BỆNH ÁN NỘI KHOA

KHOA NỘI TIM MẠCH - LÃO – THẬN – KHỚP

BỆNH VIỆN 199

PHẦN HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên : NGUYỄN THỊ HẢI

2. Tuổi : 79 tuổi
3. Giới tính : Nữ
4. Nghề nghiệp : Khác
5. Dân tộc : Kinh
6. Địa chỉ : phường Đăng Hải , quận Hải An, Thành Phố Hải Phòng
7. Ngày vào viện: 22/05/2023 lúc 08:22:13
8. Ngày làm bệnh án : 1/06/2023

BỆNH SỬ

1. Lý do vào viện: Đi lại khó khăn

2. Qúa trình bệnh lý : Bệnh khởi phát trước khi nhập viện khoảng 2 tuần, bệnh nhân đau vùng CSTL
sau khi bê chậu cây, điểu trị nội trú có giảm . Nay đau nhiều vùng CSTL lan xuống mông , chân ,
hạn chế vận động vùng lưng, đi lại hạn chế nhiều, mức độ đau 7/10, dùng thuốc không đỡ nên
vào viện

Ghi nhận lúc vào viện :

Mạch : 70 lần/phút
Huyết áp :160/90 mmHg
Nhiệt : 37 độ
Nhịp thở : 20 lần /phút
Cân nặng: 46kg
Chiều cao 155cm

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

- Da niêm mạc hồng nhạt
- Tuyến giáp không lớn
- Hạch ngoại vi chưa sờ thấy
- Bàn chân (P) da khô, bong vảy, ngứa ít

- TK- CXK : Không có dấu thần khinh lưu trú , đau nhiều vùng CSTL xuống mông đùi, kèm tê
bì . Hạn chế vận động cúi ngửa nghiêng xoay vùng lưng, co cứng cơ thẳng lưng, co cứng cơ
cạnh sống

- Tiêu hóa – tiết niệu: Bụng mềm, các cơ quan trong giới hạn bình thường

- Tim phổi: Nhịp tim đều rõ, phổi không nghe ran.
 - Bệnh nhân được chỉ định xét nghiệm tổng phân tích tế bào ngoại vi( bằng máy đếm laser ),
điện tim đo thường, siêu âm Doppler tim, van tim, chụp XQuang CSTL thẳng nghiêng

- Chẩn đoán vào viện: Đau lưng kèm đâu dây thần kinh tọa, bệnh tăng huyết áp vô
căn( nguyên phát ) , căng cơ quá mức

- Xử trí khi vào viện: Cho vào khoa nội III điều trị nội trú

TIỀN SỬ

1. Bản thân :
- Tăng huyết áp 6 năm đang điều trị Amlodipin 5mg/ngày
- Thoái hóa CSTL
- Loãng xương
- Chưa phát hiện dị ứng thức ăn, thuốc
2. Gia đình: Sống khỏe

THĂM KHÁM HIỆN TẠI

1. Toàn thân :
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, người mệt
- Da niêm mạc hồng nhạt
- Tuyến giáp không lớn
- Hạch ngoại vi chưa sờ thấy
- Bàn chân (P) da khô, bong vảy, đỡ ngứa

Mạch : 90 lần/ phút

Huyết áp : 140/80 mmHg

Nhiệt độ : 36,8 độ

Nhịp thở : 18 lần / phút

Cân nặng : 46kg

Chiều cao : 1m55

 BMI : 19,15 kg/m^2

2. Các cơ quan :

a./ Tuần hoàn :

- Thỉnh thoảng tức ngực

- Lồng ngực cân đối, di động ngược chiều

T1T2 đều rõ, đều ở các ổ van, không có âm thổi + tiếng tim bất thường
 b/ Tiêu hóa :

- Ăn uống bình thường, đại tiện bình thường

- Bụng mềm , gan lách không sờ thấy
- Không u cục, sẹo mổ, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ
- Không sờ thấy điểm đau bất thường

c/ Hô Hấp :

- Không ho , không khó thở

- Gõ trong 2 trường phổi
- Khí quản bình thường, không di lệch

d/ Thận – tiết niệu – sinh duchj:

- Tiểu tự chủ, vàng trong

- Chạm thận 2 bên (-)
- Không sờ thấy điểm đau bất thường

e/ Thần kinh:

- Đau đầu ít, không chóng mặt, không có dấu thần kinh lưu trú
- Không liệt chi

f/ Cơ xương khớp :

- Không có hiện tượng teo chi, teo cơ

- Đau nhiều vùng CSTL lan xuống mông đùi, cẳng chân (T) kèm tê bì. Hạn chế vận động đi lại

- Cơ cứng cơ thẳng lưng, cơ cứng cơ cạnh sống

g/ Tai- Mũi –Họng :

- Mũi : niêm mạc mũi xung huyết

- Cuốn mũi dưới phù nề, khe giữa có dịch nhầy
- Họng : nuốt đau , niêm mạc họng xung huyết
- Tai: bình thường

h/ Răng-Hàm Mặt :

- Chưa phát hiện bất thường

k/ Mắt :

- Mắt nhìn mờ, đau tức 2 bên mắt

i/ Nội tiết- dinh dưỡng và các bệnh lý khác :

- Chưa phát hiện bất thường

CẬN LÂM SÀNG :

 1. Công thức máu :
- Nồng độ HST trung bình hồng cầu (MCHC) : 32,5 g/Dl
2. Sinh hóa máu
- Định lượng Creatinin (máu ) : 81,9 umol/l
- Điện giải đồ Natri : 141,4 mmol/l
- Điện giải đồ Kali : 3,42 mmol/l
- Điện giải đồ Clo : 105,8mmol/l
3. Siêu âm Doppler tim :
- Hở nhẹ van 2 lá và van ĐMC
- Kích thước, chức năng tâm thu thất trái trong giới hạn bình thường
4. Chụp X-Quang cột sống thẳng nghiêng :
- Thoái hóa đốt sống từ L1- L5
- Xẹp đốt sống L5
5. Điện tâm đồ :
- Nhịp tim 76 lần/phút, có rung nhĩ
- Nhồi máu cơ tim thành trước
- QRS thấp
6. Xét nghiệm vi nấm soi tươi :
- Không tìm thấy vi nấm

VI. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

1. Tóm tắt:

Bệnh nhân nữ 79 tuổi vào viện vì lí do đi lại khó khăn. Qua thăm khám lâm sàng, khai thác tiền sử, bệnh
sử và kết quả cận lâm sàng em rút ra một số hội chứng, dấu chứng sau:

 Hội chứng tổn thương cột sống thắt lưng:

- Bệnh nhân đau vùng cột song thắt lưng sau khi vận động mạnh, đau lan xuống mông, mặt sau 2
chân
- Đau tăng khi vận động, khi thay đổi tư thế, đi lại ngồi lâu
- BN kèm theo tê mỏi 2 chân, đi lại vận động khó khăn
- Thang điểm đau VAS = 7 điểm
- Cột sống TL hạn chế gấp, duỗi, nghiêng
- Co cơ cạnh sống L4-L5
- Ấn đau mỏm gai L4-L5
- Ấn đau điểm cạnh song L4-L5
- Nghiệm pháp ngón tay chạm đất (+): 10cm
- Schober 12/14cm
- X quang:
+ Thoái hóa đốt sống từ L1 đến L5

+ Xẹp đốt sống L5

- Tiền sử thoái hóa CSTL

  Hội chứng chèn ép rễ thần kinh tọa
- BN đau vùng thắt lưng, lan xuống mông đến mặt sau đùi trái, cẳng chân trái
- Dấu bấm chuông (+) bên T
- Lasegue (+) 60 độ bên T
- Thống điểm Vallex (+) 3/7 bên T
 Tăng huyết áp
- HA đo được lúc vào viện 160/90 mmHg
- HA đo được khi vào khoa 140/80 mmHg
- Tiền sử tăng huyết áp 6 năm đang điều trị bằng Amlodipine 5mg uống 1 viên/ ngày
 Chẩn đoán sơ bộ:
- Bệnh chính: Thoái hóa CSTL
- Bệnh kèm: Tăng huyết áp
- Biến chứng: chèn ép rễ TK tọa bên trái

2. Biện luận

Bệnh nhân đau vùng cột sống thắt lưng sau khi vận động mạnh, đau lan xuống mông, mặt sau 2 chân.
Đau tăng khi vận động, khi thay đổi tư thế, đi lại ngồi lâu kèm theo tê mỏi 2 chân, đi lại vận động khó
khăn, thang điểm đau VAS = 7 điểm. Qua thăm khám thấy cột sống TL hạn chế gấp, duỗi, nghiêng ,co cơ
cạnh sống L4-L5, ân đau mỏm gai L4-L5, Ấn đau điểm cạnh song L4-L5, nghiệm pháp ngón tay chạm đất
(+): 10cm, Schober 12/14cm. Kết quả X quang có hình ảnh thoái hóa đốt sống từ L5 đến S1, xẹp đốt
sống L5. Ngoài ra BN đã có tiền sử thoái hóa CSTL trước đây nên em nghĩ bệnh nhân này đang bị thoái
hóa CSTL.

Nguyên nhân gây thoái hóa CSTL trên BN này có thể là do vận động nặng lúc còn trẻ, đến tuổi già gây ra
các biểu hiện nặng thêm

Biến chứng của thoái hóa dẫn đến chèn ép rễ TK tọa bên T với các triệu chứng đau vùng thắt lưng, lan
xuống mông đến mặt sau đùi trái, cẳng chân trái, dấu bấm chuông (+) bên T, Lasegue (+) 60 độ bên T,
thống điểm Vallex (+) 3/7 bên T

BN có HA đo được lúc vào viện 160/90 mmHg, HA đo được khi vào khoa 140/80 mmHg, và có tiền sử
THA 6 năm đang điều trị bằng Amlodipine 5mg uống 1 viên/ ngày. Nên BN này có bị THA. Theo em
nguyên nhân gây THA là vô căn vì BN không có tiền sử măc bệnh về thận, bệnh nội tiết, hẹp eo ĐMC.

3. Chẩn đoán xác định:

- Bệnh chính: Thoái hóa CSTL

- Bệnh kèm: Tăng huyết áp, đau mắt
- Biến chứng: chèn ép rễ TK tọa bên trái
- Chẩn đoán phân biệt :