BỆNH ÁN

HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên: NGUYỄN THỊ DUY

2. Tuổi: 64

3. Giới tính: Nữ

4. Nghề nghiệp: Bán hàng tạp hóa

5. Dân tộc: Kinh

6. Địa chỉ: Đội Bình - Ứng Hòa - Hà Nội

7. Liên lạc: Chồng Nguyễn Văn Mạnh, SĐT

8. Ngày vào viện: 15h ngày 25/03/2023

9. Ngày làm bệnh án: 10h ngày 30/03/2023

CHUYÊN MÔN

A. Phần Y học hiện đại

1. Lý do vào viện: đau đầu, chóng mặt, buồn nôn

2. Bệnh sử:

Trưa cùng ngày vào viện, BN sau ăn trưa đột nhiên xh đau tức nặng sau gáy lan lên
đỉnh đầu kèm HMCM, nóng bừng mặt, cảm giác chòng chành, đi lại ko vững. BN
nằm nghỉ tại giường nhưng ko đỡ. BN sau đó buồn nôn, nôn ít thức ăn, người mệt
mỏi. BN ko sốt, ko ớn lạnh, ko run tay chân, ko khó thở, ko đau thắt ngực, ko yếu chi,
ko nói khó, tiểu ko hết bãi, tiểu dắt, tiểu ko tự chủ, đại tiện bt

Khoảng 1 năm nay BN thỉnh thoảng xh cơn đau thắt ngực ở sau xg ức, không lan,
khởi phát tự nhiên, sau khoảng 15-20p cơn đau tự mất. BN xh khó thở kèm hồi hộp
trống ngực khi vđ gắng sức nhiều, giảm khi nghỉ. BN chưa điều trị gì.

BN đau mỏi cổ gáy nhiều năm nay, tái phát nhiều đợt, không điều trị. Đợt này vào
viện, BN xh đau vùng cổ gáy kèm tê bì nhiều lan từ cổ xuống mặt sau cánh tay, cẳng
tay tới các ngón tay 2,3,4,5, hạn chế vđ cs cổ ít. Tê bì nhiều khi BN đưa 2 tay ra trc,
đau tăng lên khi vđ cs cổ, giảm khi nằm nghỉ.

Hiện tại sau 4 ngày điều trị tại viện, BN đỡ đau đầu HMCM, còn đau mỏi cổ gáy kèm
tê bì lan từ cổ xuống các ngón tay 2,3,4,5 cả 2 bên, ko buồn nôn, ko nôn, ko sốt, ko
đau ngực khó thở, tiểu són, tiểu ko tự chủ, đại tiện bt, ăn ngủ được
3. Tiền sử:
3.1.         Tiền sử bản thân:
- Các bệnh lý (nội, ngoại, sản, nhi,..) đã mắc trước đó:
+ THA cách 5 nâm, HA max 180/100 mmHg, điều trị thường xuyên, chưa rõ
thuốc điều trị, HA sau uống thuốc dao động 130-150/90 mmHg
+ THCS cổ nhiều năm nay
+ GERD
- Lối sống:
- Dị ứng: Chưa phát hiện tiền sử dị ứng
- Thai sản (PN)
3.2.         Tiền sử gia đình
-        Bố mẹ ruột: chưa phát hiện bệnh lý liên quan
-        Không có các bệnh lý di truyền

4. Khám bệnh: Khám ngày điều trị thứ 4

4.1.         Khám toàn thân

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

- Thể trạng: (BMI= 22.2, chiều cao 150 cm, cân nặng 50 kg)
- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 78 ck/ph, Huyết áp: 145/90 mmHg, t° 36.5 °C, Nhịp
thở 20 lần/phút
- Da, niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không to
- Hạch ngoại vi không sờ thấy
 
4.2.         Khám bộ phận
a. Thần kinh:

- Ý thức: BN tỉnh, tiếp xúc tốt, G 15đ

- Không liệt 12 đôi dây thần kinh sọ
- Vận động:
+ Cơ lực tay, chân 2 bên 5/5
+ Trương lực cơ 2 bên như nhau, bình thường
- Cảm giác:
+ Tê bì lan từ cổ xuống mặt sau cánh tay cẳng tay tới bàn ngón tay 2 bên
+ Cảm giác nông, sâu 2 bên như nhau, bình thường
- Phản xạ:
+ PXGX 2 bên như nhau, bình thường
+ Không có phản xạ bệnh lý
- Dinh dưỡng: Không teo cơ, không loét
- Không rối loạn cơ tròn
- Romberg tiền đình (-), ko rung giật nhãn cầu
- Ko cứng gáy, DH Kegnig (-), DH vạch màng não (-)
- DH chuông bấm (-), NP Spurling (-), NP giạng vai (-), NP kéo giãn cổ (-)

b. Cơ xương khớp:
- CS cổ:
+ Còn ĐCSL, ngoài da ko có lỗ rò, ko sẹo mổ cũ, da ko nề đỏ
+ Co cứng nhẹ cơ cạnh cs cổ, cơ thang. Ấn ko có điểm đau chói. Da ko nóng
+ TVĐ CS cổ thụ động, chủ động bt

c. Tim mạch:
- Khám tim
+ Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ, không ổ đập bất thường
+ Mỏm tim ở KLS V đường giữa đòn T, diện đập ~1cmm, nhỏ, rõ , đều
+ Nhịp tim đều, tần số lần/phút
+ T1,T2 rõ, không có tiếng tim bệnh lý
- Khám mạch
+ Động mạch:
Động mạch quay, động mạch mu chân bắt rõ, đều 2 bên
Nghe: không có tiếng thổi ĐM cảnh và không có tiếng thổi ĐM thận 2 bên
Huyết áp:145/90 mmHg
+ Tĩnh mạch:
Không có các búi tĩnh mạch nổi trên da
d. Mắt( nếu có ĐTĐ hoặc THA)
- Thị lực giảm
- Thị trường 2 bên mắt bình thường
d. Thận-tiết niệu:
- Hông lưng 2 bên cân đối
- Không có cầu BQ, không có điểm đau niệu quản trên, giữa
- Chạm thận (-), Bập bềnh thận (-)
e. Hô hấp:
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ
- Nhịp thở đều, tần số 20 lần/phút
- Rung thanh rõ, đều 2 bên
- Phổi gõ trong 2 bên
- Rì rào phế nang rõ, đều 2 bên, không rales
f. Tiêu hóa:
- Bụng không chướng, không tuần hoàn bàng hệ
- Bụng mềm, ấn tức thượng vị, không u cục bất thường
 - Gan lách không sờ thấy
g. Các cơ quan, bộ phận khác: Chưa phát hiện bất thường

5. Tóm tắt bệnh án:

Bn nữ 64 tuổi, vào viện vì đau đầu, chóng mặt, buồn nôn. Bệnh diễn biến 1 tuần nay.
Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau:

- Cơn tăng huyết áp: đau tức nặng vùng chẩm lan lên đỉnh đầu, hoa mắt chóng
mặt, nóng bừng mặt, hồi hộp trống ngực, đo HA 170/90 mmHg, sau uống
thuốc HA dao động 130-150/80 mmHg
- HC động mạch sống nền (+) : đau nặng đầu vùng chẩm gáy, hoa mắt chóng
mặt, c/g chòng chành, buồn nôn, mắt mờ, hay quên
- HC cột sống cổ (+) : co cứng nhẹ cơ cạnh csc, đau tăng khi vận động cs
- HC rễ thần kinh (+/-):
+ Đau âm ỉ kèm tê bì từ cổ lan xuống cánh tay, cẳng tay tới bàn tay theo rễ
thần kinh C 5-6-7
+ DH chuông bấm (-), NP Spurling (-), NP kéo giãn cổ (-)
- HC tiền đình (+/-): chóng mặt, c/g chòng chành mất thăng bằng, buồn nôn, DH
Romberg tiền đình (-), ko RGNC
- HC tủy cổ (-)
- HC não màng não (-)
- HC thiếu máu (-)
- HC NT (-)
- Tiền sử :
+ Tăng huyết áp 5 năm , HA max 180/100 mmHg điều trị thường xuyên
ko rõ thuốc. HA sau khi uống thuốc dao động 130-150/90 mmHg
+ THCS cổ nhiều năm nay
+ GERD

6. Chẩn đoán sơ bộ:

Cơn THA - TD thiểu năng động mạch sống nền - TD HC cổ vai tay 2 bên do THCS
cổ / Tăng huyết áp giai đoạn 2 theo JNC - THCS cổ - GERD

6’. Chẩn đoán phân biệt:

7. Cận lâm sàng:

7.1. Đề xuất:
* CLS chẩn đoán:
- Siêu âm doppler động mạch cảnh
- Chụp mạch não
- XQ CS cổ thẳng, chếch ¾
- MRI CS cổ
- Bilan viêm ( số lượng BC, %BCĐNTT, %LYM, máu lắng, CRP)
 - Ghi điện cơ và tốc độ dẫn truyền TK
*CLS tầm soát biến chứng THA, phục vụ điều trị
- SHM: Glucose máu đói, Bilan Lipid, AU, Creatinin, Men gan (AST, ALT),
Điện giải đồ
- CTM: sl HC, Hb, Hct, MCH, MCHC, sl BC, %BCĐNTT, %LYM, sl TC
- TPT nước tiểu: Albumin niệu, BC
- Soi đáy mắt
- Điện tim
- Siêu âm ổ bụng
- XQ ngực thẳng

7.2. Các kết quả đã có 

- SHM : Glucose 8,9 mmol/l ; Cholesterol tp 5,5 mmol/l; triglycerid 6,9 mol/l
HDL-C 1,1 mmol/l; creatinin 72,4; AU 281.2; AST 25,6 U/L; ALT 20,8U/L
- CTM: Hb 120 g/L; MCV 70,4 fl; MCH 22,7 pg ; MCHC 322 g/l; Hct 37.4 %
- ECG: Nhịp xoang đều, ts 70 ck/p, trục trung gian

8. Chẩn đoán xác định:

Cơn THA - Thiểu năng động mạch sống nền TD do THCS cổ - HC cổ vai tay 2 bên
TD do THCS cổ - RL Lipid máu / Tăng huyết áp giai đoạn 2 theo JNC - THCS cổ -
GERD

9. Điều trị:

9.1.         Mục tiêu điều trị:

+ Kiểm soát huyết áp bằng thuốc kết hợp thay đổi lối sống, đích điều trị HA
130/80 mmHg
+ Điều chỉnh Lipid máu bằng thuốc kết hợp thay đổi lối sống
+ Tăng tuần hoàn não bằng thuốc
+ Chống viêm, giảm đau, giãn cơ bằng thuốc kết hợp vật lý trị liệu, vận động trị
liệu
+ Phòng ngừa biến cố tim mạch
9.2.        Điều trị cụ thể:
a. Không dùng thuốc:
*THA: Lựa chọn thức ăn tốt cho sức khỏe
– Giảm lượng muối
– Giảm lượng calo
+ Luyện tập thể lực thể thao thường xuyên
+ Giảm stress
-> Giúp giảm HA sau 2 tuần
*HC cổ vai cánh tay, THCS cổ:
- Thực hiện các bài tập vận động vùng cổ, vai , cánh tay
- Nghỉ ngơi, giữ ấm, tránh thay đổi tư thế cột sống cổ đột ngột
- Các liệu pháp vật lý trị liệu: sư dụng nhiệt, sóng siêu ấm. Kéo dãn cột sống cổ thực
hiện với mức độ tăng dần từ từ. Châm cứu xoa bóp bấm huyệt
- Giáo dục bệnh nhân ngồi đúng tư thế
*GERD: Giảm cân giảm calo / Nâng cao đầu giường / Ko uống nc trong khi ăn / Ăn ít
vào bữa tối , ko ăn trước khi ngủ / Hoạt động thể thao thường xuyên
b. Dùng thuốc:
Vào viện :
Diovan (Valsartan) 80mg x 1 viên uống
Exforge (Amlodipin/Valsartan) 5/80 x 1 viên uống
Lipitor (Atorvastatin) 10mg x 2 viên uống tối 20h
Pantamol 500mg x 2 viên uống khi đau, uống 1 viên/lần , 2 lần uống cách nhau
tối thiểu 4 tiếng

Hiện tại :
Coveram (Amlodipin/Perindopril) 10mg/10mg x 1 viên uống 7h sáng
Trosicam (Meloxicam) 7.5mg x 2 viên uống
Lipitor 10mg x 2 viên uống tối 20h
Fluzinstad 5mg x 1 viên uống 20h
Pracetam 800mg x 2 viên
Cosyndo B x 2 viên

10.  Tiên lượng:

- BN tiên lượng tốt do đáp ứng với điều trị, đã đỡ đau đầu HMCM, còn đau mỏi
cổ gáy kèm tê bì lan từ cổ xuống các ngón tay 2,3,4,5 cả 2 bên, đỡ mệt mỏi,
không buồn nôn, không nôn. Có thể gặp biến chứng: đột quỵ, nhồi máu cơ tim,
suy tim, suy thận, ĐTĐ

11.  Dự phòng:

- THA:
+ BN cần tuân thủ điều trị thường xuyên theo đơn của bs
+ Nên cần được theo dõi HA tại nhà thường xuyên
+ Cần được đưa đến cơ sở y tế nếu thấy triệu chứng bất thường
+ Tái khám định kỳ 6 tháng 1 lần để tầm soát được các biến chứng lên
não, tim, thận, mắt
- Hội chứng cổ vai tay:
+ Tránh thay đổi tư thế CS cổ đột ngột
+ Không làm việc quá lâu ở một tư thế
+ Thường xuyên thập luyện thể dục các động tác trong BT vận động CS
cổ để tăng khả năng chịu đựng, tăng sức dẻo dai của hệ thống gân cơ,
dây chằng quanh cột sống
B.  Phần Y học cổ truyền
1. Tứ chẩn
1.1. Vọng chẩn:
- Thần: còn thần (tinh thần tỉnh táo, ánh mắt linh hoạt, sắc mặt tươi nhuận, ngôn
ngữ mạch lạc)
- Sắc: sắc mặt sạm, gò má đỏ
- Hình thái: cân đối
- Động thái: vận động chậm, chân tay không run
- Dáng đi: đi lại không khó khăn, không gù vẹo
- Lưỡi:
+ Chất lưỡi: đỏ, hơi bệu, 2 bên lưỡi (bộ can) đầy lên, có vết hằn răng, cử động
linh hoạt, có vết nứt giữa lưỡi
+ Rêu lưỡi: trắng mỏng, khô
+ Tĩnh mạch dưới lưỡi:
- Mắt: không sưng đỏ, niêm mạc ướt, không chảy nước mắt
- Mũi: không sưng đỏ, không chảy nước mũi
- Môi: khô, hơi nhợt
- Tai: không sưng đỏ, không chảy nước, da vùng tai trơn láng, không nổi mụn
nước
- Bì phu không có ban chẩn, không phù
- Tóc bạc, móng tay móng chân khô có khía
- Bộ phận bị bệnh: mất ĐCSL CS cổ, vùng cổ gáy ko sưng đỏ
1.2. Văn chẩn :
*Nghe âm thanh:
- Tiếng nói rõ, âm lượng vừa
- Hơi thở đều, không đoản khí (hơi thở ngắn gấp), không ho, không háo suyễn
- Ợ hơi, ợ chua, ko nôn, ko buồn nôn
*Ngửi:
- Miệng không hôi
- Chất thải: chưa phát hiện bất thường
1.3. Vấn chẩn:
Trưa cùng ngày vào viện, bệnh nhân đột nhiên xh đau tức nặng sau gáy lan
lên đỉnh đầu kèm HMCM, nóng bừng mặt, cảm giác chòng chành, đi lại ko
vững
- Hàn nhiệt: ko sốt, ko gai rét sợ lạnh
- Hãn: không đạo hãn, ko tự hãn
- Đầu thân:
+ Đau tức nặng sau gáy lan lên vùng đỉnh, HMCM, cơn bốc hỏa nóng bừng
mặt, mắt nhìn mờ, ko ù tai, ko nghe kém
+ người mệt mỏi nặng nề, đau lưng mỏi gối, đau mỏi cổ gáy kèm tê bì nhiều
lan từ cổ xuống mặt sau cánh tay, cẳng tay tới các ngón tay 2,3,4,5, hạn chế vđ
cs cổ ít. Tê bì nhiều khi BN đưa 2 tay ra trc, đau tăng lên khi vđ cs cổ, giảm khi
nằm nghỉ. Thỉnh thoảng xh co rút bắp chân, co rút ngón tay
- Nhị tiện:
+ Tiểu tiện: tiểu ko hết bãi, tiểu dắt, tiểu ko tự chủ, tiểu đêm 3-4 lần
 + Đại tiện: ngày 1 lần, khó đi, phân khô cứng
- Ẩm thực: không chán ăn, ko nhạt miệng, đắng miệng lúc sáng ngủ dậy
- Hung phúc:
+ Thỉnh thoảng hồi hộp trống ngực, CĐTN ở sau xg ức, không lan, khởi phát tự
nhiên, sau khoảng 15-20p cơn đau tự mất
+ Bụng không đầy chướng, không đau
- Lung miên: ngủ được 5 tiếng/ đêm, ngủ mê man, ngủ dậy người mệt mỏi, nặng
nề
- Khát : Miệng khô, khát nước
- Cựu bệnh:
+ Huyễn vựng cách 5 năm, điều trị thường xuyên
+ Chứng tý nhiều năm, tái phát nhiều đợt, chưa điều trị
- Nhân: mãn kinh, nóng tính dễ cáu giận
- 1.4. Thiết chẩn:
- Xúc chẩn: lòng bàn tay bàn chân ấm ẩm, cơ nhục ko teo nhẽo, ấn đau thiện án
vùng cổ gáy
- Phúc chẩn:
Phúc mềm, ấn tức thượng vị, ko khối trưng hà tích tụ
- Mạch chẩn:
+ Vi khán:

Thốn Quan Xích

Tay phải trầm trầm trầm

Tay trái trầm huyền trầm

 
+ Tổng khán: Mạch trầm huyền
2. Tóm tắt tứ chẩn:
BN nữ 64 tuổi, vào viện vì đau đầu, chóng mặt, buồn nôn, bệnh diễn biến 1 tuần nay.
Qua tứ chẩn phát hiện các chứng hậu, chứng trạng sau:
- Chứng can thận âm hư:
+ Thận âm hư: đau âm ỉ cổ gáy, đau lưng mỏi gối nhiều năm nay, tiểu dắt, tiểu ko
tự chủ, tiểu đêm nhiều, đại tiện khó đi
+ Can âm hư: Tê bì lan từ cổ xuống mặt sau cách tay tới cẳng tay bàn ngón tay 2
bên, co rút bắp chân và ngón tay, đau đầu vùng đỉnh, HMCM, mắt nhìn mờ,
mạch trầm huyền
+ Âm hư hỏa vượng: cơn bốc hỏa nóng bừng mặt, gò má đỏ, miệng khô khát
- Chứng can khí phạm vị: nóng tính dễ cáu giận, hay thở dài, ngực sườn đầy tức,
miệng đắng, ợ hơi ợ chua
- Lưỡi:
+ Chất lưỡi: đỏ, hơi bệu, 2 bên lưỡi (bộ can) đầy lên, có vết hằn răng, cử động
linh hoạt, có vết nứt giữa lưỡi
 + Rêu lưỡi: trắng mỏng, khô
- Cựu bệnh:
+ Huyễn vựng cách 5 năm, điều trị thường xuyên
+ Chứng tý nhiều năm, tái phát nhiều đợt, chưa điều trị

3. Biện chứng luận trị:

BN tính tình nóng nảy, hay cáu giận làm can khí uất kết mất khả năng sơ tiết
gây ngực sườn đầy tức, làm rối loạn khí cơ thăng thanh giáng trọc của tỳ vị gây
ra ợ hơi, ợ chua
BN lao lực quá độ, tinh tiên thiên bất túc, chức năng tạng thận suy giảm gây
đau lưng mỏi gối, thận ko khí hóa bài tiết đc gây tiểu dắt, tiểu ko tự chủ, tiểu
đêm nhiều, đại tiện khó đi. Thận âm hư ko nuôi dưỡng đc can mộc xh mắt nhìn
mờ, co rút bắp chân và ngón tay, tề bì 2 tay. Âm hư ko tiềm đc dương làm phần
dương bốc lên xh cơn bốc hỏa nóng bừng mặt, gò má đỏ, miệng khô khát, đau
đầu vùng đỉnh, HMCM

4. Chẩn đoán:

Chẩn đoán bát cương: Lý - Hư trung hiệp thực - Nhiệt

Chẩn đoán bệnh danh – thể bệnh: Huyễn vựng, Chứng đàm thấp, Chứng tý thể can
thận âm hư; Vị quản thống thể khí uất

Chẩn đoán tạng phủ (nếu ở lý): Thận âm hư, can âm hư, can khí uất

Chẩn đoán kinh lạc (nếu ở biểu):

Chẩn đoán khí huyết: khí hư, khí uất

Chẩn đoán nguyên nhân: Nội thương

5. Điều trị

5.1. Pháp điều trị: sơ can lý khí, tư âm giáng hỏa, bổ can thận

5.2. Phương pháp không dùng thuốc:

a. Châm cứu:
Điện châm ngày 1 lần, mỗi lần 20 phút theo CT huyệt
 -Tại chỗ: Châm tả Bách hội, Tứ thần thông, Thái dương, Phong trì, Thiên trụ, Kiên
tỉnh, Kiên ngung, Khúc trì, Thủ tam lý, Ngoại quan, Hợp cốc x 2 bên
-Toàn thận:
+ Tư bổ can thận: Bổ Can du, Thận du, Thái xung, Thái khê, Tam âm giao x 2 bên
b. Xoa bóp bấm huyệt: 30ph/lần/ngày
- Dùng các thủ thuật: Xoa, xát, miết, lăn, day, đấm, chặt, bóp, vờn, bấm, vận
động
- Công thức huyệt: như trên
 5.3. Phương pháp dùng thuốc:
Bài thuốc: Kỷ cúc địa hoàng thang gia giảm
Thục địa 12g
Sơn thù 12g
Hoài sơn 12g
Trạch tả 12g
Đan bì 12g
Phục linh 12g
Cúc hoa 12g
Kỷ tử 12g
Đương quy 12g
Câu đằng 12g

6. Dự hậu và phòng bệnh

a. Dự hậu
b. Phòng bệnh:
- Rèn luyện cơ thể, nâng cao chính khí
- Tránh các căng thẳng, áp lực, luôn giữ tinh thần thoải mái
C. Kết hợp Y học hiện đại và Y học cổ truyền