CBL – KHÒ KHÈ VÌ ĐÂU – PHẦN 1 A.

MỤC TIÊU MÔN HỌC:

- Khai thác được đầy đủ bệnh sử của biểu hiện Khò khè
- Khai thác được đầy đủ tiền căn của bệnh nhi có biểu hiện Khò khè
- Hoàn thiện đầy đủ nội dung khám bệnh liên quan đến bệnh được chẩn đoán
- Chẩn đoán được bệnh
- Lập được kế hoạch điều trị bệnh kết hợp YHHĐ và YHCT

B. TÀI LIỆU THAM KHẢO

- GINA 2020: https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2020/11/GINA-

PocketGuide-2020-Vietnamese.pdf
- TIẾP CẬN HO Ở TRẺ EM - Thực Hành Lâm Sàng Nhi Khoa (2020) – PGS. TS.
Phùng Nguyễn Thế Nguyên, trang 120 – 121
- TIẾP CẬN KHÒ KHÈ Ở TRẺ EM - Thực Hành Lâm Sàng Nhi Khoa (2020) –
PGS. TS. Phùng Nguyễn Thế Nguyên, trang 132 – 137
- TIẾP CẬN TRẺ KHÓ THỞ - Thực hành lâm sàng chuyên khoa Nhi (2011) –
PGS.TS. Vũ Minh Phúc, trang 160 – 163
- ĐỌC PHIM X_QUANG NGỰC THẲNG Ở TRẺ EM - Thực Hành Lâm Sàng Nhi
Khoa (2020) – PGS. TS. Phùng Nguyễn Thế Nguyên, trang 150 – 162 hoặc trên
elearning: https://elearning.ump.edu.vn/course/view.php?id=599
- Bài giảng Hen phế quản https://elearning.ump.edu.vn/course/view.php?id=599
- SUYỄN TRẺ EM – Phác đồ điều trị Nhi đồng 2 (2016) – trang 452 – 459
(http://www.benhviennhi.org.vn/upload/files/PHAC%20DO%20NOI%20TRU%2
02016%20.pdf)
TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG
A. Y học hiện đại
I. Hành chính:
Họ và tên: Bùi Thanh H. Giới: Nữ Tuổi: 18 tháng (11/2017)
Địa chỉ: 99, đường số 39, phường Bình Trưng Tây , Q. 2
Ngày nhập viện: 18h ngày 18/05/2019
Phòng 306 Khoa Nhi BV. Quận 2
II. Lí do NV: ho, khò khè N3
III. Bệnh sử:
Mẹ là người chăm sóc khai:
- Ngày 1- 2: BN ho nhiều, ho từng cơn, kèm khò khè, khó thở ít, ho khan, không
sốt, không tím tái, không co lõm ngực
 - Ngày 3- 4: BN ho nhiều hơn, khó thở ít kèm rút lõm ngực nhẹ, không đờm kèm
nên BN nhập viện BV. Q2.
❖ Tình trạng lúc nhập viện:
- Mạch 140l/p Nhịp thở 60l/p SpO2: 92 – 93%
- Nhiệt độ 37 độ Cân nặng 8,2kg (bình thường 12kg  bé bị SDD nặng)
#1. Cần hỏi thêm các thông tin gì khác không? Hãy hỏi bổ sung
- Ho
▪ Khởi phát: đột ngột, sau cảm lạnh, tiếp xúc với thuốc lá, thú vật,
thay đổi thời tiết …
▪ Bắt đầu ho khi nào
▪ Tính chất ho: ho từng cơn hay liên tục? có đàm hay máu?
▪ Trước đó đã xử trí gì chưa? Xử trí như thế nào? Có đáp ứng
không?
▪
- Khò khè
▪ Khởi phát như thế nào: khi gắng sức, sau nhiễm siêu vi hô hấp, tiếp
xúc dị nguyên, tiếp xúc hóa chất…
▪ Thứ tự xuất hiện triệu chứng
▪ Tăng giảm theo tư thế?
▪ Có thức giấc ban đêm không? hạn chế vận động?
- Triệu chứng kèm theo: nôn ói? Nôn vọt? Co lõm lồng ngực? sốt? có thở
rít? Sụt cân?
- Tiền triệu: Hắt hơi? Chảy nước mắt? đổ mồ hôi?
- Dấu hiệu nguy hiểm toàn thân
▪ Trẻ có thể uống hoặc bú mẹ k
▪ Nôn tất ca mọi thứ?
▪ Có co giật không?
▪ Lì bì, khó đánh thức
- Lược qua các cơ quan
▪
Tiền căn
- Bản thân
▪ Trước giờ có bị ho, khò khè như vầy chưa? Có bị ho mạn không?
▪ Có đang điều trị bệnh gì khác? Có từng phẫu thuật? bệnh bẩm
sinh? Trước đây có từng nhiễm khuẩn gì không (nghi ngờ nhiễm khuẩn
tái phát như xơ nang, SGMD…)
▪ Phát triển tâm thần vận động
 ▪ Dinh dưỡng của bé: có bú mẹ không? Đã cai sữa chưa? Có ăn dặm
gì không? có đủ chất không?
▪ Tiêm chủng:
▪ Dị ứng
- Sản phụ khoa: para, con thứ mấy, sinh thường hay mổ? đủ hay thiếu?
cân nặng lúc sanh? Có ngạt không? Sức khỏe của mẹ: ? sau sinh có bất thường
gì k?
- Gia đình: ba mẹ, anh chị em có bị tương tự không? Bệnh di truyền?
- Dịch tễ: vùng khú trú hoặc đi đến vùng có dịch covid? Gia đình có ai hay
tiếp xúc với bé bị covid k?
#2. Bạn sẽ xử trí tình trạng lúc nhập viện này như thế nào?
- Mạch nhanh (80-100), nhịp thở nhanh (20-30)
- Giãn phế quản
IV. Tiền căn:
1. Bản thân:
- Con đầu hay con thứ : Con thứ 2/2.
- Hen mức độ trung bình lúc 9 tháng tuổi chẩn đoán tại BV Q2
- Tâm vận: nhận biết được quen lạ, nhận được mẹ, bé đứng được khi tựa vào tường,
ghế, chưa tự đi được, nói được tiếng đơn
- Tiêm chủng: Thiếu 1 mũi sởi
#3. Cần hỏi thêm các thông tin gì khác không? Hãy hỏi bổ sung (nếu có)
2. Gia đình
- Mẹ mang thai ăn uống đầy đủ
- Không bệnh lý di truyền
- Trong quá trình mang thai và cho con bú không có bệnh lý - Không dùng thuốc
khi mang thai và cho con bú.
#4. Cần hỏi thêm các thông tin gì khác không? Hãy hỏi bổ sung (nếu có) V.
Lược qua các cơ quan
Không sốt, giảm khò khè, giảm ho. Ăn được, không nôn ói, đi tiêu ngày 2 lần, phân vàng
sệt, không đàm máu.
VI. Khám lâm sàng (09 giờ ngày 21/05/2019) 1.
Tổng trạng:
Bé tỉnh
Da niêm hồng. Không phù, không xuất huyết dưới da
Chi ấm, mạch rõ Sinh hiệu:
Mạch: 100 lần/phút
Nhịp thở: 60 lần/phút Nhiệt độ: 37 độ C Cân nặng: 8,2 kg
2. Khám các cơ quan khác:
a. Tuần hoàn:
- Mỏm tim : 1 cm ngoài đường giữa đòn (T) -
Nhịp tim đều, rõ, tần số 100 lần/phút.
b. Hô hấp:
- Vòm họng không viêm, đỏ.
- Lồng ngực cân đối, không gù, không biến dạng, không u sẹo, không co lõm ngực.
- Phổi ran ngáy, ran ẩm to hạt
c. Tiêu hóa:
- Bụng thon đều 2 bên, không chướng, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ
- Bụng mềm, gõ trong, gan lách không sờ chạm
- Không điểm đau
d. Tiết niệu:
- Không cầu bàng quang, không điểm đau niệu
quản - Chạm thận (-), rung thận (-).
- Nước tiểu vàng trong, khoảng 400ml/24h e.
Thần kinh
- Không co giật.
- Không có dấu thần kinh khu trú. f. Các cơ quan
khác

Chưa phát hiện bệnh lý bất thường

#5. Cần khám thêm gì không? Hãy hỏi bổ sung (nếu có)
VII. Tóm tắt bệnh án:
BN nữ, 18 tháng, NV vì ho, khò khè N3 có các bất thường sau:
*TCCN: *TCTT
*Tiền căn
#6. Hãy hoàn thiện nội dung tóm tắt bệnh án.
VIII. Đặt vấn đề
#7. Hãy vấn đề trên bệnh nhi này
IX. Chẩn đoán sơ bộ: #8. Hãy
đưa ra chẩn đoán sơ bộ X. Chẩn
đoán phân biệt:
#9. Chẩn đoán phân biệt của bệnh nhi là gì (nếu có) IX.
Đề nghị cận lâm sàng:
#10. Hãy đề nghị cận lâm sàng phù hợp với chẩn đoán
 B. Y học cổ truyền 1.
Vọng
- Thần: còn thần
- Sắc mặt: hồng nhuận
- Động thái: linh hoạt
- Hình thái: trung bình
- Tóc: đen, thưa
- Kết mạc mắt không vàng, không sưng đỏ, không chảy dịch
- Chóp mũi không sưng đỏ, mũi không chảy dịch
- Miệng: không lở loét, không đỏ
- Môi: hồng, khô
- Nướu: hồng nhuận
- Lưỡi: thon, cử động linh hoạt, hồng nhuận, không dấu nứt lưỡi. Rêu lưỡi vàng nhạt,
mỏng, nhuận phân bố khắp lưỡi.
2. Văn:
- Khò khè
- Chất tiết chưa quan sát
#11. Cần hỏi khám thêm thông tin gì? Hãy bổ sung
3. Vấn:
- Ăn uống: không ợ hơi, không ợ chua, uống 1l nước/ngày
- Tiêu phân vàng đóng khuôn 3l/ngày
- Tiểu vàng hơi sậm trong
- Ngủ được 12 tiếng/ ngày, ngủ dễ vào giấc. #12. Cần hỏi bổ sung thêm
thông tin gì?
4. Thiết:
- Xúc chẩn: da mát
- Phúc chẩn: bụng mềm
- Mạch chẩn: hoãn, sác, hữu lực đều 2 bên.