Họ và tên sinh viên: SOMPHAT Sengphachanh Khoa: Ngoại tiết niệu - BVNTP

MSSV: 1911550513
Lớp: 19DYK1B – Nhóm 11 Ngày làm bệnh án : /11/2022

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên bệnh nhân: TRẦN THI ANH
2. Năm sinh: 1969 ( 53 tuổi)
3. Nghề nghiệp: làm nong
4. Giới tính: Nữ
5. Địa chỉ: Huyện lý sơn , Tỉnh Quảng ngãi
6. Dân tộc: Kinh
7.. Quốc tịch: Việt Nam
8. Số điện thoại:
9. Ngày nhập viện : 7/11/2022
II. HỎI BỆNH
1. Lý do vào viện: Đau lưng lan chân ( P )
2. Bệnh sử: Bệnh nhân khai:
Cách nhập viện 5 ngày, bệnh nhân đau ở vùng cột sống thắt lưng khi đang làm việc
nặng . Bệnh nhân đau dữ dội, liên tục, lan theo mặt sau đùi, cẳng chân đến gót chân (P), không
lan đến mu bàn chân và ngón chân, không lan ra trước bụng và rốn, đau tăng khi đi lại nhiều ,
giảm khi nằm nghiêng bên (T). Sau khi sử dụng thuốc uống và thuốc tiêm tại vị trí cột sống thắt
lưng L5, bệnh nhân thấy giảm nhưng vài ngày sau đau trở lại. Bệnh nhân đi xoa bóp và nắn
chỉnh cột sống thắt lưng nhưng càng đau dữ dội hơn, không đi được nên đã được người nhà đưa
đến Bệnh viện Nguyễn Tri Phương.
Trong quá trình bệnh, bệnh nhân không sốt, không sụt cân, không chán ăn, tiêu tiểu bình
thường , không rối loạn cương dương, hai chân không yếu liệt.
3. Tiền căn:
a. Bản thân:
- Nội khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.
- Ngoại khoa: Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật.
- Thói quen:
+

b. Gia đình: Không ghi nhận bệnh lý liên quan.

4. Lượt qua các cơ quan:
- Tim mạch – Hô hấp: Không đau ngực, không khó thở, không ho, không đánh trống ngực.
- Tiêu hóa: Không đau bụng, không nôn ói.
- Thần kinh – Cơ xương khớp: Bệnh nhân vận động được nhưng vận động nhiều bệnh nhân đau
trở lại , không đứng thẳng được.
III. KHÁM BỆNH:
1. Toàn thân:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Sinh hiệu:
+ Huyết áp:120/70 mmHg.
+ Mạch: 84lần/phút.
+ Nhịp thở: 18 lần/phút.
+ Nhiệt độ: 370C.
- Niêm mạc mắt hồng, không vàng da.
- Không vẻ mặt nhiễm trùng.
- Hạch ngoại vi sờ không chạm.
- Dấu mất nước (-)
- Không phù.
- Tổng trạng: Chiều cao:150 m.
Cân nặng:50 kg.
 BMI = (kg/m2)
2. Cơ quan:
a. Thần kinh:
- Bệnh nhân tỉnh, glasgow 15đ.
- Phản xạ gân gót (P): 0+
- Sức cơ chi trên, chi dưới: 5/5
- Cảm giác nông sâu bình thường.
b. Cơ – Xương – Khớp:
- Dáng đi: Bệnh nhân đi bước nhỏ - chậm , không đứng thẳng được.
- Cột sống:
+ Không cong vẹo – biến dạng cột sống, không u cục, không sưng – đỏ đốt sống, khối
cơ cạnh cột sống đều 2 bên.
+ Ấn dọc đốt sống không điểm đau chói – khối cơ cạnh sống không căng cứng, ấn lõm
“dấu bậc thang” tại L4 - 5.
+ Vận động:
 Cúi – ngửa: 60/0/10.
 Lasegue chân (P): # 50 độ.
 Schober 16 cm.
c. Đầu – mặt – cổ:
- Tĩnh mạch cổ không nổi.
- Tuyến giáp không to, khí quản không di lệch.
d. Lồng ngực: Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không dấu sao mạch, không tuần
hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ, nhịp thở 18 lần/phút.
- Hô hấp:
+ Rung thanh đều, rõ 2 bên.
+ Gõ trong đều 2 bên.
+ Rì rào phế nang, êm dịu 2 phế trường.
- Tuần hoàn:
+ Mỏm tim ở khoang liên sườn 5 đường trung đòn trái, diện đập 1x2 cm2.
+ T1 – T2 đều rõ, tần số 18 lần/phút, không âm thổi mạch máu.
e. Tiêu hóa:
- Bụng thon, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ, rốn lõm,
không đốm sắc tố.
- Bụng gõ trong.
- Bụng mềm, không điểm đau khu trú, không u cục bất thường.
f. Tiết niệu:
- Không sưng nề, không sẹo mổ cũ ở hố thắt lưng và ¼ bụng trên 2 bên, không thấy khối tròn
nổi lên vùng hạ vị.
- Dấu chạm thận 2 bên âm tính, các điểm đau niệu quản trên và giữa không đau.
- Gõ không thấy vùng đục cầu bàng quang.
- Không nghe thấy âm thổi động mạch thận 2 bên.
IV. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân Nữ, 53 tuổi vào viện với lý do đau thắt lưng lan chân phải , qua hỏi bệnh và thăm
khám ghi nhận:
- Triệu chứng cơ năng:
+ Đau dữ dội, liên tục ở vùng thắt lưng lan xuống chân phải .
+ Đau lan theo mặt sau đùi, cẳng chân đến gót chân (P) .
+tê chân .
- Triệu chứng thực thể:
+ Phản xạ gân gót (P): 0+
+ Ấn lõm “dấu bậc thang” tại L4 - 5.
+ Vận động:
 Cúi – ngửa: 60/0/10.
 Lasegue chân (P): # 50 độ.
 Schober 16cm.
+ Chân P: sức cơ 5/5, không rối loạn cảm giác nông sâu.
V. ĐẶT VẤN ĐỀ
- Đau cột sống thắt lưng kiểu cơ học.
- Hội chứng chèn ép rễ thần kinh.
VI. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
Thoát vị đĩa đệm L4 , L5 – Chèn ép rễ thần kinh S1.
VII. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
- Viêm thân sống đĩa đệm do vi trùng.
- Thoát vị đĩa đệm L4,5 chèn ép chùm đuôi ngựa.
VIII. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN
1. Đau cột sống thắt lưng kiểu cơ học:
- Bệnh nhân không đau thắt lưng kiểu viêm, khám có ghi nhận giới hạn vận động cột sống
nhưng không có hội chứng nhiễm trùng, không sưng đỏ và ấn cột sống không điểm đau chói,
khối cơ cạnh sống không căng cứng, tiền căn chưa ghi nhận lao trước đây → Không nghĩ đến
lao cột sống thắt lưng.
- Bệnh nhân có đáp ứng với thuốc giảm đau khi điều trị tại nhà (có tiêm chích vào cột sống thắt
lưng) nhưng sau đó đau cột sống thắt lưng trở lại dữ dội, khám có ghi nhận có dấu hiệu bậc
thang tại L4 – 5, không có hội chứng nhiễm trùng, không sưng đỏ và ấn cột sống không điểm
đau chói, cơ cạnh sống không co cứng → Chưa loại trừ viêm thân sống đĩa đệm do vi trùng.
- Bệnh nhân đau dữ dội, liên tục ở vùng thắt lưng, lan theo mặt sau đùi, cẳng chân đến gót
chân (P), không lan đến mu bàn chân và ngón chân, không lan ra trước bụng và rốn, đau tăng
khi đi lại, giảm khi nằm nghiêng bên (T) → Nghĩ nhiều thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.
2. Hội chứng chèn ép rễ dây thần kinh:
- Bệnh nhân đau đột ngột vùng cột sống thắt lưng, có đau lan xuống chân P nhưng không yếu
liệt và mất cảm giác nông sâu chân P→ Không nghĩ thoát vị đĩa đệm chèn ép tủy sống.
- Bệnh nhân có đau cột sống thắt lưng dữ dội, có đau lan 1 bên chân (P) nhưng bệnh nhưng tiểu
tự chủ, không bí tiểu, không rối loạn cương dương, tuy nhiên bênh nhân có triệu chứng rối loạn
đi tiểu như tiêu khó, tiểu nhiều lần → Không loại trừ thoát vị đĩa đệm chèn ép chùm đuôi ngựa.
- Bệnh nhân đau dữ dội, liên tục ở vùng cột sống thắt lưng, lan theo mặt trước đùi, cẳng chân
đến gót chân (P), không lan đến mu bàn chân và ngón chân, đau tăng khi đi lại nhiều , giảm khi
nằm nghiêng bên (T) → Nghĩ nhiều có chèn ép vào dây thần kinh S1.
IX. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG
- Cận lâm sàng thường quy: Tổng phân tích tế bào máu, đường huyết mao mạch, HbA1c, AST,
ALT, Ure, Creatinin.
- Cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán: X quang cột sống thắt lưng, CT Scan, MRI, đo điện cơ chân
P, Xét nghiệm CRP, Procalcitonin.