Họ và tên:Bùi Thanh Tùng

Lớp:Y4-YK5

Tổ:17

Mã sinh viên:1851010443

Bệnh án
I. Hành chính
1. Họ và tên:Nguyễn Minh Bảo
2. Sinh ngày:09/07/2020
3. Tuổi:20 tháng
4. Giới:Nam
5. Nghề nghiệp:Trẻ em
6. Dân tộc:Kinh
7. Địa chỉ:Số nhà 3 ,đường Hoàng Công Chất,xã Phú Diễn,huyện Bắc Từ
Liêm,thành phố Hà Nội
8. Họ và tên bố:Nguyễn Sỹ Hiền-Nghề nghiệp:Kế toán-Trình độ học vấn:12/12
9. Họ và tên mẹ:Trần Ngọ Tú-Nghề nghiệp:Ngân hàng-Trình độ học vấn:12/12
10.Họ tên người báo tin:Mẹ Trần Ngọc Tú-0931724584
11.Ngày vào viện:9/3/2022
12.Ngày làm bệnh án:11/3/2022
II. Chuyên môn
1. Lý do vào viện:Sốt đi ngoài phân nhầy
2. Bệnh sử:Theo lời kể của mẹ trẻ,cách vào viện 2 ngày trẻ xuất hiện sốt cao
38,5 độ từng cơn,sốt nhiều về đêm và sáng,không nôn,không co giật.Chiều
cùng ngày trẻ bắt đầu đi ngoài phân lỏng 6 lần/ngày,phân vàng,ít nhầy, có
lẫn ít máu.Kèm theo đó trẻ ăn ít hơn.Trước đó 3 hôm trẻ có ăn nhầm một
lượng không rõ gel dưỡng da của mẹ.Nhà tự cho dùng thuốc efferalgan
80mg dạng bột nhưng không hết sốt=> vào viện nhi trung ương

Hiện tại:Trẻ tỉnh,không sốt,chơi ngoan,không quấy khóc

3. Tiền sử:
-Tiền sử Bản thân

 Tiền sử sản khoa:

 Con thứ 3,đẻ mổ,38 tuần
 Cân nặng lúc sinh 3,4 kg,sinh ra trẻ khóc ngay

PARA 2002.Trong quá trình mang thai không phát hiện được điều gì bất thường

 Tiền sử dinh dưỡng:

 Trẻ được bú mẹ trong 6 tháng đầu
 Sau đó trẻ bắt đầu ăn dặm,ăn dặm thêm 1 bữa trong ngày ngoài bú mẹ
 Trẻ cai sữa sau 12 tháng tuổi,bắt đầu ăn dặm 3 bữa/ngày
 Tiền sử bệnh tật:
 Trẻ mắc covid 19 vào tháng 2/2022,Test nhanh 28/2 âm tính
 Ngoài ra chưa phát hiện bất thường
 Tiền sử tiêm phòng:
 Trẻ tiêm đủ 3 mũi 6 trong 1
 Tiền sử tâm thần:
 Tâm thần vận động phát triển bình thường

-Tiền sử gia đình:Chưa phát hiện gì bất thường

4. Khám:

Khám lúc vào viện:

 Trẻ tỉnh,tiếp xúc tốt

 Sốt 38,5 độ
 Mạch:130l/p,Huyết áp: / ,Nhịp thở:40l/p
 Trẻ tự thở,SpO2 98%
 Da niêm mạc hồng
 Mạch cánh tay bắt rõ,refill <2s
 Không phù,không XHDD
 Dấu hiệu mất nước (-)
Khám hiện tại:

 Toàn thân:
o Trẻ tỉnh A/AVPU.Chơi ngoan,không quấy khóc
o Mạch:100l/p Nhịp thở:25l/p cân nặng:11kg
o Thóp phẳng
o Da niêm mạc hồng,đầu chi ấm
o Không phù,không XHDD
o Không có dấu hiệu mất nước:trẻ tỉnh,chơi ngoan,mắt không trũng,nếp véo
da mất nhanh
 Bộ phận:
 Tiêu hóa:
o Bụng mềm,không chướng,cân đối,di động theo nhịp thở
o Không có u cục bất thường
o Gan lách không sờ thấy
o Hậu môn không sưng tấy,không toét
o Đi ngoài phân nhầy ít 4 lần/ngày,màu vàng

 Hô hấp:
o Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không có sẹo mổ.
o Trẻ tự thở, spo2 98%.
o RLLN rõ. Nhịp thở 24 lần/phút.
o Phổi thông khí tốt.Không rale
 Tim mạch:
o Lồng ngực cân đối, không có ổ đập bất thường
o Mỏm tim ở khoang liên sườn IV đường giữa đòn (T), diện tim 0.5 cm
o Tim nhịp đều. T1,T2 rõ. Tần số 110 lần/phút. Không có tiếng tim bệnh lý.
o Mạch quay nảy, bắt rõ.
o Đầu chi ấm. Refill <2s.
 Thận tiết niệu :
o Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
o Không có điểm đau niệu quản
o Tiểu vàng
 Thần kinh:
o Bệnh nhân tỉnh. A/AVPU.
o Hội chứng màng não (-)
o Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
 Cơ quan bộ phận khác chưa phát hiện bất thường
5. Tóm tắt:Trẻ nam,20 tháng tuổi.Vào viện vì sốt,phân nhầy có máu.Diễn biến
bệnh 3 ngày.Qua thăm khám và hỏi bệnh,tham khảo hồ sơ bệnh án phát
hiện được triệu chứng hội chứng sau:
o HC lỵ (+/-): mót rặn, tiêu chảy thường có máu,mùi tanh,hiện tại đi 5
lần/ngày, đi ngoài phân lỏng, màu vàng, có nhầy
o HCNT(+):Trẻ sốt cao,sốt từng cơn,nhiều vào đêm và sáng
o Dấu hiệu mất nước(-):Trẻ tỉnh,mắt không trũng,nếp véo da mất nhanh
o HCTM(-):Da niêm mạc hồng
o Bụng mềm không chướng
o Không có rối loạn điện giải
o Không có dấu hiệu suy dinh dưỡng
o Cơ quan bộ phận khác chưa phát hiện bất thường
o Tiền sử:trẻ mắc covid 20/2 đến ngày 28/2 test âm tính
6. Chẩn đoán sơ bộ:Tiêu chảy cấp theo dõi do nguyên nhân nhiễm khuẩn-
không có dấu hiệu mất nước
7. Đề suất cls:

o  
Công thức máu: số lượng BC, NEUT, BC lympho, BC ưa axit, HCT,….
o Điện giải đồ
o Sinh hóa máu
o Soi phân: BC, HC, vi nấm
o Cấy phân tìm VK
o pH phân
o Nội soi trực tràng

8. Kết quả cls:

o Công thức máu:WBC

15.17,NEUT:10.61,Lym:3.91,MO:0.61,EO:0.00,BA:0.04
o Điện giải đồ:Na + :135.6,K+:4.29,Cl-:105.6
o Sinh hóa máu:CRP 53.84,Ure:3.31,Cre:35.12
9. Chẩn đoán xác định:Tiêu chảy cấp do nhiễm khuẩn-không có dấu hiệu mất
nước
10.Điều trị

o Điều trị kháng sinh : ceftriaxone 1g x 1 lọ + nacl 9 %○ 30ml truyền tm 60

phút
o Bù nước điện giải:Ringer glucose 5% x 500ml truyền TM + ORS x 200ml
uống từng thìa
o Điều trị tiêu chảy:Bolabio x 2 gói
o Dinh dưỡng cho bệnh nhân:Ăn cháo + sữa ngày 2 lần