BỆNH ÁN NHI KHOA

NHÓM 5

1. LÊ HUỲNH DIỄM TRÂN

2. NGUYỄN HOÀNG BẢO TRÂN
GVHD: NGUYỄN TRẦN XUÂN AN 3. TRẦN XUÂN THỊNH
4. BÙI VĂN PHONG
 I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: NGUYỄN THỊ THU SƯƠNG - Tuổi: 10
2. Giới tính: Nữ
3. Dân tộc: Kinh
4. Địa chỉ: Ấp kinh 2A,Tân Thuận, Vĩnh Thuận, Kiên Giang
5. Họ và tên mẹ: Nguyễn Thị Hoa (mẹ), SĐT: 0976238xxx, trình độ
học vấn 7/12
6. Ngày giờ vào viện: 08 giờ 30 phút, ngày 4/11/2023
7. Ngày giờ làm bệnh án: 07 giờ 30 phút, ngày 6/11/2023
 II. CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: chấm+mảng xuất huyết rải rác toàn thân
2. Bệnh sử:
Mẹ bé người trực tiếp chăm sóc bé khai bệnh:
Bé bệnh được 7 ngày,
N1-2 : Bé đột ngột xuất hiện mảng bầm tím trên da vùng đùi và cẳng chân xuất hiện tự
nhiên không do chấn thương hay va chạm, kích thước không đồng đều, không đau,
không sẩn, không ngứa, đi kèm chấm đỏ nhỏ ,kích thước #1mm rải rác ở vùng hông
phải, niêm mạc miệng không loét, không sốt ,đau đầu ít, không co giật, không ban lòng
bàn tay, bàn chân. Mẹ bé đưa nhập viện bệnh viện Kiên Giang, có uống và truyền thuốc
( không rõ loại)
N2 - N 7: Bé xuất hiện mảng bầm tím kèm chấm chấm nhỏ đỏ với tính chất như trên
lưng ,ở vùng mặt, bụng, lưng, 2 chân , 2 tay, kèm xuất huyết kết mạc mắt (P), bé không
sốt, không đau đầu, không loét miệng hay chảy máu bất thường .Thấy mảng bầm và
chấm đỏ xuất hiện ngày càng nhiều không có dấu hiệu thuyên giảm nên bé được
chuyển đến nhập viện tại Bệnh viện Nhi Đồng Thành Phố .
Trong quá trình bệnh, bé không sốt, không ho, không khó thở, không đau bụng, không
nôn ói, ăn uống được, tiểu vàng trong, tiêu phân vàng đóng khuôn.
*Tình trạng lúc nhập viện
- Em tỉnh, tiếp xúc tốt
- Môi hồng/khí trời
- Chấm + mảng xuất huyết rải rác toàn thân
- Xuất huyết kết mạc mắt (P)
- Họng sạch,không loét, không xuất huyết
- Không sốt, không ho, ăn uống khá
- Tiêu tiểu bình thường
- Chi ấm
- Dấu hiệu sinh tồn
- Mạch: 90 lần/phút
- Huyết áp: 100/70mmHg
- Nhiệt độ: 37 độ
- Nhịp thở: 20 lần/phút
- Spo2: 98%
• Diễn tiến bệnh phòng: xuất hiện những mảng xuất huyết ở tay, chân,
còn chấm xuất huyết má, niêm mạc mắt phải, không sốt, không đau
đầu,không chảy máu chân răng, niêm mạc miệng, tiểu vàng trong,phân
vàng
 III. TIỀN SỬ
1. Bản thân
a. Sản khoa
- PARA 4004, bé sanh thường, đủ tháng, không nhớ cân nặng
- Sau sanh bé khóc to, không khó thở
b. Nội khoa:
- Chưa ghi nhận tính chất mảng xuất huyết tương tự trước đây
c. Dinh dưỡng:
- Bé ăn cơm 3lần/ngày ,ăn thịt cá kèm rau củ quả
d. Chủng ngừa:
- Đã tiêm ngừa đầy đủ theo lịch tiêm chủng mở rộng tại Việt Nam
e. Bệnh tật:
- Bé không ghi nhận các bệnh lý nhiễm trùng hay tán huyết, xuất huyết khác
- Gần đây mẹ bé không sử dụng thuốc kháng đông, NSAIDs, aspirin,…
f. Phát triển thể chất – tâm thần – vận động: phù hợp với lứa tuổi
g. Dị ứng:
- Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn.
2. Gia đình:
- Gia đình không ai mắc các bệnh huyết học.
3. Dịch tễ:
- Chưa ghi nhận bất thường.
IV. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN

- Đầu mặt cổ: không chảy mủ tai, không mờ mắt, nốt xuất xuất huyết # 2
mm mắt P
- Hô hấp: không ho, không thở khò khè
- Tiêu hóa: bụng mềm, tiêu phân vàng, không nôn ói
- Tiết niệu: nước tiểu vàng trong, tiểu không gắt buốt
- Thần kinh: không yếu liệt chi
- Cơ- xương- khớp: không sưng đau khớp, không hạn chế vận động khớp
- Chuyển hóa: không phù, không sốt
 V. Khám lâm sàng:
1. hám tổng trạng: - DHST: Mạch: 94 lần/ phút ​
- Bé tỉnh, tiếp xúc tốt Nhiệt độ: 37oC
- Niêm hồng, chi ấm, mạch quay đều rõ,
CRT<2s Nhịp thở : 18 lần /phút ​
- Petechia rải rác 2 bên má SpO2: 99 %/khí trời
- Kèm theo mảng xuất huyết cũ ở 2 bên - Đánh giá dinh dưỡng: CN: 45kg, CC:
hông, đùi xen lẫn những mảng xuất huyết 1m3
mới ở tay chân và lưng. Sờ không gồ trên
mặt da, không đau. - 2 SD < CN/T < 2 SD => bình thường
- Nốt xuất huyết kết mạc mắt (P) - 2 SD < CC/T < 2 SD => bình thường
- Lông tóc móng không dễ gãy rụng - 2 < CN/CC < 2 SD => bình thường
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ
không chạm =>Kết luận: bé không suy dinh dưỡng
- Gan lách không sờ chạm
2. Khám cơ quan
a. Khám đầu mặt cổ:
- Đầu tròn cân đối, không biến dạng
- Mặt cân xứng
- Không chảy dịch từ tai, mũi, mắt
- Nốt xuất huyết mắt P # 2mm
b. Khám tuần hoàn:
- Lồng ngực cân đối, không biến dạng, không sẹo mổ cũ
- Tiếng tim đều rõ, không âm thổi, tần số 110 lần/phút
- Mạch tứ chi rõ
c. Khám hô hấp:
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở 26 lần/phút
- Âm phế bào đều 2 bên
- Phổi không rale bệnh lý
d. Khám tiêu hóa:
- Bụng cân đối, không chướng, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ
- Bụng mềm, ấn không đau
- Gan lách sờ không chạm
e. Khám thần kinh:
- Cổ mềm
- Không dấu thần kinh định vị
f. Khám thận-tiết niệu:
- Hai hố thắt lưng không sưng nề, bầm tím
- Chạm thận (-) 2 bên
- Cầu bàng quang (-)
g. Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường
 VI. Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhi nữ, 10 tuổi, bệnh ngày 7, nhập viện vì chấm+mảng xuất huyết rải
rác toàn thân, hiện tại ngày thứ 9 của bệnh. Qua hỏi bệnh sử, tiền sử và
khám lâm sàng ghi nhận:
● TCCN: Mảng xuất huyết và Petechia rải rác toàn thân
-Không sốt, không co giật
-Niêm mạc miệng không loét,không chảy máu
-Không đau bụng, không nôn ói
-Tiểu vàng trong, tiêu phân vàng
 -TCTT:
+ Petechia rải rác 2 bên má
+ Mảng xuất huyết cũ ở 2 bên hông, đùi xen lẫn những mảng xuất huyết
mới ở tay chân và lưng xuất hiện tự nhiên
+ Nốt xuất huyết kết mạc mắt (P)
+ Sinh hiệu ổn
+ Gan, lách không to
+Không vàng da
- Tiền căn sản khoa bình thường, không ghi nhận có tình trạng chảy máu khó
cầm trước đây, gia đình không ai mắc các bệnh huyết học.
 VII. Đặt vấn đề
1. Hội chứng xuất huyết
 VIII. Chẩn đoán sơ bộ

Xuất huyết giảm tiểu cầu cấp tính độ II nghĩ do giảm tiểu
cầu nguyên phát chưa ghi nhận biến chứng
IX. Chẩn đoán phân biệt

Xuất huyết giảm tiểu cầu cấp tính độ II thứ phát nghĩ do
nhiễm siêu vi chưa ghi nhận biến chứng
 X. Biện luận lâm sàng
Một số nguyên nhân xuất huyết toàn thân như: xuất huyết dưới da, đa
dạng kích thước, rải rác khắp cơ thể, căng da không mất, không ngứa
Nguyên nhân tiểu cầu như sau:
+ Bệnh giảm chức năng tiểu cầu có thể di truyền hay mắc phải. Ở thể
di truyền, bệnh xuất hiện sớm từ sơ sinh, hay tái phát, và thường có
tiền sử gia đình. Thể mắc phải thường gặp trẻ lớn, tiền sử dùng thuốc
(aspirin, NSAID), có bệnh lý gan, mật => Ở bệnh nhi này em ít nghĩ.
+ Bệnh giảm số lượng tiểu cầu có nhiều nguyên nhân nhưng bệnh nhi
này nghĩ nhiều do:
 Nghĩ nhiều bé này xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch vì:Bệnh sử xuất huyết
đột ngột tự nhiên, bản thân khỏe mạnh và gia đình không mắc các bệnh về
huyết học, lâm sàng bé không sốt, tổng trạng ổn định, gan, lách, hạch không to.
Và không có triệu chứng toàn thể như sốt, biếng ăn, đau nhức xương hay sụt
cân, không có xuất huyết kéo dài hay dấu hiệu toàn thân.
Bệnh mới khởi phát <3 tháng nên phân loại cấp tính,mức độ II do bệnh nhi
có nhiều chấm xuất huyết toàn thân, (>100), có >5 mảng bầm xuất và nốt xuất
huyết niêm mạc mắt P. Đề nghị làm công thức máu, Hct bằng máy quay li tâm,
nhóm máu, hồng cầu lưới.
- Nguyên nhân thành mạch:
+ Ban xuất huyết Henoch-Schonlein do bệnh nhi này có xuất huyết dạng
chấm/nốt/mảng nhưng Henoch Schonlein thường xuất dạng đối xứng, ở vùng chịu áp
lực như bàn chân, và sờ được mảng xh trên mặt da => Nên em loại trừ
+ Não mô cầu: không nghĩ vì bé không có nhiễm trùng huyết cấp do không thấy ổ
nhiễm trùng, SIRS (-); lâm sàng bé không kích động, không hôn mê, không sốc, không
tử ban đặc trưng của não mô cầu.
+ Sốt xuất huyết: không nghĩ vì bé không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán: không sốt cao liên
tục 2-7 ngày, không gan to, lách to, dịch tễ gần nhà không có ai ghi nhận sốt xuất
huyết.
- Nguyên nhân yếu tố đông máu:
+ Hemophilia: không nghĩ vì tiền căn gia đình bé không ghi nhận ai mắc các bệnh về
huyết học; lâm sàng vị trí xuất huyết dạng chấm ở da niêm chứ không phải ở khớp, nội
tạng, dạng xuất huyết không phải là mảng bầm lớn hay khối máu tụ, khởi phát tự nhiên
không sau chấn thương và không liên quan đến gia đình khác với bệnh Hemophilia.
- Chưa ghi nhận biến chứng:
Xuất huyết tiêu hóa: bé không nôn máu, không tiêu máu.
Xuất huyết tiết niệu: do bé không đi tiểu máu, chạm thận (-) 2 bên
Xuất huyết nội sọ: do bé không nôn/buồn nôn, không co giật, không sốt.
 X. Đề nghị cận lâm sàng và kết quả đã có
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, nhóm máu
- TS.
- aPTT, PT
- Phết máu ngoại biên
- Chức năng gan thận: AST, ALT, ure, creatinin
- Siêu âm bụng tổng quát
 Kết quả cận lâm sàng
Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
RBC: 4.62 10^6/uL
MONO: 0.99 k/uL HGB 12 g/dL
WBC 16.6 k/uL HCT: 36.5%
NEU%: 57,32 %
NEU 9.53 k/uL MCV 79,3 fL
EOS%: 1.73%
MCH 26.0 pg
EOS: 0.29 k/uL BASO%: 0.12% MCHC: 32.7
BASO: 0.02 k/uL LYM%: 34.87% RDW 13.5 %
PLT 54 k/uL
LYM: 5.80 k/uL MONO%: 5.96%
MPV: 12.1 fL
-Sinh hóa máu
AST: 14,84 U/L
ALT: 16,41 U/L
Creatinin: 61,88 umol/l
-> Các trị số trong giới hạn bình thường
-Siêu âm bụng tổng quát:
Chưa ghi nhận bất thường
-Đông máu toàn bộ:
PT: 12,6 giây
PT (TQ) (%): 82,7%
PT- INR: 1.15
- Đl Fibrinogen : 3.24
->Các trị số trong giới hạn bình thường->Bé không rối loạn đông máu-
>Loại trừ nguyên nhân xuất huyết do rối loạn đông máu.
• Nghiệm pháp coombs gián tiếp: âm tính
• Định lượng bổ thể c3: 139.42
• Định lượng bổ thể c4: 25.52
• Các xét nghiệm khác: trong giới hạn bình thường
 XI. Biện luận cận lâm sàng
-Công thức máu
+Bé không thiếu máu, hồng cầu bạch cầu trong giới hạn bình
thường
+PLT 54 k/uL: giảm số lượng tiểu cầu ->Phù hợp với lâm sàng
bé có tình trạng xuất huyết dưới da
 XII. Chẩn đoán hiện tại
Xuất huyết giảm tiểu cầu cấp tính độ II nghĩ do giảm tiểu cầu
nguyên phát chưa ghi nhận biến chứng