬ: cxxx
 Bệnh nhân bị bệnh lâu năm, với triệu chứng đau âm ỉ 2 bên khớp gối, đau tăng
lên khi vận động, giảm khi nghỉ ngơi, không kèm theo sưng, nóng, đỏ. Bệnh nhân
đau từng đợt ngắt quãng, bị tái phát nhiều lần, khám ở Bệnh viện huyện được chẩn
đoán “Thoái hóa khớp gối”.
Đợt này, cách nhập viện 3 ngày bệnh nhân lại xuất hiện đau khớp gối 2 bên với
tính chất như các đợt trước kèm theo khó vận động khớp vào mỗi buổi sáng sau khi
thức dậy, phải xoa bóp khoảng 15p mới có thể đi lại, hạn chế vận động khớp gối
dẫn đế khó khăn trong sinh hoạt nên bệnh nhân được người nhà đưa đến khám tại
bệnh viện YHCT Nghệ An và được chỉ định nhập viện.
Tình trạng lúc nhập viện:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm mạc kém hồng
- Hạn chế vận động khớp gối 2 bên
- DHST: + Mạch: 76 l/p
+ Nhịp thở: 16 l/p
+ HA: 120/70 mmHg
+ Nhiệt độ: 36.5

IV. TIỀN SỬ
1. Bản thân:
- Tăng huyết áp điều trị không thường xuyên
2. Gia đình
- Chưa phát hiện bệnh lý liên quan
V. KHÁM BỆNH (7h30, ngày 29/3/2022)
1. Khám toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, G:15đ
- Da, niêm mạc kém hồng
- Thể trạng thừa cân, BMI = 24,65 (H: 148 cm, W: 54 kg)
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
 - Dấu hiệu sinh tồn:

Huyết áp: 160/80 mmHg Nhiệt độ: 36.7 độ C

Mạch: 79 lần/p Nhịp thở: 18 lần/p

2. Khám bộ phận
2.1. Cơ – xương – khớp
a, Khớp gối
- Không sưng, nóng, đỏ, không teo cơ quanh khớp
- Dấu hiệu bập bênh xương bánh chè (-)
- Dấu hiệu rút ngăn kéo trước, sau (-)
- Ấn các điểm đau cạnh khớp gối không đau
- Dấu hiệu bào gỗ (+)
- Lạo xạo khớp gối khi vận động
- Khoảng cách mông gót: P: 8 cm, T: 12 cm
- Đo tầm vận động khớp gối: Gấp gối:
+ Phải (chủ động): 0 – 120 độ
+ Phải (thụ động): 0 – 125 độ
+ Trái (chủ động): 0 – 115 độ
+ Trái (thụ động): 0 – 125 độ
- Thử cơ: gấp gối (cơ nhị đầu đùi, cơ bám gân, cơ bám màng)
+ Trái: Bậc 4/5
+ Phải: Bậc 4/5
b. Các khớp khác
- Tầm vận động trong giới hạn bình thường
2.2. Tuần hoàn
- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V, đường giữa đòn (T)
- Tim đều, T1, T2 rõ
- Không nghe thấy tiếng tim bệnh lý
2.3. Hô hấp
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
- Phổi thông khí rõ
- Không rales

2.4. Tiêu hóa

- Bụng cân đối, không có sẹo mổ cũ

- Bụng mềm, PUTB (-)
- Gan, lách không sờ chạm

2.5. Thần kinh

- Bệnh nhân tỉnh táo, G:15đ

- 12 đôi dây TK sọ não bình thường
- Hội chứng màng não (-)
- Dấu hiệu TKKT (-)

2.6. Thận – Tiết niệu – Sinh dục

- Hai hố thắt lưng không đầy

- Ấn các điểm niệu quản trên và giữa không đau
- Chạm thận (-), Rung thận (-)
- Cầu bang quang (-)

2.7. Các cơ quan khác: Hiện tại chưa phát hiện bất thường

2.8. Lượng giá chức năng

- Tự chăm sóc bản thân

- Bệnh nhân độc lập trong các sinh hoạt tại chỗ

- Giao tiếp và hiểu biết xã hội tốt

- Tinh thần thoải mái, giao tiếp tốt với những người xung quanh

- Hạn chế nhẹ trong hoạt động di chuyển

- FIM = 126 => bệnh nhân hoạt động độc lập

VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nữ, 64 tuổi, tiền sử THA, vào viện vì đau, hạn chế vận động khớp
gối 2 bên. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:
- Đau khớp gối 2 bên, không sưng, nóng, đỏ
- Dấu hiệu “bào gỗ” (+)
- Lạo xạo khớp gối khi vận động
- Khoảng cách mông gót: P: 8 cm, T: 12 cm
VII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:

Thoái hóa khớp gối 2 bên/THA

VIII. CẬN LÂM SÀNG

1. Yêu cầu cận lâm sàng:

- Công thức máu, Sinh hóa máu
- XQ khớp gối
2. Cận lâm sàng đã có.
X-quang: Hình ảnh thoái hóa khớp gối 2 bên

IX. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

Thoái hóa khớp gối 2 bên/THA
X. ĐIỀU TRỊ
1. Mục tiêu – hướng điều trị
- Giảm đau
- Tăng tầm vận động của khớp về mức bình thường
- Tăng sức mạnh cơ chi dưới
- Giảm phá hủy khớp do thoái hóa
- Ổn định huyết áp
2. Điều trị cụ thể
a, Nội khoa
- Mobic (meloxicam) 15 mg x 01 ống tiêm bắp
- Glucosamine sulfate 500 mg x 3 viên uống sáng
- Amlodipin 5 mg x 01 viên uống sáng
b, Sinh hoạt, dinh dưỡng
- Dinh dưỡng đầy đủ
- Hạn chế đi lại xa, leo cầu thang
- Không mang vác vật nặng, ngồi ghế cao vừa đủ
- Giảm cân nặng cơ thể
c, Vật lý trị liệu – Phục hồi chức năng
- Nhiệt trị liệu
+ Nhiệt nóng nông: Đắp Parafin, Chiếu đèn hồng ngoại 20 phút/lần/ngày
+ Nhiệt nóng sâu: Siêu âm 20 phút/lần/ngày
- Điện trị liệu: Điện xung 20 phút/lần/ngày
- Tập vận động khớp chủ động và thụ động
XII. TIÊN LƯỢNG
 1. Gần: Nhẹ, đáp ứng điều trị tốt
2. Xa: Nguy cơ tái phát cao
XIII. PHÒNG BỆNH
- Tuân thủ điều trị sau ra viện
- Tránh các tư thế xấu trong lao động và sinh hoạt (ngồi xổm, …)
- Giảm trọng lượng cơ thể
- Không mang vác vật nặng
- Chế độ ding dưỡng, làm việc, thể dục – thể thao hợp lý
- Phát hiện sớm các dị tật ở xương để điều trị kịp thời.