Ngô Kim Yến – tổ 7 – YTNB13

Bệnh án nội khoa

I. Hành chính
Họ và tên: Huỳnh Văn Bé Giới: Nam Tuổi: 55 tuổi

Nghề nghiệp: kỹ sư địa chất

Địa chỉ: quận Gò Vấp - thành phố Hồ Chí Minh

Nhập viện 0h17’ngày 17/10/2016

Giường 15- phòng 311- khoa nội tiêu hóa - Bệnh viện nhân dân Gia Định

II. Lý do nhập viện: Nôn ra máu

III. Bệnh sử:

Cách nhập viện 3 tiếng, sau khi đi nhậu về khoảng 15’ bệnh nhân thấy đau bụng vùng
thượng vị, đau quặn từng cơn, mỗi cơn kéo dài khoảng 15 phút, không lan, đau tăng dần,
không yếu tố tăng giảm. Sau đó bệnh nhân nôn ra máu đỏ bầm lượng #250ml, kèm lẫn
thức ăn, sau nôn bệnh nhân mệt mỏi, khát nước, chóng mặt vã nhiều mồ hôi, tay chân
lạnh.

Cách nhập viện 1 tiếng, bệnh nhân nôn ra máu thêm 2 lần nữa với tính chất tương
tự ,bệnh nhân mệt nhiều, thấy chóng mặt khi thay đổi tư thế sau đó bệnh nhân ngất =>
nhập cấp cứu bệnh viện nhân dân gia định

Trong quá trình bệnh, bệnh nhân mệt mỏi, không hồi hộp không đánh trống ngực, không
ho, không sốt, thấy hoa mắt chóng mặt, không yếu liệt chi,tiểu ít, không ăn uống được.

 Tình trạng lúc nhập viện

Mạch 120l/ph To= 37oC

HA: 80/50 mmHg Nhịp thở: 22l/p

Diễn tiến từ lúc nhập viện: bệnh nhân còn nôn ra máu 1 lần với tính chất tương tự .

Bệnh nhân được truyền 2 đơn vị máu .

Tiêu phân đen sau nhập viện 1 ngày kéo dài đến 5 ngày sau, sau đó tiêu phân vàng
Tiểu ít lượng 250ml ngày kéo dài 2 ngày sau truyền dich nước tiểu tăng lại.

IV. Tiền căn

1/Nội khoa

Đái tháo đường type II 10 năm điều trị bằng thuốc uống điều trị ổn, tái khám và uống
thuốc hàng tháng

THA 4 năm huyết áp dễ chịu 140/? Huyết áp tối đa 180/? mmHg biến chứng bệnh thận
mạn giai đoạn 3 ,điều trị thuốc đều đặn

1 năm trước bị nôn ra máu, điều trị ½ tháng ở bệnh viện Hóc Môn, được chẩn đoán là
xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng ( đã nội soi)

Trong 1 năm nay bệnh nhân thường đau thượng vị sau khi ăn no , hay buồn nôn , nôn ra
thức ăn cũ, khó tiêu , nóng rát sau xương ức khi uống bia.

2/Ngoại khoa: vết thương thấu bụng cách đây 16 năm điều trị phẫu thuật cắt lách

Thói quen

Uống rượu 100g cồn/ ngày

Không hút thuốc lá

Dị ứng : hải sản

Gia đình : Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan

V. Lược qua các cơ quan : 20h ngày 21/10/2016 ngày thứ 4 sau nhập viện
Tim mạch : không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực

Hô hấp: không khó thở, không ho

Tiêu hóa: tiêu phân vàng đóng khuôn, hết nôn ói, còn đau lâm râm vùng thượng vị

Tiệt niệu: tiểu vàng trong , không gắt buốt , lượng 800ml/ ngày.

Thần kinh: không yếu liệt chi , không giới hạn vận động

Cơ xương khớp: không đau nhức khớp

VI: KHÁM LÂM SÀNG: 20h ngày 21/10/2016 ngày thứ 4 sau nhập viện
A: Tổng quát:
Bệnh nhân tỉnh,tiếp xúc tốt
Nằm đầu ngang
Sinh hiệu:
Mạch 110 lần/ phút Huyết áp khi nằm 150/70 mmHg
HA khi ngồi 150/80 mmHg
Thở 20 lần/phút Nhiệt độ 37 0 C
Cao 1m68 nặng 65 kg BMI= 23 => trung bình
Niêm nhợt
Không xuất huyết dưới da, không chảy máu hầu họng.
Không lòng bàn tay son, không ngón tay dùi trống, không dấu móng trắng.
Hạch ngoại biên không sờ chạm. Không phù
B: Từng vùng:
1. Đầu mặt cổ
Cân đối, khí quản không lệch.
Môi không khô , lưỡi không dơ.
Không tĩnh mạch cổ nổi /45 độ
Tuyến giáp, tuyến mang tai không to.
2. Lồng ngực:
Cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ, không sẹo mổ cũ ,
không điểm đau khu trú, không tuần hoàn bàng hệ, không dấu sao mạch.
- Tim: mỏm tim KLS V đường trung đoàn trái,diện đập 1x1 cm2
Không ổ đập bất thường, Harder (-)
T1 T2 đều rõ, nhịp 95 nhịp/phút
- Phổi: rung thanh đều 2 phế trường, gõ trong, rì rào phế nang đều 2 bên.
Không rale.
3. Bụng:
- Bụng cân đối di động theo nhịp thở, rốn lõm, không tuần hoàn bàng hệ ,không u,
sẹo mổ cũ đường thẳng đứng qua rốn dài 10 cm, không dấu rắn bò , không quai
ruột nổi .
- Nhu động ruột : 8 l/ph, không âm thổi ĐM
- Bụng mềm, sờ ấn không đau .
- Gõ trong khắp bụng.
- Gan ,lách, thận không sờ chạm, không cầu bàng quang.
4/ Thần kinh: không yếu liệt chi , không giới hạn vận động

5/ Cơ xương khớp: không đau nhức khớp

VII: TÓM TẮT BỆNH ÁN:

Bệnh nhân nam , 55 tuổi nhập viện vì nôn ra máu , qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận
được:

TCCN:

 Nôn máu đỏ bầm, lượng khoảng 250 ml

 Mệt, chóng mặt, vã mồ hôi.
 Đau thượng vị
TCTT:

 Niêm nhợt
 Mạch 120 l/ph
 HA: 80/50 mmHg

TIỀN CĂN :
THA – ĐTĐ type II – bệnh thận mạn
VIII: ĐẶT VẤN ĐỀ:

1. Xuất huyết tiêu hóa trên

2. Hội chứng thiếu máu cấp
IX: CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:

Xuất huyết tiêu hóa trên độ III chưa ổn do loét dạ dày tá tràng/ THA, ĐTĐ type II – bệnh
thận mạn.

X: CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT :

Xuất huyết tiêu hóa trên độ III đã ổn do viêm trợt dạ dày chảy máu /THA, ĐTĐ type II -
bệnh thận mạn.

Xuất huyết tiêu hóa trên độ III đã ổn do k dạ dày chảy máu /THA, ĐTĐ type II - bệnh
thận mạn.

XI: BIỆN LUẬN :

1. XHTH trên do bệnh nhân nôn ra máu đỏ bầm .

 Loét dạ dày – tá tràng nghĩ nhiều vì bệnh nhân nôn máu đỏ bầm cục lẫn thức ăn , có các
triệu chứng đau thượng vị, đau tăng khi ăn. Bệnh nhân có tiền căn: XHTH đã được chẩn
đoán do loét DD-TT 1 năm trước, có các triệu chứng của loét DD-TT (ăn không tiêu, ợ
hơi, đau sau khi ăn no, buồn nôn, nôn) , chưa ghi nhận tiền căn sử dụng NSAIDs ,
aspirin. -> đề nghị nội soi TQDDTT

Vỡ TM TQ dãn: ít nghĩ , bệnh nhân có nôn ra máu đỏ bầm nhưng không ồ ạt , có lẫn thức
ăn, đau thượng vị, bệnh nhân chưa ghi nhận tiền căn xơ gan hay chẩn đoán dãn
TMTQ(qua nội soi); viêm gan B,C ;không có các triệu chứng của HCTALTMC và HC
suy TB gan , nhưng bệnh nhân có uống rượu nhiều lâu năm nên cũng không loại trừ.

HC Malory-Weiss: ít nghĩ bệnh nhân không có nôn nhiều hoặc ợ nhiều trước khi nôn ra
máu, tiền căn: uống bia và loét dạ dày tá tràng nên không thể loại trừ.

Viêm trợt dạ dày chảy máu: ít nghĩ, thường không gây chảy máu nghiêm trọng, bệnh
nhân không sử dụng NSAIDs, nhưng đang uống bia chiếm 20% nguyên nhân nên không
thể loại trừ.

K dạ dày : ít nghĩ vì bệnh nhân không chán ăn , sụt cân, thể trạng không suy sụp , khám
không thấy u vùng thường vị , nhưng với bệnh nhân nam 55 tuổi cũng không thể loại trừ
vì có tiền căn loét dạ dày tá tràng.

Độ III vì lượng máu mất khoảng 750 ml, bệnh nhân khám thấy niêm nhợt, huyết áp tụt,
vã mồ hôi , chóng mặt,ngất khi thay đổi tư thế, mạch 120l/ph, HA: 80/50 mmHg. Kèm
theo khi vào viện bệnh nhân có truyền 2 đơn vị máu.

Tạm ổn vì huyết áp bệnh nhân đã được nâng lên, bệnh nhân không còn nôn ra máu sau
khi truyền 2 đơn vị máu, đi tiêu phân vàng sau 5 ngày điều trị

XII. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG :

1/ Thường quy : XQuang ngực thẳng, tổng phân tích nước tiểu, ECG, AST ,ALT.

2/ Chẩn đoán : nội soi thực quản dạ dày tá tràng, CTM, chức năng đông máu, siêu âm
bụng, đường huyết lúc đói

XIII. KẾT QUẢ CLS

1/ Cộng thức máu : 1h42 ngày 17/10/2016

WBC 16,32 4.0-10.0 K/µL

Neu% 70,7 40-77%
Lym% 15,3 16-44%
Mono% 5,5 0-10%
Eos% 8,0 0-7%
Baso% 0.5 0-1%
IG% 2,0 0-1%
**RBC 1,97 3.6-5.5 T/l
Hgb 55 120-160 g/l
Hct 0,180 0.350-0.470 L/l
MCV 91,4 80-100 fL
MCH 27.9 26-34 pg
MCHC 306 310-360 g/L
RDW 16,2 9-16 % CV
**PLT 273 150-400 Giga/l
MPV 11,5 6.0-12.0 fL
*PT (TQ)
PT(TQ) 13,2 9.8-15 giây
PT% 84,9 >=70%
(tỉ lệ prothrombin)
INR 1.12 0.85-1.3
APTT 22,8 25-42 giây

Tăng tiểu cầu nghĩ bệnh nhân mất máu nhiều

Hồng cầu giảm => bệnh nhân đang thiếu máu

Hct giảm -> cần truyền máu

Thiếu máu đẳng sắc , đẳng bào

2/ Sinh hóa máu: 1h42 ngày 17/10/2016

Glucose 14.40 3.9-6.1 mmol/l 259.2 (70-110)mg/dL

Urea 17.6 2.5-7.5 mmol/l 105.6 (15-45) mg/dL
Creatinin 135.8 Nam: 62-120; Nữ : 53- 1.53 (Nam 0.7-1.35, nữ 0.6-
100 mmol/l 1.13)mg/dL
Ion đồ (Na,K,Cl)
Sodium(Na) 138 135-145 mmol/L 138 (135-145) mEq/L
Potassium(K) 5.37 3.5-5.0 mmol/L 5.4 (3.5-5) mEq/L
AST 18.2 <= 37 U/L
ALT 19.5 <= 40 U/L
K tăng nghĩ do hủy hoại các mô trong XHTH
Ure , creatinin tăng phù hợp với bệnh thận mạn

CTM (ngày 17/10 lúc 13 h)

3/ Tổng phân tích nước tiểu: 7h36 ngày 17/10/2016

KẾT QUẢ TRỊ SỐ BÌNH THƯỜNG

Nước tiểu – Phân

Ery negative Negative , ≤ 10 Ery/µl

Urobilinogen 3.2 Normal, ≤17 µmol/L

Bilirubin Negative Negative, <3,4 µmol/L

Nitrite Negative

Ketones 1.5 Negative, <0,5 mmol/L

Protein 0.15 Negative, < 0.1 g/L

Glucose 14 Normal, <1.7 mmol/L

pH 7.0

S.G ( tỷ trọng ) 1.015

Leukocytes negative Negative < 10 Leu/µL

Color yellow

Glucose tăng nhưng vì bệnh nhân đang bị ĐTĐ type II , đề nghị HbA1c để xem có kiểm
soát đường huyết tốt không.

4/ Nội soi dạ dày:

Thực quản : niêm mạc trơn láng

Tâm vị : cách cung răng 38 cm ,

co bóp đều

Dạ dày đọng nhiều dịch đen

Phình vị : niêm mạc trơn láng

Thân vị: niêm mạc trơn láng

Vùng góc bờ cong nhỏ : niêm

mạc trơn láng

Hang vị : niêm mạc trơn láng

Tiền môn vị : niêm mạc trơn láng

KL : Xuất huyết tiêu hóa do loét ống môn vị ( Forrest IIA)

4/ Siêu âm bụng :

Gan không to, bờ đều , phản âm dày sáng

Đường mật trong và ngoài gan không dãn

Túi mật thành không dày, lòng không có sỏi

Tụy không to cấu trúc đồng nhất

Lách không to cấu trúc đồng nhất.

Không dịch ổ bụng , không dịch màng phổi 2 bên.

KL : gan nhiễm mỡ.

XIV/ CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH :

Xuất huyết tiêu hóa trên độ II đã ổn do loét dạ dày tá tràng/ THA, ĐTĐ type II – bệnh
thận mạn.

Ctm (17/10/2016 lúc 17h)