BỆNH ÁN SẢN KHOA – BÙI VÂN ANH

BỆNH ÁN SẢN KHOA

I) Hành chính
Họ và tên: NGUYỄN THỊ MAI PHƯƠNG
Năm sinh: 1988
Dân tộc: Kinh
Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng
Địa chỉ: Thôn Trung – xã Nam Cường- Nam Trực- Nam Định
Người thân liên hệ: Chồng Nguyễn Văn Chính
Số ĐT liên hệ: 098734523
Ngày giờ nhập viện: 17/04/2022
Ngày làm bệnh án: 19/04/2022
II) Bệnh sử
1. Lý do vào viện: thai 25 tuần 4 ngày +phù 2 chi dưới
2. Quá trình bệnh lý:
Sản phụ mang thai lần hai (PARA: 1021). Ngày đầu của kì kinh cuối không nhớ,
sản phụ thấy trễ kinh được khoảng 2 tuần, đi siêu âm phát hiện mang thai ở tuần
thứ 6 trong buồng tử cung. Ngày sinh dự kiến là 27/07/2022 (theo siêu âm), tính
đến nay thai được thai được 25 tuần 4 ngày. Trong quá trình mang thai, sản phụ
không nghén, ăn uống bình thường, thai máy vào tuần thứ 16, sản phụ có tiêm uốn
ván 1 mũi vào tuần thứ 20 của thai kì. Quá trình khám và quản lý thai nghén tại
phòng khám tư đầy đủ và đều đặn.
Trong quá trình mang thai sản phụ bổ sung đầy đủ acid folic, sắt, canxi, sữa, dinh
dưỡng đầy đủ. Sản phụ trong quá trình mang thai không sử dụng rượu, bia, chất
kích thích
Trong suốt quá trình mang thai, sản phụ tăng kg (từ kg đến 77 kg).
Sản phụ thấy sưng 2 chân vào tuần thứ 22, nhưng không điều trị. Đến tuần thứ 25,
sản phụ đi khám định kỳ tại phòng khám tư được chẩn đoán tiền sản giật (nặng tay
chân, HA: 160/110 mmHg). Cách nhập viện 1 ngày, sản phụ thấy xuất hiện nặng
mi mắt sáng sớm khi ngủ dậy, tăng dần, phù chân tay, trắng mềm, ấn lõm. Sản phụ
không sốt, không nôn, không phù, không khó thở, chưa xử trí gì nên được người
BỆNH ÁN SẢN KHOA – BÙI VÂN ANH

nhà đưa vào bệnh viện phụ sản Hà Nội khoa A4 vào ngày 17/04/2022 để theo dõi
và điều trị.
Ghi nhận lúc vào viện ngày 17/04/2022
Toàn thân: sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm mạc hồng
Phù tay chân, không xuất huyết
Mạch: 80l/ph
Huyết áp: 180/100mmHg
Nhiệt độ: 36,50C
Nhịp thở: 20l/phút
-Cơ quan:
-Tim đều rõ, phổi thông khí tốt
-Khám chuyên khoa:
Bụng mềm
Bụng sẹo mổ cũ
CTC/VB: 25/80 cm
Tim thai 120/ph
Ngôi chỏm, thế phải, độ lọt cao
Đường kính ngoài khung chậu bình thường
-Khám trong:
Khung chậu bình thường
Cổ tử cung đóng
Âm hộ, âm đạo, tầng sinh môn bình thường
3. Tiền sử:
1.Bản thân:
BỆNH ÁN SẢN KHOA – BÙI VÂN ANH

-Nội khoa: không có tiền sử dị ứng, chưa ghi nhận bệnh lý tuyến giáp, tăng huyết
áp, đái tháo đường, tim mạch
-Bị covid vào tuần thứ 24 của thai kỳ
-Ngoại khoa: mổ đẻ cũ (con lần thứ 1: năm 2012)
-Phụ khoa:
+Kinh nguyệt:
-Bắt đầu có kinh năm 14 tuổi,
-Chu kỳ kinh: không đều, 25-35 ngày có 1 lần
- Số ngày hành kinh: kéo dài 4-5 ngày,
-Lượng vừa
-Tính chất máu kinh: đỏ sẫm, đau bụng, đau lưng nhẹ khi hành kinh
+Bệnh lý phụ khoa: chưa ghi nhận bất thường
+Biện pháp tránh thai: không sử dụng thuốc tránh thai
-Sản khoa
+Lấy chồng năm: 28 tuổi
+Ngày cuối kỳ kinh cuối: không nhớ
+Ngày sinh dự đoán: 27/07/2022 (theo siêu âm)
+Tiền thai (PARA): 1021
-Con thứ 1: 37 tuần, đẻ mổ, tuần 27 sản phụ đi khám phát hiện tiền sản giật, cân
nặng lúc sinh 2kg
-9 năm trước hút thai 1 lần : thai được 4 tuần
-Cách đây 6 tháng: chửa ngoài tử cung
-Thói quen:
-Không có thói quen ăn mặn, ăn béo, ăn ngọt
-Uống khoảng 2 lít nước/ ngày
2.Gia đình:
BỆNH ÁN SẢN KHOA – BÙI VÂN ANH

Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan

III) Thăm khám hiện tại: (9h ngày 19/04/2022)
1. Toàn thân:
-Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt -Mạch:
80l/ph
-Da, niêm mạc hồng
-Nhiệt độ:
-Phù: chân, mềm, ấn lõm 36,50C
-Không xuất huyết dưới da, không có tuần hoàn bang hệ -Huyết
-Tuyến giáp không to áp:
180/100m
mHg
2. Cơ quan
A) Khám tuần hoàn:
-Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
-Mỏm tin nằm ở gian sườn IV đường trung đòn (T)
-T1,T2 đều rõ, tần số 80l/ph
-Không nghe tiếng tim bệnh lý
B) Khám hô hấp:
-Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ
-Rung thanh đều 2 bên
-Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường
C) Khám tiêu hóa
-Bụng có sẹo mổ cũ
-Phản ứng thành bụng (-)
-Cảm ứng phúc mạc (-)
D) Khám thận -tiết niệu:
-Tiểu ít, màu vàng đậm
-Hố thận 2 bên không đầy
BỆNH ÁN SẢN KHOA – BÙI VÂN ANH

-Chạm thân (-)

-Bập bềnh thận (-)
-Nước tiểu vàng
E) Khám thần kinh
-DHTKKT (-)
-HCMN(-)
F) Khám mắt:
Không mờ mắt, thị lực, thị trường bình thường
G)Khám các cơ quan khác: chưa phát hiện dấu hiệu bất thường
KHÁM CHUYÊN KHOA
a) Khám vú
-Vú 2 bên cân đối, không nứt, không tụt đầu vú
-Vú mềm, không u cục, không rỉ dịch
b) Khám bụng:
Bụng mềm, di động theo nhịp thở
CTC: 25cm
Vòng bụng: 80cm
->Ước lượng trọng lượng thai: 554 gram
Tim thai : 120l/ph
c)Khám cơ quan sinh dục
Khám khung chậu ngoài:
-Dáng đi cân đối, không khập khiễng
-Đường kính ngoài khung chậu bình thường
Khám âm đạo:
-Âm hộ: Không sang thương, không phù
-Môi lớn, môi bé: không viêm nhiễm, không lở loét, không phù
BỆNH ÁN SẢN KHOA – BÙI VÂN ANH

-Tầng sinh môn: dày chắc

Thăm âm đạo:
-Âm đạo không u cục
-Cổ tử cung đóng
IV) Cận lâm sàng
Đề nghị CLS:
-Công thức máu, đông cầm máu, định nhóm máu ABO, Rh
-Sinh hóa máu: glucose, ure, creatinine
-Xét nghiệm HBsAg
-Xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu
-Siêu âm thai
-Soi đáy mắt
17/04/2022 Bình thường
RBC 5,13 3,9-5.03 G/L
HGB 145 120-160 G/L
HCT 0,439 35-55%
MCV 85,5 85-95 fL
MCH 28,3 28-32 Pg
MCHC 331 320-360 g/L
PLT 285 150-450 G/L

-Đông máu: Fibrinogen: 5,77 g/l (2-4.96)

-Định lượng D-Dimer: 1385ng/ml (<500)
-Sinh hóa:
+Trigycerid: 8,28 mmol/L (<1,7)
+Cholesterol: 9,31 mmol/L (<5,2)
+AST: 22,35 U/L
+ALT: 15,43 U/L
BỆNH ÁN SẢN KHOA – BÙI VÂN ANH

+Albumin: 23,18 g/l (35-52)

-Protein niệu : 8,4
-Vi sinh miễn dịch:
TPHA (-)
HIV Ag/Ab (-)
-Nhóm máu: B, Rh dương
-Glucose: 5,32 mmol/L (3.9-6.4 mmol/L)
-Thông số nước tiểu :
Tỷ trọng: 1,010 (1,005-1,025)
Hồng cầu: 25 ul (<5)
Bạch cầu: neg
Protein: 8,4
Ure: 3,93 mmol/L (<8,3)
+urobilinogen bình thường
-Tim thai: 120l/ph
-Siêu âm thai:
+Số lượng thai: 1
+Tim thai: 120l/ph
+Trọng lượng thai: 554 gram
Kết luận: 01 thai sống trong tử cung, thai chậm phát triển trong tử cung.
V) Tóm tắt
Sản phụ 34 tuổi, mang thai lần hai (PARA: 1021), ngày kinh cuối không nhớ, ngày
dự sinh 27/04/2022, tiền sử tiền sản giật vào tuần thứ 27 của thai kỳ (con lần 1)
cách đây 10 năm, bị covid vào tuần thứ 24 của thai kỳ. Vào viện vì nặng chân,
cách vào viện 1 ngày. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện được các triệu chứng
và hội chứng sau:
-Thai 25 tuần 4 ngày, dự kiến sinh 27/04/2022 (theo siêu âm)
BỆNH ÁN SẢN KHOA – BÙI VÂN ANH

-Hội chứng tiền sản giật (+): phù 2 chân, phù mềm, ấn lõm, HA: 180/100mmHg,
protein niệu lúc vào 8,4 ( mẫu thử ngẫu nhiên)
-HCNT (-)
-HCTM (-)
-Tử cung hình trứng, trục dọc
-Khám sờ nắn thai: CTC/VB: 25/80 cm
-Thai trong buồng tử cung bình thường: tim thai: 120 lần/ph
-Trọng lượng thai : 554 gram (theo siêu âm gần nhất)

Chuẩn đoán sơ bộ:

Bệnh chính: Thai lần 2, 25 tuần 4 ngày, tiền sản giật nặng
Bệnh kèm: Không
Biến chứng: Chưa
Biện luận:
-Sản phụ 34 tuổi (PARA:1021) mang thai lần thứ 2
-Theo siêu âm thì ngày dự sinh là 27/07/2022, tính đến nay tuổi thai được 25 tuần
4 ngày
-Về phía mẹ:
Tiền sử : tiền sản giật cách đây 10 năm (thai 27 tuần –con thứ 1)
Sản phụ tăng huyết áp sau tuần thứ 20 của thai kỳ, lúc vào viện huyết áp
180/100mmHg
Phù cẳng, bàn chân 2 chi dưới, phù mềm, ấn lõm, không đau.
Protein niệu: 8,4
-Thai chậm phát triển (theo siêu âm gần nhất)
-Về phía thai:
Thai 1 (theo siêu âm gần nhất (39 tuần))
BỆNH ÁN SẢN KHOA – BÙI VÂN ANH

Trọng lượng thai: 554gram

CĐXĐ
Thai lần 2, 25 tuần 4 ngày, tiền sản giật nặng.
VI) Điều trị:
Hướng điều trị:
Nghỉ ngơi tuyệt đối, hạn chế lao động nặng
Ăn đầy đủ các chất dinh dưỡng, nhiều trái cây, rau xanh, ngũ cốc tránh táo bón
Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn thai phụ, đường huyết mao mạch, tim thai, độ xóa
mở cổ tử cung, cơn co tử cung, dấu hiệu chuyển dạ
-Điều trị nội khoa:
Ngăn ngừa cơn sản giật:
Magnesium sulfate 15% liều 4-7g/24 giờ
+Diazepam tiêm tĩnh mạch
-Khống chế THA:
Alpha methyldopa
-Thuốc lơi tiểu: Furosemid (CĐ khi lượng nước tiểu dưới 800ml/24 giờ)
-Dự phòng đẻ non:
+Dự phòng phổi: liệu pháp corticoid
CĐ: thai từ 28 đến hết 34 tuần tuổi
Bethamethasone 12mg, 2 liều tiêm bắp cách nhau 24 giờ
+Dự phòng thần kinh:
Magnesium Sulfate: liều duy trì 2g/h truyền tĩnh mạch trong 12h, sau đó 1g/h trong
24h
VIII) Theo dõi
Huyết áp, protein niệu, tình trạng phù
BỆNH ÁN SẢN KHOA – BÙI VÂN ANH

Lượng nước tiểu

XN: chức năng gan, thận
Thai
Biễn chứng, di chứng cho mẹ