Họ và tên: Nguyễn Thị Ngọc Thảo BỆNH VIỆN TRƯNG VƯƠNG

MSSV: 2000006312 Khoa Lồng ngực - Mạch máu

Lớp-nhóm: 20DYK2D - Nhóm 6

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: TRẦN THỊ HUỲNH A.
2. Giới tính: Nữ
3. Tuổi: 18
4. Dân tộc: Kinh
5. Nghề nghiệp: Sinh viên
6. Địa chỉ: 1209 Quốc lộ 1A, Phường Bình Trị Đông A, Quận Bình Tân, TP. HCM
7. Ngày giờ vào viện: 14 giờ 36 phút ngày 27/12/2023.
8. Ngày giờ làm bệnh án: 20h ngày 28/13/2023.
II. LÝ DO VÀO VIỆN: Khối u ở vú (P)
III. BỆNH SỬ
Cách nhập viện 1 tháng, BN tình cờ phát hiện khối u nằm cách núm vú #2cm tại
vú (P) khi đang nằm. BN tự sờ thấy khối u chắc, trơn láng, không sưng nóng đỏ đau,
không rỉ dịch, kích thước #1x1cm. Sau đó, bệnh nhân đến phòng khám tư được chẩn
đoán hạch vú (P) và được điều trị bằng thuốc (không rõ loại).
Cách nhập viện 1 tuần, bệnh nhân thấy kích thước u to dần với các tính chất tương
tự như trên, khoảng #2x2cm, kèm sốt về chiều tối (không rõ nhiệt độ) nên bệnh nhân
lo lắng  Nhập viện Trưng Vương.
Trong suốt quá trình bệnh, BN có sụt cân (4kg/1 tháng), có chán ăn, không đau
ngực, không khó thở.
Tình trạng lúc nhập viện: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm hồng, không phù, không xuất huyết
- Sinh hiệu: Mạch: 80 l/p Nhịp thở: 20 l/p
HA: 120/80 mmHg Nhiệt độ: 37 độ
 - Hạch ngoại vi sờ không chạm
IV. TIỀN CĂN
A. Bản thân
 Nội khoa: chưa ghi nhận tiền căn nội khoa.
 Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền căn ngoại khoa.
 Sản khoa: PARA 0000, kinh nguyệt đều.
 Thói quen: không hút thuốc lá, không sử dụng rượu bia.
 Dị ứng: chưa ghi nhận tiền căn dị ứng.
 Dịch tễ: chưa ghi nhận có tiếp xúc với người mắc bệnh truyền nhiễm.
B. Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
V. KHÁM LÂM SÀNG (7 giờ ngày 28/12/2023)
1. Khám tổng trạng
 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
 Thể trạng gầy độ II theo IDI& WPRO, BMI= 16,6 kg/m2
 Sinh hiệu: Mạch: 75l/p Nhiệt độ: 37oC
HA: 120/80mmHg Nhịp thở: 20l/p
 Da niêm hồng, không dấu xuất huyết, không phù
 Tuyến giáp không to
 Hạch ngoại vi sờ không chạm
2. Khám cơ quan
a) Đầu – mặt – cổ
 Đầu cân đối, không khối u bất thường
 Niêm mạc mắt hồng, củng mạc mắt không vàng
 Môi không khô, lưỡi sạch
 Tĩnh mạch cổ nổi ở tư thế 45o (-)
b) Ngực
 Lồng ngực hai bên cân đối, di động đều theo nhịp thở, không gù vẹo cột sống,
không co kéo cơ hô hấp phụ, không sẹo mổ.
Vú
 Da không màu sắc bất thường, không dấu da cam, không lở loét, không rỉ dịch.
 2 núm vú đối xứng, không co rút, không lở loét, không chảy dịch.
 Vú (P) có khối u ở vị trí 11h, cách tâm 2cm, kích thước #2x2cm, bề mặt trơn láng,
giới hạn rõ, mật độ chắc, di động, ấn không đau.
 Hạch cổ - hạch nách – hạch thượng đòn 2 bên không sờ chạm.
Tuần hoàn
 Mỏm tim ở khoang liên sườn 5 đường trung đòn (T), diện đập mỏm tim #2x1cm.
 Tim đều, tần số 75 lần/phút. T1, T2 rõ, không âm bệnh lý
Hô hấp
 Rung thanh đều 2 bên
 Gõ trong khắp phổi
 Rì rào phế nang êm dịu tại 2 phế trường, phổi không rale
c) Bụng
 Hình dạng cân đối, không u, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ,
không sẹo mổ
 Không âm thổi ở động mạch chủ bụng
 Gõ trong vùng quanh rốn
 Bụng mềm, ấn không đau
 Gan, lách không sờ chạm
 Ấn điểm đau niệu quản (-), chạm thận (-)
d) Thần kinh
 Dấu màng não (-)
 Không dấu thần kinh định vị
f) Cơ – xương – khớp
 Không giới hạn vận động
 Không sưng đau các khớp
g) Các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nữ, 18 tuổi, nhập viện vì khối u ở vú (P). Qua hỏi bệnh, thăm khám ghi
nhận
 Triệu chứng cơ năng:
 Khối u tại vú (P)
 Hội chứng cận ung
 Triệu chứng thực thể:
 Vú (P) có khối u ở vị trí 11h, cách tâm 2cm, kích thước #2x2cm, bề mặt
trơn láng, giới hạn rõ, mật độ chắc, di động, ấn không đau
 Không rỉ dịch, không màu sắc bất thường tại da vú, núm vú không co rút.
 Hạch cổ - hạch nách – hạch thượng vị không sờ chạm.
VII. ĐẶT VẤN ĐỀ
 Khối u tại vú (P)
 Hội chứng cận ung
VIII. CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG
a) Chẩn đoán sơ bộ: U sợi tuyến vú
b) Chẩn đoán phân biệt: + Ung thư vú
+ Lao vú
IX. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG
Bệnh nhân nữ, 18 tuổi, nhập viện vì khối u tại vú (P), nghĩ đến các nguyên nhân:
 U sợi tuyến vú: nghĩ nhiều vì sờ thấy u có di động, không ấn đau, bề mặt trơn
láng, giới hạn rõ.
 Ung thư vú: trên bệnh nhân có hội chứng cận ung nhưng qua thăm khám và hỏi
bệnh thấy da vùng vú bệnh nhân không bất thường, núm vú không co rút, không
chảy dịch, khai thác tiền căn gia đình không có bệnh lý ung thư vú nên ít nghĩ.
 Lao vú: bệnh nhân có các triệu chứng sốt về chiều tối, chán ăn nhưng thăm khám
không sờ chạm thấy hạch nách – hạch cổ - hạch thượng vị, da vùng vú không bất
thường và qua khai thác tiền căn không ghi nhận bệnh nhân có tiếp xúc với người
có bệnh lao nên ít nghĩ.