BỆNH ÁN NHI KHOA

I. HÀNH CHÍNH
1. Họ tên bệnh nhi: NGUYỄN HOÀNG H
2. Giới tính: Nam
3. Sinh ngày: 28/02/2015 (6 tuổi 11 tháng 21 ngày)
4. Dân tộc: Kinh
5. Địa chỉ: Xã Tường Đa, Huyện Châu Thành, Tỉnh Bến Tre
6. Họ tên bố: NGUYỄN CHÍ CƯỜNG, nghề nghiệp: Công nhân
7. Họ tên mẹ: NGUYỄN NGỌC DUY PHƯƠNG, nghề nghiệp: Công
nhâ
8. Nhập viện lúc: 11h45 ngày 21/02/2022
9. Ngày làm bệnh án: 14h ngày 21/02/2022
II. LÝ DO VÀO VIỆN

Sốt+ khò khè

III. BỆNH SỬ
Bà nội của bé người trực tiếp nuôi dưỡng khai bệnh:
Bệnh 2 ngày
Ngày 1: 20/02/2022
Chiều cùng ngày bệnh nhi thở khò khè nhiều hơn trước đó, khò khè ít
không liên quan đến bữa ăn, không liên quan tư thế, trẻ thỉnh thoảng thức
giấc và quấy khóc ban đêm, không sốt, không nôn ói, người nhà không
xử trí gì thêm. Các triệu chứng trên đều không giảm đến ngày 2
Ngày 2: 21/02/2022
Cách nhập viện 2 giờ, trẻ thở khò khè nhiều hơn, chảy mũi, người nhà
khai bé sốt nhưng không rõ nhiệt độ, không xử trí gì thêm và đưa đến
bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu. Trên đường đưa đến bệnh viện bé co giật
nhẹ 3 lần, mỗi lần co giật khoảng 3-4 giây, co cứng tay chân, sau mỗi lần
co giật bé tỉnh, không tiếp xúc.
Trong quá trình bệnh bệnh nhi kích thích, quấy khóc, không tiếp xúc,
không ho, không tím tái, ăn uống được, tiểu bình thường, không tiêu
lỏng, không nôn ói.
- Tình trạng lúc nhập viện
+ Bé kích thích, không tiếp xúc
 + Sinh hiệu:
● Mạch:142 l/p

● Nhiệt độ: 38.3oC

● Nhịp thở: 40 l/p

● Cân nặng: 12 kg

● Chiều cao: 100 cm

+ Môi hồng/ khí trời
+ Chi ấm, mạch rõ
+ Ho ít
+ Thở co lõm lồng ngực nhẹ
+ Tim đều
+ Phổi thô, rale ẩm
+ Bụng mềm
+ Họng sạch, tai khô, cổ mềm
+ Gù lưng, vẹo cột sống
⇨ Được chẩn đoán: Suy hô hấp
Viêm phổi
Động kinh/ Di chứng bại não
Gù lưng, vẹo cột sống

- Xử trí lúc nhập viện:

● Thở oxy ẩm 3 L/phút

● Cefotaxim 150mg/kg/24h

● Amikacin 15mg/kg/ngày

● Paracetmol 150mg (NHM)

● Đặt catheter động mạch

 ● Đặt kim luồn
- Diễn tiến bệnh phòng: 22/02/2022

- Tình trạng hiện tại

+Bé tỉnh, không tiếp xúc
+ Hiện không sốt
+ Môi hồng/ thở Oxy 3l/p
+ Thở nhanh, co lõm ngực nhẹ
+ Ọc đàm trắng, không nôn ói
+ Không co giật
+ Giảm ho, khò khè
+ Tiêu tiểu bình thường
IV. TIỀN CĂN
1. Bản thân:
a. Sản khoa
- Là con thứ 1 trong gia đình, sinh thường, đủ tháng, sinh ở tuần thứ 40
của thai kì, cân nặng lúc sinh: 3.kg, PARA: 2002
- Sau sinh khóc ngay, không hỗ trợ hô hấp, tình trạng tím tái không rõ,
không nhiễm trùng sơ sinh.
- Trong quá trình mang thai mẹ bé khám thai định kỳ đầy đủ, tiêm ngừa
uốn ván 2 mũi, không ghi nhận tăng huyết áp, đái tháo đường, sốt,
nhiễm trùng tiểu trong thai kỳ
b. Quá trình phát triển tâm thần – vận động:
Hạn chế phát triển tâm thần vận động
o Thể chất
Cân nặng: 12kg
Chiều cao: 100 cm

-4SD< BMI/T < -3SD → suy dinh dưỡng cấp mức độ nặng

-4SD < CC/T < -3SD → suy dinh dưỡng mạn mức độ nặng

⇨ Hiện tại: Bé kém phát triển tinh thần vận động, gầy còm
d. Bệnh tật
 - Được chẩn đoán Động kinh/di chứng não lúc 2 tháng tuổi tại bệnh
viện Nhi Đồng, điều trị thuốc mỗi ngày
- Được chẩn đoán Viêm phổi, Viêm loét dạy dày vào tháng 6/2020,
không rõ điều trị
e. Dị ứng
- Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc hay thức ăn
f. Dinh dưỡng
- Ăn uống kém, thức ăn mềm
g. Chủng ngừa
- Bé được tiêm chủng đầy đủ theo chương trình tiêm chủng mở rộng:
2. Gia đình
- Chưa ghi nhận bệnh lý di truyền, dị ứng, truyền nhiễm liên quan.
- Chưa ghi nhận tình trạng bệnh tương tự trong gia đình.
V. KHÁM LÂM SÀNG (14 giờ ngày 21/02/2022)
1. Tổng trạng
- Bé tỉnh, không quấy khóc
- Sinh hiệu:
+ Mạch: 135 l/p
+ Nhiệt độ: 37.5 độ C
+ Nhịp thở: 49 l/p
+ SpO2= 94%-96%
- Môi hồng/ thở Oxi ẩm 3l/p
- Thở co lõm ngực nhẹ
- Chi ấm, mạch quay rõ
- Không phù, không vàng da, không nổi ban, không xuất huyết dưới da
- Họng sạch
- Tuyến giáp không to
- Hạch ngoại biên sờ không chạm
- Dấu véo da (-)
2. Hô hấp
- Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ
- Thở đều, rút lõm lồng ngực
- Nhịp thở 49l/p
- Phổi ran ẩm, ngáy 2 bên đáy phổi.
- Giảm khò khè, giảm ho
 3. Tuần hoàn
- Lồng ngực cân đối.
- Mỏm tim ở khoang liên sườn V ngoài đường trung đòn (T), diện đập #
2x1 cm.
- Không ổ đập bất thường
- Rung miêu (-), Harzer (-)
- Nhịp tim nhanh, rõ tần số 135 lần/p, không âm thổi bệnh lý.
4. Tiêu hóa
- Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở
- Không tuần hoàn bàng hệ, không xuất huyết dưới da.
- Bụng mềm
- Gan, lách sờ không chạm
5. Thận – Tiết niệu – Sinh dục
- Chạm thận, bập bệnh thận (-)
- Sờ điểm đau niệu quản trên, giữa không thực hiện được
- Cầu bàng quang (-)
6. Tai mũi họng
- Tai sạch, không đỏ, không sưng, không rỉ dịch
- Mũi không đỏ, không rỉ dịch
- Họng sạch, không đỏ
7. Thần kinh
- Bé tỉnh, không tiếp xúc
- Yếu tứ chi, di chứng bại não
- Cổ mềm
8. Cơ xương khớp
- Teo cơ tứ chi
- Gù lưng, vẹo cột sống
- Các khớp không sưng nóng đỏ đau.
9. Các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường.
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhi nam 7 tuổi, nhập viện vì sốt+ khò khè. Qua hỏi bệnh và thăm khám
lâm sàng ghi nhận:

- Triệu chứng cơ năng: sốt, ho, ọc đàm trắng, khò khè, chảy mũi trắng
trong
 - Triệu chứng thực thể: sốt 38.3oC, khò khè, thở co lõm ngực nhẹ, phổi
ran ẩm, ran ngáy
- Tiền căn: Động kinh/ di chứng não

Viêm phổi, Viêm dạ dày

VII. ĐẶT VẤN ĐỀ:

- Hội chứng suy hô hấp: kích thích, mạch nhanh, thở co lõm ngực, thở
nhanh

- Hội chứng nhiễm siêu vi đường hô hấp trên: chảy mũi, ho, sốt nhẹ

- Hội chứng nhiễm trùng đường hô hấp dưới: sốt, ran ẩm, (xem lại
màu sắc đàm, môi khô lưỡi bẩn???)

- Tiền sử: Động kinh/di chứng não

VIII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:

Viêm phổi nặng, suy hô hấp độ 2/ Động kinh, di chứng não
IX. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
Hen phế quản, suy hô hấp độ 1
Trào ngược dạ dày thực quản, suy hô hấp độ 1
Dị vật đường thở, suy hô hấp độ 1

X. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG

Bệnh nhi nam 7 tuổi, nhập viện vì sốt, khò khè.
Các nguyên nhân gây khò khè thường gặp ở độ tuổi này bao gồm:
viêm phổi, hen phế quản, trào ngược dạ dày thực quản, dị vật đường
thở,.. Nhưng trong đó:
- Em nghĩ nhiều đến viêm phổi vì:
+ Cách nhập viện 1 ngày trẻ có các triệu chứng của nhiễm siêu vi đường
hô hấp trên như sốt nhẹ, sổ mũi, ho đàm, có những triệu chứng của tiêu
hoá như ọc đàm và thăm khám lâm sàng ghi nhận bé dấu hiệu nhiễm
trùng: sốt, (môi khô, lưỡi dơ???), dấu hiệu suy hô hấp có thở nhanh, khò
khè độ, co lõm ngực, phổi ran ẩm nên em nghĩ nhiều đến Viêm phổi
+ Phân loại mức độ nặng: vì trẻ có co lõm ngực
 Em đề nghị cận lâm sàng là: X- quang ngực thẳng, Công thức máu,
điện giải đồ, Sinh hoá máu (CRP, Creatinin, AST, ALT), Cấy đàm để
củng cố thêm chẩn đoán.
- Em cũng nghĩ đến hen phế quản vì trẻ khởi phát bệnh trước đó trẻ có
những tiền triệu của hen như ho, sổ mũi, lâm sàng có hội chứng tắt nghẽn
hô hấp dưới. Nhưng em ít nghĩ tới hen phế quản vì triệu chứng khò khè
của bé không thay đổi theo ngày đêm, thời tiết, bé cũng không có khò
khè + ho tái đi tái lại(<3 lần/12 tháng) hay tiền sử hen phế quản, dị ứng
như chàm da, viêm mũi dị ứng trước đó, tiền sử gia đình không ai mắc
bệnh hen, khám phổi trẻ không có rales rít, rales ngáy, chỉ số API(-). Tuy
nhiên cũng không loại trừ đây là cơn hen phế quản đầu tiên. Để củng cố
chẩn đoán, em để nghị dùng thuốc dãn phế quản để xem tính đáp ứng của
trẻ với thuốc, và làm thêm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (eosinophil
>4% nghĩ đến hen)
- Em ít nghĩ tới khò khè do trào ngược dạ dày thực quản vì trẻ khởi phát
khò khè không liên quan đến bữa ăn, trẻ cũng không có dấu hiệu của suy
dinh dưỡng.
- Em cũng ít nghĩ đến dị vật đường thở, vì dị vật đường thở có hội chứng
xâm nhập, khởi phát cấp tính và thường trước đó trẻ có thể ăn, hoặc nuốt
một vật gì đó, nhưng trên lâm sàng trẻ khởi phát khò khè 1 ngày trước
đó, trẻ không có thở rít thanh quản, không tím tái, đề nghị Xquang phổi
để cũng cố chẩn đoán.
- Chẩn đoán suy hô hấp độ 2 vì trẻ có nhịp thở tăng theo tuổi
(>18lần/phút), trẻ kích thích, nhịp tim tăng(>130l/p), rút lõm lồng ngực,
phổi rale ẩm, môi không tím với oxi.

XI. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG

1. Cận lâm sàng thường quy
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
- Sinh hóa máu: AST, ALT, creatinin, ion đồ (Na+, K+, Cl-)
2. Cận lâm sàng chẩn đoán
- X-Quang ngực thẳng tại giường
- Định lượng CRP
- Cấy đàm
- Khí máu động mạch
- Cấy máu+ kháng sinh đồ

❖ Kết quả cận lâm sàng

1. Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (kết quả ngày 18/11/2020):

Chỉ số Kết quả

WBC x 109/L

NEU% %

LYM% %

BASO x 109/L

MONO x 109/L

EOS%

IG x 109/L

RBC x 1012/L

HCT l/l

MCV fL

MCH pg

MCHC g/L

RDW %

PLT x 109/L

MPV fL

2. Sinh hoá máu

 Chỉ số Kết quả

Định lượng Creatinin µmol/L

Đo hoạt độ AST (GOT) U/L

Đo hoạt độ ALT (GPT) U/L

Định lượng Calci toàn phần mmol/L

Na+ mmol/L

K+ mmol/L

Cl- mmol/L

Định lượng CRP mg/L

3. X- Quang ngực thẳng: chưa phát hiện bất thường trên X-quang
 4. Khí máu động mạch

XN khí máu Kết quả CSBT Đơn vị

PAT.TEMP 38.3 Độ C

FiO2 32 %

pH 7.391 7.35-7.45

pCO2 42.1 35-45 mmHg

pO2 66 80-100 mmHg

pH(T) 7.372

pCO2(T) 44.6 mmHg

pO2(T) 72 mmHg

TCO2 26.8 24-32 mmol/L

CALCULATED VALUES

HCO3 25.5 20-28 mmol/L

BE(B) 0.2 +/-5 mmol/L

O2ct 18.9 37-50 mmHg

BEcef 0.4 +/-5 mmol/L

SBC 24.9 22-26 mmol/L

%SO2c 92.5 97-100 %

A-aDO2 102 <10 mmHg

→ Giảm Oxi máu, không rối loạn kiềm toan

XII. BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Viêm phổi nặng, suy hô hấp độ 2/Động kinh, di chứng não

XIII. ĐIỀU TRỊ

1. Hướng điều trị
Cung cấp nước và dinh dưỡng đầy đủ
Hỗ trợ hô hấp
Kháng sinh
Hút đàm.
Điều trị biến chứng

2. Điều trị cụ thể:

Cefa III+ Aminoglycosid+ Macrolid

● Thở oxy ẩm 3 L/phút

● Cefotaxim 150mg/kg/24h x3,4(TMC, BTTĐ)

Taxibiotic 2g 0.5g x 4 (TMC)
● Amikacin 15mg/kg/ngày (BTTĐ) 1-2h
Zilvit 0.5g/100ml
180mg (36ml) BTTĐ 72ml/g
● Azithromycin 10mg/kg/ngày/lần trong 5 ngày

● Paracetmol 150mg
Biralgan 150mg 01 viên (NHM)