BỆNH ÁN NHI KHOA

ĐA KHOA K3-HVYDHCTVN
A. PHẦN HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên BN: ĐOÀN NGUYỄN HOÀNG ANH
2. Tuổi: 17 tháng
3. Giới tính: Nam
4. Dân tộc: Kinh
5. Địa chỉ: Tương Mai, Hoàng Mai, Hà Nội
6. Họ và tên bố: Tuổi Trình độ văn hóa
7. Họ và tên mẹ: Tuổi Trình độ văn hóa
8. Địa chỉ và số đt liên hệ khi cần: Mẹ
9. Ngày vào viện: 20h39p ngày 28/03/2022
10. Ngày làm bệnh án: 05/04/2022
B. PHẦN CHUYÊN MÔN
I. Lý do vào viện:
Sốt ngày thứ 6, nôn
II. HỎI BỆNH

1. Bệnh sử:
Trước vào viện ? ngày, trẻ xuất hiện sốt cao 38,5 độ, sốt nóng từng cơn
(chưa rõ đã sử dụng thuốc ở nhà chưa) kèm ho hung hắng nhiều về
chiều, ăn uống kém. Sau 6 ngày trẻ không đỡ, gia đình đi khám tại BV
Xanhpon rồi về nhà sử dụng thuốc theo đơn nhưng không đỡ.
5 ngày trước vào viện, Bnhi sốt tăng kèm nôn nhiều, ăn uống kém. Sau
5 ngày không đỡ, bnhi vào viện Thanh Nhàn trong tình trạng tỉnh, mệt
sốt nóng từng cơn, nôn nhiều lần, ăn uống kém, ho hung hắng kèm có
đờm, không khó thở, chưa đi ngoài, nhịp tim đều, phổi không rales,
họng đỏ loét kèm lợi viêm đỏ
1. Bệnh sử
Trẻ vào viện đã được chẩn đoán viêm loét miệng, được xử lí và điều trị
hạ sốt đã cắt sốt, bù nước điện giải bằng truyền dịch và đường uống,
kháng sinh chống viêm cephalosporin thế hệ 3, thuốc long đờm
Hiện tại ngày 8 sau vào viện, bnhi tỉnh, đỡ mệt, còn ho hung hắng ít,
còn ít đờm, ăn uống tốt, ngủ tốt, hết viêm lợi, giảm viêm mủ amidal
2. Tiền sử:
- Bản thân:
+ Tiền sử sản khoa: con thứ 2, đủ tháng, đẻ thường (?), cân nặng lúc
sinh
+ Dinh dưỡng:
+bị nhiễm covid 19 cách 27 ngày
- Gia đình: bố mẹ bị nhiễm covid cách 7 ngày
III. KHÁM BỆNH
1. Toàn thân:
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm mạc hồng
- Thể trạng: vòng đầu…., vòng cánh tay….
- Không sốt
- Không phù