Họ và tên: Phạm Thị Thu Hiền

Mã sinh viên: 2051010130

Tổ 9 – Lớp Y4YK3
Bài e-Portfolio tuần 2
Bệnh án vàng da sơ sinh
I. Hành chính:
1. Họ và tên: VŨ TỤÊ AN
2. Tuổi: 7 ngày – sinh ngày 19/10/2023, lúc 9h10p sáng
3. Giới: nữ
4. Địa chỉ: nhà 25AF7 Bách Khoa, Hai Bà Trưng, Hà Nội
5. Họ tên bố: Vũ Mạnh Quân – Tuổi: 31 – Trình độ: 12/12 – Tự do
6. Họ tên mẹ: Võ Hương Giang – Tuổi: 31 – Trình độ: 12/12 – Tự do
7. Liên hệ bố: 0947996456
8. Ngày vào viện (khoa Nhi): 21/10/2023
9. Ngày làm bệnh án: 26/10/2023
10. Người làm bệnh án: Phạm Thị Thu Hiền

II. Chuyên môn:

1. Lý do vào viện: vàng da
2. Bệnh sử:
Trẻ nữ, con lần 2, thai 39 tuần, đẻ mổ vì mổ cũ, cân nặng lúc đẻ 3000g. Sau
đẻ, trẻ khóc to, hồng hào, APGAR 9/10; được chuyển về với mẹ sau 6 tiếng sau
mổ.
30h sau đẻ, trẻ xuất hiện vàng da sáng màu; vàng xuất hiện từ mặt, lan
xuống ngực, bụng; vàng da tăng dần. Trẻ không sốt; không nôn. Bú sữa mẹ hoàn
toàn, 30ml/lần, ngày khoảng 8 lần. Đã đi phân su. -> chuyển trung tâm Nhi, có chỉ
định chiếu đèn.
Hiện tại, sau ngày thứ 5 nằm viện, trẻ tỉnh, không sốt; vàng da còn xuất
hiện ở mặt, mức độ vàng da giảm. Đại tiểu tiện bình thường, phân vàng, nước
tiểu trong.

3. Tiền sử:
a. Sản khoa:
- Mẹ: PARA 1001, không phát hiện bất thường, không có vàng da sơ sinh.
- Khám và theo dõi thai định kỳ thường xuyên tại bệnh viện Bạch Mai, không phát
hiện bất thường
- Trong quá trình chuyển dạ và mổ lấy thai không phát hiện bất thường
- Trẻ khóc ngay sau sinh, hồng hào.
-Nhóm máu: mẹ O, Rh(+)
b. Dinh dưỡng:
Trẻ bú mẹ hoàn toàn, ăn 60-70 ml/lần, cách khoảng 3h/lần
c. Tiêm chủng:
Đã tiêm vacine viêm gan B và vitamin K
d. Phát triển tâm thần, vận động:
Phản xạ sơ sinh tốt
e. Tiền sử gia đình:
Không phát hiện bệnh lí về nhóm máu, bệnh lí di truyền, truyền nhiễm.

4. Khám:
a. Khám vào khoa (21/10/2023):
- Trẻ tự thở, tỉnh, khóc được, không sốt
- Môi hồng, SpO2 96%
- Vàng da sáng màu, V1-V3
- Phổi 2 bên thông khí đều, không rale, tần số thở 43 lần/phút
- Tim đều, mạch cánh tay bắt rõ, mạch 120 lần/phút
- Bụng mềm, không chướng, gan, lách không to
- Phản xạ sơ sinh khá
- Thóp phẳng
- Trương lực cơ: bình thường

b. Khám hiện tại: sau 5 ngày điều trị

- Toàn thân:
+ Trẻ ngoan, không sốt, môi hồng
+ Vàng da giảm, còn vàng da V1
+ Mạch: 140 lần/phút, nhịp thở 50 lần/phút
+ Cân nặng: 3000g
+ Không phù, không xuất huyết dưới da
- Hô hấp:
+ Trẻ tự thở, tần số thở 50 lần/phút
+ Phổi thông khí đều 2 bên, không rale
+ Không có phập phồng cánh mũi, không co kéo cơ hô hấp phụ, rút lõm
lồng ngực (-)
- Tuần hoàn:
+ Mỏm tim KLS 4 đường giữa đòn trái, diện tim 1cm
 + Tim đều, rõ, tần số 140 lần/phút
+ Mạch ngoại vi bắt rõ, đều 2 bên, refill < 2s
- Tiêu hoá:
+ Bụng mềm, không chướng
+ Gan, lách không sờ thấy
+ Đại tiểu tiện bình thường, phân vàng, nước tiểu trong
- Các cơ quan bộ phận khác:
Không phát hiện bất thường

5. Tóm tắt bệnh án:

Trẻ nữ 7 ngày tuổi, đẻ mổ do mổ cũ, tuần 39 tại bệnh viện Bạch Mai. Sau đẻ
trẻ khóc ngay, hồng hào. Vào viện vì vàng da, diễn biến lúc 30h tuổi. Qua hỏi bệnh
và thăm khám phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau:
-Trẻ tỉnh, không sốt
- HC vàng da (+): vàng da sáng màu, V1 theo Kramer
- HC thiếu máu (-), HC nhiễm trùng (-)
- HC tắc mật (-): phân vàng, nước tiểu trong
- Không xuất huyết dưới da, không có khối máu tụ
- Bụng mềm, không chướng, gan lách không to
- Tiền sử: + Nhóm máu: mẹ O, Rh(+)
+ Không nhiễm khuẩn khi đẻ

6. Chẩn đoán sơ bộ:

Vàng da bệnh lí ở trẻ đủ tháng, do tăng bilirubin gián tiếp, theo dõi bất
đồng nhóm máu mẹ con hệ ABO, chưa có biến chứng vàng da nhân

Biện luận:
-Có vàng da, V1
- Vàng da ngày thứ 2 (sau 30h) -> vàng da bệnh lí
- Vàng da sáng màu, phân vàng, nước tiểu trong
-> không có tắc mật -> vàng da tăng bilirubin gián tiếp
- Vàng da xuất hiện ngày thứ 2 sau đẻ (sau 30h), tăng từ mặt xuống thân, vàng da
sáng màu, thiếu máu không rõ rệt trên lâm sàng; mẹ nhóm máu O, Rh(+).
-> theo dõi bất đồng nhóm máu mẹ con hệ ABO
- Phản xạ sơ sinh tốt, trương lực cơ bình thường
-> chưa có biến chứng vàng da nhân
- Chưa loại trừ nguyên nhân vàng da do thiếu men G6PD
7. Cận lâm sàng:
a. Đề xuất:
- Chẩn đoán bệnh: sinh hoá máu (xác định nồng độ bilirubin)
- Nguyên nhân: công thức máu, nhóm máu của con, định lượng men G6PD, test
Coombs
- Điều trị: định lượng albumin

b. Cận lâm sàng đã có:

- Bilirubin toàn phần: 241.8 micromol/L
Bilirubin trực tiếp: 7.6 micromol/L
-> tăng bilirubin gián tiếp
- Công thức máu:
+ Bạch cầu: 19.4 -> ở trẻ sơ sinh: bình thường
+ Hồng cầu: 3.82 (giảm nhẹ); MCV, MCH tăng
+ Tiểu cầu: 307 (bình thường)
- Định lượng men G6PD: bình thường
- Test Coombs trực tiếp, gián tiếp âm tính
- Nhóm máu B, Rh (+)

8. Chẩn đoán xác định:

Vàng da bệnh lí ở trẻ đủ tháng do tăng bilirubin gián tiếp, bất đồng nhóm
máu mẹ con hệ ABO, chưa có biến chứng vàng da nhân

9. Điều trị:
- Chiếu đèn điều trị: ánh sáng xanh, bước sóng 420-500nm. Trẻ cởi bỏ toàn bộ
quần áo, bịt băng mắt và cơ quan sinh dục; nằm trên khăn trắng, thay đổi tư thế
trẻ 2 giờ/lần. Chiếu đèn liên tục đến khi bilirubin tự do giảm dưới mức chỉ định
chiếu đèn
- Theo dõi tình trạng trẻ:
+ Dấu hiệu sinh tồn
+ Đáp ứng điều trị: tình trạng vàng da

10. Tư vấn:
- Cho trẻ bú đầy đủ, đảm bảo đủ dịch, tránh mất nước cho trẻ
- Tắm trẻ, vệ sinh rốn
- Nằm phòng đủ sáng để phát hiện bất thường về máu da của trẻ
- Tư vấn khả năng vàng da lại của trẻ