MẪU BỆNH ÁN KẾT HỢP YHHĐ – YHCT

(Dùng cho sinh viên Y5 và Y6 CK YHCT)

I. PHẦN HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên BN: Nguyễn Thị Bả y Giớ i: Nữ Tuổ i: 50
2. Nghề nghiệp: Cô ng an về hưu.
3. Địa chỉ: Mỹ Đình I, Nam Từ Liêm, Hà Nộ i.
4. Khi cầ n liên hệ: Địa chỉ, số điện thoạ i
5. Ngà y và o viện: 01/11/2023.
II. PHẦN CHUYÊN MÔN YHHĐ
1. Lý do vào viện: Đau cổ gáy lan xuống vai, cánh tay (P).
2. Bệnh sử:
Cách vào viện 2 tuần, sau khi đi trời mưa lạnh về, bệnh nhân xuất hiện
đau vùng cổ bên (P), đau kèm tê bì lên trên nửa đầu (P) và lan xuống
vai , cánh tay dọc mặt ngoài cẳng tay xuống bàn tay (P). Đau âm ỉ cổ vai
cả ngày, vas: 5. Đau tăng về đêm và sáng sớm, đau khi trời trở lạnh,
chườm ấm đỡ đau. Hạn chế vận động cột sống cổ, đau tăng ở tư thế quay
đầu sang (P) .Kèm ù tai (P), không hoa mắt chóng mặt, đau không liên
quan đến thay đổi tư thế. Khớp vai không sưng nóng đỏ, không hạn chế
vận động. Khớp khuỷu tay, cổ tay, ngọn chi cử động bình thường, không
thiếu sót vận động ngọn chi nào. Bệnh nhân ngủ kém, hay ợ hơi, ợ chua,
đại tiểu tiện bình thường. Bệnh nhân ở nhà không điều trị gì, vào viện
yhct Hà Nội điều trị.
Tình trạng hiện tại: sau 14 ngày điều trị bệnh nhân không hạn chế vận
động đốt sống cổ, đỡ đau nhiều, tê bì nửa đầu phải giảm, tay phải đỡ tê bì.
Ngủ khá hơn ,đại tiểu tiện bình thường.

3. Tiền sử:
- Bả n thâ n: + Bệnh nhâ n đau cổ vai gá y nhiều nă m nay chưa điều trị
gì.
+ Trà o ngượ c dạ dà y (1 nă m) đã điều trị ổ n định.
- Gia đình: chưa phá t hiện cá c bệnh có liên quan.
4. Khám bệnh
4.1. Khám toàn thân:
- Bệnh nhâ n tỉnh, tiếp xú c tố t.
- Thể trạ ng: trung bình. Chiều cao: 156cm câ n nặ ng: 50kg , BMI: 20,3
- DHST:
o Mạch: 80 lần/p
o HA: 120/80 mmHg
o Nhiệt độ: 36.5
o Nhịp thở: 19 lần/p
- Không phù, không XHDD.
- Hạch ngoại vi ko sờ thấy.
- Tuyến giáp không to .
4.2. Khám bộ phận:
- Cơ xương khớp:
 Cột sống cổ giảm đường cong sinh lý.
 Co cứng cơ thang bên (P).
 Điểm đau cạnh sống (+) tại C5-C7 bên (P).
 Vận động vùng vổ:
+ Các động tác cúi, nghiêng P, xoay trái T bị hạn chế.
+ Cúi: 70 độ. 85
+ Ngửa: 70 độ 70
+ Nghiêng: 70 độ.
+ Nghiêng trái: 40 độ. 40
+ Nghiêng phải: 45 độ. 40
+ Xoay trái: 70 độ. 80
+ Xoay phải: 60 độ. 80
- Thần kinh
 phản xạ gân cơ nhị đầu ,tam đầu ,mỏm châm quay ,châm trụ bình thường.
 Đau vùng gáy lan xuống vai, mặt ngoài cánh tay, cẳng tay, xuống cổ tay
(P).
 Spurling (-) bên (P).
 Tê bì vùng mặt ngoài cánh tay phải ,cẳng tay và bàn ngón tay 1,2 tay (P).
 cảm giác sâu bình thường.
- Tim mạch
+ Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ u cục bất thường
 + Mỏm tim KLS V đường giữa đòn (T), không ổ đập bất thường.
+ Tim đều, 80 ck/phút
+ T1 T2 rõ, đều. Không tiếng thổi bất thường.
+ Mạch ngoại vi bắt rõ.
+ Mạch cảnh bắt rõ, không có tiếng thổi bất thường.
- Hô hấp
+ Nhịp thở 20 ck/phút, lồng ngực di động theo nhịp thở
+ Rung thanh đều 2 bên
+ Phổi RRPN rõ đều 2 bên, không rales
- Tiêu hóa
+ Bụng không chướng, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ u cục
bất thường
+ Bụng mềm, không điểm đau, không có phản ứng thành bụng,
không có cảm ứng phúc mạc
+ Gan, lách không sờ thấy
- Thận - tiết niệu
+ Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), vỗ hông lưng (-).
+ Không có điểm đau niệu quản.
- Cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường
5. Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhâ n nữ 50 tuổ i tiền sử trà o ngượ c dạ dà y thự c quả n 1 nă m đã điều trị
ổ n định, đau vai gá y nhiều nă m chưa điều trị gì và o viện vì lý do Đau cổ gáy
lan xuống vai, cánh tay (P). Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các hội
chứng, triệu chứng sau:

- Hội chứng cột sống cổ (+) bên (P):

 Cột sống cổ giảm đường cong sinh lý.

 Hạn chế vận động cột sống cổ.
 Co cứng cơ thang bên (P).
 Điểm đau cạnh sống (+) tại C5-C7 bên (P).
- Hc chèn ép rễ thần kinh :

 Đau vùng gáy lan xuống vai, mặt ngoài cánh tay, cẳng tay, xuống cổ tay
(P).
 Dấu hiệu bấm chuông (+) tại C3- C6 bên (P).
 Spurling (+) bên (P).
  giảm nhẹ cảm giác nông vùng mặt ngoài cánh tay phải ,cẳng tay và bàn
ngón ( tê bì ).

- Hội chứng động mạch sống nền :

 Đau tê bì vùng nửa đầu (P).

 Ù tai (P).
6. Chẩn đoán sơ bộ: Hộ i chứ ng cổ vai cá nh tay (P)- trà o ngượ c dạ dà y-
thự c quả n.
7. Cận lâm sàng
7.1. XN thường quy: XN huyết họ c, XN sinh hó a má u, XN nướ c tiểu,
XQuang tim phổ i thẳ ng
7.2. XN đặc hiệu:
- Tiêu hó a: Nộ i soi dạ dà y – tá trà ng.
- Cơ xương khớ p: Xquang cộ t số ng cổ thẳ ng, nghiêng, chếch ¾.
8. Chẩn đoán xác định:
Hộ i chứ ng cổ vai cá nh tay (P)- trà o ngượ c dạ dà y- thự c quả n.
9. Chẩn đoán phân biệt
- Có bệnh nà o có cá c triệu chứ ng gầ n tương tự như vậ y khô ng?
- Cò n thiếu xét nghiệm gì để là m rõ chú ng, chỉ định thêm xét nghiệm gì?
- Nếu kết quả cá c xét nghiệm nà y dương tính, â m tính chẩ n đoá n chú ng
ta sẽ hướ ng đến bệnh gì?
10. Điều trị
10.1. Nguyên tắc điều trị
10.2. Điều trị cụ thể
- Chế độ ă n uố ng, sinh hoạ t và tậ p luyện
- Điều trị chia ra: Điều trị nguyên nhâ n và điều trị triệu chứ ng. Điều trị
nguyên nhâ n lạ i đượ c chia ra: Nguyên nhâ n gâ y ra bệnh và nguyên
nhâ n gâ y nên đợ t cấ p bệnh nhâ n phả i và o viện
11. Tiên lượng:
- Gầ n: đá nh giá cá c yếu tố : thờ i gian bị bệnh, thể trạ ng bệnh nhâ n, tình
trạ ng bệnh, cá c biện phá p điều trị đã á p dụ ng, điều kiện tà i chính…
- Xa: tố t hay khô ng tố t (cũ ng că n cứ và o cá c yếu tố trên)
12. Phòng bệnh

III. PHẦN CHUYÊN MÔN YHCT

1. Vọng chẩn
- Xem thầ n: cò n thầ n.
- Xem sắ c: Sắ c mặ t tươi nhuậ n.
- Xem hình thá i, độ ng thá i: thể trạ ng trung bình, cử độ ng linh hoạ t.
- Xem mắ t: 2 mắ t khô ng sưng nó ng đỏ đau.
- Xem mũ i: cá nh mũ i khô ng phậ p phồ ng khô ng chả y nướ c mũ i.
- Xem mô i: mô i hồ ng, khô ng khô , khô ng lở loét.
- Xem da: da hồ ng, khô ng phù thũ ng, khô ng ban chẩ n.
- Xem chấ t tiết (phâ n, nướ c tiểu, khí hư, chấ t nô n)
- Xem lưỡ i: chấ t lưỡ i hồ ng, . Rêu lưỡ i trắ ng mỏ ng.
- Vọ ng bộ phậ n bị bệnh:
+ Cộ t số ng cổ giả m đườ ng cong sinh lý.
+ Cơ cổ bên (P) co cứ ng, gồ cao cự á n.
2. Văn chẩn:
- Nghe tiếng nó i: Tiếng nó i nhỏ , rõ rà ng, ngữ điệu chậ m.
- Nghe hơi thở : tiếng thở bình thườ ng, khô ng gấ p nhanh.
- Nghe tiếng ho (nếu có ): khô ng ho
- Nghe tiếng nấ c (nếu có ): khô ng nấ c.
- Ngử i hơi thở , chấ t tiết : mũ i miệng khô ng mù i hô i, chấ t thả i khô ng có
mù i bệnh lý.
3. Vấn chẩn:
- Hỏ i về hà n- nhiệt:
 Bệnh nhâ n khô ng số t.
 Thích nó ng, sợ lạ nh.
- Hỏ i về mồ hô i: khô ng đạ o hã n hay tự hã n.
- Hỏ i về đầ u, mình, tứ chi: đau, tê bì vù ng nử a đầ u bên (P), kèm ù tai
(P).
- Hỏ i về hung – phú c: khô ng hồ i hộ p trố ng ngự c, khô ng trưng hà tích tụ .
- Hỏ i về ă n uố ng, khẩ u vị: thích ă n nó ng, uố ng nướ c ấ m.
- Hỏ i về đạ i tiểu tiện:
 đạ i tiện khô ng tá o, khô ng lỏ ng, phâ n thà nh khuâ n, khô ng có mù i
bệnh lý.
 Tiểu tiện khô ng bí tiểu, khô ng tiểu buố t tiểu rắ t, nướ c tiểu và ng
nhợ t, tiểu xong khô ng có cả m giá c mó t.
- Hỏ i về ngủ : Ngủ kém, khô ng sâ u giấ c.
 Nhâ n: Cách vào viện 2 tuần, sau khi đi trời mưa về, bệnh nhân
xuất hiện đau vùng cổ vai bên phải , đau âm ỉ cổ vai cả ngày. Hạn
chế vận động cột sống cổ, đau tăng ở tư thế quay đầu sang (P) .
Đau tăng về đêm và sáng sớm, đau khi trời trở lạnh, chườm ấm đỡ
đau. Bệnh nhân đau cổ gáy lan xuống vai lan xuống vai (P), cánh
tay phải, đau kèm tê bì mặt trước ngoài cẳng tay, lan xuống cổ tay,
kèm tê bì nửa đầu phải, ù tai phải, không hoa mắt chóng mặt, đau
không liên quan đến thay đổi tư thế. Khớp vai không sưng nóng
đỏ, không hạn chế vận động. Khớp khuỷu tay, cổ tay, ngọn chi cử
động bình thường, không thiếu sót vận động ngọn chi nào. Bệnh
nhân ngủ kém, hay ợ hơi, ợ chua, đại tiểu tiện bình thường.
 Cựu bệnh : vị quản thống.
4. Thiết chẩn
- Bộ phậ n bị bệnh:
 Cơ cổ bên phả i co cứ ng, khô ng nó ng đỏ .
 Cự á n: ấ n đau cá c huyệt giá p tích cổ .
- Xú c chẩ n (sờ bì phu):
 Da mềm, má t, khô ng mụ n nhọ t.
 Lò ng bà n tay bà n châ n khô ng ra mồ hô i.
 - Phú c chẩ n: bụ ng mềm khô ng chướ ng, khô ng khố i chưng hà tích tụ ,
thiện á n.
- Mạ ch chẩ n (xem mạ ch): mạ ch phù khẩ n.
5. Tóm tắt bệnh án:
BN nữ , 50 tuổ i, trà o ngượ c dạ dà y thự c quả n nhiều nă m , và o viện vì lý
do đau cổ gáy lan xuống vai (P), bệnh diễn biến 14 ngà y nay. Qua tứ chẩ n
phá t hiện cá c chứ ng trạ ng, chứ ng hậ u sau:
- Khí trệ huyết ứ : Độ t nhiên vai gá y đau cứ ng, vậ n độ ng cổ khó , ấ n đau
vù ng cơ thang, đau cự á n, co cứ ng cơ.
- Thự c chứ ng: đau cự á n, rêu mỏ ng, mạ ch phù khẩ n.
- Hà n chứ ng: Sau khi đi trờ i mưa lạ nh về mớ i đau, rêu lưỡ i trắ ng mỏ ng.
6. Biện chứng luận trị:
Bệnh nhân do phong hàn xâm phạm vào các kinh lạc, cân cơ vùng vai
gáy làm khí trệ huyết ứ, gây đau, hạn chế vận động cổ. Hàn gây co rút
nên đau dữ dội, cự án, co cứng cơ. Hàn ở cơ biểu nên sợ lạnh, rêu trắng
mỏng, mạch phù khẩn.
7. Chẩn đoán
7.1. Chẩn đoán bát cương: Biểu- thực- hàn.
7.2. Chẩn đoán nguyên nhân: Ngoạ i nhâ n( do phong hà n).
7.3. Chẩn đoán bệnh danh: Lạ c chẩ m.
8. Pháp điều trị: Khu phong tá n hà n, thô ng kinh hoạ t lạ c.
9. Phương: Quyên tý thang.

Khương hoạt 12g

Khu phong, trừ thấp, tán hàn
Phòng phong 12g

Sinh khương 10g

Khương hoàng 10g Hoạt huyết chỉ thống

Xích thược 12g

Đương quy 12g Bổ huyết

Hoàng kỳ 12g
Bổ khí, điều hòa vị thuốc
Cam thảo 06g

Đại táo 08g

9.1. Điều trị bằng phương pháp không dùng thuốc

- Ô n điện châ m, châ m tả :
+ Tạ i chỗ : A thị, phong trì, đạ i chù y, kiên tỉnh, thiên trụ , giá p tích cổ .
+ Toà n thâ n: Dương lă ng tuyền, hậ u khê, liệt khuyết, lạ c chẩ m.
Điện châm x 30p/ lần/ ngày.
- Xoa bóp bấm huyệt:

Thủ thuật vị trí bộ phận dùng

Xoa bàn tay

Xát bàn tay

Miết Từ mỏm cùng vai Vân ngón tay cái

qua vùng Kiên tỉnh,
Vân ngón cái, gốc bàn tay, mô ngón
Day phong môn đến
út
phong trì
Lăn Ô mô út và khớp bàn ngón

Bóp Vân ngón cái và các ngón tay còn lại

Đấm mô ngón út

Chặt mô ngón út

Ấn - Day A thị, phong trì, Ngón cái

 kiên tỉnh, đại chùy,
phong môn

Vận động Cổ

Phát Cổ vai

● Ngày xoa bóp 1 lần, mỗi lần 30 phút.

2. KẾT HỢP YHHĐ VỚI YHCT

Giai đoạn bệnh nhân mới vào viện bệnh nhân co cứng cơ nhiều gây đau
thì sử dụng các biện pháp giãn cơ như chiếu đèn, đắp paraphin, chườm ấm
kết hợp với xoa bóp bấm huyệt, nếu bệnh nhân đau nhiều
Dư hậu
Gần: Tốt. Xa:
10. Phòng bệnh
10.1. Phòng bệnh khi đang bị bệnh
10.2. Phòng bệnh khi đã khỏi bệnh (phòng tái phát)