BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT

KHOA NGOẠI TIÊU HÓA

BỆNH ÁN TIỀN PHẪU
I.HÀNH CHÍNH
Họ và tên: LA THỊ HUYỀN Giới: Nữ Tuổi: 40
Nghề nghiệp: Công nhân may
Dân tộc: Kinh
Địa chỉ: Khóm 1, Phường 6, Thành phố Trà Vinh, Tỉnh Trà Vinh.
Địa chỉ khi cần liên hệ: Trần Hoàng Kiệt
Ngày giờ vào viện:8 giờ 00 phút, ngày 27/06/2022
Ngày giờ làm bệnh án: 20 giờ 00 phút, ngày 27/06/2022
II. CHUYÊN MÔN
1. LÝ DO VÀO VIỆN: Đau hố chậu (P)
2. BỆNH SỬ
 Bệnh khởi phát cách nhập viện 5 giờ bệnh nhân xuất hiện triệu chứng đau
quặn bụng từng cơn. Cơn đau khởi phát từ hố chậu (P) với cường độ nhẹ sau
đó lan lên thượng vị, không rõ thời gian mỗi cơn đau và thời gian lặp lại.
Kèm tiêu phân lỏng nhiều nước, không lẫn máu, nhầy 3 lần (không rõ
lượng). Bệnh nhân cảm thấy giảm đau khi nằm chống chân và sau khi đi
tiêu, đau tăng lên khi bệnh nhân di chuyển. Bệnh nhân có uống thuốc không
rõ loại giúp giảm tiêu phân lỏng nhưng không giảm đau bụng
 Cùng buổi sáng nhâp viện, cảm giác đau bụng từng cơn vùng hố chậu (P)
trên nền âm ỉ tăng dần tăng cường độ. Sau đó người nhà đưa bệnh nhân nhập
viện tại Bệnh viện trường Đại học Trà Vinh.
 Trong quá trình bệnh, bệnh nhân không sốt, không bí trung đại tiện.
 Tình trạng lúc nhập viện: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, than đau âm ỉ khắp
bụng đau nhiều vùng hố chậu (P), buồn nôn, không nôn, không sốt, không bí
trung - đại tiện.
Tim đều, phổi trong, bụng mềm, ấn đau vùng hố chậu (P)
Dấu hiệu sinh tồn:
 - Huyết áp:
- Mạch: 64 lần/ phút
- Nhiệt độ:
- Nhịp thở: 18 lần/ phút
3. TIỀN SỬ
a. Bản thân:
 Nội khoa: Viêm đại tràng phát hiện cách đây 2 năm tại Bệnh viện Đa khoa
tỉnh Trà Vinh
 Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bệnh lí liên quan
 Sản khoa: PARA 1102
Sinh mổ 2 con, con thứ 2 cách đây 12 năm tại Bệnh viện sản
nhi tỉnh Trà Vinh, vết mổ lành tốt không biến chứng sau sinh
 Thói quen: không uống rượu bia
Không sử dụng thuốc lá
 Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thức ăn, thuốc uống
b. Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
c. Dịch tễ: BN chưa nhiễm COVID – 19
BN đã tiêm 3 mũi vaccin
4. KHÁM LÂM SÀNG: 9 giờ 30 phút 27/06/2022, ngày thứ 1 của bệnh
4.1. Khám tổng trạng:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Thể trạng trung bình, BMI: 22,6 kg/m2, (chiều cao 1,56m, cân nặng 55kg)
Da, niêm hồng, không tuần hoàn bàng hệ, không mảng bầm, không u cục bất
thường
Môi khô, lưỡi bẩn, vẻ mặt nhiễm trùng
Không rậm lông bất thường
Tóc không dễ gãy rụng
Móng hồng, cong, bóng
Dấu véo da (-) Dấu mất nước (-)
Tuyến giáp không to
Hạch ngoại vi sờ không chạm
Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 64 lần/ phút
Nhiệt độ: 0C
Nhịp thở: 18 lần/phút
Huyết áp: 130/60 mmHg
4.2. Khám cơ quan
a. Khám tiêu hoá
Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, có vết mổ bắt con dài khoảng 10 cm, khô,
lành tốt, rốn lõm, không tuần hoàn bàng hệ, không xuất huyết dưới da
Nhu động ruột 12 lần/phút, không nghe âm thổi động mạch chủ bụng
Gõ trong khắp bụng, không đục vùng thấp
Bụng mềm, ấn đau vùng hố chậu (P) và thượng vị. Điểm Mc Burney (+). Không
có khối phình ĐM chủ bụng
Gan, lách không to, sờ không chạm
b. Khám hậu môn trực tràng
- Lòng trực tràng trơn láng, ống hậu môn chưa ghi nhận bất thường. Không có
phân và máu dính găng
- Lắc nhẹ cổ tử cung không đau
- 2 buồng trứng sờ không chạm
- Không có dấu kích thích phúc mạc
c. Khám tuần hoàn
Lồng ngực cân đối, không vết xuất huyết, không sẹo mỗ cũ
Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V, đường trung đòn T diện đập mỏm tim #
1*1cm2.
Rung miêu (-) Hardzer (-)
Nhịp tim đều, T1, T2 rõ tần số 64 lần/ phút
Không có âm thổi bất thường
Mạch quay rõ đều 2 bên tần số 64 lần/ phút
d. Khám hô hấp
Lồng ngực di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ.
Rung thanh đều 2 bên
Gõ trong
Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không rales
e. Khám thận – tiết niệu
Hai hố thắt lưng cân đối không u cục bất thường
Chạm thận (-)
Ấn điểm đau niệu quản trên, giữa không đau
Không âm thổi động mạch thận 2 bên
f. Khám thần kinh
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Cổ mềm, Kernig(-), Brudzinski(-)
Không dấu thần kinh khu trú
Đồng tử tròn đều 2 bên # 2mm, PXAS(+)
g. Khám cơ – xương – khớp
Không teo cơ
Không lệch trục chi
Không cứng khớp
h. Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường
5. TÓM TẮT BỆNH ÁN
BN nữ 40 tuổi vào viện vì đau hố chậu (P), khám ngày 1 của bệnh. Qua hỏi bệnh
và thăm khám lâm sàng ghi nhận:
- TCCN:
  Tiêu phân lỏng không lẫn máu, nhầy 3 lần (không rõ lượng)
 Đau quặn bụng từng cơn vùng hố chậu (P)
- TCTT:
 Ấn đau vùng hố chậu (P)
 Điểm Mc Burney (+)
 HC Nhiễm trùng
- Tiền căn:
 Nội khoa: Viêm đại tràng phát hiện cách đây 2 năm tại Bệnh viện Đa khoa
tỉnh Trà Vinh đã được điểu trị
 Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lí bất thường
 Sản khoa: PARA 1102
Sinh mổ 2 con, con thứ 2 cách đây 12 năm tại Bệnh viện sản nhi tỉnh
Trà Vinh, vết mổ lành tốt không biến chứng sau sinh
6. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
Theo dõi Viêm ruột thừa cấp
7. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Viêm đại tràng mạn tính tái phát
Bệnh Crohn
8. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG
- Nghĩ nhiều đến viêm ruột thừa cấp
- Nguyên nhân: Bệnh nhân nữ 40 tuổi khởi phát đau bụng vùng hố chậu (P) sau đó
lan lên thượng vị nhưng lại khú trú ở hố chậu (P). Ấn đau vùng hố chậu (P) và
điểm Mc Burney (+). Kèm HC nhiễm trùng: vẻ mặt nhiễm trùng, môi khô, lưỡi bẩn
- Nghĩ nhiều đến Viêm đại tràng mạn tính tái phát vì bệnh nhân có tiền căn Viêm
đại tràng phát hiện và điều trị cách đây 2 năm. Bệnh nhân có đau bụng từng cơn
dọc theo khung đại tràng
-Ít nghĩ đến bệnh Crohn do bệnh nhân đi tiêu phân lỏng 3 lần (không rõ lượng)
nhưng phân không lẫn máu và nhầy. Khám hậu môn trực tràng không có máu dính
găng
9. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG
a. CLS thường quy:
Tổng phân tích TB máu ngoại vi, nhóm máu hệ ABO, nhóm máu hệ Rh, thời
gian đông máu, điện giải đồ
Sinh hoá máu:
ECG
b. CLS chẩn đoán
Siêu âm bụng
CT scan bụng không có cản quang
Nội soi đại tràng
Xét nghiệm phân