BỆNH ÁN

I. Hành chính
- Họ và tên bệnh nhân: Đoàn Hữu Lộc -Giới tính: Nam
- Năm sinh: 1997 (27 tuổi)
- Nghề nghiệp: nhân viên ngân hàng
- Địa chỉ: Tiền Giang
- Ngày nhập viện: 9h30 21/4/2022
- Giường 4, phòng 21, lầu 12, Khoa hậu môn trực tràng

II. Lý do nhập viện

Đi tiêu ra máu
III. Bệnh sử
- Cách nhập viện 2 năm, bệnh nhân đi cầu ra máu đỏ tưới, nhỏ giọt, lượng ít, ra
máu sau phân. Ngoài ra còn có khối sa hậu môn kích thước khoảng 0,5cm,
không tự thoát lên được, bệnh nhân không dùng tay nhét lên. Bệnh nhân đến
khám ở bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM, được cho thuốc dùng sau đó hết
tiêu máu và đau hậu môn.
- Trong thời gian 2 năm nay, bệnh nhân thỉnh thoảng tiêu máu. Triệu chứng hết
khi bệnh nhân dùng lại thuốc được kê toa trước đó.
- Cách nhập viện 3 tuần, bệnh nhân xuất hiện tiêu máu trở lại, lượng nhiều hơn,
tính chất tương tự lần tiêu máu 2 năm trước. Khối sa hậu môn tăng kích thước
thành 1 cm, mềm, không rỉ dịch, không dùng tay nhét lên được.
- Trong quá trình bệnh, bệnh nhân đi tiêu 1 lần/ngày, phân vàng đóng khuôn,
không nhầy, không mót rặn, không đau bụng; bệnh nhân có đau rát vùng hậu
môn trong và sau khi đi tiêu. Sau khi tiêu xong bệnh nhân không chóng mặt, xây
xẩm. Bệnh nhân không mệt, không sụt cân, không thay đổi thói quen đi tiêu.
- Tình trạng lúc nhập viện: bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

IV. Tiền căn

1. Cá nhân
a. Nội khoa
- Bệnh nhân thỉnh thoáng có táo bón khi ăn uống không điều độ
- Tiền căn loét dạ dày, được chẩn đoán ở bệnh viện huyện, đáp ứng điều trị tốt,
chưa ghi nhận biến chứng.
- Chưa ghi nhận tiền căn polyp đại trực tràng, sa trực tràng, viêm loét đại trực
tràng
- Chưa từng nội soi dạ dày, đại trực tràng trước đây
- Chưa ghi nhận tiền căn đái tháo đường, rối loạn lipid máu và các bệnh tim mạch

b. Ngoại khoa
Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật trước đây
 c. Dị ứng
Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng

d. Thói quen
- Bệnh nhân thường xuyên tập luyện thể dục, thường hút thuốc lá, uống rượu bia,
ăn uống không đúng bữa, bỏ bữa sáng, không ăn đồ cay nóng
- Tính chất công việc không mang vác nặng

2. Gia đình
Chưa ghi nhận người nhà có bệnh di truyền như: polyp, K đại trực tràng và các
bệnh lý khác

V. Lược qua các cơ quan

Hiện tại bệnh nhân không cảm thấy có bất thường vùng hậu môn, không sốt,
không đau đầu chóng mặt, không khó thở, không đau ngực, không buồn nôn,
không đau bụng, không đau nhức cơ

VI. Khám bệnh

1. Tổng trạng
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Sinh hiệu:
+ Mạch: 78 lần/ phút
+ Huyết áp: 120/80 mmHg
+ Nhiệt độ: 36,5 oC
+ Nhịp thở: 17 lần/ phút
- Chiều cao: 165cm, cân nặng: 55kg; BMI: 20,2
- Da niêm hồng, không phù, không xuất huyết dưới da
- Hạch ngoại vi không sờ chạm

2. Đầu mặt cổ
- Cân đối
- Tuyến giáp không to, không rung miêu, không âm thổi
- Tĩnh mạch cổ không nổi
- Khí quản không di lệch

3. Ngực
a. Tim
- Lồng ngực không sẹo mổ cũ, không thấy diện đập mỏm tim
- Mỏm tim ở vị trí khoang liên sườn 5 đường trung đòn trái
- Nhịp tim đều, T1 T2 rõ, không âm thổi
b. Phổi
- Không dấu sao mạch không sẹo mổ cũ
- Không điểm đau khu trú, rung thanh đều hai bên
- Gõ vang khắp phổi
- Rì rào phế nang êm dịu hai phế trường

4. Bụng
- Thành bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không u, không sẹo, không tuần
hoàn bàng hệ
- Gõ trong khắp bụng, gõ đục vùng gan
- Bụng mềm, không điểm đau
- Gan, lách, thận không sờ chạm

5. Khám hậu môn trực tràng

- Lỗ hậu môn đóng kín, da quanh hậu môn không sưng nóng đỏ
- Khối sa ở rìa hậu môn, kích thước 1cm x 0,5cm, vị trí trên trục 6-12h, màu hồng
đậm, ấn đau, bề mặt trơn láng, giới hạn rõ
- Trương lực cơ thắt hậu môn tốt
- Trực tràng trơn láng
- Rút găng không dính phân dính máu

6. Thần kinh
Chưa ghi nhận bất thường

7. Cơ xương khớp
Chưa ghi nhận bất thường

VII. Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nam, 25 tuổi, nhập viện vì tiêu ra máu, bệnh 2 năm, ghi nhận:
- Triệu chứng cơ năng:
+ Tiêu máu đỏ tươi, nhỏ giọt, máu ra sau phân
+ Khối sa hậu môn không tự thụt vào được
- Triệu chứng thực thể:
Khối sa ở rìa hậu môn, vị trí trên trực 6-12h, kích thước 1cmx 0,5cm, ấn đau
- Tiền căn:
Viêm loét dạ dày

VIII. Đặt vấn đề

1. Đi cầu ra máu
2. Khối sa hậu môn
3. Đau hậu môn

IX. Chẩn đoán sơ bộ

Trĩ nội độ III

X. Chẩn đoán phân biệt: Nứt hậu môn, polyp trực tràng, K đại trực tràng