CA LÂM SÀNG

Giảng SVY6 ngày 11/01/2022

 HÀNH CHÍNH

1. Họ tên: Đỗ Thị T
2. Tuổi: 74 Giới: Nữ
3. Nghề nghiệp: Ở nhà
4. Địa chỉ: Mỹ Đức – Hà Nội
5. Người liên lạc nếu cần: Con gái: Trần Thu Q cùng địa
chỉ
 CHUYÊN MÔN

1. Lí do vào viện: run tay chân, vã mồ hôi

2. Bệnh sử: Khoảng 0h ngày vào viện bệnh nhân thấy
xuất hiện cơn bủn rủn tay chân, vã mồ hôi lạnh toàn thân,
chưa xử lý gì  vào bệnh viện huyện xét nghiệm đường
máu thấp 1,5 mmol/L, xử trí truyền glucose bệnh nhân đỡ
 về nhà. Trong ngày bệnh nhân còn xuất hiện các cơn
đói vã mồ hôi, ho húng hắng khạc đờm trắng. Bệnh nhân
không sốt, không yếu liệt vận động, không đau ngực,
không khó thở, đại tiểu tiện tự chủ  vào viện
 CHUYÊN MÔN

3. Tiền sử:
- Bản thân:

+ ĐTĐ typ2, THA, RLMM 10 năm quản lý theo dõi tại bệnh viện huyện
đang dùng theo đơn Glimed 500/2,5 mg x 03 viên/ngày, enazid 20/12,5
mg x 01 viên/ngày. Bệnh nhân thường xuyên có các cơn đói bủn rủn
tay chân trước các bữa ăn chính và nửa đêm về sáng.

+ Không có tiền sử dị ứng

- Gia đình không ai mắc bệnh lý tuyến giáp

 KHÁM LÂM SÀNG
1. Khám toàn thân
- BN tỉnh, G 15 điểm

- Da niêm mạc hồng

- Không phù, không xuất huyết dưới da

- Tuyến giáp to độ IA, không rõ nhân, không đau, không có

tiếng thổi.
- Hạch ngoại vi không sờ thấy
M: 110 l/ph HA 120/80 mmHg
P= 45 kg CC= 150cm
 KHÁM LÂM SÀNG
2. Khám bộ phận

2.1. Tim mạch

- Tim đều, T1 T2 rõ, tần số 100 lần/phút, không có tiếng thổi bất
thường, Mỏm tim ở KLS V đường giữa đòn trái

- Mạch ngoại vi bắt rõ đều 2 bên, mạch cảnh không có tiếng thổi

- HA 140/90 mmHg không có hạ áp tư thế

2.2. Phổi

- Lồng ngực 2 bên cân đối

- Rì rào phế nang rõ, đều 2 bên

- Rung thanh đều 2 bên, Gõ trong

 KHÁM LÂM SÀNG

2.3. Bụng

- Bụng cân đối, không sẹo mổ cũ

- Gan lách không sờ thấy

2.4. Thần kinh cơ

- HCMN (-), không có dấu hiệu TKKT

- Tê bì bàn chân 2 bên, giảm cảm giác nông 2 bàn chân 2 bên,
cảm giác sâu bình thường. Giảm phản xạ gân xương gân gót 2
bên.

2.5. Khám mắt

- Mắt nhìn mờ, đục thủy tinh thể 2 mắt

 CÂU HỎI

1. Chẩn đoán sơ bộ - Chẩn đoán phân biệt

2. Biện luận chẩn đoán
3. Đề xuất xét nghiệm
Các xét nghiệm dưới đây không phải tất cả là thiết yếu
Học viên cần cân nhắc khi chỉ định và sử dụng xét
nghiệm, có thể cân nhắc xét nghiệm khác nếu cần
 CẬN LÂM SÀNG
Xét nghiệm Kết quả Giá trị tham chiếu

CTM Hồng cầu 3,91 T/l 4,5 – 5,9

Hgb 126 g/l 135 - 175
Bạch cầu 8,5 G/l 4,0 – 10,0
ĐNTT 56% 45 - 75%
Tiểu cầu 357 G/l 150 - 400
Sinh hóa máu Ure mmol/l 3,2 – 7,4
Creatinin 111 µmol/l 59 - 104
AST 20 U/l < 37
ALT 37 U/l < 41
Glucose mmol/l
Na/K/Cl 134/3,9/95 mmol/L Na: 133- 147
Cholesterol TP 3,58 mmol/L <5,2
Triglycerid 6,86 <2,26
LDL-C 2,51 <2,6
 CẬN LÂM SÀNG

Xét nghiệm Kết quả Giá trị tham chiếu

Hormon tuyến giáp FT4 13 12 – 22,0
TSH 0,75 0,27 – 4,2

TPT nước tiểu Hồng cầu (-) âm tính

Bạch cầu (-) Âm tính
Nitrit (-) Âm tính
Protein (-)
Glucose >=55 mmol/L
ĐIỆN TÂM ĐỒ
XQ TIM PHỔI THẲNG
Siêu âm tim, van tim
 CẬN LÂM SÀNG

Siêu âm ổ bụng: chưa phát hiện bất thường

CT ngực thẳng: Hình ảnh nốt mờ và dải xẹp phổi mảnh
thùy trên phổi phải
 CẬN LÂM SÀNG

Siêu âm tuyến giáp và vùng cổ

- Tuyến giáp nhu mô không đều, rải rác có vài nhân hỗn
hợp âm. Nhân to nhất kt 0,6x05 cm ở 1/3 giữa thùy phải,
TIRADS 3
- Không có hạch bất thường vùng cổ

Nội soi tai mũi họng:

- Viêm thanh quản mạn tính
 CẬN LÂM SÀNG KHÁC

• AFB đờm: âm tính

• Nuôi cấy đờm: âm tính
• Khám mắt: 2 mắt thoái hóa võng mạc, đục thủy tinh
thể 2 mắt. Mộng góc trong mắt phải
 CÂU HỎI

1. Nêu một số biến chứng có thể xảy ra trên bệnh nhân

này nếu không điều trị?
2. Hướng điều trị và tiên lương ở BN này?