TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA

KHOA Y VIỆT NAM

BỘ MÔN Y HỌC LÂM SÀNG Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

Bệnh viện Da Liễu Đà Nẵng

Khoa : Da Lây
Nhóm : 2.3

BỆNH ÁN DA LIỄU
Thành viên gồm:

1 Huỳnh Trọng Trí

2 Huỳnh Thanh Tú
3 Võ Thị Cẩm Tuyết
4 Lê Minh Hòa
5 Lê Thị Huyền
6 Trần Thị Thảo Nguyên
7 Nguyễn Ngọc Ly Phương
8 Trần Nguyệt Quế
9 Hoàng Nguyên Anh Thư
10 Nguyễn Thoại Thư
11 Huỳnh Nguyễn Ngọc Trâm
 BỆNH ÁN DA LIỄU

I. HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên: LÊ THỊ HỒNG H.

2. Tuổi: 20 (năm sinh: 2003)

3. Giới tính: Nữ

4. Nghề nghiệp: Nhân viên phục vụ cafe

5. Địa chỉ: Nam Phước - Duy Xuyên - Quảng Nam

6. Người nhà báo tin: Ba Lê Hoàng Khánh (093*******)

7. Thời gian lúc vào viện: 8 giờ 25 phút ngày 06/03/2023

8. Ngày làm bệnh án: 08/03/2023

II. LÝ DO VÀO VIỆN: Sờ thấy nốt gồ ở vùng sinh dục

III. BỆNH SỬ
Cách nhập viện 1 tháng, trong lúc vệ sinh cá nhân bệnh nhân sờ thấy vài
nốt gồ rải rác trên da ở vùng sinh dục, kích thước nhỏ như đầu tăm, không đau
nhức, không nóng rát, chỉ ngứa nhẹ, không ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày.
Sau đó bệnh nhân đi khám tại BV Cẩm Lệ ĐN không rõ chẩn đoán, cho thuốc
bôi (chưa rõ loại) khoảng 1 tuần, bệnh nhân hết ngứa. Cách nhập viện 2 tuần,
nhận thấy các nốt gồ to hơn và nổi nhiều hơn, bệnh nhân lo lắng nên đến khám
tại BV Da Liễu ĐN. Tại đây, bệnh nhân được chẩn đoán Sùi mào gà sinh dục
và được tư vấn nhập viện để theo dõi và điều trị.
Ghi nhận lúc vào viện:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
DHST: mạch 80 l/p, nhiệt 37*C, huyết áp 120/70 mmHg, nhịp thở 18 l/p
Khám sinh dục: bệnh nhân có nhiều nốt sẩn sùi nhỏ, tập trung thành đám kích
thước khoảng 1-2 cm đường kính vùng thành âm đạo, môi lớn, môi bé, lỗ tiểu,
không ngứa.
Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
Chẩn đoán sơ bộ: Sùi mào gà sinh dục
Các xét nghiệm đã được làm: TPTTB Máu, test nhanh giang mai, HIV
 Điều trị cụ thể:
- Laser CO2 x 1 đơn vị đốt sùi
- Bôi gây tê tại chỗ
- Cephalexin 500mg x 02 viên (9h-20h)
- Kẽm gluconat 70mg x 02 viên (9h-20h)
- mupirocin 2% : bôi vết đốt sáng-tối
Diễn tiến lâm sàng
- 7/3 :
8h: Bệnh tỉnh, ăn ngủ tốt. Vết đốt trợt nhẹ. Không diễn tiến gì khác
tiếp tục điều trị với : cephalexin 500mg, kẽm gluconat 70mg, mupirocin 2%.
13h30: có kết quả xét nghiệm
Tổng PTTB máu, Sinh hóa máu định lượng ure, creatinin, glucose, AST, ALT
bình thường
IV. TIỀN SỬ
1. Bản thân
- Bệnh nhân khai có 2 bạn tình, khác giới. Bạn tình trước không
khai thác được thông tin. Bạn tình hiện tại quen được 1 năm,
quan hệ kiểu sinh dục - sinh dục, quan hệ thường xuyên không sử
dụng biện pháp bảo vệ. Lần quan hệ gần nhất cách đây 1 tháng -
lúc phát hiện tổn thương.
- Chưa tiêm phòng HPV
- Chưa ghi nhận mắc các bệnh lây qua đường tình dục trước đây
- Sản khoa: PARA: 0000
- Phụ khoa:
+ Có kinh năm 12 tuổi. Chu kì kinh nguyệt đều 28 ngày,
hành kinh 4 ngày, máu đỏ thẫm, lượng vừa
+ Bệnh nhân chưa lập gia đình
+ Chưa ghi nhận mắc các bệnh phụ khoa
- Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý
- Ngoại khoa: chưa can thiệp phẫu thuật gì
- Dị ứng: chưa ghi nhận dị ứng
2. Gia đình
- Hiện chưa khám được bạn tình.
- Còn lại chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
V. THĂM KHÁM (8h10, 08/03/2023)
1. Toàn thân:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- DHST: mạch: 78 l/p, nhiệt: 37*C, huyết áp: 120/80 mmHg, nhịp
thở: 20 l/p
- Không phù, không xuất huyết dưới da
 - Lông móng tóc bình thường
- Hạch ngoại vi không sờ thấy
2. Khám Da và Niêm mạc:
- Thương tổn cơ bản: tổn thương dạng sẩn chắc, có khía, màu xám,
nhỏ, kích thước khoảng 2mm, lượng nhiều, tập trung thành mảng
tầm 1-2cm kích thước đường kính bề mặt, ở hướng 6h vùng âm
hộ. Phía ngoài vùng rìa của tổn thương ghi nhận vài sẩn mới màu
hồng nhạt. Xen kẽ trong vùng tổn thương là vài vết trợt sau điều
trị, đáy sạch khô, không có mủ hay dịch bất thường, vết trợt
phẳng trên bề mặt da.
- Triệu chứng cơ năng: không ngứa, không đau
 3. Cơ quan:
a. Hệ tuần hoàn:
- Mỏm tim đập ở liên sườn IV trên đường trung đòn trái.
- T1, T2 đều rõ, chưa ghi nhận tiếng tim bất thường
b. Hệ hô hấp:
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.
- Phổi thông khí rõ, không nghe rale.
- Thở đều, tần số thở: 20 lần/phút.
c. Hệ tiêu hoá:
- Ăn uống được, đại tiện bình thường, không đau bụng
- Chưa ghi nhận bất thường
d. Hệ Thận – Tiết niệu
- Đi tiểu được, không tiểu rắt, tiểu buốt.
- Nước tiểu vàng trong.
e. Các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường
VI. CẬN LÂM SÀNG :
Thời gian máu chảy 3s
Thời gian máu đông 8s
HBsAg (test nhanh) , HIV Ab (nhanh), Treponema Pallidum (Nhanh): âm tính
Tổng PTTB máu: Lympho 15.3% , chỉ số khác chưa ghi nhận bất thường.
VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhân nữ 20 tuổi, vào viện vì sờ thấy nốt gồ ở vùng sinh dục. Qua khai
thác bệnh sử kết hợp khám lâm sàng rút ra được các hội chứng, dấu chứng sau:
- Thương tổn da cơ bản: tổn thương dạng sẩn chắc, có khía, màu xám,
nhỏ, kích thước khoảng 2mm, lượng nhiều, tập trung thành mảng tầm 1-
2cm kích thước đường kính bề mặt, ở hướng 6h vùng âm hộ. Phía ngoài
vùng rìa của tổn thương ghi nhận vài sẩn mới màu hồng nhạt. Xen kẽ
trong vùng tổn thương là vài vết trợt sau điều trị, đáy sạch khô, không có
mủ hay dịch bất thường, vết trợt phẳng trên bề mặt da.
- Triệu chứng cơ năng: các sẩn không đau, không ngứa
- Tiền sử: chưa tiêm phòng HPV.
Có 2 bạn tình khác giới, thường xuyên quan hệ không sử dụng biện pháp
bảo vệ. Chưa khám bạn tình
VIII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:
- Bệnh chính: Sùi mào gà sinh dục
- Bệnh kèm: không
- Biến chứng: chưa
IX. BIỆN LUẬN:
1. Về bệnh chính:
 Trên lâm sàng, qua thăm khám thấy có thương tổn da gồm: tổn thương
dạng sẩn chắc, có khía, màu xám, nhỏ, kích thước khoảng 2mm, lượng
nhiều, tập trung thành mảng tầm 1-2cm kích thước đường kính bề mặt, ở
hướng 6h vùng âm hộ. Phía ngoài vùng rìa của tổn thương ghi nhận vài
sẩn mới màu hồng nhạt. Xen kẽ trong vùng tổn thương là vài vết trợt sau
điều trị, đáy sạch khô, không có mủ hay dịch bất thường, vết trợt phẳng
trên bề mặt da.
Bệnh nhân nữ 20 tuổi đang trong độ tuổi hoạt động tình dục có tiền sử
quan hệ tình dục với 2 bạn tình, không dùng biện pháp an toàn khi quan
hệ là yếu tố nguy cơ cao về bệnh lây qua đường tình dục.
Do đó, đối với tổn thương da như trên hướng đến chẩn đoán sùi mào gà
sinh dục, cần làm thêm các xét nghiệm PCR, sinh thiết để khẳng định rõ
chẩn đoán
2. Về chẩn đoán phân biệt
- Sẩn giang mai: sẩn giang mai thường nổi cao hơn mặt da, màu đỏ
hồng. xung quanh có viền vẩy, sẩn giang mai đa dạng về hình thái.
Ngoài ra có thể thấy hình ảnh sẩn phì đại hay sẩn ở hậu môn. Ở lòng bàn
tay bàn chân các sẩn giang mai có bề mặt phẳng bong vảy da hoặc dày
sừng. Trong bệnh giang mai thường có nổi hạch vùng bẹn, nổi hạch từng
chùm và có hạch chúa. Bệnh nhân không có các triệu chứng trên nên ít
nghĩ đến sẩn giang mai.
- Ung thư tế bào gai do HPV: trên bệnh nhân không thấy các dấu
hiệu của ung thư do HPV như đau rát khi quan hệ, chảy dịch bất thường,
rối loạn tiểu tiện( tiểu rắt tiểu buốt), sụt cân mệt mỏi thường xuyên
không rõ nguyên nhân, vì vậy ít nghĩ đến chẩn đoán này. Tuy nhiên,
không loại trừ được ung thư tế bào gai do HPV, bệnh nhân chưa tiêm
phòng HPV, cần làm thêm sinh thiết để làm rõ chẩn đoán.
3. Bệnh kèm: Trên bệnh nhân trong độ tuổi hoạt động tình dục, có yếu tố
nguy cơ cao được nghi ngờ bệnh sùi mào gà, nên không loại trừ các khả
năng mắc đồng thời các bệnh lây qua đường tình dục khác, tuy nhiên các
cận lâm sàng HBsAg (test nhanh) , HIV Ab (nhanh), Treponema
Pallidum (Nhanh): âm tính nên có thể loại trừ được một số bệnh lý
thường gặp như giang mai, HIV, viêm gan B. Cần phải tầm soát thêm
các bệnh khác thuộc nhóm STD. Đề nghị yêu cầu làm thêm xét nghiệm
PCR định loại các typ, sinh thiết để xác định thêm
4. Biến chứng:
a. Biến chứng gần:
Nhiễm trùng là một biến chứng có thể gặp sau điều trị đốt lần 1. Tuy
nhiên, khám thấy các vết trợt sau điều trị đốt lần 1 có đáy sạch, khô,
không có giả mạc hay dịch mủ bất thường, vết trợt phẳng trên bề mặt da,
 bệnh nhân không đau, không ghi nhận dấu hiệu của hội chứng nhiễm
trùng trên lâm sàng và cận lâm sàng nên ít nghĩ đến biến chứng này.
b. Biến chứng xa
Tuy nhiên, đối với bệnh cảnh sùi mào gà, tác nhân gây bệnh là HPV nên
có liên quan mật thiết đến chuyển dạng và ung thư, đặc biệt Ung thư cổ
tử cung, âm hộ , âm đạo ở nữ giới. Do vậy, trên bệnh nhân chưa ghi
nhận các triệu chứng liên quan đến Ung thư do HPV gây ra nên cần định
type HPV trên bệnh nhân này để tư vấn và theo dõi, nguy cơ loạn sản,
chuyển dạng ung thư
5. Hướng điều trị:
Bệnh nhân nữ 20 tuổi, không đồng thời mắc các bệnh lây qua các đường
tình dục khác, với thương tổn sẩn chắc, có khía, màu xám, nhỏ, kích
thước khoảng 2mm, lượng nhiều, tập trung thành mảng tầm 1-2cm kích
thước đường kính bề mặt, ở hướng 6h vùng âm hộ nên điều trị tại chỗ
vùng tổn thương bằng đốt Laser CO2 là phù hợp (điều trị từ 2-3 đợt) tác
dụng tốt từ 89-100% để loại bỏ vùng thương tổn là phương pháp tối ưu,
kết hợp sử dụng kháng sinh tại chỗ. thuốc tăng cường miễn dịch, hạn
chế QHTD trong thời gian điều trị để đảm bảo hiệu quả, tránh lây bệnh.
IX. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
- Bệnh chính: Sùi mào gà sinh dục
- Bệnh kèm: không
- Biến chứng: chưa
X. ĐIỀU TRỊ :
1/ Nguyên tắc điều trị:
- Xét nghiệm phát hiện HPV và định chủng
- Khám nghiệm các bệnh lây truyền qua đường tình dục khác
- Chọn phương pháp điều trị rõ ràng, điều trị sớm, đúng, đủ (liều)
- Không QHTD trong thời gian điều trị để đảm bảo hiệu quả và phòng
tránh lây bệnh.
- Tư vấn giáo dục sức khỏe về chẩn đoán, các phương pháp điều trị có thể
sử dụng cho người bệnh, khả năng tái phát, mối liên quan của bệnh với
ung thư và khả năng lây nhiễm bệnh.
2/ Điều trị cụ thể:
Vị trí tổn thương ở vùng sinh dục ngoài
Trước đây bệnh nhân đã từng điều trị nội khoa nhưng triệu chứng không
thuyên giảm nên dùng:
- Phương pháp vật lý loại bỏ, phá hủy tổn thương: vết sùi dạng sẩn trên
bệnh nhân mọc thành đám lan rộng với kích thước 1-2cm nên dùng
Laser CO2 để phá hủy những vết sùi trên.
 - Kháng sinh tại chỗ: Mupirocin 2% : bôi vết đốt sáng-tối
- Thuốc tăng cường miễn dịch: Kẽm gluconat 70mg x 02 viên (9h-20h)
XI. TIÊN LƯỢNG :
- Tiên lượng gần: Bệnh nhân sau đốt laser hiện tại vết thương sạch, không
có dấu hiệu nhiễm trùng. cần chú ý lành quá trình vết thương, chống bội
nhiễm, sẹo da, trong quá trình diễn tiến bệnh vẫn còn xuất hiện nốt sùi
mới. Tiến triển bệnh có liên quan đến hệ miễn dịch và chăm sóc sau
điều trị. vì vậy bệnh nhân cần tăng cường hệ miễn dịch, khám theo dõi
định kỳ, thực hiện đúng y lệnh bác sĩ trong quá trình điều trị để ngăn
ngừa các biến chứng có thể xảy ra.
=> Tiên lượng gần: Tốt
- Tiên lượng xa: Sùi mào gà có thể tái phát lại dù trước đó điều trị tất cả
các phương pháp, cũng như chưa có phương pháp diệt hoàn toàn HPV.
Ngoài ra, vị trí tổn thương hiện tại nằm ở vùng sinh dục nên có thể lan
vào trong đường sinh dục, hậu môn nên cần kiểm tra theo dõi định kỳ và
đến cơ sở khám bệnh khi thấy bất thường. Mặc dù tổn thương dạng nhú
lành tình nhưng cũng có tỉ lệ nhỏ tổn thương có thể hóa ung thư nên
kiểm tra phiến đồ cổ tử cung định kỳ hằng năm để ngừa ung thư
=> Tiên lượng xa: Trung bình
XII. DỰ PHÒNG:
- Kiêng quan hệ trong quá trình điều trị, tuân thủ theo y lệnh bác sĩ
- Nếu cần, sử dụng bao cao su phù hợp, đúng cách và hạn chế có nhiều bạn tình.
- Tiêm vắc xin phòng nhiễm HPV. Hiện nay có 3 loại vắc xin HPV
+ Cervarix (2vHPV) phòng được HPV type 16 và 18
+ Gardasil (4vHPV) phòng được HPV type 6, 11, 16, 18
+ Gardasil 9 (9vHPV) phòng được HPV type 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52,
58 cho nam và nữ độ tuổi 9-45
- Khám định kỳ kiểm tra tình trạng tổn thương và kiểm tra cổ tử cung (Phiến đồ
cổ tử cung Pap smear định kỳ để phát hiện ung thư). Đối với phụ nữ cần làm
phiến đồ cổ tử cung định kỳ hàng năm.
- Khi thấy có dấu hiệu bất thường thì đến ngay cơ sở y tế để theo dõi và điều trị
- Nâng cao sức khỏe thể chất và tinh thần cho người bệnh.
- Giữ gìn vệ sinh cơ thể và môi trường sống.