BỆNH ÁN NỘI KHOA

CƠ-XƯƠNG-KHỚP
I.HÀNH CHÍNH
1.Họ và tên : NGUYỄN THỊ LÁ
2.Giới :Nữ
3.Tuổi :46
4.Dân tộc :Kinh
5.Nghề nghiệp :Buôn bán
6.Địa chỉ :Phường An Hải Bắc ,quận Sơn Trà ,Thành phố Đà
Nẵng
7.Ngày vào viện : 14 giờ 08 phút ngày 15/3/2022
8.Ngày làm bệnh án: 8 giờ ngày 16/3/2022
II.BỆNH SỬ
1.Lý do vào viện : Đau thắt lưng
2.Quá trình bệnh lý :
Cách đây 2 tháng bệnh nhân đau âm ỉ vùng thắt lưng sau vận động nặng ,đau
không lan,bệnh nhân nghỉ ngơi thì đỡ đau,không dùng thuốc giảm đau. Sau 3
ngày bệnh nhân cảm thấy đau nhiều hơn.Đến ngày 7/2 bệnh nhân nhập viện tại
khoa YHCT Bệnh viện 199 được chụp CT cột sống thắt lưng với chẩn đoán là
Thoái hoá nhẹ L2,L3,L4,L5 và lồi đĩa đệm ra sau ngang L4-L5.Bệnh nhân được
cho uống thuốc (không rõ loại) và tự mua thuốc Glucosamine 500mg liều 2
lần/ngày.Sau hơn 1 tháng điều trị không đỡ bệnh nhân cảm thấy lo lắng nên đến
khám tại Bệnh viện 199
*Ghi nhân lúc nhập viện (14 giờ 08 phút ngày 15/3/2022)
• Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt,da niêm mạc hồng
• Mạch 70 l/p
• Đau âm ỉ vùng cột sống thắt lưng và hạn chế vận
• Nhiệt độ 36,5 độ C
động
• Đau lan xuống mặt sau ngoài đùi T,lan xuống bắp • HA: 120/80 mmHg
chân T,cảm giác tê và nặng chân T.
• Nhịp thở 18 l/p
• Không giảm cảm giác 2 chân
• Không teo cơ • Cân nặng :62
• Valliex T (+); Lasegue (T) (+)
• Chiều cao 160cm
• Nhịp tim đều, T1 T2 nghe rõ, chưa nghe âm bệnh lý.
• Bụng mềm, gan lách không sờ thấy.
• Lồng ngực cân đối, không khó thở.
• Đại tiểu tiện bình thường
*Chẩn đoán vào khoa

Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng/Thoái hoá cột sống/Đau thần kinh toạ T

*Chỉ định cận lâm sang

-Công thức máu

-Sinh hoá máu

-Chụp X-quang cột sống thắt lưng thẳng nghiêng

*Điều trị tại khoa

-Nucoxia 90 90mg : 1 viên
-Neutrifore 250 mg +250mg + 1000mcg : 1 viên
III.TIỀN SỬ
1.Bản thân
a.Nội khoa
-Bệnh nhân thừa cân ,béo phì nhiều năm
-Thoái hoá cột sống L2-L3-L4-L5 và thoát vị đĩa đệm L4-L5 được chẩn đoán tại
khoa YHCT bệnh viện 199 vào ngày 7/2/2022 được cho uống thuốc 2 lần /ngày.
- Bệnh nhân kinh nguyệt đều, chưa mãn kinh.
-Chưa ghi nhân các bệnh lí nội khoa như :THA,ĐTĐ,…
b.Ngoại khoa
-Chưa ghi nhân tiền sử phẫu thuật trước đây
-Không tai nạn chấn thương cột sống thắt lưng trước đây
III.TIỀN SỬ
c.Thói quen
-Không rượu bia ,hút thuốc
-Công viện buồn bán nặng mang vác nhiều
d.Dị ứng
Không dị ứng thuốc ,thức ăn
IV.THĂM KHÁM HIỆN TẠI lúc 8 giờ ngày 16/3/2022
1.Toàn thân • Mạch 88 l/p

• Nhiệt độ 37 độ C
-Bệnh nhân tỉnh
• HA: 120/80 mmHg
-Da niêm mạc hồng.
• Nhịp thở 17 l/p

-Không phù, không tuần hoàn bàng hệ • Cân nặng :62

• Chiều cao 160cm

-Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ thấy
-Cân nặng: 62 kg, CC: 160 cm =>
-Hệ thống lông tóc móng bình thường. BMI: 24,2

 Thể trạng tiền béo phì( Theo

phân độ châu Á)
IV.THĂM KHÁM HIỆN TẠI lúc 8 giờ ngày 16/3/2022
2.Cơ quan
a.Cơ xương khớp
*Cơ năng
-Đau âm ỉ vùng thắt lưng, đau tăng khi vận động gắng sức
-Đau xuống mông T,xuống phía mặt sau ngoài đùi và bắp
chân T
-Thang điểm đau VAS 3 điểm
- Vận động khó khăn, đi lại hạn chế
IV.THĂM KHÁM HIỆN TẠI lúc 8 giờ ngày
16/3/2022 Nghiệm pháp
a.Cơ xương khớp  Lasegue (+) bên T : 50 độ,
* Thực thể: bên P(-)
 Valleix(+) bên T
- Nhìn :
 Dấu hiệu chuông bấm (+) tại
 Cột sống thắt lưng không gù, vẹo. L4-L5 bên T
 Bệnh nhân đau tăng khi đi bằng gót chân. Đi  Bonnet(-) 2 bên
lại bằng mũi chân bình thường.  Wassermann(-) 2 bên.
- Sờ:  Nghiệm pháp Schober :13/14
 Khối cơ cạnh sống bên T co cứng  Nghiệm pháp ngón tay mặt
 Ấn đau các điểm cạnh sống đoạn L4, L5 đất :20cm
 Ấn đau mỏm gai đoạn L4, L5.
 Mạch máu: các mạch bắt rõ, chưa phát hiện bất
IV.THĂM KHÁM HIỆN TẠI lúc 8 giờ ngày 16/3/2022
a.Cơ xương khớp
*Vận động : Hạn chế nhẹ động tác gấp,duỗi và nghiêng bên T

Chủ động Thụ động

Gấp(cúi) 70 70

Duỗi (ngửa) 20 20

Nghiêng bên T 20 20

Xoay thân sang T 30 30

*Đo: Vòng đùi T : 45cm = Vòng đùi P:45 cm => không có sự teo cơ
Các khớp khác vận động trong giới hạn bình thường. Đánh giá độ lỏng, vững
khớp: các khớp vùng lưng, hông và chân 2 bên không lỏng lẻo.
IV.THĂM KHÁM HIỆN TẠI lúc 8 giờ ngày 16/3/2022
b.Thần kinh
-Cảm giác nông và sâu tứ chi :Bình thường
-Trương lực cơ tứ chi :Bình thường
-Phản xạ gân xương tứ chi :Bình thường
-Bệnh nhân không đi được bằng gót chân T

c. Tuần hoàn
• Tim đều tần số 88 lần /phút
• Nhịp tim trùng với mạch quay
• T1, T2 nghe rõ
• Chưa nghe tiếng thổi bệnh lý
IV.THĂM KHÁM HIỆN TẠI lúc 8 giờ ngày 16/3/2022
d.Hô hấp

- Không khó thở, không ho

- Lồng ngực di động theo nhịp thở

- Phổi thông khí rõ, không nghe rale.

e. Tiêu hóa:

- Ăn uống được

-Không buồn nôn, không nôn

-Bụng mềm, không chướng
-Gan lách không sờ thấy, phản ứng thành bụng (-)
IV.THĂM KHÁM HIỆN TẠI lúc 8 giờ ngày 16/3/2022

f. Thận - tiết niệu:

- Tiểu tự chủ, khoảng 1lít nước tiểu/ 24h

-Không tiểu buốt tiểu rắt.

-Cầu bàng quang (-)
-Chạm thận (-)
g.Các cơ quan khác chưa ghi nhân bất thường
V.CẬN LÂM SÀNG
1.Công thức máu (15/3/2022)
WBC 6.1/10^3/Ul
NEU 3.9.10^3/Ul
LYM 1.6.10^3/Ul
RBC 4.11.10^6/Ul
HGB 12.6g/Dl
HCT 39.2%
PLT 209.10^3/uL
V.CẬN LÂM SÀNG
2.X-quang cột sống thắt lưng thẳng
nghiêng (15/3/2022)
-Độ cong cột sống bình thường
-Cấu trúc của các đốt sống và đĩa
đệm :Thoái hoá L3-L5
-Phần eo các đốt sống :Bình thường
*Kết luận :Thoái hoá L3-L5
V.CẬN LÂM SÀNG
3.CT cột sống thắt lưng (10/2/2022 khoa YHCT bệnh viên 199)
Kết luận:
• Thoái hoá nhẹ L2-L5
• Lồi đĩa đệm ra sau ngang L4-L5
VII.TÓM TẮT-BIỆN LUẬN-CHẨN ĐOÁN
1.Tóm tắt
Bệnh nhân nữ 46 tuổi vào viện vì đau thắt lưng, chưa ghi nhân tiền sử chấn thương trước
đây,đau lưng sau vận động nặng công việc buôn bán nặng mang vác nhiều. Qua hỏi
bệnh ,thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng em rút ra được các dấu chứng và hội chứng sau
:
-Hội chứng cột sống thắt lưng:
+Đau âm ỉ vùng cột sống thắt lưng
+Đau tăng khi ho rặn và vận động gắng sức giảm khi nằm nghỉ
+Ấn đau mỏm gai đoạn L4-L5
+Nghiệm pháp ngón tay –mặt đất :20cm
+Schober:13/14.
+X-quang cột sống thắt lưng thẳng nghiêng :Thoái hoá L3-L5
VII.TÓM TẮT-BIỆN LUẬN-CHẨN ĐOÁN
1.Tóm tắt
-Hội chứng rễ thần kinh
+Đau vùng thắt lưng lan xuống mông T,mặt sau ngoài đùi và cẳng chân T
+Đau tăng khi ho rặn và vận động gắng sức giảm khi nằm nghỉ
+Nghiệm pháp Lasegue (+) 50 bên T ,bên P(-)
+Điểm đau cạnh sống L4-L5 bên T
+Chuông bấm (+) tại L4-L5 bên T
+CT cột sống : Lồi đĩa đệm L4-L5
VII.TÓM TẮT-BIỆN LUẬN-CHẨN ĐOÁN
1.Tóm tắt
-Dấu chứng có giá trị
 Tiền sử Thoái hoá côt sống và thoát vị đĩa đệm đã được chẩn đoán ngày
7/2/2022 tại bệnh viện 199
 Bệnh nhân 46 tuổi chưa mãn kinh ,nghề nghiệp vận động ,mang vác nặng
 Valleix(+) bên T
 Bonnet(-) 2 bên
 Wassermann(-) 2 bên
*Chẩn đoán sơ bô:
-Bệnh chính : Thoát vị đĩa đệm L4-L5 do thoái hoá cột sống
-Bệnh kèm : Không
-Biến chứng: Đau thần kinh toạ do chèn ép rễ L5
VII.TÓM TẮT-BIỆN LUẬN-CHẨN ĐOÁN
2.Biện luận
*Về bệnh chính
-Chẩn đoán xác định
Bệnh nhân nữ 46 tuổi vào viện vì đau âm ỉ vùng thắt lưng khám thấy hội chứng cột sống thắt
lưng và hội chứng chèn ép rễ. Mặt khác theo tiêu chuẩn Saporta 1980 nếu có 4 triệu chứng
trong 6 triệu chứng sau thì có thể chẩn đoán Thoát vị đĩa đệm trên bệnh nhân
(1)Có yếu tố chấn thương cột sống thắt lưng
(2) Đau thắt lưng dọc theo đường đi của rễ dây tọa
(3) Lệch vẹo cột sống thắt lưng
(4) Có dấu hiệu mất đường cong sinh lý cột sống.
(5) Dấu hiệu chuông bấm (+)
(6) Nghiệm pháp Lasègue (+)
Đối chiếu với bệnh nhân nhận thấy bệnh nhân có 4 triệu chứng thoả mãn tiêu chuẩn chẩn đoán
là (1),(2),(5),(6).Nên chẩn đoán thoát vị đĩa đệm trên bệnh nhân này đã rõ
VII.TÓM TẮT-BIỆN LUẬN-CHẨN ĐOÁN
2.Biện luận
*Về bệnh chính
-Chẩn đoán giai đoạn:Trên bệnh nhân có hội chứng chèn ép rễ, nghiệm pháp
Valleix(+) ngoài ra trên CT cột sống thắt lưng thấy có lồi đĩa đệm L4-L5 nên chẩn
đoán thoát vị đĩa đệm trên bệnh nhân là giai đoạn 2 theo ARSENI
-Chẩn đoán thể thoát vị :Bệnh nhân vào viện với đau âm ỉ vùng thắt lưng ,đau
nhiều khi vận động và giảm đau khi nghỉ ngơi,khám thấy có hội chứng cột sống thắt
lưng và hội chứng chèn ép rễ kèm CT cột sống thắt lưng có lồi đĩa đệm ra sau .Nên
em chẩn đoán thể thoát vị trên bệnh nhân này là ra sau
-Chẩn đoán nguyên nhân :Bệnh nhân nữ 46 tuổi làm nghề buôn bán vận động và
mang vác nặng .Tiền sử đau lưng 2 tháng.Chụp CT cột sống thắt lưng thấy có thoái
hoá nhẹ L2-L5.Nên em nghĩ thoát vị đĩa đệm trên bệnh nhân này là do thoái hoá cột
VII.TÓM TẮT-BIỆN LUẬN-CHẨN ĐOÁN
2.Biện luận
*Về bệnh chính
-Chẩn đoán phân biệt :
Viêm cột sống dính khớp: Bệnh nhân nữ, 46 tuổi, vào viện với tình trạng đau
âm ỉ vùng thắt lưng.Đau tăng khi vận động,giảm khi nghỉ ngơi.Tuy nhiên cận
lâm sàng thấy bạch cầu không tăng, trên phim chụp Xquang cột sống thẳng
nghiêng không thấy hình ảnh viêm khớp cùng chậu 2 bên giai đoạn trở lên hoặc
viêm khớp cùng chậu 1 bên giai đoạn 3,4. Nên em không nghĩ đến Viêm cột
sống dinh khớp trên bệnh nhân này.Tuy nhiên em đề nghị làm thêm xét nghiệm
HLA-B27 và MRI khung chậu và cột sống thắt lưng để loại trừ Viêm cột sống
dính khớp trên bệnh nhân này
VII.TÓM TẮT-BIỆN LUẬN-CHẨN ĐOÁN
2.Biện luận
*Về biến chứng
-Bệnh nhân nữ 46 tuổi vào viện vì đau âm ỉ vùng thắt lưng khám thấy có hội chứng chèn ép
rễ với : đau vùng thắt lưng lan xuống mông T, mặt sau ngoài đùi và cẳng chân T, Vaileix (+)
bên Trái, nghiệm pháp Lasegue (+) 50 bên T ,bên P(-),chuông bấm (+) tại L4-L5 bên T. Nên
trên bệnh nhân này đau thần kinh toạ đã rõ
Chẩn đoán định khu :
 Rễ L1 – 2: đau vùng bẹn và mặt trong đùi, yếu cơ thắt lưng chậu.
 Rễ L3 – 4: đau mặt trước đùi, yếu cơ tứ đầu đùi, giảm phản xạ gân gối.
 Rễ L5: đau mặt ngoài đùi và cẳng chân, tê mu bàn chân và ngón cái.
 Rễ S1: đau mặt sau ngoài đùi, cẳng chân, tê ngón út, giảm phảm xạ gân gót.
 Rễ S2: đau mặt sau trong đùi, cẳng chân, gan chân, yêu cơ bàn chân.
 Rễ S 3 – 4 – 5: đau vùng “yên ngựa” đáy chậu, yếu cơ tròn tiểu tiện.
Dựa vào tính chất đau lan của bệnh nhân ,bệnh nhân đau khi đi bằng gót chân T và CT cột
sống thắt lưng thấy có lồi đĩa đệm L4-L5 nên có thể chẩn đoán đau là do chèn ép rễ L5
VII.TÓM TẮT-BIỆN LUẬN-CHẨN ĐOÁN
2.Biện luận
*Về biến chứng
-Bệnh nhân đi lại bình thường,không yếu cơ,cơ lực tứ chi 5/5 ,vòng đùi bên T là
46cm, bên P là 46,5 cm.Nên em cân nhắc nghĩ đến biến chứng teo cơ trên bệnh
nhân này
-Khám cảm giác nông và sâu 2 chi dưới chưa ghi nhân bất thường.Nên em chưa
nghĩ đến biến chứng rối loạn cảm giác trên bệnh nhân này
VII.TÓM TẮT-BIỆN LUẬN-CHẨN ĐOÁN
3.Chẩn đoán xác định
-Bệnh chính : Thoát vị đĩa đệm ra sau ngang L4-L5 giai đoạn
2( theo ARSENI) do thoái hoá cột sống L2-L5
-Bệnh kèm :Không
-Biến chứng :Đau thần kinh toạ T do chèn ép rễ L5 bên T/Teo
cơ vùng đùi T
VII.ĐIỀU TRỊ
1.Hướng điều trị
-Giảm đau và hồi phục vận động
-Luyện tập thể dục hạn chế vận động nặng
-Điều trị nội khoa kết hợp phục hồi chức năng
2.Điều trị cụ thể:
A, Nội khoa:
• Neurontin 0,3g viên uống 3v/ngày chia 3
• Piroxicam 20mg/ngày
• Glucosamine sulfate: 1,5g/ngày
• Myonal 50mg, viên uống 3v/ngày chia 3
• Pantoprazol 40mg, viên uống 1 viên/ngày
VII.ĐIỀU TRỊ
2.Điều trị cụ thể
B, Phục hồi chức năng :
+Vật lý trị liệu
• Điều trị bằng điện xung dòng giảm đau vùng cột sống thắt lưng – chân
T 15phút/lần/ngày
• Xoa bóp vùng TL 30p
• Điều trị bằng siêu âm dòng liên tục,công suất 1 W/cm 2 , tần số 1 MHz
vùng cột sống thắt lưng 7 phút/lần/ngày
VII.ĐIỀU TRỊ
2.Điều trị cụ thể
B, Phục hồi chức năng :
+Vận động trị liệu :Bài tập cho thắt lưng
• Chương trình tập Williams
• Chương trình tập McKenzie
• Chương trình tập làm mạnh cơ thân mình
Tập luyện và đánh giá triệu chứng sau mỗi 2 tuần để có điều chỉnh
thích hợp.
IX.TIÊN LƯỢNG
1.Tiên lượng gần :KHÁ
Bệnh nhân nữ 46 tuổi nhập viện điều trị vì đau thắt lưng ,hiện tại bệnh nhân đau
âm ỉ vùng thắt lưng .Càn tuân thủ điều trị nội khoa và phục hồi chức năng
2.Tiên lượng xa : KHÁ
Bệnh nhân dược chẩn đoán thoát vị đĩa đệm do thoái hoá cột sống .Nên cần
theo dõi điều trị thoái hoá cột sống L2-L5 để phòng ngữa thoát vị đĩa đệm ở
những vị trí khác trên bệnh nhân này
X.DỰ PHÒNG
-Tránh vận động nặng,vận động sai tư thế
-Tuân thủ các bài tập theo từng giai đoạn.
-Dinh dưỡng đầy đủ bổ sung vitamin nhóm B