BỆNH ÁN THẦN KINH

Họ tên sinh viên: Bùi Tuấn Anh

Lớp: YK22.01
MSV: 17102138
I. HÀNH CHÍNH
1. Họ tên: Khúc Minh Ngọc
2. Tuổi: 66
3. Giới tính: Nữ
4. Dân tộc: Kinh
5. Nghề nghiệp: ở nhà
6. Địa chỉ: Thạch Bàn, Long Biên, Hà Nội
7. Liên hệ: con gái – 032xxxxxxx
8. Ngày vào viện: 18/11/2022
Ngày làm bệnh án: 22/11/2022

II. CHUYÊN MÔN

1. Lý do vào viện
Nói khó, nói ngọng
2. Bệnh sử
Cách vào viện 02 ngày. Buổi sáng bệnh nhân ngủ dậy đột ngột xuất
hiện nói khó, nói ngọng, nói gằn giọng, không đau đầu, không nôn,
không buồn nôn, không chóng mặt, không ù tai, không nuốt nghẹn,
đại-tiểu tiện bình thường.
Ngày này bệnh nhân nói khó tăng. Ở nhà chưa điều trị gì, vào viện
khám và điều trị
Diễn biến bệnh ngày chứ 06: BN hiện tại hết nói khó, nói chuyện bình
thường, không đau đầu, không nôn, không buồn nôn, không nuốt
nghẹn, không sốt, không chóng mặt, đại-tiểu tiện bình thường
3. Tiền sử
3.1. Bản thân
Chưa phát hiện bệnh lý mạn tính trước đây
3.2. Gia đình
Không phát hiện bệnh lý liên quan
4. Khám bệnh
Khám ngày vào viện:
BN tỉnh, tiếp xúc tốt. Glasgow 15 điểm
Thể trạng trung bình
Da, niêm mạc hồng
Nói khó, nói ngọng
Nghiệm pháp Romberg (-)
Không rung giật nhãn cầu. PXAS đồng tử (+)
Dấu hiệu Charles Bell (-)
Nếp nhăn trán 2 bên đều nhau
Miệng, nhân trung hơi lệch trái
Hội chứng màng não (-)
4.1. Toàn thân (22/11)
BN tỉnh, tiếp xúc tốt. Glasgow 15 điểm
Da, niêm mạc hồng
Không phù không xuất huyết dưới da
Hạch ngoại vi sờ không chạm
Tuyến giáp không to
DHST: mạch 82 lần/phút ; nhiệt độ 36,8 độ C
huyết áp 130/80 mmHg ; nhịp thở 21 lần/phút
BMI 23,4 (57kg ; 156cm)
4.2. Bộ phận (22/11)
4.2.1. Thần kinh
* Trạng thái tâm thần
BN tỉnh táo. Xác định được bản thân, không gian, thời gian
Không có rối loạn tâm thần
* Dây thần kinh sọ
- Các dây liên quan tới giọng nói và lời nói (V,VII,X,XII): bình thường

- Dây VII:
+ Nhân trung không lệch
+ Nếp nhăn trán 2 bên đều nhau
- Dây V: không rối loạn cảm giác mặt
- Các dây vận nhãn (III,IV,VI): bình thường
- Các dây thần kinh khác: chưa phát hiện bất thường
* Vận động
- Tư thế cơ thể: không có tư thế bất thương khi nghỉ, di chuyển
 - Vận động không tự chủ: không có rung, giật, múa giật…
- Hình dạng cơ: không có teo cơ hay cường cơ 2 bên
- Trương lực cơ:
+ Chi trên: độ chắc, gấp duỗi, ve vẩy 2 bên bình thường
+ Chi dưới: độ chắc, gấp duỗi, ve vẩy 2 bên bình thường
- Cơ lực:
+ Gấp khuỷu tay: 5/5
+ Duỗi khuỷu tay: 5/5
+ Duỗi cổ tay, nắm tay, dạng ngón tay: 5/5
+ Gấp đùi, khép đùi, dạng đùi, duỗi đùi: 5/5
+ Duỗi gối, gập gối: 5/5
- Phối hợp cử động:
+ Nghiệm pháp ngón tay chỉ mũi (-)
+ Nghiệm pháp gót chân đầu gối (-)
+ Nghiệm pháp Romberg (-)
+ Nghiệm pháp bàn tay rơi sấp (-)
* Cảm giác
- Đau: không có tăng, giảm cảm giác đau
- Nhiệt độ: không có rối loạn
- Rung động: không có rối loạn
- Vị thế: không có rối loạn
- Phân biệt:
+ Cảm giác lập thể: nhận biết được đồ vật
+ Xác định số/ hình vẽ: xác định được hình vẽ
- Khoanh da: không có rối loạn cảm giác
* Phản xạ gân cơ
- Gân cơ nhị đầu: 2/4 (bình thường)
- Gân cơ tam đầu: 2/4
- Gân cơ cánh tay quay: 2/4
- Gân cơ tứ đầu đùi: 2/4
- Gân Achilles: 2/4
* Đánh giá khác
- Dấu hiệu Babinski (-)
- Dấu hiệu Hoffmann (-)
- Dấu hiệu Brudzinski (-)
- Dấu hiệu Charles Bell (-)
- Dấu hiệu Souque (-)
 - Thang điểm mRS: 0 điểm
- Thang điểm NIHSS: 0 điểm
- Thang điểm Siriraj: -4 điểm

4.2.2. Tim mạch

Lồng ngực cân đối
Mỏm tim KLS V – đường giữa đòn (T)
Tim đều tần số 82 lần/phút
T1, T2 rõ. Không tiếng tim bệnh lý
4.2.3. Hô hấp
Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
Rì rào phế nang rõ, không rales
4.2.4. Tiêu hóa
Bụng mềm không chướng
Không điểm đau khu trú
Gan, lách không to
4.2.4. Các cơ quan khác
Chưa phát hiện bất thường

5. Tóm tắt
BN nữ 66 tuổi, tiền sử khỏe mạnh, vào viện vì đột ngột nói khó, nói
ngọng. Bệnh diễn biến ngày thứ 06. Qua hỏi bệnh, thăm khám phát
hiện các hội chứng vào triệu chứng sau:
BN tỉnh, tiếp xúc tốt. Glasgow 15 điểm
Nói khó, nói ngọng
Hội chứng liệt 7 trung ương bên phải (+/-)
Hội chứng bó tháp (-)
Hội chứng màng não (-)
Hội chứng tiểu não (-)
Thang điểm Siriraj: -4 điểm

6. Chẩn đoán sơ bộ
Nhồi máu não. Liệt 7 trung ương phải
7. Cận lâm sàng
- CT sọ não: không thấy hình ảnh tổn thương nhu mô não
- MRI sọ não: Hình ảnh nhồi máu thùy trán-thái dương trái. Hình ảnh
thoái hóa myelin chất trắng vùng quanh não thất bên và trung tâm
bán bầu dục 2 bên
- Doppler động mạch ảnh, Doppler xuyên sọ: Hình ảnh xơ vữa xoang
cảnh bên phải
- XQ ngực: vôi hóa cung động mạch chủ
- SAOB: chưa phát hiện bất thường
- SA tim: chưa phát hiện bất thường
- CT máu:
RBC 4.98 T/L 3.9-5.4
HGB 143 g/L 125-145
MCV 88 fL 83-92
MCHC 326 g/L 320-360
PLT 304 G/L 150-450
WBC 9.58 G/L 4-10
NEUT% 67.8% 37-72
LYMP% 22.2% 20-50

- SH máu:
Cholesterol tp 7.02 mmol/l 3.9-5.2
LDL 4.31 mmol/l 0-3.4
Triglycerid 2.9 mmol/l 0.46-1.88
Creatinin 67 micromol/l 50-100
Glucose 6.1 mmol/l 3.9-6.4
Ure 6.9 mmol/l 2.5-7.5
AST 26 U/l 0-37
ALT 18 U/l 0-40
CK-MB 10.7 U/l 0-24
- Đông máu:
Prothrombin s: 10 giây
Prothrombin %: 115%
Prothrombin INR: 0.9
APTT s: 31 giây
APTT bệnh chứng: 0.98
- Đề xuất: Chụp DSA để khảo sát đánh giá lại mạch não
8. Chẩn đoán xác định
Nhồi máu não bán cầu trái ngày thứ 06
Liệt 7 trung ương bên phải

9. Điều trị
- Dự phòng hình thành huyết khối bằng chống ngưng tập tiểu cầu:
Aspirin 81mg x 01 viên/ngày
Ridlor 75mg x 01 viêm/ngày
- Tăng cường tuần hoàn máu: Luotai 200mg x 01 lọ/ngày
- Kiểm soát mỡ máu: Pravastin 10mg x 01 viên/ngày
- Cải thiện chức năng não: Pracetam 1200mg x 01 viên/ngày
- Bảo vệ dạ dày: Savi Lansoprazole 30mg x 01 viên/ngày
- Tập phục hồi chức năng cơ mặt, giọng nói
10. Tiên lượng và dự phòng
- BN nữ 66 tuổi, không có tiền sử bệnh mạn tính hay đột quỵ trước
đây, vào viện vì triệu chứng nói khó, nói ngọng, không có yếu liệt chi,
được chẩn đoán nhồi máu não bán cầu trái. Diễn biến bệnh ngày thứ 06
bệnh nhân ổn định
=> Tiên lượng: tốt
- Dự phòng:
+ Tuân thủ tốt điều trị
+ Phòng bệnh cấp 0: theo dõi huyết áp đều đặn. Lối sống lành
mạnh, tránh ăn mặn, ăn nhiều gây mập phì, căng thẳng tinh thần, tránh
dùng các chất kích thích, mặc ấm khi trời lạnh.