BỆNH ÁN NỘI KHOA

ĐKK3
 I, PHẦN HÀNH CHÍNH
• Họ tên BN: NGUYỄN HỮU NHÀN
• Tuổi: 64 Giới tính: Nam Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Tự do
• Địa chỉ: Ba Lăng, Dũng Tiến, Thường tín, Hà Nội
• Khi cần thì báo tin: 0974198747
• Ngày vào viện: 07/02/2022
• Ngày làm bệnh án: 15/02/2022
 II, PHẦN CHUYÊN MÔN
1. LÝ DO VÀO VIỆN: Đau tức vùng hạ sườn phải, hay mệt mỏi
2. BỆNH SỬ:
Trước vào viện 3 ngày BN mệt mỏi nhiều, ăn uống kém, vàng da, đau tức hạ sườn (P), đi tiểu
ra nước tiểu sẫm màu, không gầy sút cân đi khám tại BV huyện được CĐ: TD xơ gan/ Viêm
gan B mạn tiến triển rồi chuyển lên BV Thanh Nhàn để điều trị tiếp.
Hiện tại ngày thứ 8:
• BN tỉnh tiếp xúc tốt
• Da vàng, mắt vàng
• Đi tiểu bình thường, nước tiểu sẫm màu
• Ăn uống bình thường, đại tiện bình thường
• Tay chân có nhiều nốt bầm tím
• Đau âm ỉ vùng hạ sườn P, có ợ hơi
 II, PHẦN CHUYÊN MÔN
3. TIỀN SỬ
• Bản thân:
 Viêm gan B mạn cách đây 5 năm không theo dõi điều trị
 Cắt 1 phần nhỏ gan do tai nạn năm 1978
 Cắt thùy gan (T), túi mật 1995
 Viêm tụy cấp 4 tháng trước
 ĐTĐ type II: hơn 10 năm, đang điều trị Insulin 30:15,15
• Gia đình: chưa phát hiện bất thường
 II, PHẦN CHUYÊN MÔN
4. KHÁM TOÀN THÂN
• BN tỉnh tx tốt
• Da vàng, mắt vàng, có các vết bầm ở 2 chi, không phù
• Thể trạng bình thường
• Tuyến giáp không to
• Hạch ngoại vi không sờ thấy
• DHST: M 85, HA 120/80, T 36.9 độ
 II, PHẦN CHUYÊN MÔN
5. KHÁM BỘ PHẬN
5.1, Khám tiêu hóa:
• Bụng có nhiều sẹo mổ lành cũ, vài vết sước
• Bụng mềm hơi chướng
• Gan có mật độ rắn chắc cách bờ dưới sườn khoảng 4cm
• Lách không sờ thấy
• Cảm ứng phúc mạc (-)
• Phản ứng thành bụng (-)
• Không tuần hoàn bang hệ, xuất huyết dưới da
 II, PHẦN CHUYÊN MÔN
5.2, Khám tim phổi
• Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không có sẹo mổ cũ
• Mỏm tim đập ở KLS 5 đường giữa đòn trái
• Nhịp tim đều, T1-T2 rõ, không nghe thấy tiếng tim bệnh lý
• Phổi thông khí tốt, có ran ẩm vùng đáy phổi T
 II, PHẦN CHUYÊN MÔN
5.3, Khám thận tiết niệu:
• Ấn không đau các điểm đau niệu quản trên, giữa, dưới
• Cầu BQ âm tính
• Chạm thận (-)
• Bệp bềnh thận (-)
 II, PHẦN CHUYÊN MÔN
5.4, Khám thần kinh:
Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
5.5, Các cơ quan khác:
Chưa phát hiện bất thường
 II, PHẦN CHUYÊN MÔN
6, CLS
07/02/2022:
XN máu: RBC 4.26 thấp , MCV 97.4 cao, MCH 33.3 cao, PLT 98 thấp, MPV cao, PCT 0.11 thấp, NEUT 50 L, MONO % 10.9 H, EO% 5.2 H
SH máu: Glucose 15.2 H, AST 47.6 H, ALT 72.4 H
Điện giải đồ : Na 132 L
Siêu âm: Gan cắt bán phần thùy trái, phần còn lại không to, nhu mô âm đều, không thấy khối bất thường
09/02/2022:
SH máu: HbA1c 9.4
10/02/2022:
CT: Gan không to, gan trái teo nhỏ, nhu mô gan đều, không thấy khối khu trú, giãn đường mật hạ phân thùy II=> Giãn đg mật gan trái / gan trái
teo nhỏ
11/02/2022:
Nội soi: giãn TMTQ độ II, Viêm dạ dày-loét hành tá tràng
14/02/2022:
XN máu: RBC 4.21 thấp , MCV 98.1 cao, MCH 33.5 cao, PLT 77 thấp, MPV 11.6 cao, PCT 0,09 thấp, NEUT 48,5 L, MONO % 9.8 H, EO% 6.5
H
SH máu: AST 39.3 H, ALT 62.8 H, GGT 304.4 HH
 II, PHẦN CHUYÊN MÔN
7. TÓM TẮT BỆNH ÁN
BN nam 64 tuổi tiền sử ĐTĐ typ II có điều trị Insulin 15 năm, PT cắt thùy gan, túi mật năm
1978 do chấn thương, PT lấy sỏi trong gan 1995 tại BV Việt Đức, PT cắt thùy gan T năm 2003
tại BV VĐ, viêm gan B cách đây 5 năm, vào viện do đau tức vùng HSP kèm mệt mỏi nhiều
kéo dài. Hiện ngày thứ 8 sau vào viện, sau hỏi bệnh và khám thấy những triệu chứng và hội
chứng sau:
- BN tỉnh tx tốt
- Hội chứng thay đổi hình thái gan (+) : teo nhỏ gan trái
- HC tăng áp TM cửa (+): giãn TMTQ độ II, giãn đường mật gan trái
- HC suy chức năng tế bào gan (+): Vàng da, sạm da, vàng mắt
- Na máu thấp