NGUYỄN NGỌC DIỆP - 2000001553

20DYK1D

NHÓM 8 – KHOA NGOẠI CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

(TIỀN PHẪU)
I. HÀNH CHÍNH

- HỌ VÀ TÊN BỆNH NHÂN : NGUYỄN THỊ D,

- Sinh năm : 1961

- Giới tính : Nữ

- Nghề nghiệp :

- Dân tộc : Kinh

- Quốc tịch : Việt Nam

- Địa chỉ : Tây Ninh

- Ngày, giờ nhập viện : 12 giờ 36 phút, 26/12/2022 phòng 3 khoa CTCH BV Chợ Rẫy

II. LÝ DO NHẬP VIỆN : Đau háng trái và vùng đùi trái

III. BỆNH SỬ

- Cách nhập viện 1 tuần, bệnh nhân bị té do chạy trên bậc tam cấp, trượt chân ngã tiếp đất bằng
mông, bệnh nhân thấy đau dữ dội liên tục ở hang trái và vùng đùi trái, đau không lan, không tự
đứng dậy được. Sau ngã, bệnh tỉnh, không khó thở, không nôn, có kèm đau đầu, chóng mặt, sau
đó được nhập viện tỉnh Tây Ninh bằng xe cấp cứu ngay sau đó.

- Tại bệnh viện tỉnh Tây Ninh, bệnh nhân đau dữ dội liên tục háng trái, vùng đùi trái, vùng đùi trái
sưng nề, mông trái bầm tím, đau không ngồi dậy được, kèm đau đầu chóng mặt, không nôn.
Bệnh nhân được cho truyền thuốc giảm đau và chụp Xquang được chẩn đoán gãy kín liên mấu
chuyển xương đùi trái, thực hiện bất động bằng bó bột chống xoay cẳng bàn chân trái sau đó
được chuyển bệnh viện Chợ Rẫy tiếp tục điều trị

- Tại bệnh viện Chợ Rẫy : ghi nhận lúc vào viện :

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

- Đau âm ỉ liên tục háng và vùng đùi trái, không ngồi dậy được

- Ấn đau vùng háng trái và vùng đầu trên xương đùi trái

- Sinh hiệu :
 - Mạch : 114l/p

- Huyết áp : 160/100 mmHg

- Nhịp thở 20l/p

- Nhiệt độ : 37 oC

- Tình trạng hiện tại : sau 17 ngày nhập viện ghi nhận :

o Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, đau âm ỉ liên tục háng và vùng đùi trái , vùng đùi trái sưng nề,
mông bầm tím, cẳng chân và bàn chân xoay ngoài, ấn đau háng trái và vùng đùi trái, đã
được tháo nẹp bột chống xoay, không còn đau đầu, chóng mặt.

o Bệnh nhân có 1 cơn sốt 38,8 độ vào ngày nhập viện thứ 8 được xử trí thuốc sau đó bớt
sốt

o Bệnh nhân có sốt nhẹ 37,5 độ vào buổi sáng, ho ít có đàm, khó thở nhẹ, chán ăn

o Bệnh nhân được dùng thuốc kháng đông chống huyết khối chi dưới, truyền thuốc giảm
đau, kháng viêm, thở khí dung

o Được thực hiện thủ thuật xuyên đinh kéo tạ lồi củ chày chân trái vào ngày nhập viện thứ
10, bệnh nhân đau ít, âm ỉ, không tê buốt,

o Da niêm nhạt, sinh hiệu ổn : huyết áp 120/70, mạch 80l/p, nhịp thở 20l/p, nhiệt độ 37,5
độ, spO2 98%

IV. TIỀN SỬ

1. Bản thân

- Nội khoa : hen suyễn bẩm sinh, tăng huyết áp 10 năm (tuân thủ điều trị)

- Dị ứng, dị nguyên : chưa ghi nhận

- Thói quen : chưa ghi nhận bất thường

V. KHÁM HIỆN TẠI :

1. Khám toàn thân

- Tinh thần : tỉnh táo, tiếp xúc tốt, mệt mỏi, GCS 15đ

- Dấu hiệu sinh tồn

o Huyết áp : 120/80 mmHg

o Mạch : 110 l/p

o Nhịp thở : 20l/p

o Nhiệt độ : 38 oC

- Thể trạng : 1m58 42kg  BMI = 16,8 kg/m2  thể trạng gầy
 o Không tuần hoàn bàng hệ

o Không phù

- Da niêm mạc : hồng nhạt

- Tổ chức dưới da : không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ, không phù, không dấu
mất nước.

- Lông tóc móng :

o Lông : phân bố lông thưa, mỏng

o Tóc : tóc mỏng

o Móng : móng hồng nhạt, không dễ gãy

- Hạch ngoại vi : không sờ chạm

- Tuyến giáp : không to

2. Khám thực thể

2.1. Khám tuần hoàn

- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không ổ đập bất thường, không sẹo mổ cũ, không
tuần hoàn bàng hệ, không sao mạch

- Mỏm tim ở vị trí khoang liên sườn 5 bên trái, diện đập mỏm tim 1,5x1,5cm, không sờ thấy rung
miêu, Harzer (-)

- Nhịp tim rõ, đều; T1 T2 rõ, không âm thổi bất thường

1. Khám hô hấp

- Không co kéo cơ hô hấp phụ

- Giảm thông khí 1/3 trên phổi trái

- Gõ đục giữa phổi trái

2.2 Khám tiêu hóa

- Thành bụng cân đối, không chướng, di động đều theo nhịp thở, không dấu rắn bò; không tuần
hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ, không sao mạch

- Bụng mềm, không điểm đau khu trú, gan không to, không sờ chạm lách, chạm thận (-), cầu bàng
quang (-),

- Gõ bụng trong

- Nhu động ruột 6l/p, không âm động mạch chủ bụng, động mạch thận, động mạch bẹn bất
thường

2.3 Khám tiết niệu

 - Nước tiểu vàng trong

- Hố thận hai bên không gồ, không sưng

- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

2.4 Khám thần kinh

- Không nôn ói

- Tri giác : tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời chính xác câu hỏi, glassgow 15 điểm

- Cổ mềm

- Không liệt

- Không dấu thần kinh khu trú

2.5 Răng – hàm – mặt, mắt, tai mũi họng

- Không phát hiện bất thường

2.6 Cơ xương khớp

Nhìn :

- Bàn chân trái đổ ngoài

- Mông bầm tím

- Sưng nề 1/3 trên đùi trái

- Không có vết thương hở, không chảy máu, không có lỗ dò thông ra ngoài

- Nơi xuyên đinh : khô, không đỏ, không tiết dịch, không có tình trạng nhiễm trùng

- Hệ thống kéo tạ : tạ 5 cân, dây kéo thẳng, đinh chắc kéo tạ đúng vị trí, khung braun nghiêng 30
độ so với mặt giường

Sờ

- Ấn đau chói vùng liên mấu chuyển trái

- Bập bềnh xương bánh chè trái (+)

- Mạch mu chân, mạch chày sau chi dưới trái bắt rõ, sờ chi ấm

- Hồi lưu mao mạch < 2 giây

Gõ : gõ dồn không đau

Vận động :

- Hai chi trên và chi dưới phải cử động bình thường

- Chi dưới trái cử động hạn chế

 - Các ngón chân bàn trái cử động bình thường

- Không co được mu bàn chân trái

Thần kinh

- Cảm giác nông sâu tốt, không tê bì, không dị cảm

VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nữ, 61 tuổi, nhập viện vì đau háng và đùi trái. Sau hỏi bệnh và thăm khám, ghi nhận :

- Triệu chứng cơ năng : đau vùng háng và vùng đùi trái, sưng nề vùng đùi trái, sốt nhẹ, khó thở
nhẹ, ho ít có đàm

- Triệu chứng thực thể :

- Bầm tím mông trái, ấn đau chói liên mấu chuyển trái, bập bềnh xương bánh chè trái (+),
bàn chân trái xoay ngoài, gõ dồn trục chân trái không đau; nơi xuyên đinh : khô, không
đỏ, không tiết dịch, không có tình trạng nhiễm trùng, đau ít

- Giảm thông khí 1/3 trên phổi trái, gõ đục giữa phổi trái

- Sốt nhẹ 37,5 độ

- Tiền căn : hen suyễn bẩm sinh, tăng huyết áp

VII. ĐẶT VẤN ĐỀ

- Bệnh nhân đau vùng háng và đùi trái sưng nề, bàn chân trái xoay ngoài, sốt nhẹ, ho ít đàm
- Khám :
- ấn đau chói liên mấu chuyển trái, bập bềnh xương bánh chè trái
- giảm thông khí 1/3 trên phổi trái, gõ đục giữa phổi trái
- tiền căn có hen suyễn bẩm sinh và tăng huyết áp điều trị ổn định
VIII. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán sơ bộ : gãy kín liên mấu chuyển xương đùi trái + viêm phổi/hen
2. Chẩn đoán phân biệt : gãy kín cổ xương đùi trái + viêm phổi/ hen
IX. BIỆN LUẬN

- Bệnh nhân nữ, 61 tuổi, nhập viện vì đau háng và vùng đùi trái do té. Thăm khám bệnh nhân thấy
ấn đau vùng liên mấu chuyển trái nhưng cũng không phân biệt rõ với gãy cổ xương đùi.

- Dấu hiệu chắc chắn gãy xương : biến dạng chi : bàn chân trái đổ ngoài

- Dấu hiệu không chắc chắn gãy xương :

- Mất cơ năng chi dưới trái

- Đau vùng háng và vùng đùi trái

- Sưng nề vùng trên 1/3 đùi trái

- Bệnh nhân không có vết thương hở, không chảy máu, ổ gãy không thông thương với bên ngoài
 gãy kín
- Cơ chế chấn thương : té ngã do chạy ở bậc tam cấp, ngã tiếp đất bằng mông, không đứng dậy
được

- Bệnh nhân được đặt xuyên đinh kéo tạ trên khung Braun nhằm giảm đau, giảm huyết áp cho
bệnh nhân

- Nguyên nhân viêm phổi cấp có thể là do bệnh nhân sốt, khó thở, ho có, kèm theo là nằm viện
lâu ngày, không vận động xoay trở được, tiền sử hen suyễn bẩm sinh
X. CLS ĐỀ NGHỊ
- Xét nghiệm thường quy: công thức máu, sinh hóa máu: : Glucose , BUN, Creatinin, ion đồ, AST,
ALT, Amylase máu, điện tâm đồ, đông máu
- X - quang xương đùi trái thẳng nghiêng
- X - quang ngực thẳng
- CT khớp gối