BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: VÕ THỊ NGỌC Đ.
2. Giới tính: Nữ
3. Tuổi: 72
4. Dân tộc: Kinh
5. Nghề nghiệp: Nông dân
6. Địa chỉ: tỉnh Cà Mau
7. Ngày giờ vào viện: 14 giờ 36 phút ngày 28/11/2023.
8. Ngày giờ làm bệnh án: 20h ngày 28/11/2023.
II. LÝ DO VÀO VIỆN: Đau bụng
III. BỆNH SỬ
Cách nhập viện 4 ngày, BN xuất hiện đau ở vùng thượng vị, cơn đau khởi phát sau
bữa ăn, đau quặn từng cơn trên nền âm ỉ, liên tục, lan vùng hạ sườn (P), không tư thế
giảm đau, không dùng thuốc giảm đau. BN không sốt, không nôn ói, không vàng da,
vàng mắt, tiểu không gắt buốt, đi cầu bình thường (1-2 ngày đi 1 lần, phân vàng,
không mót rặn). Những ngày tiếp theo BN vẫn đau với tính chất tương tự, đau tăng
dần nên BN nhập viện BV Trưng Vương.
Tình trạng lúc nhập viện: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm hồng
- Ấn đau vùng hạ sườn (P) và thượng vị
- Sinh hiệu: Mạch: 88 l/p Nhịp thở: 20 l/p
HA: 150/90 Nhiệt độ: 37 độ
Tình trạng hiện tại: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Giảm đau, sốt (-)
- Ăn uống không ngon miệng, trung đại tiện bình thường
IV. TIỀN CĂN
A. Bản thân
 Nội khoa:
+ Tăng huyết áp được chẩn đoán khoảng 10 năm nay, điều trị đều
+ Đái tháo đường type II điều trị đều
 Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền căn ngoại khoa
 Thói quen: không hút thuốc lá, không sử dụng rượu bia
 Dị ứng: chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn
B. Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
V. KHÁM LÂM SÀNG (20 giờ ngày 28/11/2023)
1. Khám tổng trạng
 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
 Thể trạng béo phì độ I theo IDI& WPRO, BMI= 26,2 kg/m2
 Niêm nhạt, lưỡi sạch, da và kết mạc mắt không vàng, móng trắng, không dấu
xuất huyết, không phù
 Không dấu sao mạch, không lòng bàn tay son
 Tuyến giáp không to, không tĩnh mạch cổ nổi ở tư thế 45o
 Hạch ngoại vi sờ không chạm
 Sinh hiệu: Mạch: 75l/p Nhiệt độ: 37oC
HA: 120/70mmHg Nhịp thở: 20l/p
2. Khám cơ quan
a) Tuần hoàn
 Lồng ngực hai bên cân đối, không tuần hoàn bàng hệ, không ổ đập bất thường
không sẹo mổ cũ
 Diện đập mỏm tim bình thường
 Dấu nảy trước ngực (-)
 T1, T2 đều rõ, không âm thổi bệnh lý bất thường, tần số 70 l/p
b) Hô hấp
 Lồng ngực cân đối, không co kéo cơ hô hấp phụ, di động đều theo nhịp thở
 Rung thanh đều 2 bên
  Gõ trong khắp phổi
 Rì rào phế nang êm dịu tại 2 phế trường
c) Bụng
 Hình dạng cân đối, không u, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ,
không sẹo mổ cũ
 Không âm thổi ở động mạch chủ bụng
 Bụng mềm, ấn đau vùng thượng vị và hạ sườn (P), dấu Murphy (+), phản ứng
thành bụng (+) ở hạ sườn (P)
 Gan, lách không sờ chạm, ấn không đau
d) Thần kinh
 Dấu màng não (-)
 Không dấu thành kinh định vị
f) Các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nữ, 72 tuổi, nhập viện vì đau bụng vùng thượng vị. Qua hỏi bệnh và thăm
khám ghi nhận:
 Triệu chứng cơ năng: đau ở vùng thượng vị, đau quặn từng cơn trên nền âm ỉ, liên
tục, lan vùng hạ sườn (P)
 Triệu chứng thực thể: Bụng mềm, ấn đau hạ sườn (P) và thượng vị, dấu Murphy
(+), phản ứng thành bụng (+) ở hạ sườn (P)
 Tiền căn: + Tăng huyết áp được chẩn đoán khoảng 10 năm nay, điều trị đều
+ Đái tháo đường type 2 điều trị đều