BỆNH ÁN Y HỌC CỔ TRUYỀN

Nhóm 3: Tuyến, Thiện, Thái, Thảo

I. PHẦN HÀNH CHÍNH
Họ và tên : NGUYỄN THỊ NGÀN
Tuổi : 85
Giới tính: Nữ
Nghề nghiệp : Hết tuổi lao động
Địa chỉ : An Lạc Tây, Kế Sách, Sóc Trăng .
II. LÝ DO VÀO VIỆN:
Liệt ½ người bên phải
III. BỆNH SỬ
Cách nhập viện 1 tháng, sau khi bệnh nhân ngủ dậy thì cảm
thấy yếu từ từ 1/2 người bên phải không tự đi lại được, nói
chuyện khó nghe, ăn uống bị sặc, miệng không méo, không đau
đầu chóng mặt, người nhà không xử trí gì. Qua ngày hôm sau
bệnh nhân ăn uống không được, tình trạng yếu 1/2 người bên
phải nặng hơn nên được người nhà cho nhập viện tại Bệnh viện
Đa khoa Trung Ương Cần Thơ. Bệnh nhân được điều trị nội trú 6
ngày và cho xuất viện với chẩn đoán là nhồi máu não, rối loạn
lipid máu . Sau khi xuất viện được khoảng 3 tuần người nhà thấy
bệnh nhân vẫn không đi lại được, không nói chuyện được, ăn
ngủ kém nên đến khám và nhập viện tại Bệnh viện Y học cổ
truyền thành phố Cần Thơ .
Tình trạng lúc nhập viện:
• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
• Niêm hồng nhợt
• Mở mắt tự nhiên, nói được
nhưng tiếng nói nhỏ
• Liệt ½ người bên phải
• Ăn qua sonde dạ dày
• Tiêu tiểu tự chủ
• Dấu hiệu sinh tồn
Mạch : 82 lần/phút
Nhiệt độ : 37 độ C
Nhịp thở : 20 lần/phút
Huyết áp : 120/70 mmHg
Diễn tiến bệnh phòng (02 –
11/03/2020)
• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
• Niêm hồng nhợt
• Ăn còn sặc (đã rút sonde dạ dày
ngày 2/3/2020)
• Ngủ kém
• Liệt ½ người bên phải, cử động
được các ngón tay và ngón chân.
• Tiêu tiểu tự chủ.
IV. TIỀN SỬ
4.1. Tiền sử bản thân:
- Nội khoa: Tăng huyết áp cách đây 10 năm, huyết áp cao
nhất 160/100 mmHg , huyết áp dễ chịu 130/90 mmHg,
điều trị bằng Amlodipin 5mg uống vào mỗi buổi sáng .
- Ngoại khoa: thay cổ xương đùi 2 bên cách đây 5 năm do
tai nạn sinh hoạt.
- Phụ khoa: mãn kinh lúc 55 tuổi, chưa ghi nhận tiền sử
bệnh lý phụ khoa.
- Lối sống: ăn mặn và ít tập thể dục.
4.2. Tiền sử gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.
V. KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN: lúc 8 giờ ngày 12/03/2020

5.1.Theo y học hiện đại

5.1.1. Khám lâm sàng:
Khám tổng quát Dấu hiệu sinh tồn:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.  Mạch 70 lần/phút
Niêm nhạt  Huyết áp :130/80mmHg
Không dấu xuất huyết.  Nhiệt độ 37 độ C
Lông, tóc, móng không dễ gãy rụng.  Nhịp thở : 19 lần/phút.
Không phù, không có ngón tay dùi trống,
không có móng tay khum.
Thể trạng gầy (Cân Nặng 40 kg, Chiều
Cao 1.55m, BMI 16.6) kg/m2 Theo IDI &
WPRO).
V. KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN: lúc 8 giờ ngày 12/03/2020
5.1.Theo y học hiện đại
5.1.1. Khám lâm sàng:
Khám thần kinh
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
Bệnh nhân nằm, bàn chân (P) đỗ ngoài.
Dây I, II: chưa ghi nhận bất thường
Dây III,IV,VI:Đồng tử 2,5 mm tròn đều 2 bên.
PXAS(+) 2 bên. Hai mắt xu hướng nhìn (T). Không
rung giâṭ nhãn cầu.
Dây V: Cơ cắn hai bên không teo. Phản xạ giác mạc
còn
Dây VII: chưa ghi nhận bất thường
Dây VIII: chưa ghi nhận bất thường
Dây IX, X: Vòm hầu không lệch. Phản xạ nôn còn.
Dây XI: Cơ thang và cơ ức đòn chủm 2 bên cân đối.
Dây XII:Lưỡi không teo.
Trương lực cơ: bên (P) giảm so với bên (T).
Liêṭ nửa người (P) sức cơ tay phải (1/5), chân
phải (1/5)
Giảm cảm giác nông, sâu, cảm giác vỏ não bên
(P).
Phản xạ: PXGC(+) (T) PXGC (++) (P)
Phản xạ ngoại tháp: chưa ghi nhận
Dấu màng não: cổ mềm, Kernig (-), Brudzinski (-)
Babinski (-), mingazzini chi dưới dương tính
V. KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN: lúc 8 giờ ngày 12/03/2020
5.1.Theo y học hiện đại
5.1.1. Khám lâm sàng:
Khám tuần hoàn Khám hô hấp
Mỏm tim đâp̣ liên sườn V đường  Lồng ngực cân đối.
trung đòn (T).  Rung thanh đều 2
Tim không đều, T1 T2 rõ, tần số 70 bên.
lần/phút.  Gõ phổi trong.
Không âm thổi bệnh lý.  Phổi thô, không ran

Mạch quay, mạch mu chân và chày

sau 2 bên rõ.
V. KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN: lúc 8 giờ ngày 12/03/2020
5.1.Theo y học hiện đại
5.1.1. Khám lâm sàng:
Khám thận- tiết niệu
 Không có cầu bàng
Khám tiêu hóa quang.
Bụng cân đối, không u, không sẹo  Hai hố thận không
mổ cũ. sưng
Nhu động ruột 7 lần/phút.  Dấu chạm thận (-),
Gõ trong khắp bụng, trừ diêṇ đục bập bềnh thận (-).
của gan và lách.  Điểm đau niệu quản
Bụng mềm, ấn không đau. trên và giữa (-).
Gan, lách : không sờ chạm.
V. KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN: lúc 8 giờ ngày 12/03/2020
5.1.Theo y học hiện đại
5.1.1. Khám lâm sàng:

Khám cơ xương khớp:Xương

khớp không biến dạng, không
viêm đỏ.

Các cơ quan khác: chưa ghi

nhận bất thường.
V. KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN: lúc 8 giờ ngày 12/03/2020
5.1.Theo y học hiện đại
5.1.2. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nữ, 85 tuổi, vào viện vì liệt ½ người (P).
Qua thăm khám lâm sàng ghi nhận các triệu
chứng:
Liệt ½ người (P): Trương lực cơ: bên (P) giảm so với bên
(T). Liệt nửa người (P) sức cơ tay phải (1/5), chân phải
(1/5)
Mất cảm giác nông, sâu, vỏ não nửa người (P)

Nói khó nghe

Tiền sử: Nhồi máu não cách đây 1 tháng

Tăng huyết áp # 10 năm

Thói quen ăn mặn và ít luyện tập thể dục
V. KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN: lúc 8 giờ ngày 12/03/2020

5.1.Theo y học hiện đại

5.1.3. Chẩn đoán:

Chẩn đoán sơ bộ: Di chứng yếu liệt ½

người (P) do tai biến mạch máu não thể
nhồi máu não/ tăng huyết áp độ II theo JNC
VII
 Chẩn đoán phân biệt:
V. KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN: lúc 8 giờ ngày 12/03/2020
5.1.Theo y học hiện đại
5.1.4. Cận lâm sàng
CLS cho chẩn đoán: Chụp Cắt lớp vi tính sọ não
không tiêm thuốc cản quang. X Quang ngực thẳng.
Siêu âm Doppler tim. Điêṇ tim thường. PTs, aPTT,
INR.
CLS thường quy: Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
bằng máy đếm laser tự động. Định lượng Urê,
Creatinin, Glucose, AST, ALT. Điêṇ giải đồ (Na+, K+,
Cl-). Siêu âm ổ bụng. X Quang ngực thẳng.
Kết quả cận lâm sàng
Tổng phân tích tế bào máu Chỉ số Kết Quả
Nam: 4.0-5.8.1012 l 4.33
Số lượng HC
Nữ: 3.9 -5.4.1012 l
Nam: 140 -160 g/l 102
Huyết sắc tố
Nữ: 125 - 145 g/l
Nam: 0.38 -0.5 0.36
Hematocrit
Nữ: 0.35 - 0.47
MCV 83 - 92 fl 85
MCH 27-32 pg 23.6
MCHC 320 -356 g/l 27.7
Tiểu cầu 150-400x109/L 275
Số lượng BC 4-10 x 109 l 8.0
BC trung tính 55-65% 61.4
BC ưa axit 0.0 – 2% 1.1
BC ưa bazo 0.0 – 6% 2.0
Mono 0.0 – 9% 4.9
Kết quả cận lâm sàng
Sinh hóa Chỉ số Kết Quả
Glucose 3.9 -6.4 mmol/l 3.2
Creatinin Nam: 62 – 120 umol/l 60
Nữ: 53 – 100 umol/l

Na2+ 135 - 145 mmol/l 139

K+ 3.5- 5 mmol/l 3.6
Cl- 98 - 106 mmol/l 100
Ure 2.5 -7.5 mmol/l 2.1
AST <37 U/I 23
ALT <40 U/I 15
Kết quả cận lâm sàng
Tổng phân tích nước tiểu Chỉ số Kết Quả
Tỉ trọng 1.015-1.025 1.020
pH 4.8-7.4 6.0
Bạch cầu <10 Leu/uL 500 (+++)
Hồng cầu <5 Ery/µL Âm tính
Nitrit Negative Positive (+)
Protein <0.1g/L 0.2
Glucose <0.84mmol/L Âm tính
Thể Cetonic < 5mmol/L 3.9 (++)
Bilirubin < 3,4 µmol/L Âm tính
Urobilinogen <13.5 µmol/L 1.6
V. KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN: lúc 8 giờ ngày 12/03/2020
5.1.Theo y học hiện đại
5.1.5. Chẩn đoán xác định

Di chứng yếu liệt ½ người (T)

do tai biến mạch máu não thể
nhồi máu não/ tăng huyết áp
độ II theo JNC VII
 V. KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN: lúc 8 giờ ngày 12/03/2020
5.2.Theo y học cổ truyền
5.2.1. Vọng chẩn

Hữu thần, hình thái trung bình

 Sắc mặt hồng

Trạch nhuận

Chất lưỡi hồng, rêu lưỡi đỏ

 V. KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN: lúc 8 giờ ngày 12/03/2020
5.2.Theo y học cổ truyền
5.2.2. Văn chẩn

Tiếng nói nhỏ, không rõ.

Không ho. Không ợ, nấc.

Hơi thở không hôi, thở đều.

 V. KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN: lúc 8 giờ ngày 12/03/2020
5.2.Theo y học cổ truyền
5.2.3. Vấn chẩn

Nhiệt: sợ nóng, thích ăn mát, thích ăn đồ mát.

Mồ hôi không có

Ngủ khó.

Tiểu vàng, có tiểu đêm. Đại tiện phân vàng, không lỏng

Không đau bụng, ngực

 V. KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN: lúc 8 giờ ngày 12/03/2020
5.2.Theo y học cổ truyền
5.2.4 Thiết chẩn
Lòng bàn tay, bàn chân ấm. Sức cơ 2/5

Bụng mềm, thiện án.

Mạch huyền
V. KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN: lúc 8 giờ ngày 12/03/2020
5.2.Theo y học cổ truyền
5.2.5. Tóm tắt tứ chẩn
Bệnh nhân nữ, 85 tuổi vào viện vì liệt ½ người bên (P), qua tứ chẩn ghi
nhận:
Thần tỉnh gọi hỏi biết.
Tiếng nói nhỏ nhẹ không rõ
Sinh mát không đau bụng, đại tiểu tiện tự chủ
Cơ nhục teo nhẽo, mạch huyền, thiện án.
Nằm tại giường chưa vận động tự chủ được
V. KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN: lúc 8 giờ ngày 12/03/2020
5.2.Theo y học cổ truyền
5.2.6. Chẩn đoán theo YHCT
Bệnh danh: hậu chứng phong
Bát cương : lý hư nhiệt
Tạng phủ + kinh lạc : can thận âm hư
Nguyên nhân : nội nhân kết hợp ngoại nhân
VI. ĐIỀU TRỊ
6.1 Nguyên Theo y học hiện đại
- Kiểm soát huyết áp
tắc điều trị: - Chống kết tập tiểu cầu, statin.
- Tăng tuần hoàn não.
- Bù nước và điện giải.
- Chống loét do tỳ đè và phòng nhiễm khuẩn.

Y học cổ truyền
- Châm cứu.
- Vật lý trị liệu, phục hồi chức năng.
- Bài thuốc YHCT.
VI. ĐIỀU TRỊ
6.2 Điều trị Theo Tây y:
cụ thể: - Cerebrolysin 10mg: 2 ống x 2 (tiêm mạch chậm sáng - chiều)

- Clopidogrel 75mg: 1 viên (uống sáng sau khi ăn no)

- Atorvastatin 20 mg: 1 viên (uống 20h)

- Bisoprolol 5mg: ½ viên (uống sáng trước ăn 30 phút)

- Vitamin 3B: 1 viên x 2 (uống sau bữa ăn 30 phút sáng-chiều)

VI. ĐIỀU TRỊ
6.2 Theo Y học cổ truyền:
Điều - Châm bổ huyệt bên Phải: bách hội,
trị nghênh hương, thái dương, địa
thương, giáp xa, nhân trung. Chi trên:
cụ kiên ngung, kiên tỉnh, khúc trì, hợp cốc.
thể: Chi dưới: phong thị, tức tam lý, tam âm
giao, huyết hải và A thị huyệt.
- Vật lý trị liệu: xoa bóp ( dần, miết,
xoa), tập vận động thụ động ½ người
bên phải.
- Phép trị: Tư âm tức phong, hóa đờm
tán ứ, thông kinh hoạt lạc.
VI. ĐIỀU TRỊ
6.2 Theo Y học cổ truyền:
Điều - Bài thuốc YHCT: Lục vị quy thược
trị 1. Thục địa 12 gram
cụ 2. Đương quy 12 gram
3. Bạch thược 12 gram
thể: 4. Hoài sơn 8 gram
5. Đan bì 8 gram
6. Sơn thù 6 gram
7. Trạch tả 6 gram
8. Bạch linh 6 gram
Cách dùng: Ngày uống 1 thang, sắc uống 2 lần
trong ngày, uống 1 tháng, uống lúc đói.
VII. TIÊN LƯỢNG VÀ DỰ PHÒNG
7.1 Tiên lượng
Gần: nặng
Xa: nặng
7.2 Dự phòng
Tuân thủ chế độ điều trị của bác sĩ.
Kiểm soát tốt huyết áp.
Chế độ ăn mềm, nhuyễn, giàu đạm và tinh bột, dễ
nuốt.
Chống loét do tỳ đè và nhiễm khuẩn: xoay trở tư thế
mỗi 2 giờ.