SUY THẬN MÃN Thầy Việt

*Định nghĩa:STM là sự giảm dần từ 3-6 tháng cho đến nhiều năm & ko hồi
phục toàn bộ chức năng thận như:- Đào thải các sản phẩm chuyển hoá
-Các độc chất
-Duy trì cân bằng nước điện giải,thăng bằng kiềm toan
& các chức năng nội tiết của thận
I.BỆNH SỬ:
-Khai thác HC ure huyết cao(xuất hiện từ bao giờ),HC quá tải tuần
hoàn & RL điện hiải
-Cân nặng lúc nhập viện,HA lúc nhập viện
II.TIỀN CĂN:
1.Phù trước đây
2.Tiểu máu,tiểu sỏi,nhiễm trùng tiểu,tiểu đêm, đau lưng
3.Tiểu đường
4.CHA:-Phát hiện từ lúc nào,có theo dõi thường xuyên ko? đtrị
-Các yếu tố nguy cơ TM:hút thuốc,tiểu đường,lipid, ăn mặn
*Nếu HA có từ lâu có thể Viêm VCTM
*Nếu HA mới & tăng cao=>CHA ác tính,Viêm VCTCấp
=>Cấp:có thể hồi phục được
Mãn: ko hồi phục
**Bức tranh LS:
Xđ bệnh cơ bản là gì?
-BN phù nhiều,toàn thân + CHA,tiểu ít,có kèm HC Urê huyết cao,
nên nghĩ có bệnh lý ở thận,có khả năng là suy thận mãn
-BN có phù,CHA,HC Urê huyết cao,có thể nghĩ Viêm VCTM=>suy
thận mạn
III.LƯỢT QUA CÁC CƠ QUAN:
-Muốn nói ko suy tim phải ko khó thở khi gắng sức & khi nằm đầu thấp
IV.KHÁM:
V.TTBA:
-Bức tranh LS
VI.CÁC BƯỚC CHẨN ĐOÁN SUY THẬN MẠN:
1. ∆(+) STM qua LS & CLS:
-Những t/c quan trọng để chẩn đoán:
_Azdemia kéo dài >3 tháng
_Những dấu hiệu & t/c Uremia kéo dài
_ Những dấu hiệu & t/c loạn dưỡng xương do thận
_Giảm kích thước thận 2 bên
_Trụ rộng trong cặn lắng nước tiểu
 -Những dấu hiệu:
_Thiểu niệu, đa niệu,tiểu đêm,phù,CHA
_Hồng cầu /niệu,Pro/niệu,trụ /niệu
_RL nước điện giải
-LS: gồm 2 hội chứng;
+HC Urê huyết cao kéo dài
+HC quá tải tuần hoàn & RL điện giải
=>Bệnh sử có thể có hoặc ko có tr/ch của bệnh lý cơ bản
*Các ng/nh STM:
-Bệnh cầu thận(35-40%)
+Viêm VCTM ng/ph do RL MD
+Viêm VCTM thứ phát sau tiểu đường,Lupus đỏ,thoái biến dạng bột
-Bệnh ống thận mô kẽ:35%
+Do nhiễm trùng:…….
+Do độc chất,lạm dụng thuốc giảm đau,ngộ độc KL nặng
+Do RL chuyển hoá,tăng acid uric /máu,tăng Calci/máu, đa u tuỷ
+Các bệnh thận do tắc nghẽn:sỏi,u chèn ép niệu quản,u xơ tiền liệt
tuyến,xơ hoá sau phúc mạc
-Bệnh lý MM thận:10%
+Tăng HA ác tính,xơ chai mạch thận,hẹp ĐM thận,viêm nút quanh
ĐM,thuyên tắc TM thận 2 bên
-Bệnh lý thận bẩm sinh có di truyền & ko di truyền:
+Thận đa nang
+Thận độc nhất
=>2 ng/nh hàng đầu gây STM gđ cuối là TĐ & THA (60%),viêm cầu
thận(15),các ng/nh khác (925)
*Bệnh sử có thể có or ko có tr/ch của bệnh lý cơ bản:
1.Nếu bệnh diễn tiến âm thầm,BN ko có tr/ch gì gợi ý có bệnh thận
trước đó=>STM=>thường do bệnh ống thận mô kẽ vì thường HC Uer6
huyết cao chỉ biểu hiện trên LS khi Urê#8mg%
2.Nếu BN có phù,tiểu máu+ CHA:
-CLS: TPTNT có tiểu đạm,tiểu Hồng Cầu=>Đề nghị xem hình dạng
HC.Nếu là trụ HC,có HC biến dạng là bệnh lý cầu thận
-Trụ bất thường:-trụ hạt là thoái hoá biểu mô tb ống thận=>sau 1
thời gian sẽ lan lên cầu thận=>đạm niệu tăng lên
-Ngược lại tổn thương ở cầu thận dần dần sẽ gây
tổn thương ở ống thận
-Trụ rộng :do phì đại các nephron=>nghĩ nhiều Viêm VCTM
3.BUN,Cre/máu:
 -Vd:BUN=39,5 mg%,Cre =3mg%=>cả 2 đều tăng,tỉ lệ >10 phù hợp
với tổn thương tại nhu mô thận
-Một số trường hợp ST nặng=>Cre tăng ko nhiều có thể do:
+Người già:số lượng giảm
+Bệnh lý gan đi kèm
=>đề nghị làm thêm XN gan: -CN gan
-SA gan
-Bệnh cảnh LS ta chỉ có thể nói là: có thể có STM thôi chứ ko được
kết luận
-CLS:
*Các XN ∆ suy thận:
1.TPTNT,trụ,hình dạng HC, đạm niệu /24h
2. BUN,Cre
3. Đạm máu toàn phần,Albumin/máu
4.SA thận:
-Bình thường:+Kích thước thận 3*6*12 cm
+Giới hạn vỏ tuỷ rõ
+Mật độ
*STM mà bóng thận to: +Thận đa nang
+Tiểu đường,thoái hoá tinh bột
+Đa u tuỷ,xơ cứng bì, Lupus.
-Cre >= 2mg% =>Teo 10%
-Gđ cuối =>teo 50%
5.Có thể ∆pb STM với STC = XQ xương(ngoài SA kích thước
thân):
STM:-Có viêm xương xơ hoá
-Gãy xương bệnh lý
* Phù nhiều nên làm:
-Đạm máu toàn phần, điện di đạm máu
-Nếu đạm giảm: Có thể bệnh gan hoặc bệnh thận
=>Làm tiếp TPTNT=>có đạm niệu=>có bệnh thận
-∆pb phù do bệnh lý gan mãn: SA gan=>xơ ?
CN gan
2.Xđ giai đoạn:

Mức độ suy Lâm sàng Cre/máu Ccr(ml/ph)

thận
-Độ I -Ko có tr/ch LS của HC ure -<2mg% ->50ml/ph
(ST nhẹ) huyết cao
-Tr/ch của bệnh
 ng/nh(Vd:Lupus)
-Độ II -Thiếu máu nhẹ -2-4mg% --30-
(ST trung -THA 50ml/ph
bình) -Tiểu nhiều,tiểu đêm
-Độ III -Tr/ch ST rõ -4-8mg% -10-30ml/
(ST nặng) -Thiếu máu ph
-Tán huyết
-Calxi giảm,Phosphat tăng
-Độ IV -Đầy đủ các biểu hiện LS của ->8mg% -<10ml/ph
(ST gđ cuối) ST mãn

3.Tới gđ đtrị thay thế chưa?

-STM:+Có Cre <3mg% : _Đtrị nội khoa kết quả tốt
_Cố gắng tìm những yếu tố thúc đẩy ST để đtrị
+Cre >3mg%(STM gđ III,IV):=> đtrị bảo tồn ko hiệu quả=>Chạy
thận nhân tạo,ghép thận
a.Các CCĐ của ghép thận:
*CCĐ tuyệt đối:
-Resersible renal invonvement(những ảnh hưởng thuộc thận hồi
phục được)
-Ability of conservative measures tameintain useful life
b.Chạy thận nhân tạo:
*CĐ chạy thận nhân tạo khẩn cấp:
-Biến chứng tim mạch:-OAP
-Suy tim
-CHA ác tính
-RL nhịp tim
-TK:co giật,hôn mê
-RL nước điện giải:+Quá tải nước ko điều chỉnh được
+Tăng k=/máu nặng (ko điều chỉnh bằng nội khoa
được)
-RL kiềm toan: CO2 ….<10mEq/l
*Có CĐ lọc thận mãn:
-CTNT :3 lần/w
-Thẩm phân phúc mạc nên chọn vì BN ko phải d-ến BV nhiều,giá rẻ
-Nên CĐ:trường hợp BN ko đủ đk ghép thận
-Biến chứng duy nhất:Viêm PM
-CCĐ:-RL đông máu ko điển hình
-Bệnh tim mạch quá nặng
4.Các yếu tố ảnh hưởng đến tiến triển của STM:
 a.Trước thận:
-Suy tim
-HA:+THA,gây xơ chai mạch thận,làm suy thận diễn tiến nhanh hơn
+Tụt HA do đtrị HA quá lố sẽ làm giảm tưới máu thận,cũng làm
suy thận nặng hơn
-Mất nước(or giảm Na/máu),nhiễm trùng toàn thân
b.Tại thận:
-Ăn mặn
-Các thuốc độc thận:
+Kháng sinh:Gentamycine, đặc biệt BN già thiếu máu
+Các thuốc kháng viêm Non steroide, ức chế Prostaglandin(td dãn
mạch thận):
_Gây co mạch thận
_Kèm giảm tưới máu thận=>giảm độ lọc cầu thận
+UCMC (Cre>3mg%):gây dãn mạch=>….=>giảm tưới máu=>dãn
mạch làm giảm tưới máu thận
-Các thuốc cản quang:ko nên chụp UIV cho BN tiểu đường, đa u
tuỷ,thận đa nang..
c.Sau thận:
-Nhiễm trùng tiểu trên tái phát=>làm suy thận nhanh hơn
-Tắc nghẽn đường tiểu
=>chặn đứng các yếu tố này để STM ko chuyển gđ or gây STC/STM
d.RL chuyển hoá:Bệnh TĐ,tiểu đạm nhiều=> tăng áp lực lọc cầu
thận=>tăng xơ hoá thận
5.Các biến chứng gây tử vong BN:
a.Hệ tim mạch:ng/nh tử vong hàng đầu:
-AOP
-Viêm màng ngoài tim,tràn dịch màng ngoài tim
-CHA
-Suy tim
=>đề nghị CLS:
1.XQ phổi
2.ECG :dấu hiệu suy vành
lớn thất:b/c đầu tiên của THA
3.SA tim(rất qt ở BN STM) -Tràn dịch màng ngoài tim
-Lớn thất
-Phân suất tống máu
-RL chức năng tâm thu thất trái
-Có vùng giảm động
4.FO (LS: bắt mạch ngoại vi)
 5.Bilan Lipid
6.Tìm yếu tố nguy cơ:CHA
b.Bội nhiễm:gây tử vong đứng hàng thứ 2
=>xem BN có bị nhiễm trùng ở đâu ko?
1.XQ phổi 4.IDR
2.Nhuộm Gr,cấy đàm 5.TPTNT
3.CTM,VS 6.Cấy nước tiểu
c.Thần kinh:
-TW: RL giấc ngủ,ngủ gà, ảo giác
-Ngoại biên:tê đầu chi, đau,nhức chân,giảm co cơ
=>Nếu có phải chạy thận nhân tạo
d.RL tiêu hoá:
-Viêm đường tiêu hoá,nôn ói,tiêu chảy, ăn ko ngon
-Nằm trong bệnh cảnh Uremiatoxin =>ảnh hưởng ức chế trung tâm ăn,
ảnh hưởng trung tâm ói ở TKTW,ngoài ra:Urê→NH3 (nhờ VK ruột tạo
Urêase)=>viêm loét đường tiêu hoá
=>CĐ chạy thận nhân tạo
-Đtrị thuốc tại chỗ (Primperan,Motilium),ko hiệu quả
e.Huyết học:
-Thiếu máu:là tr/ch gần như hằng định trng STM.Mức độ thiếu máu
tương ứng mức độ suy thận
+Là loại thiếu máu đẳng sắc đẳng bào,HC mạng giảm
+Hct thường trong khoảng 18-20% dù ở suy thận gđ cuối
=>Nếu Hct thấp hơn,phải tìm ng/nh gây thiếu máu nặng thêm:
_XHTH
_Tán huyết do thuốc
+Cơ chế gây thiếu máu:
1.Chủ yếu là giảm Erythropoietin ,là glycoprotein do tb mao
mạch quanh ống thận tiết ra,là chất kích thích sản xuất HC ở tuỷ xương
2.Tán huyết do màng HC dễ vỡ, đời sống HC ngắn 30-40 ngày
3.Các sản phẩm azốt/máu gây ức chế tuỷ xương
4.Ngoài ra còn do suy dinh dưỡng,thiếu nguyên liệu tạo máu
như :Fe,B12….
5.XHTH do loét chợt dạ dày,ruột , đại tràng do urê máu tăng
6. Ứ đọng Al+++/máu=>ngăn tổng hợp tb
7.CTNT phóng thích silicon
=>phải tìm ng/nh thiếu máu ở đâu:
-Qua đường tiêu hoá=>tìm HC /phân,KST đường ruột
-Đường sinh dục
=>Làm : _CTM,MCV,MCH,MCHC
 _Fe/huyết thanh,Feritin
_HC lưới
=>Nếu thiếu máu nhiều,giảm 3 dòng ,có thể:-Cường lách
-Suy tuỷ
=>làm tuỷ đồ
-RL đông máu:(thường ở gđ cuối)
+Gây XH dưới da,bầm máu,chảy máu chân răng, đường tiêu hoá
+Cơ chế:SL tiểu cầu bt??
_Giảm kết dính TC vào thành mạch do ure,PTH tăng=>ức chế kết
dính TC vào thành mạch=>ức chế sự tạo thromboxan A2,TC
-Thiếu máu,giảm độ nhớt máu,máu chảy nhanh
-Tb nội mô thành mạch tăng tiết Prostaglandin=>giảm kết dính TC
vào thành mạch
=>Làm_ -TS kéo dài,co hồi cục máu kém
-lacet thành mạch??
-Yếu tố đông máu huyết tương => làm để CTNT
-Tán huyết:Test de Coomth:
-Nhiễm trùng:
+Lympho giảm, BC đa nhân bt nhưng CN của BC giảm,giảm hoá ứng
động BC,giảm phản ứng viêm & khả năng thực bào
+BN dễ bị nhiễm trùng, đặc biệt Lao phổi,nhiễm trùng tiểu
f.RL nước điện giải-kiềm toan:
-Nước:
+Do thận giảm khả năng cô đặc & pha loãng nớưc tiểu=>để thẩm
thấu nước tiểu thay đổi trong giới hạn hẹp(250-350 mosmol/kg)
=>lượng nước tiểu bài tiết thay đổi từ 1,7-2,4 lit/ngày
=>BN :-uống ít, ói mửa,tiêu chảy,dễ mất dịch ngoại bào gây:
+khô miệng,chóng mặt
+hạ HA
-dư nước do uống nhiều,truyền dịch=>phù,ngộ độc nước:
+Buồn nôn, ói,tri giác lơ mơ
+Lưỡi phồng,có dấu ấn lõm chân răng
=>Theo dõi :cân nặng,nước tiểu mỗi ngày
*Ion đồ:,chú ý:
-Ca++/máu,Mg++/m,(PO4)3-/m
-Tăng Mg++ /m td # tăng K+/m
-Na+/m gđ đầu tăng,gđ sau giảm
-K+ chỉ tăng rõ khi GFR <10 ml/ph
_Nếu tăng sớm: +Ăn nhiều thức ăn có K+
+Lợi tiểu giữ K+
 _K+/m giảm:+Lợi tiểu mất K+
+Tiêu chảy
+Ăn chay:rau , đậu

_Hạ K+/m ít nguy hiểm,nguy hiểm khi:

+Suy gan,giảm K+/m =>Hôn mê
+Suy tim: giảm K+/m =>đtrị Digoxin dễ ngộ độc
+Đtrị RL nhịp(Giảm K+/m) =>xoắn đỉnh
*RL thăng bằng kiềm toan:
-BN thường bị toan máu biến dưỡng & biểu hiện LS:nhịp thơở
Kussmaul(thở nhanh sâu)
-CLS: khí máu động mạch: pH giảm,HCO3- giảm,AG tăng
-Cơ chế: +Chủ yếu do giảm thải H+(do tb ống thận giảm sản xuất NH3)
Bt: NH3 + H+ → NH4 thải ra nhoài
=Giảm tái tạo & hấp thu HCO3-
-Kiềm máu ít xảy ra ,nếu có,do:
+Ói mửa (mất Cl- => tăng HCO3 -)
+Bù quá nhiều HCO3- do đtrị
g.Dị trưởng xương:
-Tr/ch LS:+Gây đau nhức xương khớp: đặc biệt :lưng,gối,bẹn,chậu
+Gãy xương bệnh lý:cổ xương đùi,xương sườn,xẹp đốt sống
-Cơ chế: Cal ci/m giảm do:
+Thận giảm sản xuất 1.25(OH)D3 =>làm giảm hấp thu Calci ruột
=>mất Ca ++ /phân
+Phosphas máu tăng do thận giảm bài tiết=>Calci tích tụ ở xương
-Giảm Calci máu =>kích thích tuyến cận giáptăng tiết PTH => tăng
Calci máu,giảm Phosphas máu gây vôi hoá,di căn ở các mô mềm ngoài
xương,mạch máu→thận→phổi,tim
-Tăng hoormon tuyến cận giáp,RL chuyển hoá Vit.D,toan hoá máu
=>gây RL dị trưởng xương,gây:-Nhuyễn xương
-Osteitis fibrosa cystica
-Xơ cứng xương,chậm phát triển xương
trẻ em
=>CLS: -Ca++,P/máu
-XQ đầu xương or sinh thiết xương nếu nghi viêm xương
xơ hoá
*∆(+):Suy thận mãn gđ cuối + THA + Thiếu máu mãn mức độ nặng
VII. ĐIỀU TRỊ:
1.Mục tiêu đtrị:
-Làm chậm tốc độ tiến triển của suy thận,kéo dài tg chuyển gđ
 -Kéo dài tg bước vào CTNT & ghép thận,giữ cho BN càng chậm
CTNT càng tốt
-Phát hiện xem BN có những bệnh lý nào mà khi loại bỏ có thể hồi
phục 1 phần
CTM: -nhiễm trùng tiểu,sỏi,trào ngược BQ niệu quản
-THA………
-Nếu BN có bệnh cơ bản gây STM có thể đtrị được => đtrị bệnh cơ
bản
-Đtrị tất cả biến chứng của STM về mặt nội khoa
=>đtrị càng hiệu quả khi bắt đầu càng sớm (gđ II)
2.Chiến thuật đtrị bảo tồn nội khoa:
a.CHA: ưu tiên quan trọng nhất
-Mục tiêu:
+Nếu có tổn thương mạch máu não rồi => HA 160/90mmHg
(khi bắt đầu đtrị hạ áp phải bắt mạch cảnh 2 bên coi có đập đều ko?)
+Nếu có tổn thương mạch vành => HA
150/80→140/90mmHg
+Bình thường hạ 120/70→130/80 ,có thể thấp hơn nữa 110/70
mmHg=>càng thấp càng giảm áp lực lọc cầu thận =>giảm đạm nieêụ
-Các bước đtrị:liều tương tự CHA /HCTH
+Bước 1:-Tăng HA nhẹ-trung bình
-Hạn chế Na (3-4g Na/ngày)
-Thiểu niệu=>cho lợi tiểu
-Bước 2:- tăng HA trung bình - nặng:
-Có suy tim ứ huyết=>phải dùng Lasix 20-40mg
=>tăng liều lên
-Dùng beta(-) tan trong mỡ(Propanolol)
-UCMC:nếu ko có CCĐ . Cre>3mg%=>CCĐ
-Bước 3:-Phối hợp :Lasix+beta(-),Ca(-)=> nếu ko hiệu
quả=>anpha(-) như Minocidil=>cẩn thận BN có bệnh M↓=>NMCT cấp
-Kháng tất cả các loại thuốc =>có thể phối hợp ức chế TKTW
*Anpha Methyl dopa:Aldomet:
-Cơ chế:gây hạ HA bằng giảm sức cản ngoại biên,tưới máu
& độ lọc cầu thận ko thay đổi
-Dùng cho: BN CHA có suy tim,suy thận,có thai
rẻ tiền,td tốt=>dùng được cho người nghèo
-CCĐ:-Bệnh gan hoạt động,viêm gan cấp tính & suy gan
-Các RL CN gan lần trước do sd metyldopa
-Mẫn cảm với bất kỳ thành phần nào của thuốc gồm
cả Sulfite
 -Chú ý:Giảm bớt rõ rệt nồng độ serotonin,Nor E & E => ảnh
hưởng ∆ u tuỷ thượng thận
-Liều: viên 250mg :1-3 v/ngày(tối đa 8-12 v/ng)
-Td phụ: +An thần vừa phải,nhức đầu,buồn ngủsuốt
ngày=>dễ lầm HC ure huyết
+Khô miệng,nhức đầu,RL tiêu hoá:tiêu chảy xen
kẻ táo bón
+Hạ HA lúc dứng:=>uống xong nằm nghĩ 1-2 giờ
+20% cas dùng lâu có test de Coomth (+)
+Có thể có hiện tượng nẩy vọt
-THA rất khó đtrị,có khi phải chạy thận nhân tạo=>lúc lọc
lấy thuốc ra luôn=>khi lọc thận phải tăng liều thuốc
b.Suy tim:
-Do THA,viêm cơ tim do ure huyết cao,do quá tải tuần hoàn
-Suy tim khó thở khi nằm đầu thấp=> phải đtrị ngay, đtrị tốt nhất là
chạy thận nhân tạo & đtrị yếu tố nguy cơ THA
c.Suy vành:dùng nhóm Nitrat
d.Huyết học:
-Đtrị thiếu máu:Mục tiêu đtrị: + Hct:29-33%
+Hb:10-11 mg%
*Bước 1:Loại trừ & đtrị những ng/nh gây thiếu máu nhược sắc:
-Bù Fe,A.folic,vit B12
-Bù Fe: _Mục tiêu:+Serum/ferritine >100ng/ml
+ Độ bão hoà transferrene >20%
_Đtrị :2000mg Fe cơ bản PO/ngày??
-Fe sulfate 325mg(có 60mg Fe nên)
1v*3 (u) giữa bữa ăn,trước ăn khi đói là tốt nhất
-Vit.C 0,5g : 1v *3 (u) (phải uống Fe + vit.C mới hấp thu tốt
-Đtrị viêm loét DD-TT,ruột, đại tràng
-Loại trừ yếu tố tăng Al 3+/máu=>ngưng Antacide thay thế =
Calcumcarbonate
*Bước 2: Đtrị bằng Erythropoietine là cơ bản:
-Đầu tiên phải lọc máu giảm bớt Uremia toxin 3lần/w
-Sau mỗi lần lọc cho EPO
-CĐ:+Thiếu máu trên BN STM
+BN K ác tính,ko phải dạng tuỷ bào
+BN HIV được đtrị bằng Zidovudine
-CCĐ: +CHA ko kiểm soát được
+Quá mẫn
-Cách sd:
 *Thầy Việt:
-Tấn công:100 UI/kg *2-3 lần/w *2w (TDD or IV)
-Duy trì:50-75 UI /kg *2-3 lần/w *4w
=>Đáp ứng:-Hct tăng 2% mỗi tuần
-Sau 6w Hct đạt 20-30%(Mục tiêu 31-35%)
-Thường sau 6w ngưng chích Hct giảm <20%
=>chích lại
*Harrison:
-Liều bắt đầu :25-50UI/kg*3lần/w (TDD or TM)
-Có thể tăng liều thêm:25UI/kg đến 8-12 w
-Theo dõi Hct :2-4w/lần
-Td phụ :
-Tăng HC quá nhanh ,co mạch=>tăng độ nhớt máu =>THA
-Tắc nghẽn mạch nhất là chỗ nối động –TM
-Tăng tính tổng hợp Hb=>nhu cầu đòi hỏi thêm Fe =>thiếu
máu nhược sắc
-Máu tăng nhớt quá=>lọc máu kém hiệu quả
-Gây co giật
-Ko đáp ứng EPO do:
+Thiếu Fe =>phải bù đủ trước đtrị
+HC nhỏ gây ra do Al=>thải Al
+Cường tuyến cận giáp => xơ tuỷ
+Tình trạng viêm mạn tính hoặc bệnh lý huyết học ng/phát
-Thực tế LS: Epokine 2000đv 1 ống TDD mỗi 3 ngày
*Truyền máu:
-CĐ:+Suy tim do thiếu máu:M>100 kéo dài ,mệt,khó thở,h/c hoạt
động
+Trước chạy thận NT ,ghép thận mà BN thiếu máu nặng
-Nên truyền HC lắng
*RL đông máu:XHTH,XH da niêm:
-Đtrị thiếu máu:nâng Hct lên 27-30%(có thể truyền máu)
-Thẩm phân PM lấy Urê & PTH ra do CTNT dễ chảy máu
*Chảy máu cấp cứu:=>Vasopressin(Demopressin)
-CĐ:
-CCĐ:
-Td phụ:
-Liều:0,3Mg /kg pha 50 ml NaCl 9%0 TTM /50ph mỗi 8h
-Td co mạch:=>tăng yếu tố VIII Von Willerad=>tăng kết tụ tiểu cầu
*Estrogen(Emopremorins):0,6mg/kg/nh *5ng PIV (1ml có 4mg)
e.Dị trưởng xương:
 -Làm ion đồ , định lượng Ca++,PO43-/m=>đtrị tăng Phosphate máu
-Giảm PO4 3-/m về còn 4,5-6 mg% trước khi cho Calci & Vit.D bằng
cách :(khi PO4 ,3- >7mg%):
+Amphogel 15ml/gói (Al(OH)3) =>phối hợp P trong thức ăn
1-2 gói trước bữa ăn
Td phụ:bón
+hoặc :Amphogel + Calcum carbonate 100mg/ng
Khi PO4,3- <7mg%
=>Upsa C 0,6 g (đơn thuần ko phối hợp)
Khi PO4,3- đã giảm :cho:
+Vit.D3 Rocotrol 0,25Mg/v
ST độ 2: 2v /ng
3: 1v /ng (u)
+Calcum carbonate: 12-14 g/ng đến khi Ca++ máu trở về bt
*Chú ý:-CaCO3 nên dừng lại khi Ca-P >60=>tránh metastatic calificasion
-Giảm Ca dai dẳng đã được kiểm soát =>chỉ định Vit.D3
-Cắt bỏ 1 phần tuyến cận giáp:
+Tăng Ca/m kéo dài
+Ngứa trầm trọng,lọc thận ko đáp ứng
+PTH/m tăng cao
+Vôi hoá phần mềm trầm trọng
+Viêm xương xơ hoá ko đáp ứng với đtrị nội khoa bảo tồn
+Mô mềm bị loét ,hoại tử
-Đtrị loãng xương: (lấy Al ra):
+Ngưng thuốc có Al,thay bằng Calcum carbonate mà BN ko
bớt=>dùng Dissferroxamin để lấy Al ra
+Cho sau lọc máu lần 1=> Deferoxin-Al=>lọc máu lần 2 sẽ lấy ra
mỗi tuần 1 lần 40-80 mg/kg
+Desferal:1-3g TTM /2h * 1lần/w
=>sau truyền xong cho lọc thận
+Tối thiểu 6-12 tháng mới hết loãng xương.Sau đó cho Calci ,Vit.D3
f. Đtrị loạn dưỡng mỡ:
-Trước khi dùng thuốc phải kiểm tra CN gan
-Dùng nhóm Statin(bài HCTH)

g.Chế độ dinh dưỡng:

-Đảm bảo Calories: 30-40 Kcal /kg/ng
1.Chất béo: 40-50%. Tỉ lệ acid béo bão hoà :1/1
2. Đường 45-55%
3.Protein:3-5%
 4.Chất xơ:20-25 gr
5.Khoáng chất :Na+ :1-3 gr/ng
6.H2o < / = 3000ml /ng theo nhu cầu
Vd:BN 60kg ,ST :
-Calci :40Kcal kg/ng=2400Kcal /ng( 10gr thịt=>16 g đam)
-Pro: 0,6 kg.ng= 36g/ng -Động vật:20g :100g thịt
-Thực vật:15g :100g đậu hủ
-Glucid 350g
-Lipid 100g
-Nước 2-3 lít
=>Cuối cùng phải xét : +CTNT
+Ghép thận