BỆNH ÁN

I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: TRẦN THỊ XUÂN H Giới: nữ Tuổi: 63 (1957)
2. Nghề nghiệp: Nội trợ
3. Địa chỉ: Âu Dương Lân, Q. 8, Tp. Hồ Chí Minh.
4. Ngày nhập viện: 12h30, 31/12/2020 khoa cấp cứu BV Nguyễn Trãi.
5. Số giường: P38.G2, khoa Nội Tiết, BV Nguyễn Trãi.
II. LÝ DO NHẬP VIỆN: Mệt mỏi + vã mồ hôi.
III. BỆNH SỬ ( người nhà + BN khai) .
- Sáng ngày nhập viện: 7h00 BN tiêm Ins và uống thuốc Met. 8h00 BN ăn buổi đầu
tiên nhưng nôn ói hết tất cả thức ăn ngay sau ăn, không lẫn máu, kèm các triệu
chứng nhức đầu, bứt rứt, vã mồ hôi và người nhà phát hiện bệnh nhân giảm tập
trung. Sau đó BN được người nhà cho ngậm kẹo ngọt nhưng không cải thiện nên
cho nhập viện khoa cấp cứu BV Nguyễn Trãi.
- Trong quá trình bệnh, bệnh nhân không sốt, không ngấtm không té ngã, không co
giật hay hôn mê, không méo miệng, không yếu liệt chi.

o Tình trạng lúc nhập viện:

+ Bệnh nhân tỉnh.
+ Sinh hiệu: HA 170/80 mmHg Mạch: 74 l/ phút
Nhiệt độ: 37 Nhịp thở: 20 l/ phút
+ Đường huyết mao mạch (12h55) : 54 mg/dl.
- Xử trí lúc nhập viện:
+ Glucose 30% 30ml bolus.
+ Glucose 10% 500 ml TTM XX g/p
- + Mildocap 25mg x1 (ngậm dưới lưỡi)
- Diễn tiến sau nhập viện:
+ 13h30, HA 150/80 mmHg, đường huyết mao mạch sau truyền glucose 10% :
199 mg/dl.
IV. TIỀN CĂN
1. Bản thân:
a. Nội khoa
- ĐTĐ: Bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ hơn 10 năm, nơi chẩn đoán BV Nguyễn Trãi,
tuân thủ điều trị tái khám mỗi tháng, điều trị bằng thuốc uống. Cách đây 3-4 năm, BN
chuyển sang vừa sử dụng thuốc viên và chích. Hiện tại 2-3 tháng gần đây, BN được điều
trị với INSULATARD 100 UI/ml 10 UI Sáng và 10 UI Chiều, thuốc viên Metformin
850MG 1v x 2/ngày, Candesartan 4mg 1v/ngày, Rosuvastatin 10mg 1v/ngày, pantoprazol
40mg 1v/ngày.
+ BN không có máy thử đường tại nhà, chưa từng NV vì hôn mê tăng đường huyết hay
hạ đường huyết.
+ Chưa từng ghi nhận vết loét ở chân.
+ Chưa ghi nhận tiểu bọt, phù trước đây.
+ Chưa ghi nhận TBMMN, yếu liệt người thoáng qua.
+ BN cận thị nhìn mờ.
+ Không đau ngực, đau cách hồi.
+ Rối loạn dị cảm không khai thác được.
- THA: không rõ năm chẩn đoán, HA max 170/80 mmHg, HA ổn định: 120/80 mmHg,
hiện đang điều trị với Candesartan 4mg 1v/ngày.
- RLLP máu, đang điều trị với Rosuvastatin 10mg 1v/ngày.
- GERD, đang điều trị với pantoprazol 40mg 1v/ngày.
- Cách đây 7-8 năm, điều trị viêm loét dạ dày-tá tràng + HP, không tuân thủ điều trị.
b. Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý ngoại khoa.
c. Thói quen: không uống rượu, hút thuốc.
d. Dị ứng: chưa ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn.
- Có tác dụng phụ nôn ói sau khi uống Metformin.
2. Gia đình: em gái ruột bị ĐTĐ type 2.
V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN
Tim mạch: không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực.
Hô hấp: không khó thở, không ho.
Tiêu hóa: không đau bụng, không buồn nôn, nôn, tiêu phân vàng đóng khuôn.
Tiết niệu-sinh dục: tiểu bình thường, tiểu không gắt buốt, không rát.
Thần kinh: không đau đầu, không chóng mặt.
Cơ xương khớp: không sưng nóng đỏ đau, không giới hạn vận động.

VI. KHÁM LÂM SÀNG ( 8h30 05/01/2021)

A. TỔNG QUÁT

- BN tỉnh, tiếp xúc tốt.

- Sinh hiệu: HA: 120/80 mmHg, Mạch 84 l/p, Nhiệt độ : 37oC , Nhịp thở: 20 l/p.

- Niêm hồng.

- Không phù, không vàng da, không xuất huyết dưới da.

- CC: 155cm, CN: 55kg -> BMI = 22.9 kg/m2

-Môi khô, lưỡi không dơ.

-Hạch ngoại biên không sờ chạm.

B. THEO ĐỊNH KHU:

1.Đầu mặt cổ

-Cân đối, không biến dạng.

-Tuyến giáp không to, không âm thổi.

- Khí quản không lệch.

- Không âm thổi ĐM cảnh.

2.Ngực

-Cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sao mạch, không THBH, không sẹo mổ cũ.

- Ấn không đau ngực.

-Tim :

+ Không ổ đập bất thường.

+Mỏm tim khoang liên sườn 5 đường trung đòn (T), diện đập 1cm x 1cm, không dấu nảy
trước ngực, Harzer (-).

+ T1, T2 đều, rõ, không âm thổi, không tiếng tim bất thường, tần số 84 lần/ phút.

-Phổi :

- Rung thanh đều 2 bên, gõ trong.

- Rì rào phế nang êm dịu, không rale.

3.Bụng

-Cân đối, di động khi thở, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ, không vết rạn da.

-NĐR : lần 7 /phút.

-Bụng gõ trong, bờ trên gan KGS 6 đường trung đòn phải, chiều cao gan = 8 cm.

-Bụng mềm, ấn không đau, gan lách không sờ chạm.

-Chạm thận (-).

4.Thần kinh

Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị.

5.Cơ xương khớp

Không biến dạng, không sưng đỏ khớp, bệnh nhân hoạt động bình thường.

6. Bàn chân

- Không thấy sẹo cũ, không biến dạng bàn chân, không vết chai, vết loét.

-Khám cảm giác: không khám.

- Bắt mạch: ĐM chày sau. ĐM mu chân 2 bên đều, rõ.

VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nữ, 63 tuổi, nhập viện vì mệt mỏi + vã mồ hôi. Qua thăm khám, ghi nhận các
bất thường:
TCCN:
- Buồn nôn, nôn ói hết tất cả thức ăn.
- Vã mồ hôi, bứt rứt, nhức đầu, mệt mỏi.
TCTT:
- HA 170/90 mmHg, mạch 74 lần/ phút ???
TC:
- ĐTĐ type 2 hơn 10 năm.
- THA.
- RLLP.
 - GERD.
CLS: ĐHMM 54mg/dl.
VII. ĐẶT VẤN ĐỀ:
1. Triệu chứng giao cảm (vã mồ hôi, nhức đầu, mệt mỏi)
2. Nôn ói.
3. ĐTĐ type 2 đang điều trị thuốc chích và viên.
4. THA
5. RLLP máu.
6. GERD.
VIII.CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:
Hạ đường huyết có triệu chứng mức độ trung bình, nghĩ do không ăn uống
được sau dùng thuốc, chưa biến chứng cấp/ ĐTĐ type 2 chưa biến chứng, kiểm
soát đường huyết tốt/ THA nguyên phát/ RLLP máu/ GERD.
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
TBMMN/ ĐTĐ type 2 chưa biến chứng, kiểm soát đường huyết tốt/ THA
nguyên phát/ RLLP máu/ GERD.
IX. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG
- CTM.
- Đường huyết mao mạch tại giường và đường huyết tĩnh mạch.
- Ion đồ (Na, K , Cl).
- BUN, Creatinine.
- Men tim: Troponin I, Troponin T.
- ECG, Siêu âm tim.
- CT-scan.
X. BIỆN LUẬN:
1. BN nhập viện vì mệt mỏi, vã mồ hôi, bứt rứt, nhức đầu sau hoàn cảnh sử dụng thuốc
chích Ins mà không ăn được do nôn nên nghĩ nhiều do cơn hạ đường huyết do thuốc.
Ngoài ra, nghĩ đến TBMMN do BN có tiền căn ĐTĐ lâu năm và THA và không có triệu
chứng TK ( yếu liệt đột ngột, sụp mi, nói đớ,...) và không có tiền căn cơn TIA => chưa
thể loại trừ => Đề nghị đường huyết mao mạch tại giường và CT-scan não.
- ĐHMM 54mg/dl
=> nghĩ nhiều hạ đường huyết có triệu chứng, mức độ trung bình.
- Nguyên nhân nghĩ do không ăn uống được sau dùng thuốc.
 - Biến chứng cấp: hiện tại BN không gãy xương và cần xem thêm ECG để loại trừ
RL nhịp tim và NMCT.
2. Tầm soát biến chứng ĐTĐ:
- Mạch máu lớn:
+ Não: BN nhập viện lần này, không loại trừ TBMMN, đề nghị CT sọ não.
+ BMV: Bệnh nhân chưa ghi nhận.
+ Bệnh động mạch ngoại biên: BN không có triệu chứng đau cách hồi, khám thấy mạch
mu chân, mạch chày sau rõ, khám da hồng, ấm, không rụng lông, không teo cơ, đề nghị
siêu âm doppler mạch máu chi dưới.
- Mạch máu nhỏ:
+ Viêm đa dây TKNB: khám cảm giác nông chưa ghi nhận bất thường, không có vết
chai, tiền căn vết loét, biến dạng bàn chân.
+ Thận: BN chưa từng có tiền căn phù, tiểu ít, đề nghị TPTNT, UPCR.
+ Bệnh võng mạc: đề nghị soi đáy mắt.
3. THA:
*Bệnh nhân có THA:
BN có tăng huyết áp, vì HA nhập viện 160/90 mmHg, có tiền căn THA, đang điều trị
4. Tầm soát biến chứng THA:
+ Tim: bệnh nhân không có triệu chứng suy tim, khám tim không lớn, đề nghị ECG, siêu
âm tim.
+ Não: Bệnh nhân NV vì lơ mơ, không loại từ TBMMN, đề nghị CT sọ não.
+ Mắt: đề nghị soi đáy mắt.
+ Thận: BN chưa từng phù, không tiểu ít, nên ít nghĩ, nhưng không loại trừ, đề nghị
TPTNT, BUN, creatinin.
+ Mạch máu: bệnh ĐMNB như trên.
XI. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
Công thức máu:
Xét nghiệm Kết quả Trị số bình thường
* WBC 9.8 4 - 10 K/μl
Neu % 53.2 45 - 75 %
Mono % 39.6 4 - 10 %
Baso % 5.7 0-2%
Eos % 0.5 1–8%
Lym % 0.9 20 – 35 %
Neu 5.2 1.8 – 7.5 G/L
Lym 3.9 0.8 – 3.5 G/L
Mono 0.6 0.16 – 1 G/L
Eos 0.1 0.01 – 0.8 G/L
Baso 0.1 0 – 0.2 G/L
* RBC 4.12 3.8 - 5.5 T/L
Hgb 12.1 120 – 150 g/L
Hct 38.4 0.35 – 0.45 L/L
MCV 93.2 78 - 100 fL
MCH 29.5 26.7 – 30.7 pg
MCHC 31.6 320 – 350 g/L
PLT 289 200 – 400 G/L
Sinh hóa máu
Urea 5.6 2.8 – 7.2 mmol/L
Creatinin 95.6 49 – 110 umol/L
eGFR 51.22 >=60 ml/phút/1,73m2
AST 25.2 0 – 32 U/L
ALT 28.2 0 – 32 U/L
Ion đồ
Na+ 138.0 136 - 146 mmol/L
K+ 4.25 3.4 – 5.1 mmol/L
Cl- 101.6 101 – 109 mmol/L
Ca2+ 2.40 2.25 –2.75 mmol/L
-Bạch cầu trong máu tăng, tăng ưu thế là Neutrophil, nhưng CRP không tăng nên nghĩ
BN tăng BC do phản ứng.
3) Đường máu mao mạch:
ngày giờ đường huyết
(mg/dL)
31/12/2020 12h55 54
13h30 199
16h 179
1/1/2021 6h 258
17h 434
22h 465
2/1/2021 6h 113
16h 553
3/1/2021 6h 117
16h 230
4/1/2021 6h 128
16h 309

4) Điện tâm đồ:

Nhịp xoang.
Tần số: 80 lần/phút đều, không ngoại tâm thu.
Trục: trung gian.
Sóng P: không cao và rộng. (+) ở DI, DII, aVF và (-) ở aVR.
Khoảng PR: 0.16s => bình thường.
QRS: không rộng và không thỏa tiêu chuẩn lớn thất T và P.
Không ST chênh lên
Sóng T: bình thường.
Sóng U: không có.
XI. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
Hạ đường huyết có triệu chứng mức độ trung bình, nghĩ do không ăn uống
được sau dùng thuốc, chưa biến chứng cấp/ ĐTĐ type 2 chưa biến chứng, kiểm
soát đường huyết tốt/ THA nguyên phát/ RL lipid máu/ GERD.
XII. ĐIỀU TRỊ
-Trong cơn hạ đường huyết
● Dd Glucose 30% 30ml bolus
● Truyền dd Glucose 10% 500ml TTM XX giọt/phút
● Tạm thời ngưng Insulin
● Theo dõi đáp ứng của bệnh nhân ngay sau khi truyền đường.
- Dặn dò BN ăn uống đầy đủ.
- Theo dõi đường huyết BN mỗi ngày vào 6h và 16h.
- Điều trị Đái tháo đường khi BN đã ổn định
● Metformin XR 750mg: 1 viên
● Lantus: 8 đơn vị TDD
- Điều trị các bệnh đi kèm:
● Tăng huyết áp: Candesartan 4mg 1v/ngày.
● RLLP máu:Rosuvastatin 10mg 1v/ngày.
● GERD: pantoprazol 40mg 1v/ngày.
XIII. TIÊN LƯỢNG: Trung bình.