BỆNH ÁN TIỀN PHẪU

I. HÀNH CHÍNH
Bệnh nhân: Viên Đình Thu
Tuổi: 64
Địa chỉ: Trường Sơn Thanh Hoá
Nghề nghiệp: Nông dân
Ngày nhập viện: 18/8/2023
II. LÝ DO NHẬP VIỆN
Đau bụng hạ sườn phải
III. BỆNH SỬ

Trước nhập viện 2 ngày, bệnh nhân có những cơn đau bắt đầu từ thượng vị tái đi
tái lại, đau thành từng cơn, mỗi cơn đau kéo dài 1 giờ, 1 lần/ngày, đau lan sang hạ
sườn phải. Trong cơn đau bệnh nhân có buồn nôn, bí đại tiện, không sốt. Bệnh
nhân sử dụng thuốc giảm đau ở hiệu thuốc và có đỡ. Cùng ngày nhập viện, bệnh
nhân đau tức vùng hạ sườn phải nhập viện
IV. TIỀN SỬ
1. Bản thân:
-Không có tiền sử bệnh gan mật
-Viêm dạ dày cách đây 7 năm, đã ngừng điều trị cách đây 3 năm
-Nội khoa: tăng huyết áp cách đây 1 năm và đã ngừng điều trị
-Ngoại khoa: chưa từng phẫu thuật
-Thuốc lào: 5 lần/ngày
2. Gia đình:
Chưa phát hiện bất thường
V. KHÁM
1. Tổng quát:
– Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được.
– Kết mạc mắt vàng.
– Không phù.
– Hạch ngoại biên không sờ chạm.
Sinh hiệu: Mạch: 90 lần/phút.
Huyết áp: 130/80 mmHg.
Nhiệt độ: 370C.
Nhịp thở: 18 lần/phút.
1. Tiêu hóa:
– Không phát hiện dấu hiệu sao mạch ở ngực, lưng và cánh tay hai bên.
– Bụng cân đối không to, di động đều theo nhịp thở. Không phát hiện có tuần
hoàn bàng hệ trên bụng.
– Bụng mềm, không chướng, đau hạ sườn phải, ấn đau hạ sườn phải, dấu
Murphy (+), không sờ thấy túi mật. Phản ứng thành bụng(+)
– Không gõ đục vùng thấp.
– Gan lách không sờ chạm.
2. Hô hấp:
– Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở.
– Rung thanh đều 2 bên.
– Gõ trong 2 bên
– Rì rào phế nang êm dịu đều 2 bên.
3. Tim mạch:
– Lồng ngực không có tuần hoàn bàng hệ, không có ổ đập bất thường.
– Mỏm tim ở KLS V đường giữa đòn trái
– Dấu Hazer (-)
– Tim đều, tần số 85 lần/phút, tiếng T1T2 rõ.
5. Thận – tiết niệu – sinh dục:
– Chạm thận (-)
– Rung thận (-)
6. Cơ – xương – khớp:
– Tứ chi cân đối
– Các khớp không sưng nóng, không giới hạn vận động.
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nam 64 tuổi nhập viện vì đau bụng hạ sườn phải. Bệnh nhân bắt đầu
đau bụng vùng thượng vị và lan sang hạ sườn phải, đau từng cơn và có tái đi tái lại,
có nôn và bí đại tiện, không sốt, có vàng mắt. Khám thấy bụng không chướng,
phản ứng thành bụng và dh Murphy(+). Bn không có tiền sử bệnh gan mật, ngoại
khoa, có viêm dạ dày 7 năm và tăng huyết áp 1 năm trước.
VII. CHẨN ĐOÁN:
Chẩn đoán sơ bộ:
Viêm đường mật cấp
Chẩn đoán phân biệt:
VIII. BIỆN LUẬN
IX. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:

X. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

XI. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN
Dựa theo kết quả của sinh hóa cho thấy vàng da lần này là do tăng bilirubin trực
tiếp phù hợp với chẩn đoán vàng da tắc mật, về nguyên nhân là do sỏi ống mật chủ
dựa trên bằng chứng của CT và siêu âm.
Hội chứng nhiễm trùng ở bệnh nhân này được khẳng định là do nhiễm trùng đường
mật dựa trên các bằng chứng của công thức máu tăng bạch cầu lệch trái. Không
nghĩ tới sốt rét thể gan mật do rằng phết máu ngoại vi không thấy có kí sinh trùng
sốt rét.
Ở bệnh nhân này cũng không thể loại trừ nguyên nhân nhiễm trùng từ viêm túi mật
do sỏi vì rằng thấy rằng có hình ảnh viêm túi mật trong túi mật và có sỏi trong túi
mật trên siêu âm.
XII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Nhiễm trùng đường mật do sỏi ống mật chủ + viêm túi mật cấp do sỏi
XIII. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
Điều trị viêm đường mật:
Bồi hoàn nước và điện giải
Hạ sốt và giảm đau bằng Paracetamol
Kháng sinh điều trị đường tĩnh mạch
Điều trị sỏi mật là nguyên nhân gây viêm đường mật: điều trị sau khi ổn định
bệnh nhân: lực chọn phương pháp lấy sỏi bằng ERCP sau đó cắt túi mật qua nội
soi.