Họ và tên: Nguyễn Huy Long

Mã SV : 18100268
Nhóm 5 – Lớp QH2018 – Răng

BỆNH ÁN NỘI KHOA

I. Hành chính
1. Họ tên : Đinh Văn Hồng
2. Tuổi : 46
3. Giới tính: Nam
4. Dân tộc : Kinh
5. Nghề nghiệp: công nhân
6. Địa chỉ: Phú Diễn, Bắc Từ Liêm, Hà Nội
7. Liên hệ : vợ - Phạm Thị Hiền
8. SĐT liên hệ: 0978173xxx
9. Ngày nhập viện: 17/03/2022
10. Ngày làm bệnh án: 24/03/2022
11. Phòng: 201 – giường 05 – Khoa nội tổng hợp

II. Chuyên Môn

1. Lý do vào viện: đường huyết tăng cao

2. Bệnh sử
- Cách vào viện 1 tuần , BN thấy bản thân có biểu hiện tiểu nhiều, hay khát nước, ăn uống bình
thường, không mệt mỏi nhưng gầy sút cân, kiểm tra 1 ngày trước nhập viện thấy giảm 6kg so
với tháng trước. Hôm sau bệnh nhân đo đường huyết lúc đói kết quả 18, BN nên nhập viện E
điều trị.
- BN nhập viện trong tình trạng :
+ Tỉnh tiếp xúc tốt
+ Da niêm mạc hồng, không xuất huyết dưới da
+ Hạch ngoại vi không sờ thấy
+ DHST: Mạch 90l/p; HA: 110/70mmHg; t o : 36,5; Nhịp thở: 19l/p
- Hiện tại, BN tiểu tiện bình thường, đường huyết đo được là 10,9

3. Tiền sử
- Bản thân:
+ Bệnh lý: đái tháo đường type II từ 2019 đã điều trị 1 đợt tại bệnh viện E, sau đó bệnh
nhân tự điều trị tại nhà bằng thuốc, vẫn sử dụng đều đến nay. Đường huyết lúc phát hiện bệnh:
20. BMI 23,8.
+ Sinh hoạt : không phát hiện bất thường
- Gia đình:
+ Mẹ đẻ có tiền sử ĐTĐ type II điều trị 7 năm nay.
+ Bệnh lý khác: chưa phát hiện bất thường

4. Khám bệnh
a) Toàn thân
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm mạc hồng hào, không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không to, không sờ thấy hạch ngoại vi
- Thể trạng trung bình; BMI 23,3 ( cân nặng 56kg; chiều cao 1m55)
- BN không phù, không xuất huyết dưới da.
- Lông tóc móng bình thường
- DHST: Mạch 72l/p; Huyết áp: 115/70; To: 36,5; Nhịp thở 22l/p

b) Khám tim mạch

- Tim đều, T1, T2 rõ, nhịp tim 72l/p, không có tiếng thổi bệnh lý.

c) Khám hô hấp
- Lồng ngực 2 bên cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, nhịp thở 22l/p
- Rung thanh 2 bên đều
- Nghe : RRPN 2 bên đều, không có tiếng thổi bất thường.

d) Khám bụng
- Bụng mềm không truớng, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bang hệ
- Gan không sờ thấy, lách không to

e) Cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường

5. Tóm tắt bệnh án:

BN nam 46t có tiền sử đái tháo đường type II từ 2019, gia đình có mẹ đẻ có tiền sử ĐTĐ type
điều trị từ 2015 đến nay, nhập viện do sút cân (giảm 6kg so với tháng trước), đo đường huyết khi
đói là 18 kèm triệu chứng tiểu nhiều, khát nước, không mệt mỏi không sốt, ăn uống bình thường.
Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau:
+ BN tỉnh tiếp xúc tốt
+ Da niêm mạc hồng, không xuất huyết dưới da
+ Đường huyết: 10,9
+ HCNT (-); Dấu hiệu mất nước (-)

6. Chẩn đoán sơ bộ : ĐTĐ type II

7. Đề suất cận lâm sàn:

- CT máu
- Sinh hóa máu
- HbA1c
- Theo dõi Glucose máu
- Định lượng Insulin máu