BG Benh Hoc Co So

1
MỤC LỤC
Bài 1: TĂNG HUYẾT ÁP...................................................................2

Bài 2: HỞ VAN HAI LÁ...................................................................13
Bài 3: SUY TIM................................................................................21
Bài 4: HEN PHẾ QUẢN...................................................................38
Bài 5: HỘI CHỨNG TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI............................48
Bài 6: SUY THẬN MẠN..................................................................57
Bài 7: HỘI CHỨNG THẬN HƯ.......................................................67
Bài 8: VIÊM THẬN BỂ THẬN........................................................74
Bài 9: VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG......................................81
Bài 10: VIÊM TỤY CẤP..................................................................91
Bài 11: XƠ GAN.............................................................................104
Bài 12: ĐÁI THÁO ĐƯỜNG..........................................................113
Bài 13: VIÊM ĐA KHỚP DẠNG THẤP........................................126
Bài 14: THOÁI HÓA KHỚP...........................................................132
Bài 15: VIÊM RUỘT THỪA CẤP.................................................139
Bài 16: TẮC RUỘT.........................................................................156
Bài 17: CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN...........................................168
Bài 18: CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG..........................................179
Bài 19: BỎNG.................................................................................187
Bài 20: GÃY XƯƠNG HỞ..............................................................202
Bài 21: ABCESS PHỔI...................................................................216
Bài 22: BƯỚU GIÁP ĐƠN THUẦN..............................................222
Bài 23: BỆNH BASEDOW.............................................................230
Bài 24: HÔN MÊ.............................................................................238
Bài 25: THỦNG DẠ DÀY-TÁ TRÀNG.........................................248
TRƯỜNG CAO ĐẲNG PHƯƠNG ĐÔNG QUẢNG NAM

www.phuongdongqn.vn
2
Bài 1: TĂNG HUYẾT ÁP

MỤC TIÊU
1. Trình bày được nguyên nhân, triệu chứng của bệnh tăng huyết
áp (THA).
2. Nêu được chẩn đoán, tiến triển và biến chứng của bệnh THA.
3.Trình bày được cách điều trị, dự phòng và tiên lượng bệnh
THA.
4. Vận dụng kiến thức trong bài để lập kế hoạch chăm sóc người
bệnh THA.
I. ĐẠI CƯƠNG:
- THA là triệu chứng của nhiều bệnh, nhiều nguyên nhân, có thể
là 1 bệnh THA nếu không tìm thấy nguyên nhân.
- Ở các nước Châu Âu - Bắc Mỹ tỷ lệ THA trong nhân dân chiếm
15 - 20% ở người lớn.
- Ở Việt Nam, tỷ lệ THA chung là 11,8% (Bộ Y Tế Việt Nam,
1989). Thống kê gần đây nhất của Viện Tim Mạch tại Miền Bắc Việt
Nam cho thấy tỷ lệ THA là 16,3% (2002).
II. ĐỊNH NGHĨA:
- Tổ chức THA Thế giới (TCYTTG) và Uỷ ban Quốc gia Cộng
lực Hoa kỳ (1997) đều thống nhất 1 người lớn bị THA khi huyết áp
(HA) tâm thu ≥ 140mmHg và hoặc HA tâm trương ≥ 90mmHg.
- Định nghĩa này đơn giản nhưng có nhược điểm là trị số HA
không hoàn toàn ổn định và HA thay đổi theo tuổi, giới...
III. NGUYÊN NHÂN
1. Tăng huyết áp nguyên phát: Chiếm gần 90% trường hợp bị
THA (theo Gifford - Weiss). Một số yếu tố nguy cơ được xem như
có liên quan đến THA nguyên phát tuy vẫn còn bàn cãi đó là:
- Yếu tố di truyền.
- Yếu tố ăn uống: Nhiều muối; nhiều rượu; ít protit; nước mềm ít
Ca , Mg+, K+. Trong đó nổi bật và được thừa nhận là sự liên quan
2+
giữa ion Na+ và tần suất bệnh THA.

- Yếu tố tâm lý xã hội, có tình trạng căng thẳng thường xuyên.
2. Tăng huyết áp thứ phát:
- Bệnh thận: Viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận mạn 2 bên do mắc

www.phuongdongqn.vn
3
phải thận đa năng, ứ nước bể thận, u thận làm tiết rénin, hẹp động
mạch thận...
- Nội tiết:
+ Bệnh vỏ tuyến thượng thận, hội chứng Cushing, hội chứng
Corn, u sản xuất quá thừa các Corticosteroid khác, sai lạc trong sinh
tổng hợp Corticosteroid.
+ Bệnh tủy thượng thận, u tủy thượng thận.
- Bệnh tim mạch: Hẹp eo động mạch chủ, viêm hẹp động mạch
chủ bụng cho xuất phát động mạch thận, hở van động mạch chủ.
- Thuốc: Các Hormone ngừa thai, cam thảo, carbenoxolone,
A.C.T.H.Corticoides, Cyclosporine, các chất gây chán ăn, các IMAO,
chất chống trầm cảm vòng.
- Nhiễm độc thai nghén.
- Các nguyên nhân khác: Cường giáp, Beri-beri, Paget xương, đa
hồng cầu, hội chứng carcinoid, toan hô hấp, tăng áp sọ não...
IV. CƠ CHẾ SINH BỆNH:
1. Tăng HA nguyên phát: THA động mạch thường kèm theo
những biến đổi về sinh lý bệnh liên quan đến hệ thần kinh giao cảm,
thận, renin-angiotensin và các cơ chế huyết động, dịch thể khác.
1.1. Biến đổi về huyết đông.
1.2. Biến đổi về thần kinh.
1.3. Biến đổi về dịch thể.
2. Tăng HA thứ phát: Cơ chế tùy vào nguyên nhân gây bệnh
V. TRIỆU CHỨNG:
1. Cơ năng: Đa số bệnh nhân (BN) THA không có triệu chứng gì
cho đến khi phát hiện bệnh. Thường gặp đau đầu vùng chẩm. Các
triệu chứng khác có thể gặp là xoàng, hồi hộp, mệt, khó thở, mờ
mắt... không đặc hiệu. Một số triệu chứng khác của THA tùy vào
nguyên nhân THA hoặc biến chứng THA.
2. Thực thể:
- Đo huyết áp: Là động tác quan trọng, cần bảo đảm một số quy
định.
- Băng cuốn tay phải phủ được 2/3 chiều dài cánh tay, bờ dưới
băng quấn trên khuỷu tay 2cm. Nếu dùng máy đo thủy ngân lò xo
phải điều chỉnh 6 tháng/1 lần.

www.phuongdongqn.vn
4
- Khi đo cần bắt mạch trước. Nên bơm đến khoảng 30mmHg
trên mức áp lực đã làm mất mạch (thường trên 200mmHg) xả xẹp
nhanh ghi áp lực khi mạch tái xuất hiện, xả xẹp hết. Đặt ống nghe lên
động mạch cánh tay, bơm nhanh bao hơi đến mức 30mmHg trên áp
lực đã ghi, xả chậm từ từ với tốc độ 2mmHg trong 1 giây (hay mỗi
nhịp đập). HA tâm trương nên chọn lúc mất mạch.
- Nếu đo lại lần 2 cần chờ 30 giây. Nếu loạn nhịp tim phải đo
lại lần 3 và lấy trung bình cộng của các trị số.
- Phải đo HA nhiều lần, trong 5 ngày liền. Đo HA cả chi trên và
chi dưới, cả tư thế nằm và đứng. Thông thường chọn HA tay trái làm
chuẩn.
Dấu hiệu lâm sàng:
- BN có thể béo phì, mặt tròn trong hội chứng Cushing, cơ chi
trên phát triển hơn cơ chi dưới trong bệnh hẹp eo động mạch chủ.
Tìm các biểu hiện xơ vữa động mạch trên da (u vàng, u mỡ, cung
giác mạc..).
- Khám tim mạch có thể phát hiện sớm dày thất trái hay dấu suy
tim trái, các động mạch gian sườn đập trong hẹp eo động mạch chủ.
Sờ và nghe động mạch để phát hiện các trường hợp nghẽn hay tắc
động mạch cảnh trong động mạch chủ bụng…
Cần lưu ý hiện tượng HA giả gặp ở những người già đái đường,
suy thận do xơ cứng vách động mạch làm cho trị số HA đo được cao
hơn trị số HA nội mạch. Để loại trừ bằng cách sử dụng phương pháp
đo liên tục HA.
- Khám bụng có thể phát hiện tiếng thổi tâm thu 2 bên rốn trong
hẹp động mạch thận, phồng động mạch chủ hoặc khám phát hiện thận
to, thận đa nang.
- Khám thần kinh có thể phát hiện các tai biến mạch não cũ
hoặc nhẹ.
Cận lâm sàng:
- Billan tối thiểu (Tổ chức Y tế Thế giới):
+ Máu: Kali, Créatinine, Cholestérol, Đường, Hématocrite,
Acide Uric.
+ Nước tiểu: Hồng cầu, Protein.
+ Nếu có điều kiện nên làm thêm soi đáy mắt, điện tim, X

www.phuongdongqn.vn
5
quang tim, siêu âm...

- Các xét nghiệm hay trắc nghiệm đặc biệt: Đối với THA thứ
phát (THA khó xác định). Ví dụ: Bệnh mạch thận: Cần chụp UIV
nhanh, thận đồ, trắc nghiệm Saralasin. U tủy thượng thận: Định
lượng Catecholamine nước tiểu trong 24 giờ, trắc nghiệm
Régitine.
VI. CHẨN ĐOÁN:
1. Chẩn đoán xác định: Cần phải chẩn đoán sớm và đúng bệnh
THA. Chủ yếu bằng cách đo HA theo đúng các quy định đã nêu trên.
Tuy nhiên điều quan trọng là nên tổ chức những đợt khám sức khỏe
để khám xét toàn diện nhằm phát hiện sớm những trường hợp tiềm
tàng hoặc chưa có triệu chứng.
2. Chẩn đoán giai đoạn: Có 2 cách phân giai đoạn của TCYTTG
chi tiết và thích hợp hơn :
*1996 chia làm 3 giai đoạn :
- Giai đoạn I: THA thật sự nhưng không có tổn thương thực thể
các cơ quan.
- Giai đoạn II: Có ít nhất 1 trong các biến đổi các cơ quan sau :
+ Dày thất trái: Phát hiện bằng lâm sàng, X quang, điện tim,
siêu âm.
+ Hẹp lan tỏa hay từng vùng các động mạch võng mạc (giai
đoạn I và II đáy mắt của Keith-Wagener-Baker).
+ Thận: Albumine niệu vi thể, Protein niệu, uré hoặc créatinine
máu tăng nhẹ.(1.2-2 mg%). Có hình ảnh mãng vữa xơ động mạch
trên siêu âm hoặc X quang (ở động mạch chủ, động mạch cảnh, động
mạch chậu hoặc động mạch đùi)
- Giai đoạn III: Có dấu hiệu chức năng và thực thể do tổn
thương các cơ quan đích:
+ Tim: Suy tim trái, cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim.
+ Não: Tai biến mạch não thoáng qua, xuất huyết não, tiểu não
hoặc thân não. Bệnh não THA. Loạn thần do mạch não
+ Đáy mắt: Xuất huyết võng mạc, xuất tiết có hay không có
phù gai thị (giai đoạn III và IV) các dấu hiệu này là đặc biệt của giai
đoạn ác tính.
Các biểu hiện khác thường gặp ở giai đoạn III nhưng không đặc

www.phuongdongqn.vn
6
hiệu lắm của THA là: Thận: Creatinine huyết tương tăng rõ (> 2mg
%), suy thận; mạch máu: Phồng tách, bít tắc động mạch, tắc động
mạch ngoại biên có triệu chứng rõ.
+ THA ác tính hay tiến triển nhanh là một hội chứng gồm có:
HA tối thiểu rất cao > 130mmHg, đáy mắt giai đoạn III và IV theo
Keith-Weigener, có biến chứng ở thận tim não. BN trẻ tuổi < 40 tiến
triển nhanh, tử vong trong vòng 2-3 năm.
* Bảng phân loại HA ở người lớn ≥ 18 tuổi (theo JNC VII, 2003).
HA tâm thu HA tâm trương
Tăng huyết áp
(mmHg) (mmHg)
HA bình thường < 120 và < 80
GĐ tiền THA 120 - 139 hoặc 80 – 90
THA giai đoạn 1 140 – 159 và/ 90 - 99
THA giai đoạn 2 ≥ 160 hoặc ≥ 100
*Phân loại tăng huyết áp:
- Theo tính chất:
+ THA thường xuyên: Như THA lành tính và THA ác tính.
+ THA giao động: HA có lúc cao, có lúc bình thường.
- Theo nguyên nhân:
+ THA nguyên phát (vô căn).
+ THA thứ phát.
VII. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
- Tim: Suy tim và bệnh mạch vành là 2 biến chứng chính và
nguyên nhân gây tử vong cao nhất đối với THA.
- Não: Tai biến mạch não thường gặp như nhũn não; xuất huyết
não thoáng qua với các triệu chứng thần kinh khu trú chỉ kéo dài
không quá 24giờ; hoặc bệnh não do THA với lú lẫn, hôn mê kèm
theo co giật, nôn mữa, nhức đầu dữ dội.
- Thận: Vữa xơ động mạch thận sớm và nhanh, xơ thận gây tình
trạng suy thận dần dần, hoại tử dạng tơ huyết tiểu động mạch thận
gây THA ác tính. Giai đoạn cuối thiếu máu cục bộ nặng ở thận sẽ dẫn
đến nồng độ Renin và angiotensine II trong máu gây cường
aldosterone thứ phát.
- Mạch máu: Vữa xơ động mạch; phồng động mạch chủ, bóc

www.phuongdongqn.vn
7
tách hiếm gặp nhưng bệnh cảnh rất nặng nề dễ đưa đến tử vong.
- Đáy mắt: Rất quan trọng vì để tiên lượng. Theo Keith-
Wagener-Barker có 4 giai đoạn.
+ Giai đoạn 1: Tiểu động mạch cứng và bóng.
+ Giai đoạn 2:Tiểu động mạch hẹp có dấu bắt chéo (dấu Gunn).
+ Giai đoạn 3: Xuất huyết và xuất tiết võng mạc.
+ Giai đoạn 4: Phù lan tỏa gai thị.
VIII. ĐIỀU TRỊ :
*Mục tiêu:
- Đưa HA trở về trị số sinh lý ổn định.
- Ngăn ngừa các biến chứng.
- Cải thiện các biến đổi bất thường ở các động mạch lớn.
Do đó phải giải quyết 3 vấn đề:
- Điều trị nguyên nhân THA: Cắt bỏ u tủy thượng thận, cắt bỏ
thận teo, thông động mạch bị tắc...
- Điều trị triệu chứng THA: Bằng phương pháp nội khoa không
dùng hoặc `dùng thuốc hoặc phẫu thuật (ví dụ cắt bỏ một số dây thần
kinh giao cảm).
- Điều trị biến chứng của THA: Mục tiêu chung của điều trị là
nhằm đưa HA về trị số bình thường hay dưới trị số 140/90mmHg.
Tôn trọng HA sinh lý người già.
* Nguyên tắc chung: Liên tục, đơn giản, kinh tế và có theo dõi
chặt chẽ.
* Phương pháp điều trị:
1. Biện pháp không dùng thuốc, gọi là thay đổi lối sống:
- Không hút thuốc lá.
- Uống rượu bia ít và điều độ.
- Ăn thanh tịnh: Ăn lạt, nhiều rau, đủ lượng kali, nhiều cá, ăn
ít mỡ động vật.
- Rèn luyện thể lực mức độ trung bình: Mỗi ngày 30-45 phút,
tuần 180 phút như đi bộ nhanh (7 km/giờ), đi xe đạp nhanh, chạy,
chơi bóng bàn.
- Giữ cân nặng chuẩn.
- Giữ bình thản.
2. Biện pháp dùng thuốc:

www.phuongdongqn.vn
8
- BN không nên ỷ lại vào thuốc mà xem nhẹ hiệu quả thay đổi
lối sống.
- Biện pháp dùng thuốc do thầy thuốc đảm nhận.
- Biện pháp không dùng thuốc là cách thức chữa trị đầu tiên, bổ
trợ và song hành với cách chữa bằng thuốc.
* Nơi chữa trị: Do tính chất mạn tính, tốt nhất BN nên chữa trị
tại nơi mình cư trú. Đợt cấp thời, BN chữa trị nội trú tại các cơ sở y tế
chuyên khoa; sau đó tiếp tục chữa trị ngoại trú.
* Lợi ích và thời gian chữa trị? Chữa trị làm giảm tối đa các
biến chứng do THA, giảm chi phí và kéo dài tuổi thọ. Chữa trị càng
sớm càng tốt.
*Chữa trị THA là lâu dài: Không có khái niệm khỏi bệnh THA
trừ phi những THA thứ phát như THA do hẹp động mạch thận, nong
được động mạch hẹp thì hết THA.
*Liệu chữa khỏi THA không? Chỉ có khái niệm đã khống chế
được THA vì đây là bệnh kéo dài trừ phi THA mắc phải thì chữa
khỏi.
*Khi nào HA xuống tới mức an toàn? Khi con số THA <
140/90 mm Hg thì gọi là điều trị ổn, lúc này mối nguy hiểm đã giảm
nhiều. Ngưỡng này cao thấp tuỳ bệnh kèm theo cụ thể, ví dụ đái tháo
đường và bệnh thận giai đoạn cuối thì ngưỡng an toàn là <130/80
mm Hg.
* Làm sao để chữa trị THA đạt mức tối ưu:
Kiên trì thay đổi lối sống và tuân thủ thầy thuốc.
Hãy hỏi thầy thuốc khi có bất cứ thắc mắc và khó chịu nào về
bệnh tật. Liên tục tìm hiểu về THA để việc chữa trị tốt hơn (qua thầy
thuốc, phương tiện truyền thông: Sách báo, tivi, đài). BN và thầy
thuốc thân tình với nhau thì việc khống chế THA tốt hơn.
* Nhưng sai lệch thường gặp trong khi chữa trị THA:
1. Không chữa trị.
2. Tự chữa trị:
- Tự mua thuốc.
- Chữa theo lời bày biểu.
-Dùng thuốc nam, thuốc không rõ nguồn gốc và tính xác thực.
3. Chữa trị không chuẩn mực :

www.phuongdongqn.vn
9
- Dùng đơn thuốc cũ.

- Mượn và cho mượn đơn thuốc.
- Ngưng thuốc khi khoẻ hoặc cho rằng bệnh đã khỏi.
- Tự dùng thuốc khi thấy: Mệt, chóng mặt hoặc HA "lên".
* Hậu quả của những sai lệch này là:
- BN ngộ nhận là mình đang được chữa trị đúng cách.
- Tạo ra bệnh do thuốc như tai biến do thuốc.
Hệ luỵ là THA ngày càng nặng nề, chết người, phí tổn và mất
lòng tin ở tiến bộ y học tim mạch.
3. Phòng ngừa THA:
* Thực hiện lối sống khoẻ mạnh:
- Mỗi người, hàng năm hãy đi đo HA ít nhất 1 lần và nhớ con
số HA của mình.
- Tóm lại, THA là bệnh lý rất phổ biến, tiến triển âm thầm và
liên tục, rút ngắn tuổi thọ 10-20 năm, gây chết người. Việc chữa trị là
lâu dài, hiệu quả, an toàn và tiết kiệm nhất.
* Các nhóm thuốc thường dùng:
1.Thuốc lợi tiểu nhóm thiazide: Các loại như
hydrochlorothiazide viên 25mg ngày uống 2 viên, Spironolactone
(Aldactone) viên 25-50mg x 4 lần/ngày
2. Thuốc chẹn giao cảm β: Propranolol (Avlocardyl, Inderal)
viên 40mg dùng 1- 6viên/ngày, tiêm TM: Dùng trong trường hợp
loạn nhịp đe dọa tính mạng hoặc xảy ra trong khi gây mê. Liều dùng
0,5 - 3 mg tiêm TM. Nếu cần thiết có thể tiêm TM một liều thứ 2 sau
2 phút. Có thể dùng các liều bổ sung tiếp theo, với khoảng cách thời
gian ít nhất là 4 giờ cho tới khi đạt đáp ứng mong muốn. Nên chuyển
sang uống càng sớm càng tốt.
3. Thuốc ức chế men chuyển dạng angiotensin:
- Captopril (Lopril, Captolane) viên 25-50mg liều 50mg/ngày.
- Enalapril (Renitec) viên 5-20mg, liều 20mg/ngày.
- Lisinopril (Prinivil, Zestril) viên 5-20mg, liều 20mg/ngày.
- Perindopril (Coversyl) viên 4 mg, liều 4mg/ngày.
4. Thuốc ức chế canxi:
- Nifedipine (Adalate) viên nhộng 10mg-20mg LP, liều 2
viên/ngày.

www.phuongdongqn.vn
10
- Diltiazem (Tildiem) 300mg LP, liều 1 viên/ngày.

- Verapamil (Isoptine) 120-240 LP, liều 1-2 viên/ngày.
5. Thuốc tác dụng lên thần kinh trung ương: Có nhiều loại
nhưng hiện nay ít dùng do có nhiều tác dụng phụ dù có hiệu quả.
- Anphamethyldopa (Aldomel, Dopegyt): Viên 250mg hoặc
500mg, liều từ 500mg đến 1,5g trong 24 giờ.
- Reserpine viên 0,25mg liều 2-6 viên/ngày.
- Clonidine (Catapressan): Viên 0,150mg liều 3-6 viên/ngày.
6. Thuốc dãn mạch:
- Prazosin (Minipres): Viên 1mg dùng liều tăng dần từ 1-2
viên - 10 viên/ngày nếu cần.
- Dihydralazine (Nepressol) viên 25mg, liều từ 1-4 viên/ngày.
* Phải làm gì khi thấy cơ thể bất an ? Hãy hỏi thầy thuốc mà
mình tin tưởng. Tuyệt đối không tự ý điều chỉnh như ngừng thuốc,
tăng thuốc.
IX. DỰ PHÒNG:
Dự phòng cấp I: Đối với những người chưa bị THA cần lưu ý
vấn đề sinh hoạt hàng ngày nhất là các thói quen có hại sức khỏe phải
khám định kỳ để phát hiện THA hay các bệnh liên quan. Trong đối
tượng này chú ý đến những người có yếu tố nguy cơ mắc bệnh cao
cho dù những lần đầu chưa phát hiện THA nhưng cần trao đổi tuyên
truyền để phối hợp dự phòng cùng nhân viên y tế tuyến trước.
Dự phòng cấp II: Đối với người đã THA, cần phải chặt chẽ hơn
nữa trong chế độ ăn uống, nghỉ ngơi theo dõi HA đều đặn và có kế
hoạch điều trị ngoại trú để theo dõi tiến triển, tác dụng phụ của thuốc.
Cần chú ý yếu tố kinh tế trong điều trị vì đây là một liệu trình lâu dài,
tốn kém.
X. TIÊN LƯỢNG: Tiên lượng BN thường phụ thuộc vào:
- Trị số HA: Trị số HA càng cao thì tỷ lệ tử vong càng lớn.
- Các biến chứng: Là yếu tố tiên lượng gần rất quan trọng nhất là
khi có biến chứng.
- Về tiên lượng xa: Cholesterol máu có vị trí quan trọng vì dễ đưa
đến xơ vữa động mạch vành, nhồi máu cơ tim sau này.
- Vấn đề điều trị cũng giữ vai trò đáng kể, tiên lượng khả quan
nếu điều trị sớm, đúng cách, có theo dõi lâu dài.

www.phuongdongqn.vn
11
* Yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch:

- Mức độ HA tâm thu và tâm trương (độ1-3).
- Nam > 55tuổi, nữ > 65 tuổi, hút thuốc lá.
- Cholesterol toàn phần > 250mg%.
- Tiểu đường, tiền sử gia đình bị bệnh tim.
* Yếu tố khác ảnh hưởng xấu tiên lượng:
- HDL-C giảm, LDL-C tăng, Albumine niệu vi thể ở BN tiểu
đường.
- Rối loạn dung nạp Glucose, béo phì, lối sống tĩnh tại,
Fibrinogene máu tăng.
- Nhóm kinh tế xã hội cao, nhóm dân tộc nguy cơ cao, vùng địa
lí nguy cơ cao.
- Tổn thương cơ quan đích: Như ở giai đoạn II của THA theo
phân độ của TCYTTG trước đây bao gồm: Có dày thất trái, tổn
thương đáy mắt, có prôtêin niệu,...
- Tình trạng lâm sàng đi kèm: Như ở giai đoạn III theo theo
phân độ của TCYTTG trước đây bao gồm: Suy tim trái, suy vành,
suy thận, suy tuần hoàn não.
XI. CHĂM SÓC
1. Lập kế hoạch chăm sóc:
1.1.Chăm sóc cơ bản.
1.2.Thực hiện các y lệnh.
1.3. Theo dõi.
1.4. Giáo dục sức khoẻ.
2. Thực hiện kế hoạch chăm sóc:
2.1. Chăm sóc cơ bản:
- Để BN nghỉ ngơi, nằm ở tư thế đầu cao.
- Giải thích cho BN và gia đình về tình trạng bệnh tật.
- Ăn đầy đủ năng lượng và nhiều hoa quả tươi.
- Vệ sinh sạch sẽ hàng ngày.
- Hướng dẫn BN cách tự theo dõi các tác dụng phụ của thuốc.
2.2. Thực hiện các y lệnh:
- Cho BN uống thuốc và tiêm thuốc theo chỉ định.
- Làm các xét nghiệm cơ bản.
2.3. Theo dõi:

www.phuongdongqn.vn
12
- Tình trạng THA cũng như các biến chứng của THA.
- Theo dõi 1 số xét nghiệm như: Bilan lipid máu, điện tim,
siêu âm, soi đáy mắt.
- Theo dõi tác dụng phụ của thuốc.
2.4. Giáo dục sức khoẻ: BN và gia đình cần phải biết các
nguyên nhân, các yếu tố thuận lợi làm THA cũng như cách phát hiện
các dấu chứng THA, cách phòng, điều trị và theo dõi BN THA.
3. Đánh giá: Tình trạng BN sau khi đã thực hiện y lệnh, thực
hiện kế hoạch chăm sóc so với lúc ban đầu bằng đánh giá :
- Công tác chăm sóc và thực hiện các y lệnh đối với BN.
- Tình trạng HA.
- Các biến chứng của THA.
- Về tinh thần, vận động.
- Cách giải quyết các nguyên nhân.
- Chăm sóc điều dưỡng cơ bản có được thực hiện và có đáp
ứng được với yêu cầu của BN không ?
- Những vấn đề sai sót hoặc thiếu hay các nhu cầu phát sinh
mới cần bổ sung vào kế hoạch chăm sóc để thực hiện trên BN.

www.phuongdongqn.vn
13
Bài 2: HỞ VAN HAI LÁ

(Mitralvalve regurgitation)
MỤC TIÊU:
1. Trình bày được định nghĩa và nguyên nhân gây bệnh hở van
hai lá.
2. Trình bày được triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh
hở van hai lá.
3. Trình bày được biến chứng, chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh
hở van hai lá.
bệnh hở van hai lá.
I. ĐẠI CƯƠNG
1. Định nghĩa:
Hở van hai lá là tình trạng van đóng không kín trong thì tâm
thu, làm cho một lượng máu phụt ngược trở lại từ thất trái lên nhĩ trái
trong thì tâm thu. Tỷ lệ gặp từ 5 - 24% trong tổng số các bệnh lý tim -
mạch.
2. Nguyên nhân:
Khi có tổn thương bất kỳ một bộ phận nào của tim như: Vòng
van, lá van, dây chằng, cột cơ, cơ tim đều có thể gây hở van hai lá.
- Thấp tim vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây hở lỗ van hai lá.
- Một số bệnh rối loạn cấu trúc van: Sa van hai lá, viêm màng
trong tim nhiễm khuẩn bán cấp (Osler), nhồi máu cơ tim (NMCT),
thiếu máu cơ tim cục bộ.
- Bệnh cơ tim thể giãn, bệnh cơ tim phì đại, tăng huyết áp.
- Luput ban đỏ hệ thống.
- Xơ cứng bì.
- Thoái hóa van, vôi hóa van hai lá.
- Bệnh tim bẩm sinh: Van hai lá hình dù.
- Chấn thương van hai lá: Rách lá van, thủng lá van, đứt dây
chằng van 2 lá.
3. Giải phẫu bệnh:
- Van hai lá có thể bị viêm dày, co rút ngắn lại, sù sì, vôi hóa;
có khi có thủng, rách van trong NMCT, Osler.
- Dây chằng co rút ngắn lại, dính vào nhau thành một khối.

www.phuongdongqn.vn
14
- Nhĩ trái giãn, có một vùng nhĩ trái màu trắng ngà, xơ hóa do
dòng máu phụt ngược trở lại từ thất trái lên nhĩ trái.
- Thất trái phì đại, dần dần giãn ra do tăng gánh thất trái kéo
dài.
II. SINH LÝ BỆNH.
- Hở van hai lá: Phụ thuộc vào kích thước lỗ hở và độ chênh áp
lực nhĩ trái và thất trái. Máu dội ngược từ thất trái lên nhĩ trái trong
thì tâm thu nên gây ứ máu nhĩ trái; ở thời kỳ tâm trương máu từ nhĩ
trái xuống thất trái nhiều làm tăng thể tích thất trái cuối tâm trương.
- Vì tăng thể tích cuối tâm trương thất trái nên thất trái giãn ra,
dần dần gây suy tim trái, gây hở van hai lá nặng thêm.
- Ứ máu nhĩ trái gây ứ máu ở tĩnh mạch phổi, mao mạch phổi,
động mạch phổi làm cao áp động mạch phổi, nhưng triệu chứng này
không nặng bằng trong bệnh hẹp lỗ van hai lá.
III. LÂM SÀNG
Triệu chứng lâm sàng có khi kín đáo, nếu hở van hai lá mức độ
nhẹ. Triệu chứng rõ, suy tim diễn ra nặng và nhanh chóng nếu hở van
hai lá mức độ nặng.
1. Triệu chứng cơ năng:
- Bệnh nhân có thể mệt mỏi, hồi hộp trống ngực, khó thở khi
gắng sức.
- Ho về đêm.
- Có cơn khó thở về đêm.
- Có thể có hen tim, phù phổi cấp nhưng ít gặp hơn so với bệnh
hẹp lỗ van hai lá.
2. Triệu chứng thực thể:
- Mỏm tim đập mạnh và lệch sang trái.
- Tĩnh mạch cổ nổi căng và đập nẩy.
- Nghe tim là dấu hiệu lâm sàng quan trọng để chẩn đoán:
• T1 mờ.
• Tiếng thổi tâm thu chiếm toàn bộ thì tâm thu. Tiếng thổi có
đặc điểm: Thô ráp, lan ra nách hoặc sau lưng, cường độ thường mạnh
có khi có rung miu tâm thu.
• T2 đanh và tách đôi do cao áp động mạch phổi.
• Có khi nghe được một tiếng rùng tâm trương nhẹ đi kèm trong

www.phuongdongqn.vn
15
hở van hai lá mức độ nặng. Đó là do hẹp lỗ van hai lá cơ năng khi

một thể tích máu lớn từ nhĩ trái xuống thất trái trong thì tâm trương.
IV. CẬN LÂM SÀNG
1. Điện tim đồ:
- Thường thấy dấu hiệu trục điện tim chuyển trái.
- Sóng P biểu hiện của dày nhĩ trái: P rộng và hai đỉnh ≥ 0,12 s
ở DII; P hai pha, pha âm > pha dương ở V1 và V2.
- Khi có tăng áp lực động mạch phổi thì có dấu hiệu dày thất
phải, kết hợp thành dày 2 thất.
2. X quang tim-phổi:
- Thấy hình ảnh nhĩ trái to và thất trái to.
- Trên phim nghiêng trái thấy nhĩ trái to, chèn thực quản.
- Trên phim thẳng: Cung dưới trái giãn, chỉ số tim/lồng ngực >
50% khi có phì đại thất trái.
- Hình ảnh đường Kerley B do phù tổ chức kẽ.
- Có thể thấy vôi hóa van hai lá, vôi hóa vòng van hai lá (khi
chụp chếch trước phải và
nghiêng trái).
3. Siêu âm tim:
Siêu âm tim giúp cho chẩn đoán xác định hở van hai lá là siêu
âm tim 2D và siêu âm Doppler mầu. Siêu âm giúp đánh giá tình trạng
lá van, vòng van, dây chằng, để chỉ định phẫu thuật, theo dõi trong và
sau mổ van, đánh giá chức năng tim trước và sau phẫu thuật.
- Đo được vận tốc dòng máu phụt ngược từ thất trái lên nhĩ trái:
khoảng 5 - 6 m/s, kéo dài hết thì tâm thu.
- Tính mức độ hở van 2 lá theo phương pháp tính tỷ lệ % của
diện tích dòng hở/diện tích nhĩ trái:
• Hở nhẹ: 1/4 khi tỷ lệ là 20%.
• Hở vừa: 2/4 khi tỷ lệ là 21- 40%.
• Hở nặng: 3/4 khi tỷ lệ là > 40%.
- Siêu âm tim còn đo được kích thước nhĩ trái, thất trái; thường
gặp giãn nhĩ trái và thất trái.
- Có thể thấy tăng vận động thành thất trái, tăng phân suất tống
máu (khi chưa có suy tim).
- Siêu âm tim giúp chẩn đoán phân biệt hở lỗ van 2 lá với vôi

www.phuongdongqn.vn
16
hoá vòng van hai lá.

V. BIẾN CHỨNG
Các biến chứng có thể gặp trong hở lỗ van 2 lá là:
- Viêm màng trong tim do vi khuẩn.
- Phù phổi cấp tính, bội nhiễm phổi.
- Rung nhĩ và các rối loạn nhịp khác: Ngoại tâm thu nhĩ, ngoại
tâm thu thất.
- Biến chứng tắc mạch: Tắc mạch não, tắc mạch chi, tắc mạch
thân, nhưng ít gặp hơn so với bệnh hẹp lỗ van hai lá.
- Suy tim: Trước tiên là suy tim trái sau đó suy tim toàn bộ.
VI. CHẨN ĐOÁN VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
1. Chẩn đoán:
Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng, đặc biệt là siêu âm tim
Doppler.
- Nghe tim: Ở mỏm thấy tiếng T1 mờ; có tiếng thổi tâm thu,
cường độ mạnh thô ráp, chiếm toàn thì tâm thu, lan ra nách; có khi
kèm theo rung miu tâm thu.
- Nghe tim ở liên sườn II- III bên trái cạnh ức thấy T2 vang
hoặc T2 tách đôi.
- X quang, điện tim đồ: Hình ảnh giãn nhĩ trái, giãn thất trái.
- Siêu âm tim: Hình ảnh van hai lá đóng không kín trong thì tâm
thu trên siêu âm 2D.
Trên siêu âm Doppler tim thấy dòng phụt ngược lại từ thất trái
lên nhĩ trái trong thì tâm thu; vận tốc dòng phụt qua van 2 lá 5-6 m/s.
2. Chẩn đoán phân biệt:
- Hở van hai lá do các nguyên nhân không phải do thấp:
• Sa van hai lá.
• Đứt dây chằng, trụ cơ trong viêm màng trong tim nhiễm
khuẩn bán cấp, nhồi máu cơ tim cấp.
• Hở van 2 lá cơ năng do bệnh cơ tim, bệnh động mạch vành.
• Hẹp lỗ van động mạch chủ.
• Hở van ba lá.
•Thông liên thất.
Hiện nay, nhờ có kỹ thuật siêu âm tim, đặc biệt siêu âm
Doppler tim đã giúp chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân trên.

www.phuongdongqn.vn
17
VII. ĐIỀU TRỊ

Việc chỉ định điều trị nội khoa hay can thiệp phẫu thuật cần dựa
vào khám thực thể trên lâm sàng và do bác sỹ chuyên khoa tim mạch
quyết định.
1. Điều trị nội khoa:
- Điều trị suy tim do hở van hai lá đã được nhiều tác giả nghiên
cứu và thống nhất, đầu tiên là thuốc giảm hậu gánh, giảm lượng máu
phụt ngược lên nhĩ trái, giảm gánh nặng cho tim: Dùng thuốc ức chế
men chuyển và giãn mạch nếu huyết áp cho phép.
• Coversyl 4 mg x 1viên/ngày; hoặc renitec 5 mg x 1viên/ngày,
zestril 5 mg x 1viên/ngày; hoặc hydralazin 25 mg x 1 viên/ngày.
• Dùng thuốc chẹn dòng Ca++ liều thấp: Madiplot 5 mg x 1
viên/ ngày.
Khi có suy tim rõ, loạn nhịp hoàn toàn, giảm chức năng tâm thu
thất trái thì dùng thêm lợi tiểu và digitalis.
- Tuy vậy, đối với trường hợp hở van hai lá thực thể mức độ
nặng thì điều trị ngoại khoa vẫn là phương pháp tốt nhất.
2. Điều trị ngoại khoa: Hiện nay, ở nước ta đã phẫu thuật chữa
hở van tim hoặc thay bằng van nhân tạo để giải quyết những trường
hợp nặng, điều trị nội khoa không giải quyết được.
- Chỉ định phẫu thuật hở van 2 lá dựa vào:
+ Mức độ hở van: Định lượng bằng siêu âm tim hay chụp
buồng tim.
+ Các triệu chứng cơ năng của suy tim.
+ Sự tiến triển của hở van 2 lá và mức độ suy tim.
+ Hở van 2 lá mức độ nặng (độ 3, 4) có kèm triệu chứng cơ
năng rõ (suy tim theo NYHA 3,4) thì cần phẫu thuật ngay.
+ Hở van 2 lá nặng (độ 3, 4) nhưng các triệu chứng cơ năng
nhẹ NYHA 2 thì cần được theo dõi sát.
+ Nếu đường kính tim trái ngày càng lớn (nhĩ trái, thất trái),
xuất hiện rung nhĩ thì cần được điều trị ngoại khoa.
- Các yếu tố tiên lượng nặng sau phẫu thuật van 2 lá:
+ Tuổi bệnh nhân, suy tim và độ suy tim, có kết hợp với bệnh
mạch vành...

www.phuongdongqn.vn
18
+ Chỉ số tim/lồng ngực > 70%.

+ Chỉ số tống máu:
• Phân số tống máu thất trái < 50-55%.
• Phân suất co ngắn sợi cơ thất trái < 25%.
+ Các chỉ số thất trái cuối tâm thu:
• Đường kính thất trái cuối tâm thu > 50mm hoặc >25mm/m2.
• Chỉ số thể tích thất trái cuối tâm thu > 60 - 70ml/m2.
+ Chỉ số tim giảm ≤ 2 lít/phút/m2, áp lực động mạch phổi >
100 mmHg.
+ Áp lực thất trái cuối tâm trương ≥ 12mmHg.
- Có hai phương pháp điều trị ngoại khoa:
+ Sửa van và dây chằng: Can thiệp trên vòng van, lá van, dây
chằng, cột cơ: Đánh đai, khâu hẹp vòng van hai lá, khâu vùi bớt dây
chằng vào cột cơ trong trường hợp sa van hai lá, cắt mảng vôi hóa ở
lá van hai lá, khâu lỗ thủng ở lá van hai lá.
+ Thay van hai lá bằng van nhân tạo: Van nhân tạo làm bằng
chất dẻo, tương đối bền nhưng phải dùng thuốc chống đông kéo dài
(như sintrome 1mg/ngày). Nếu dùng van động vật thì ít có biến
chứng đông máu hơn nhưng theo thời gian van vẫn có thể bị xơ cứng,
vôi hoá do lắng đọng fibrin và canxi.
- Sau mổ sửa van hay thay van, bệnh nhân cần được theo dõi
kiểm tra định kỳ mỗi tháng một lần trong thời gian 6 tháng đầu, sau
đó 2-3 tháng kiểm tra một lần trong suốt thời gian sau thay van để
phát hiện các biến chứng và đánh giá chức năng tâm thu của tim.
- Các chỉ số theo dõi sau phẫu thuật là:
• Còn hở van 2 lá không, mức độ hở van hai lá sau phẫu thuật
•Theo dõi áp lực động mạch phổi, có hở van 3 lá và có tràn
dịch màng ngoài tim hay không?
• Độ chênh áp lực dòng máu qua van hai lá.
• Biến chứng khi dùng thuốc chống đông máu.
• Đánh giá tình trạng suy tim sau phẫu thuật thay van 2 lá.
VIII. PHÒNG BỆNH
1. Hở van hai lá do thấp: Cần tiêm phòng thấp cấp II và theo dõi
bệnh định kỳ.
2. Hở van hai lá do biến chứng của các bệnh khác: Điều trị tốt

www.phuongdongqn.vn
19
bệnh chính để không làm giãn thất trái làm giãn vòng van hai lá gây
hở van.
IX. CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH VAN TIM
Tuỳ theo bệnh và tình trạng bệnh mà điều dưỡng có kế hoạch
chăm sóc phù hợp cho mỗi người bệnh. Bài này chỉ đề cập một số
vấn đề chăm sóc chung cho người bệnh mắc bệnh van tim.
Người bệnh van tim thường vào viện khi đã suy tim, chăm sóc
người bệnh bị bệnh van tim lúc này chính là chăm sóc người bệnh
suy tim.
Giáo dục sức khoẻ cho người bệnh van tim nhằm mục đích giúp
người bệnh điều chỉnh lối sống cho phù hợp với bệnh tật của mình,
biết cách ngăn ngừa tiến triển và các biến chứng của bệnh. Hai nội
dung giáo dục sức khoẻ chủ yếu cho người bệnh van tim là:
1. Thay đổi lối sống cho phù hợp với tình trạng bệnh
Hạn chế lao động thể lực, chuyển đổi công tác nếu cần.
- Ở thời kỳ bệnh còn nhẹ, người bệnh không khó thở hoặc chỉ
khó thở nhẹ khi làm việc gắng sức, thì chỉ cần sinh hoạt điều độ,
tránh lao động quá sức, ăn uống ít mặn (vì muối giữ nước làm tăng
gánh nặng cho cơ tim), không ăn quá no, không hút thuốc, không
uống rượu, hạn chế các đồ uống có cafein. Nếu thấy cần thiết thì
dùng thuốc theo chỉ định của thầy thuốc.
- Trường hợp hở van tim nặng đã có dấu hiệu suy tim, BN phải
theo 1 chế độ điều trị chặt chẽ hơn. Ngoài thuốc trợ tim, thuốc lợi tiểu
do thầy thuốc chỉ định, BN cần ăn nhạt, tránh lao động gắng sức, sinh
hoạt điều độ, tránh mọi cảm xúc đột ngột...
- Hạn chế sinh đẻ nếu là phụ nữ, phụ nữ khi bị bệnh van tim chỉ
nên có 1 con và nên có con sớm trong điều kiện được quản lý thai sản
chặt chẽ.
Thường xuyên theo dõi bệnh tại 1 phòng khám tim mạch để kịp
thời dùng thuốc theo chỉ định của thầy thuốc hoặc kịp thời nhập viện
để điều trị PT.
2. Ngăn ngừa bệnh tiến triển và ngăn ngừa các biến chứng
- Tiêm phòng thấp thường xuyên theo lịch của thầy thuốc thậm
chí sau khi mổ tách van vẫn cần tiêm phòng thấp suốt đời. Việc tiêm
phòng thấp giúp cho tổn thương van không nặng thêm và ngăn ngừa

www.phuongdongqn.vn
20
tổn thương thêm các van khác.

- Khi có bất kỳ một biểu hiện nhiễm khuẩn dù là nhỏ như viêm
nhiễm ngoài da đều phải dùng kháng sinh tích cực theo đơn của thầy
thuốc để phòng ngừa biến chứng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn,
một biến chứng rất nặng và thường hay xảy ra trên bệnh nhân bị bệnh
van tim.
- Điều trị phẫu thuật khi cần thiết và trong khi chờ đợi phẫu
thuật phải nghiêm túc thực hiện thuốc theo đơn của thầy thuốc để
ngăn ngừa các biến cố làm hạn chế kết quả phẫu thuật.
- Phải đến khám bệnh ngay khi có một trong các biểu hiện sau:
+ Khó thở khi gắng sức.
+ Ho kéo dài hoặc ho ra máu.
+ Sốt kéo dài.
+ Xuất hiện cơn đau thắt ngực.
+ Xuất hiện phù.

www.phuongdongqn.vn
21
Bài 3: SUY TIM

MỤC TIÊU
1. Nêu được nguyên nhân, triệu chứng của suy tim (ST).
2. Trình bày được phân độ của ST.
bệnh ST.
I. ĐỊNH NGHĨA:
ST là trạng thái bệnh lý trong đó cơ tim giảm khả năng cung cấp
máu theo nhu cầu cơ thể.
Bình thường tim có 1 khả năng dự trữ, có thể đáp ứng nhu cầu
của cơ thể trong từng hoàn cảnh khác nhau, ví dụ cơ thể cần nhiều
máu (tức là nhiều oxy) khi lao động hơn là lúc nghỉ ngơi; cho nên khi
ST cơ thể bị thiếu oxy sẽ phát sinh hàng loạt triệu chứng bệnh lý.
II. BỆNH CĂN VÀ BỆNH SINH:
1. Suy tim trái:
Tất cả các bệnh làm ứ đọng máu trong thất trái hoặc làm cho
thất trái phải làm việc nhiều đều gây ST trái, ví dụ:
- Hở lỗ van 2 lá: Ở đây mỗi lần tim bóp, có 1 lượng máu chạy
lên nhĩ trái, không đi ra đại tuần hoàn, nên tim đáp ứng bằng cách
bóp nhiều và mạnh vì thế lâu ngày dẫn tới ST.
- Hở van động mạch chủ: Cơ chế gây ST ở đây là do máu từ
động mạch chủ trở lại tâm thất trái trong mỗi thì tâm trương nên ở
mỗi thì tâm thu tim phải bóp mạnh để bù lại khối lượng máu thiếu,
từ chỗ phải làm việc nhiều mà đem lại kết quả ít làm tim trái bị suy.
- Tăng huyết áp động mạch: Ở đây tim trái phải bóp mạnh để
thắng áp lực tác động lên van ĐM chủ cũng như thắng sức cản của
thành mạch tăng lên trong bệnh tăng huyết áp làm cho tim trái suy.
- Bệnh nhồi máu cơ tim: 1 phần cơ tim bị huỷ hoại do không
được tưới máu vì tắc động mạch vành.
- Bệnh viêm cơ tim, do thấp tim do nhiễm độc, nhiễm khuẩn
làm cơ tim bị suy.
2. Suy tim phải:
Tất cả các trường hợp gây cản trở cho sự đẩy máu từ tim phải
lên phổi đều gây ST phải như :

www.phuongdongqn.vn
22
- Hẹp van hai lá: Nhĩ trái suy, áp lực tiểu tuần hoàn tăng lên vì
ứ máu, do đó tim phải đẩy máu lên phổi khó khăn và dẫn tới suy.
- Các bệnh phổi mạn tính như hen phế quản, khí thủng phổi, xơ
phổi, giãn phế quản, dính màng phổi, v.v… các bệnh này đều dẫn tới
hậu quả làm tăng áplực mao mạch phổi nên tim phải dễ suy vì gắng
sức nhiều.
- Các bệnh tim bẩm sinh: Ví dụ hẹp động mạch phổi, tứ chứng
Fallot đều làm tâm thất phì đại rồi suy.
3. Suy tim toàn bộ:
Ngoài những nguyên nhân đã gây nên 2 loại ST nói trên, còn
các nguyên căn khác như:
- Thấp tim toàn bộ (quá trình thấp gây tổn thương cơ tim và các
màng ngoài, màng trong tim).
- Thoái hoá cơ tim (chưa biết rõ nguyên nhân do thoái hoá),
nhưng hậu quả là cơ tim bị tổn thương.
- Thiếu máu nặng (làm cơ tim cũng bị thiếu máu).
- Thiếu vitamin B (do ứ nước sâu là ứ trệ, rồi ứ nước ngay cả cơ
tim).
- Bệnh cường tuyến giáp trạng (do nhiễm độc bởi hormon tuyến
giáp trạng).
III. TRIỆU CHỨNG:
Tim có 2 buồng phải và trái có nhiệm vụ khác nhau nên người ta
chia ra ST phải và ST trái.
1. Suy tim trái:
1.1. Cơ năng:
- Khó thở và ho: Là triệu chứng chính.
+ Lúc đầu bệnh nhân (BN) chỉ khó thở khi gắng sức,
+ Về sau nằm hoặc ngồi nghỉ cũng khó thở và ho, BN có thể
khạc ra đờm lẫn máu,
+ Có khi khó thở đến đột ngột như trong cơn hen tim, cơn phù
phổi cấp, làm BN khó thở dữ dội, hốt hoảng, ho ra đờm có bọt hồng,
có khi bọt hồng tự trào ra miệng. Nếu nghe phổi rất nhiều ran nổ nhỏ
hạt rồi sau là ran ướt từ 2 đáy phổi lan lên khắp 2 trường phổi,
BN rất dễ bị tử vong.
- Cơn đau ngực: Gặp trong ST do viêm, hay tắc động mạch

www.phuongdongqn.vn
23
vành, BN đau dữ dội sau xương ức lan ra cánh tay trái theo bờ trong
2 cánh tay xuống tới 2 ngón tay số 4 và 5.
1.2. Thực thể:
- Tim: Tiếng tim nhỏ mờ, nhanh, có thể thấy tiếng ngựa phi
trái, tiếng thổi tâm thu nhẹ ở mỏm ít lan. Đây là tiếng thổi do hở van
2 lá chức năng vì thất trái to ra.
- Mạch: Nhỏ khó bắt, huyết áp tụt xuống, đặc biệt là số tối đa.
1.3. Cận lâm sang:
- X quang: Tim trái to ra, biểu hiện bởi cung dưới trái phình,
mỏm tim chúc xuống; phổi mờ do ứ máu nhiều, nhất là vùng rốn
phổi.
- Điện tâm đồ: Trục điện tim chuyển sang trái; hình ảnh R cao
ở D, S sâu ở D3 (R1S3); QRS giãn rộng, T đảo ngược.
Tóm lại trong ST trái, ta thấy nổi bật lên các triệu chứng về
phổi (từ khó thở qua cơn hen tim đến phù phổi cấp). Vì tim trái suy,
tiểu tuần hoàn bị ứ máu nên bộ phận chịu ảnh hưởng đầu tiên là phổi.
Trái lại trong ST phải, máu về tim phải khó nên ứ lại ở ngoại biên mà
cơ quan bị ảnh hưởng đầu tiên là gan.
2. Suy tim phải:
2.1. Cơ năng:
- Xanh tím: Do lượng huyết cầu tố khử tăng lên, BN bị tím ở
niêm mạc như môi, lưỡi và ngoài da, có khi tím toàn thân.
- Khó thở: Tuỳ theo tình trạng ứ trệ ở phổi mà BN khó thở ít
hoặc nhiều, nhưng không có cơn kịch phát.
2.2. Thực thể: Là các triệu chứng ứ máu ngoại vi như:
- Tĩnh mạch cổ nổi to và đập, nhất là khi BN nằm: Nếu ta ấn
tay vào gan rồi đẩy lên. Cuối cùng vì ứ máu lâu, gan không thu nhỏ
được nữa và cứng: Xơ gan tim, ta sẽ thấy tĩnh mạch cổ nổi to hơn, đó
là dấu hiệu phản hồi gan tĩnh mạch cổ.
- Gan: To, mặt nhẵn, sờ vào đau:
+ Nhỏ đi khi nghỉ ngơi, khi dùng thuốc lợi tiểu mạnh và
thuốc trợ tim.
+ To lại trong đợt ST sau, vì thế gọi là gan đàn xếp.
- Phù: Phù tim thường xuất hiện sớm, phù toàn thể kể cả ngoại
vi, cả trong nội tạng.

www.phuongdongqn.vn
24
+ Ngoại vi: Phù mềm, lúc đầu ở chỗ thấp như 2 chân, sau
mới phù ở bụng, ngực.
+ Nội tạng: Xảy ra sau phù ngoại vi, dịch có thể ứ lại gây tràn
dịch màng bụng màng phổi. Là dịch thấm, phản ứng Rivalta âm tính.
Ngoài biểu hiện tràn dịch, nghe phổi còn có nhiều ran ẩm.
- Thận: Tiểu ít 200ml – 300ml/ngày, sẫm màu, có ít protein.
- Tim: Có các triệu chứng của bệnh gây ST phải, có thể nghe
tiếng thổi tâm thu chức năng.
- Mạch:
+ Nhanh, HA tối đa bình thường hoặc giảm, tối thiểu giảm.
+ Tốc độ tuần hoàn: Chậm lại.
2.3. Cận lâm sàng:
- X quang: Tim to ra nhất là thất phải, mỏm tim đầy lên cao,
cung dưới phải cũng to ra vì thất phải to ra cả 2 bên; phổi mờ vì ứ
máu.
- Điện tâm đồ: Trục điện tim chuyển sang phải, hình ảnh S sâu
ở D, R cao ở D3, (S1R3).
Chú ý: Trong bệnh cảnh ST phải, có trường hợp dày dính
màng tim và tràn dịch màng ngoài tim, triệu chứng lâm sàng giống
hệt ST phải, nhưng thực ra đây chỉ là một trường hợp tim trương,
không đủ sức vì bị ép lại gây khó khăn cho thì tâm trương, hậu quả
là ứ máu ngoại biên.
Tóm lại trong trường hợp ST phải, chúng ta thấy nổi bật lên
các triệu chứng ứ máu ngoại vi mà 2 biểu hiện rõ nhất là gan to và
phù. Ngoài 2 loại ST phải và trái riêng biệt nói trên, 2 loại này có
thể phối hợp thành ST toàn thể.
3. Suy tim toàn bộ:
- BN khó thở thường xuyên ngồi cũng khó thở.
- Phù toàn thân và nội tạng (có thể tràn dịch màng phổi, màng
bụng).
- Phổi có nhiều ran ướt.
- Mạch nhanh, yếu, huyết áp tối đa hạ, tối thiểu tăng.
- Áp lực tĩnh mạch tăng cao.
- Tốc độ tuần hoàn chậm lại.
- Chiếu X quang thấy tim to toàn bộ.

www.phuongdongqn.vn
25
- Trên điện tâm đồ biểu hiện dày 2 thất (ở D1, D2, D3 thấy trục
điện của phức bộ QRS chuyển sang phải, ở V1V2 có sóng R cao, T
âm, ở V5V6 sóng R rấtcao).
IV. PHÂN ĐỘ:
Độ suy tim của Hội Tim mạch Hoa Kỳ (New York Heart
Asociation) NYHA
- Độ I: Không hạn chế, vận động thể lực thông thường không gây
mệt, khó thở hoặc hồi hộp.
- Độ II: Hạn chế nhẹ vận động thể lực. BN khỏe khi nghỉ ngơi,
vận động thể lực thông thường làm mệt, hồi hộp, khó thở hay đau
ngực.
- Độ III: Hạn chế nhiều vận động thể lực. BN khỏe khi nghỉ ngơi,
nhưng vận động thể lực nhẹ cũng làm mệt, hồi hộp, khó thở hay đau
ngực.
- Độ IV: Mất khả năng vận động thể lực, triệu chứng cơ năng của
ST xảy ra cả khi nghỉ, vận động dù nhẹ đều làm tăng triệu chứng.
V. ĐIỀU TRỊ:
- Điều trị nhằm giảm ứ trệ tuần hoàn và tăng cường khả năng co
bóp của cơ tim.
- Điều trị nguyên nhân của ST.
1. Những biện pháp điều trị chung:
1.1. Các biện pháp không dùng thuốc:
- Chế độ nghỉ ngơi: Nghỉ ngơi, giảm hoặc bỏ hẳn các hoạt
động gắng sức. ST nặng thì phải nghỉ tại giường theo tư thế nửa nằm
nửa ngồi. Trường hợp ST mà BN phải nằm điều trị lâu ngày phải xoa
bóp 2 chi dưới để làm cho máu tĩnh mạch trở về tim được dễ dàng
hơn, giảm bớt các nguy cơ huyết khối tĩnh mạch.
- Chế độ ăn giảm muối: 1 người bình thường hấp thu khoảng 6
- 18g muối NaCl/ ngày, tùy từng trường hợp cụ thể mà áp dụng chế
độ ăn:
+ Chế độ ăn giảm muối: < 3g muối NaCl /ngày.
+ Chế độ ăn gần như nhạt hoàn toàn: < 1,2g muối NaCl/ngày.
- Hạn chế lượng nước và dịch dùng cho BN: Khoảng 500 -
1000ml/ ngày.
- Thở ôxy: Làm giảm bớt khó thở của BN và làm hạn chế sự co

www.phuongdongqn.vn
26
mạch phổi.
- Loại bỏ các yếu tố nguy cơ khác: Bỏ rượu, thuốc lá, cà phê...,
giảm cân nặng ở những BN béo phì, tránh các xúc cảm mạnh, ngừng
những thuốc làm giảm sức bóp của cơ tim nếu đang dùng ví dụ: Các
thuốc chẹn bêta giao cảm hoặc Verapamil hay Disopyramide,
Flecainide..., điều trị nhiễm trùng, rối loạn nhịp tim...
2. Các thuốc trong điều trị suy tim:
2.1. GLUCOSID trợ tim:
- Digoxin
+ Liều tấn công thường 0,25 - 0,5mg, sau 6h có thể cho thêm
0,25mg để đạt tổng liều là 1-1,5 mg/ngày.
+ Khi đạt được hiệu quả, thường chuyển sang liều duy trì từ
0,125 - 0,375 mg/ngày.
+ Ngày nay người ta không còn dùng liều tấn công với 1 lư-
ợng thuốc lớn trong 1 thời gian ngắn như trên vì cách này rất dễ gây
nguy hiểm cho BN. Trong đa số các trường hợp, các thầy thuốc th-
ường bắt đầu ngay bằng liều duy trì như đã trình bày ở trên để đạt
dần tới liều có hiệu lực điều trị.
- Chú ý: Không phối hợp Digoxin với các muối Canxi đường
tĩnh mạch (TM) có thể gây nên những rối loạn nhịp tim nặng nề,
thậm chí có thể gây tử vong.
2.2. Thuốc lợi tiểu:
- Nhóm lợi tiểu Thiazide (Chlorothiazide, Hydrochlothiazide,
Metolazone, Indapamide).
- Nhóm lợi tiểu tác dụng lên quai Henle (Furosemid,
Bumetanide, Acid Ethacrynic...).
- Nhóm lợi tiểu giữ Kali (Spironolactone, Triamterene,
Amiloride):
Đường Liều TB Bắt đầu Tác dụng
Thuốc
dùng ngày (mg) tác dụng kéo dài
Thiazide
U 250 – 500 2h 6 - 12h

www.phuongdongqn.vn
27
Đường Liều TB Bắt đầu Tác dụng

Thuốc
dùng ngày (mg) tác dụng kéo dài
Chlorothiazide TM 500 15ph 1h
Hydrochlothiazide U 25 – 100 2h 12h
Metolazone U 2,5 - 20,0 1h 24 - 48h
Indapamide U 2,5 – 5,0 2h 24h
Lợi tiểu quai
U 20 – 80 1h 6 - 8h
Furosemide
TM, TB 10 – 80 5ph 2 - 4h
Ethacrynic acide U 25 – 100 30ph 6 - 8h

TM 50 5ph 2 - 4h
U 0,5 - 2,0 30ph 2h

Bumetanide
TM, TB 0,5 - 2,0 5ph 30ph
U 5 - 10 2h 8 - 12h
Torsenide
TM 5 - 10 5ph 6 - 8h
Nhóm giữ kali
Spironolactone U 50 – 200 1 - 2ng 2 - 3 ng
Triamterene U 100 - 200 2 - 4 ng 7 - 9 ng
Amiloride U 5 – 10 2h 24h
2.3. Các thuốc giãn mạch:
2.3.1. Thuốc ức chế men chuyển dạng angiotensin: Làm giãn

www.phuongdongqn.vn
28
mạch nhiều, làm giảm hậu gánh, từ đó góp phần cải thiện tình trạng
ST. Trong những năm gần đây, vai trò của thuốc ức chế men chuyển
trong điều trị ST đã ngày càng được nhấn mạnh nhất là trong những
trường hợp ST đã trơ với những biện pháp điều trị kinh điển.
+ Chống chỉ định: Hẹp động mạch thận 2 bên, phụ nữ có thai.
+ Thận trọng khi dùng thuốc ức chế men chuyển cùng với loại
lợi tiểu giữ kali hoặc dùng thuốc cho BN có huyết áp thấp.
Thuốc Liều đầu Trung bình
(mg/ngày) (mg/ngày)
- Benazepril (Cibace, Cibacen, 10 – 40

Lotensin)
- Captopril (Capoten, Lopril, Lopiril, 12,5 - 25 12,5 – 100

Captopril)
- Enalapril (Innovace, Pres, Renitec, 2,5 – 5 2,5- 40

Renivace, Vasotec)
- Fosinapril (Monopril, Staril) 10 10 – 40
- Lisinopril (Prinivil, Zestril) 10 5 – 40
- Quinapril (Accupril, Acuitel) 10 5 – 80
- Ramipril (Altace, Delix, Ramace, 1,25 - 2,5 1,25 – 20

Triatec, Tritace)
2.3.2.Nhóm thuốc ức chế trực tiếp thụ thể AT1 của angiotensin
II: Thuốc thay thế cho ƯCMC khi không dung nạp được.
Thuốc Liều ban đầu Liều trung bình
Candesartan 8-16 mg 2-32 mg

www.phuongdongqn.vn
29
Eprosartan 200-400 mg 400-800 mg
Irbersartan 75-150 mg 75-300mg
Losartan 25 mg 25-100 mg
Telmisartan 20-40 mg 40 – 80 mg
Valsartan 80 mg 80-320 mg
2.3.3. Nhóm Nitrates: Làm giãn hệ TM, từ đó làm giảm tiền
gánh. Nhóm này còn làm giảm bớt tình trạng thiếu máu cơ tim do
làm giảm áp lực đổ đầy tim, ngoài ra chúng còn làm giãn trực tiếp
động mạch vành.
Dạng thuốc Liều(mg) Bắt đầu(phút) Kéo dài
Nitroglycerin (ngậm 0,3 - 0,6 2-5 10-30ph

)
Dinitrat 2,5 - 10 10- 30 1-2h

Isosorbide (ngậm)
Dinitrat 5 – 20 30- 60 4-8h

Isosorbide (uống)
Mononitrat 10 – 20 30- 60 6 - 8h
Isosorbide (uống)
Nitroglycerin (cao 5 – 15 > 30 12 - 14h

dán)
2.3.4. Hydralazine: Làm giãn hệ động mạch, rất có ích trong
điều trị ST do hở van tim.
- Chú ý: Thuốc có thể gây tăng nhịp tim phản xạ, đau đầu,
nôn, làm xuất hiện cơn đau thắt ngực. Liều trung bình uống 20 -
100mg, chia thành 2 - 3 lần/ngày.
www.phuongdongqn.vn
30
2.3.5.Một số thuốc giãn mạch dùng đường tiêm truyền: Các

thuốc này thường được chỉ định cho những BN ST nặng hoặc không
thể uống được thuốc. Khi dùng, cần bắt đầu liều nhỏ và theo dõi chặt
diễn biến về huyết động. Khi ngừng thuốc, cần giảm liều dần để tránh
các phản xạ co mạch đột ngột.
- Nitroglycerin: Làm giãn hệ thống TM và giãn mạch vành.
+ Nitroglycerin điều trị ST ở BN bị nhồi máu cơ tim cấp hoặc
BN đau ngực không ổn định.
+ Tác dụng nhanh; bán hủy thường từ 1 - 3 phút.
+ Liều 10 μg/phút (dùng bơm tiêm điện). Nguy hiểm có thể
gặp là tụt huyết áp.
- Natri Nitroprusside: Gây giãn trực tiếp động mạch làm giảm
hậu gánh, còn tác dụng giãn hệ TM thường không nhiều.
+ Chỉ định ở những BN ST cấp, nặng do tăng huyết áp hoặc
hở van tim nặng.
+ Liều 10 μg/phút (tối đa 300 - 400 μg/phút). Thời gian bán
hủy của thuốc là 1-3 phút.
+ Tụt huyết áp. Thuốc được chuyển hóa dưới dạng Cyanide,
nên có thể gây ngộ độc với nồng độ Thiocyanate trên 10 ng/dl, do đó
cần thận trọng ở BN suy thận.
- Enalaprilat:
+ Là dạng hoạt hóa mất este của Enalapril ở dạng tiêm TM.
Tác dụng nhanh, thời gian bán hủy ngắn.
+ Liều ban đầu thường là 1,25mg tiêm TM mỗi 6 giờ. Ở
những BN có dùng kèm lợi tiểu hoặc suy thận nên giảm liều
(0,025mg tiêm TM/6giờ).
2.4. Thuốc chẹn bêta giao cảm:
- Trong những năm gần đây, vai trò của thuốc chẹn bêta giao
cảm ngày càng được nhấn mạnh. Cơ chế là ngăn chặn tác dụng kích
thích thái quá của hệ thần kinh giao cảm trong ST ứ huyết mạn tính.
- Các thuốc chẹn bêta giao cảm chỉ định trong điều trị ST
mạn, nặng khi đã dùng đầy đủ các thuốc khác, nhưng cũng không nên
dùng khi ST đã quá nặng mất bù.
Hiện nay mới chỉ có 3 loại thuốc chẹn bêta giao cảm đã được chứng
minh là có thể dùng trong điều trị ST: Carvedilol (Dilatrend);

www.phuongdongqn.vn
31
Metoprolol (Betaloc) và Bisoprolol (Concor).

- Khi dùng thuốc chẹn bêta giao cảm trong điều trị ST nên bắt
đầu bằng liều rất thấp, theo dõi chặt chẽ và tăng dần liều chậm. Lợi
ích thực tế của khi dùng chẹn bêta giao cảm chỉ xuất hiện chậm và
lâu dài.
2.5. Các thuốc chẹn kênh canxi:
- Tuy là các thuốc giãn mạch nhưng các thuốc chẹn kênh canxi
không được dùng để điều trị ST vì có thể ảnh hưởng sức co cơ tim,
nhất là các thuốc thế hệ thứ nhất.
- Một số thuốc thế hệ thứ 2 (Amlodipine) không ảnh hưởng
đến sức co cơ tim nhưng cũng không cải thiện được ST.
2.6. Các thuốc làm tăng sức co bóp cơ tim khác:
2.6.1. Các thuốc giống giao cảm: Thường được dùng để điều
trị trong các trường hợp ST nặng mà các thuốc thông thường không
có hiệu quả. 1 số tác dụng phụ của thuốc có thể gặp là : Làm tăng
thiếu máu cơ tim, nhịp tim nhanh, rối loạn nhịp thất, co mạch ngoại
biên. Khi điều trị ta cần phải theo dõi chặt chẽ tình trạng huyết động
và điện tim của BN.
- Dopamine:
+ Liều 1- 3 μg/kg/phút có tác dụng làm giãn mạch thận và
mạc treo, thông qua kích thích thụ thể Dopamine, kết quả làm tăng
dòng máu đến thận và số lượng nước tiểu.
+ Liều 2-5 μg/kg/phút làm tăng sức co bóp của cơ tim do kích
thích thụ thể bêta.
+ Liều cao hơn 5-10 μg/mg/phút sẽ kích thích thụ thể alpha
giao cảm gây co mạch ngoại biên, tăng trở kháng hệ mạch ảnh hưởng
xấu đến cung lượng tim.
+ Dopamine rất có ý nghĩa khi ta dùng cho BN ST có hạ
huyết áp. Nhược điểm của thuốc là làm cho nhịp tim nhanh nhiều.
- Dobutamine:
+ Chủ yếu kích thích chọn lọc b1-giao cảm, tác dụng trên b2
và a-giao cảm yếu hơn nhiều. Thuốc có tác dụng cải thiện tình trạng
huyết động, thông qua việc kích thích trực tiếp tác dụng co cơ tim và
làm giãn hệ động mạch phản xạ, từ đó làm giảm hậu gánh và tăng
cường cải thiện cung lượng tim. Khi dùng thuốc này thường huyết áp

www.phuongdongqn.vn
32
và nhịp tim thay đổi không quá nhiều. Tuy nhiên nhịp tim nhanh vẫn
có thể xảy ra khi dùng liều cao.
+ Liều dùng ban đầu, truyền TM hằng định từ 1-2 μg/kg/phút
và điều chỉnh cho đến khi đạt được hiệu quả huyết động cần thiết.
+Những BN ST nặng, mạn tính, có thể dùng từng đợt
Dobutamine trong 2-4 ngày, để giảm 1 cách đáng kể các triệu chứng
của ST. Những BN phải dùng Dobutamine kéo dài, cần theo dõi chặt
chẽ và không nên vượt quá liều 10 μg/kg/phút.
+ Dobutamine không có vai trò tốt trong điều trị ST ở những
BN có rối loạn chức năng tâm trương (ví dụ : bệnh cơ tim phì đại)
hoặc ở BN ST có tăng cung lượng.
2.6.2. Các thuốc ức chế men Phosphodiesterase: Làm tăng sức
co bóp của cơ tim và giãn mạch do làm tăng adenosin mono
phosphate vòng (AMPc).
- Thuốc đã được sử dụng trong lâm sàng là Amrinone và
Milrinone. Chúng được chỉ định trong những đợt điều trị ngắn ngày ở
BN ST dai dẳng, khó điều trị. Amrinone có tác dụng cải thiện huyết
động như Dobutamin, nhưng làm giãn mạch mạnh hơn. Vì vậy, hạ
huyết áp có thể xảy ra ở những BN có dùng thuốc này cùng với 1
thuốc giãn mạch khác.
- Liều lượng:
Amrinone: Tiêm TM 750 μg/kg trong 2 - 3 phút sau đó truyền
TM với liều 2,5 - 10,0μg/kg/phút.
Milrinone: Tiêm TM 50 μg/kg trong 10 phút sau đó truyền
TM với liều 0,375-0,750 μg/kg/phút.
- Tác dụng phụ của các thuốc ức chế men phosphodiesterse :
Có thể gây loạn nhịp nhĩ hay thất và đôi khi gây tắc mạch.
2.6.3. Vesnarinone: Là 1 dẫn xuất của Quinoline, thuốc có tác
dụng làm tăng co bóp cơ tim. Khi kết hợp với Digoxin và thuốc ức
chế men chuyển trong điều trị ST, thuốc có thể cải thiện được tốt hơn
tình trạng ST. Liều trung bình là 60 mg/ngày, dùng kéo dài. Tác dụng
phụ có thể gặp là giảm bạch cầu hạt.
2.7. Thuốc chống đông:
- Trong ST, máu thường ứ lại ở các cơ quan ngoại biên nên rất
dễ tạo thành các cục máu đông trong hệ thống tuần hoàn và từ đó gây

www.phuongdongqn.vn
33
ra những tai biến tắc nghẽn mạch máu. Vì vậy, người ta phải dùng
thuốc chống đông không những trong những trường hợp cấp tính
như tắc động mạch phổi, não, chi... mà còn phải điều trị dự phòng
trong các trường hợp ST có tim to, nhất là trong các trường hợp có
thêm rung nhĩ.
- Bên cạnh Heparin được sử dụng trong các trường hợp tắc
mạch cấp, người ta còn sử dụng các thuốc chống đông thuộc nhóm
kháng vitamin K.
3. Điều trị nguyên nhân
Ngoài các biện pháp điều trị chung như đã trình bày trên, ta còn
phải áp dụng 1 số biện pháp điều trị đặc biệt tùy theo từng nguyên
nhân:
3.1. Suy tim do cường giáp: Phải điều trị bằng kháng giáp trạng
tổng hợp hoặc phương pháp phóng xạ hay phẫu thuật.
3.2. Suy tim do thiếu Vitamin B1: Cần dùng Vit B1 liều cao.
3.3. Suy tim do rối loạn nhịp tim kéo dài: Thì phải có biện
pháp điều trị các rối loạn nhịp tim 1 cách hợp lý: Dùng thuốc, sốc
điện hay đặt máy tạo nhịp.
3.4. Suy tim do nhồi máu cơ tim: Người ta có thể can thiệp trực
tiếp vào chỗ tắc của động mạch vành bằng thuốc tiêu sợi huyết, nong
và đặt Stent động mạch vành hoặc mổ bắc cầu nối chủ vành...
3.5. Suy tim do 1 số bệnh van tim hoặc dị tật bẩm sinh: Nếu
có thể, cần xem xét sớm chỉ định can thiệp qua da (nong van bằng
bóng) hoặc phẫu thuật…
3.6. Suy tim cấp và phù phổi cấp do tim:
3.6.1. Sinh lý bệnh:
- Phù phổi cấp xảy ra khi áp lực của mao mạch phổi tăng quá
ngưỡng gây thoát dịch ra khỏi lòng mạch vào trong khoảng kẽ và phế
nang. Từ đó gây rối loạn trầm trọng sự trao đổi khí.
- Việc tăng áp lực mao mạch phổi này chủ yếu gây ra là do
tình trạng ST trái cấp và 1 số bệnh lý tắc nghẽn đường ra của TM
phổi đặc biệt bệnh hẹp van 2 lá.
3.6.2. Chẩn đoán
Triệu chứng lâm sàng:
- Tình trạng khó thở nhiều, đôi khi dữ dội và đột ngột, phát

www.phuongdongqn.vn
34
triển nhanh chóng.

- Kèm theo BN lo lắng, vật vã, tím tái…
- 1 số ho ra máu hoặc thậm chí trào bọt hồng ra miệng.
- Khám thấy BN khó thở nhanh, nông. Nghe phổi có thể thấy
ran rít, ran ngáy và đặc biệt là ran ẩm to nhỏ hạt 2 bên phế trường
(có thể diễn biến kiểu nước thuỷ triều dâng từ 2 đáy phổi).
Chụp X quang phổi :
- Hình ảnh bóng tim to, huyết quản phổi tăng đậm.
- Mờ hình cánh bướm lan toả từ 2 rốn phổi.
- Đôi khi thấy hình ảnh đường Kerley B.
- Tiến triển theo tình trạng lâm sàng.
3.6.3. Điều trị:
*Các biện pháp hỗ trợ ban đầu:
- Cung cấp ôxy đầy đủ.
- Đặt nội khí quản và thông khí nhân tạo nếu cần.
- Để BN ở tư thế nửa ngồi.
- Có thể tiến hành garô 3 chi luân phiên hoặc chích máu nếu
không có điều kiện thuốc men tốt.
* Dùng thuốc:
- Morphine sulphate là thuốc rất quan trọng vì làm giảm lo
lắng cho BN và giãn hệ TM phổi, TM hệ thống. Morphine được dùng
bằng đường tiêm TM 2-5mg mỗi lần và nhắc lại sau 10-25 phút nếu
còn cho đến khi có tác dụng.
- Furosemide làm giảm gánh nặng tuần hoàn và có hiệu lực
tức thời giãn động mạch phổi nhanh khi tiêm TM. Liều ban đầu 20-
40 mg tiêm TM sau đó có thể tăng liều và nhắc lại sau vài phút cho
đến khi đáp ứng đầu đủ. Liều có thể tăng tối đa là 2000mg.
- Nitroglycerin là thuốc giãn chủ yếu hệ TM làm giảm tiền
gánh và có tác dụng hiệp đồng với Furosemide. Nên truyền TM với
liều bắt đầu 10 mg/phút và tăng dần tuỳ theo đáp ứng.
- Nitroprusside rất có hiệu quả điều trị phù phổi cấp ở BN
tăng huyết áp hoặc hở van tim cấp. Khi dùng thuốc này cần theo dõi
chặt chẽ đáp ứng của BN dựa trên các thông số huyết động. Liều khởi
đầu 0,25 μg/kg/phút.
- Các thuốc tăng co bóp cơ tim: Được chỉ định sau khi đã

www.phuongdongqn.vn
35
dùng các biện pháp ban đầu trên và BN bị huyết áp thấp hoặc sốc tim.
* Chạy thận nhân tạo cấp hoặc siêu lọc máu: Được chỉ định ở
những BN có bệnh thận hoặc không đáp ứng với lợi tiểu.
* Theo dõi huyết động bằng ống thông tim phải (Swan-Ganz)
: Có thể có ích ở BN đáp ứng kém với điều trị. Theo dõi áp lực động
mạch phổi và mao mạch phổi bít còn giúp phân biệt được nguyên
nhân gây phù phổi cấp là do tim hay không phải do tim.
* Chú ý và giải quyết các nguyên nhân nếu có thể: Các
nguyên nhân gây phù phổi cấp huyết động thường gặp là:
- Tăng huyết áp.
- Nhồi máu cơ tim cấp hoặc bệnh mạch vành cấp.
- Hở van tim cấp (do nhồi máu cơ tim, viêm nội tâm mạc...)
- Các bệnh viêm cơ tim, bệnh cơ tim…
- Các rối loạn nhịp tim mới xảy ra hoặc quá tải thể tích
(truyền nhiều dịch quá) ở BN đã có rối loạn chức năng thất trái.
4. Một số biện pháp điều trị đặc biệt khác:
4.1. Biện pháp hỗ trợ tuần hoàn đặc biệt: Có thể được áp dụng
ở những BN ST mà những biện pháp điều trị khác thất bại hoặc ít
hiệu quả.
- Đặt bóng trong động mạch chủ.
- Thiết bị hỗ trợ thất: Là thiết bị phải mổ để cấy ghép giúp các
BN ST quá nặng để kéo dài thêm thời gian chờ thay tim.
4.2. Thay (ghép) tim:
- Là biện pháp hữu hiệu cuối cùng cho những BN ST giai đoạn
cuối, đã kháng lại với tất cả các biện pháp điều trị nội, ngoại khoa
thông thường. Đó là những trường hợp có tổn thương cơ tim rất rộng
và nặng nề.
- Một thống kê gần đây cho thấy kể từ khi có thuốc giảm miễn
dịch Cyclosporine, tỷ lệ sống sót sau 1 năm ghép tim là 90% và sau
5 năm là 65-70%. Nói chung thì chức năng và chất lượng cuộc sống
của BN được cải thiện đáng kể sau ghép tim.
- Các thuốc thường hay dùng nhất để điều trị giảm miễn dịch
sau ghép tim là: Glucocorticoids, Cyclosporine và Azathioprine. 1 số
loại thuốc giảm miễn dịch mới khác còn đang trong giai đoạn thử
nghiệm.

www.phuongdongqn.vn
36
- Những biến chứng có thể gặp sau ghép tim bao gồm: Thải
ghép sớm, nhiễm trùng do dùng thuốc giảm miễn dịch. Sự phát triển
của bệnh mạch vành sau mổ cũng là 1 nguyên nhân quan trọng gây tử
vong sau năm đầu tiên được ghép tim.
VI. CHĂM SÓC:
1.1. Chăm sóc cơ bản.
1.2.Thực hiện y lệnh.
1.3. Theo dõi.
2.1. Thực hiện chăm sóc cơ bản:
- Nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường theo tư thế nửa nằm nửa ngồi
trong trường hợp suy tim nặng.
- Cần giảm hoặc bỏ hẳn các hoạt động gắng sức.
- Chế độ ăn nhạt dưới 0,5g muối/ngày trong trường hợp ST
nặng. Các trường hợp khác dùng rất hạn chế muối 1-2 g/ngày.
- Ăn nhiều hoa quả để tăng vitamin và kali: Chuối tiêu, cam.
- Hạn chế uống nước: Dựa vào lượng nước tiểu trong 24 giờ để
uống bù nước.
- Khuyên BN nên xoa bóp và làm 1s số động tác ở các chi.
2.2. Thực hiện y lệnh của thầy thuốc:
- Cho BN dùng thuốc theo đúng chỉ định.
- Cần lưu ý khi dùng thuốc điều trị ST phải dùng kèm KCl.
- Trước khi dùng digoxin, isolanid phải đếm mạch, nếu mạch
chậm phải báo cho bác sĩ biết.
- Thực hiện các xét nghiệm: Xét nghiệm máu, nước tiểu, điện
tim siêu âm, X quang phổi, áp lực tĩnh mạch trung tâm.
2.3. Theo dõi:
- Mạch, nhịp tim, ECG.
- Nhiệt độ, huyết áp theo mức độ ST.
- Lượng nước tiểu trong 24 giờ.
- Tình trạng hô hấp: Nhịp thở, kiểu thở, tần số thở.
- Tình trạng tinh thần, màu sắc của da.
2.4. Giáo dục sức khoẻ:

www.phuongdongqn.vn
37
- Hướng dẫn BN chế độ ăn uống, nghỉ ngơi: Ăn nhạt, tránh

làm việc nặng, gắng sức và các biến chứng nguy hiểm của ST nếu
không được điều trị, chăm sóc tốt.
- Hướng dẫn BN cách tự xoa bóp, vận động.
- Hướng dẫn BN dùng thuốc theo đơn, chế độ khám định kỳ.
3. Đánh giá: Một BN ST được đánh giá chăm sóc tốt nếu :
- BN cảm thấy đỡ khó thở, phù giảm, gan nhỏ lại, mạch giảm,
số lượng nước tiểu dần dần trở về bình thường.
- BN được chăm sóc chu đáo cả về thể chất lẫn tinh thần.
- Không xảy ra các tác dụng phụ của thuốc.
- Các dấu hiệu sinh tồn, các kết quả xét nghiệm được theo dõi
và ghi chép đầy đủ.
- BN được hướng dẫn chế độ nghỉ ngơi, ăn uống, tự vận động
và xoa bóp, đồng thời tuân thủ chỉ định điều trị và chăm sóc của thầy
thuốc.

www.phuongdongqn.vn
38
Bài 4: HEN PHẾ QUẢN

MỤC TIÊU
1. Trình bày được nguyên nhân, triệu chứng của hen phế quản
(HPQ).
2. Nêu được chẩn đoán, biến chứng của HPQ.
3. Trình bày được điều trị, phòng ngừa bệnh HPQ.
bệnh HPQ.
I. DỊCH TỂ HỌC:
HPQ thường gặp mọi lứa tuổi, trẻ em chiếm đa số so với người
lớn, tỉ lệ 2/1. Những năm gần đây tần suất trung bình khoảng 5 %, trẻ
em < 5 tuổi khoảng10 %. Rất nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy tần
suất này gia tăng gấp 3 - 4 lần trong những thập niên qua.
Pháp: 18 - 65 tuổi là 3,9 %, tại Ý 5 - 64 tuổi là 5 %.
Việt Nam:
- Hà Nội, 1991 (3,3 %), 1995 (4,3 %): Vương Thị Tâm và c.s
trong báo cáo hội nghị tổng kết 1991 - 1995 của Viện Chống Lao và
Bệnh Phổi.
- Hồ Chí Minh, độ lưu hành HPQ là 3,2 % (1,39 % Phạm Duy
Linh và c.s báo cáo trong Hội thảo Y Dược Học lần thứ 5 tại Hồ Chí
Minh 25 - 27/11/1996).
- Huế, độ lưu hành HPQ 2000 là 4,58% (1,12% Lê Văn Bàng).
II. ĐỊNH NGHĨA:
Theo GINA 2002 (Global Initiative for Asthma) :
- Là một bệnh viêm mạn tính của phế quản trong đó có sự tham
gia của nhiều tế bào và thành phần tế bào.
- Viêm mạn tính gây nên 1 sự gia tăng phối hợp sự tăng đáp ứng
phế quản dẫn đến những đợt tái diễn của ran rít, khó thở, bó sát lồng
ngực và ho đặc biệt xảy ra ban đêm hay vào sáng sớm.
- Những đợt này thường phối hợp với sự tắc nghẽn phế quản lan
rộng nhưng thay đổi, sự tắc nghẽn này thường có tính cách hồi phục
tự nhiên hay do điều trị.
Những quan điểm cơ bản trên đây góp phần tích cực vào việc
nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị HPQ.

www.phuongdongqn.vn
39
III. NGUYÊN NHÂN:

1. Hen phế quản dị ứng:
1.1. HPQ dị ứng không nhiễm khuẩn:
- Dị ứng nguyên hô hấp: Thường là bụi nhà, các loại bọ nhà
như Dermatophagoides ptéronyssimus, bụi chăn đệm, các lông móng
các loài gia súc như chó, mèo, chuột, thỏ v.v...; phấn hoa, cây cỏ, hay
nghề nghiệp trong các xưởng dệt.
- Dị ứng nguyên là thuốc: Aspirine, kháng viêm không
steroide, pennicilline; trứng, một số phẩm nhuộm màu và chất giữ
thực phẩm.
1.2. HPQ dị ứng nhiễm khuẩn:
-Vi khuẩn: Thường gặp là streptococcus pyogenes,
streptococcus pneumoniae, staphylococcus aureus...
-Virus: Thường gặp là virus hợp bào hô hấp, parainfluenza,
cúm.
- Nấm: Cladosporium hay Alternaria, nấm mốc.
2. Hen phế quản không do dị ứng:
- Di truyền: Tiền sử gia đình, liên quan đến kháng nguyên hòa
hợp tổ chức HLA.
- Gắng sức: Khi gắng sức và nhất là khi ngưng gắng sức.
- Thời tiết: Không khí lạnh.
- Rối loạn nội tiết trong thời kỳ: Trưởng thành, trước kinh
nguyệt, lúc mang thai, mãn kinh.
- Yếu tố tâm lý: Tâm trạng lo âu, mâu thuẫn cảm xúc, chấn
thương tình cảm.
IV. CƠ CHẾ SINH BỆNH: HPQ xảy ra qua 3 quá trình:
1. Viêm phế quản: Khi dị ứng nguyên lọt vào cơ thể tạo ra phản
ứng dị ứng thông qua vài trò của kháng thể lgE. Những tế bào gây
viêm phế quản bao gồm tế bào mast, bạch cầu đa nhân (ái toan, ái
kiềm, trung tính), đại thực bào phế nang, bạch cầu đơn nhân, lympho
bàovàtiểu cầu phóng thích các chất trung gian hóa học gây viêm như
histmine, sérotonine, bradykinine, thromboxane, prostaglandine,
leucotriène, PAF và 1 số interleukine.
2. Co thắt phế quản: Do tác động của các chất trung gian hóa
học gây viêm và vai trò của hệ thần kinh tự động gồm hệ cholinergic,

www.phuongdongqn.vn
40
hệ adrenergic và hệ không cholinergic không adrenergic.

3. Tăng phản ứng phế quản: Xảy ra sau khi dị ứng nguyên vào
cơ thể, qua tác động của các tế bào gây viêm. Đây là một trạng thái
bệnh lý không đặc hiệu cho HPQ.
V.TRIỆU CHỨNG:
1. Lâm sàng:
1.1. Giai đoạn khởi phát:
- Các tiền triệu như ngứa mũi, hắt hơi, chảy nước mũi, nước
mắt, ho từng cơn, bồn chồn v.v... nhưng không phải lúc nào cũng có.
- Cơn HPQ thường xuất hiện đột ngột vào ban đêm, nhất là
nửa đêm về sáng.
- Thời gian xuất hiện tùy thuộc vào nhiều yếu tố như tiếp xúc
dị ứng nguyên hô hấp, thức ăn, gắng sức, không khí lạnh, nhiễm virus
đường hô hấp trên, v.v...
1.2. Giai đoạn lên cơn:
- Sau đó, cơn khó thở xảy ra, khó thở chậm, khó thở kỳ thở ra
xuất hiện nhanh. Nhịp thở chậm, tiếng thở rít kéo dài. Đứng xa có thể
nghe tiếng rít hay sò sè. Cơn khó thở dài hay ngắn tùy theo từng bệnh
nhân (BN).
- Trong cơn hen lồng ngực căng ra, các cơ hô hấp phụ nổi rõ,
có thể có tím ở đầu tay chân sau đó lan ra mặt và toàn thân.
- Nghe phổi có nhiều ran rít và ran ngáy.
1.3. Giai đoạn lui cơn:
- Sau vài phút hay vài giờ, cơn hen giản dần.
- Ho khạc đàm rất khó khăn, đàm đặc quánh, có nhiều hạt nhỏ
như hạt trai. Khạc đàm nhiều báo hiệu cơn hen đã hết.
- Lúc này nghe phổi có nhiều ran ẩm, một ít ran ngáy.
1.4. Giai đoạn giữa các cơn:
- Giữa các cơn, các triệu chứng trên không còn. Lúc này khám
lâm sàng bình thường.
- Tuy nhiên nếu làm một số trắc nghiệm như gắng sức, dùng
acétycholine, thì vẫn phát hiện tình trạng tăng phản ứng phế quản.
2. Cận lâm sàng:
2.1.Thăm dò chức năng hô hấp:
- Rối loạn thông khí:

www.phuongdongqn.vn
41
+ Đo FEV1 (thể tích thở ra tối đa trong giây đầu) và

FEV1/FVC (tỉ số Tiffeneau): Trong cơn giảm <80% so với lý thuyết.
+ Đo PEF (lưu lượng thở ra đỉnh): Trong cơn giảm dưới 80%
so với lý thuyết.
- Khí máu: Đo PaO2, PaCO2, SaO2, và pH máu, đây là xét
nghiệm bổ sung để đánh giá mức độ suy hô hấp.
2.2. Các xét nghiệm về dị ứng:
+ Test da: Dùng phương pháp lảy da, da đỏ là dương tính.
+ Test tìm kháng thể: Như kháng thể ngưng kết, kháng thể kết
tủa thường là lgG, lgM.
+ Định lượng lgE toàn phần và lgE đặc hiệu.
2.3. Phim lồng ngực: Trong cơn hen, lồng ngực căng phồng,
các khoảng gian sườn giãn rộng, cơ hoành hạ thấp, phổi tăng sáng,
rốn phổi đậm.
VI. CHẨN ĐOÁN:
1. Chẩn đoán xác định:
1.1. Tiền sử cá nhân về dị ứng: Chàm, mày đay, có tiếp xúc
với dị ứng nguyên trước đó, tiền sử gia đình về hen, dị ứng hoặc các
yếu tố khác như gắng sức, lạnh…
1.2. Hội chứng hẹp tiểu phế quản do co thắt: Khó thở chậm,
chủ yếu kỳ thở ra, phổi nghe nhiều ran rít, ran ngáy, phim phổi cho
thấy hình ảnh khí phế thủng.
1.3. Tính chất cơn khó thở: Có tính chất hồi qui, đáp ứng tốt
với thuốc giãn phế quản.
2.1. Hen tim: BN có tiền sử các bệnh van tim như hẹp van 2 lá,
hở van động mạch chủ, cao huyết áp, khó thở nhanh cả 2 kỳ, phổi
nghe nhiều ran ứ dịch rất ít ran ngáy, phim phổi cho thấy hình ảnh ứ
dịch, tâm điện đồ để xác minh thêm nguyên nhân.
2.2. Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: Có tiền sử bệnh
phổi tắc nghẽn mạn tính thường do thuốc lá, có hội chứng nhiễm
trùng, khó thở nhanh, không có tiền sử cá nhân và gia đình về dị ứng
hay hen, phổi nghe ran ẩm to hạt kèm ran rít và ran ngáy.

www.phuongdongqn.vn
42
Mức độ trầm trọng

BẬC 1 BẬC 2
Những triệu chứng xảy ra < 1 Những triệu chứng xảy ra > 1 lần
lần / tuần. / tuần nhưng < 1 lần / ngày.
Những đợt bộc phát ngắn. Những đợt bộc phát có thể ảnh
Những triệu chứng ban đêm < hưởng đến hoạt động và giấc
2 lần / tháng. ngủ.
FEV1 hay PEF ≥ 80% so với Những triệu chứng ban đêm > 2
lý thuyết lần / tháng.
PEF hay FEV1 biến thiên < FEV1 hay PEF ≥ 80% so với lý
20% thuyết.
PEF hay FEV1 biến thiên 20
30%.
BẬC 3 BẬC 4
Những triệu chứng xảy ra hằng Những triệu chứng xảy ra hằng
ngày. ngày.
Những đợt bộc phát ảnh hưởng Thường xuyên có những đợt bộc
đến hoạt động và giấc ngủ. phát.
Những triệu chứng ban đêm > Những triệu chứng thường xảy ra
1 lần / tuần. ban đêm.
Hàng ngày phải sử dụng thuốc Giới hạn những hoạt động thể
khí dung đồng vận (2 tác dụng lực.
ngắn FEV1 hay PEF ≤ 60% so với lý
FEV1 hay PEF 60 - 80% so thuyết.
với lý thuyết PEF hay FEV1 biến thiên > 30%
VII. BIẾN CHỨNG:
1. Biến chứng cấp:
1.1. HPQ cấp nặng:
Có thể xuất phát từ hội chứng đe dọa HPQ cấp nặng, hội
chứng này có thể tương ứng với tình trạng cơn hen cấp không đáp
ứng với điều trị thông thường và nặng dần; hoặc xảy ra rất cấp đôi
khi trong vòng vài phút. Đó là tình trạng nguy cấp có tiên lượng sinh
tử trong thời gian ngắn.
Sự chẩn đoán phải được thực hiện sớm và có tính cấp cứu.

www.phuongdongqn.vn
43
- Những dấu hiệu hô hấp:

Tình trạng nguy cấp hô hấp với tím, vã mồ hôi, khó thở nhanh
nông, tần số trên 30 lần/phút kèm dấu cơ kéo các cơ hô hấp.
Rối loạn tri giác: Lo âu kèm vật vả hay lơ mơ có thể đi dần
vào hôn mê.
Có thể thở chậm chứng tỏ có sự suy kiệt cơ hô hấp và báo
trước sự ngưng hô hấp.
Nghe phổi: Im lặng cả 2 bên phổi.
Lưu lượng thở ra đỉnh dưới 150 lít/phút.
PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 > 45 mmHg, pH máu < 7,38.
- Những dấu hiệu tim mạch:
Mạch nhanh thường trên 120 lần/phút, mạch chậm là dấu
chứng rất nặng báo hiệu ngưng tuần hoàn.
Mạch nghịch lý làm mạch giảm biên độ trong kỳ thở vào, có
thể xác định bằng cách đo hiệu áp tâm thu giữa kỳ thở ra và kỳ thở
vào thường trên 20 mmHg.
Tâm phế cấp với dấu chứng suy tim phải.
Huyết áp có thể tăng liên quan đến sự tăng PaCO 2, huyết áp
hạ trong những trường hợp quá nặng.
1.2. Tràn khí màng phổi: Do vở bóng khí phế thủng.
1.3. Nhiễm khuẩn phế quản - phổi: Thường do Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenza, staphylococcus aureus,
mycoplasma pneumonniae, legionella pneumophila.
2. Biến chứng mạn:
2.1. Khi phế thủng đa tiểu thùy:
Thường có khó thở khi gắng sức, khi làm việc nặng, tím môi
và đầu chi, lồng ngực biến dạng hình ức gà hay hình thùng, gõ vang,
âm bào giảm.
Thể tích cặn và dung tích cặn chức năng tăng, có rối loạn
thông khí phối hợp, PaO 2 chỉ giảm ở giai đoạn sau và PaCO 2 chỉ tăng
ở giai đoạn sau.
2.2. Suy hô hấp mạn:
Tím và khó thở: Thở nhanh nông, thở ra môi khép chặt, dấu
hiệu HOOVER.
Suy hô hấp mạn nghẽn có giảm rõ các thể tích cặn, các lưu

www.phuongdongqn.vn
44
lượng trung bình và lưu lượng đỉnh, tăng độ giãn phổi, suy hô hấp
mạn hạn chế có giảm thể tích phổi, giảm độ giãn phổi, tùy theo mức
độ suy hô hấp mà PaO2 dưới 65-70 mmHg và PaCO2 trên 43mmHg.
Khó thở ngày càng tăng dần từ khó thở khi gắng sức  leo
lên dốc hay lên cầu thang  khi đi nhanh trên đường phẳng  khi đi
chậm trên đường phẳng  khi làm việc nhẹ như vệ sinh, cởi áo quần
 cuối cùng khi nghỉ ngơi. Tím môi, đầu chi, mặt nếu nặng tím toàn
thân.
Triệu chứng suy tim phải: Trên lâm sàng và trên cận lâm sàng.
PaO2 giảm đến 70 mmHg, PaO2 tăng 50-80mmHg, SaO2 < 75
%, pH máu có thể giảm < 7,2.
VIII. ĐIỀU TRỊ:
1. Xử trí hen phế quản theo các bậc: Tùy bậc 1, 2, 3, 4 mà dùng
thuốc đồng vận β2 uống/khí dung, xen kẻ theophylline uống/khí
dung và glucocorticoide uống/khí dung.
2. Điều trị hỗ trợ:
Liệu pháp oxy: Khi cần thở oxy khoảng 2l/phút.
Kháng sinh: Chỉ dùng khi có bội nhiễm phế quản - phổi.
3. Điều trị cơn hen phế quản cấp nặng
3.1.Liệu pháp oxy: Phải thực hiện liền không cần chờ kết quả
khí máu, cung lượng cao 6l/phút nếu không có suy hô hấp mạn, nếu
có suy hô hấp mạnh cung lượng thấp 2l/phút.
3.2.Thuốc giãn phế quản:
Thuốc kích thích bêta 2: Tiêm dưới da Terbutaline (Bricanyl) 1
ống 0,5 mg là biện pháp cấp cứu ban đầu ngay tại nhà BN.
Khi nhập viện thì dùng khí dung Salbutamol 1 ml chứa 5 mg
hòa 4ml dung dịch sinh lý qua máy khí dung cho hít trong 10 - 15
phút, có thể lập lại tùy diễn tiến lâm sàng, 30 phút 1 lần. Có thể dùng
Salbutamol tiêm TM liên tục bằng ống tiêm tự động, liều lượng ban
đầu thường là 0,1 - 0,2 μg/kg/phút, tăng liều từng 1 mg/giờ theo diễn
tiến lâm sàng.
3.3. Adrénaline: Chỉ định khi các thuốc kích thích bêta 2 bị thất
bại; liều lượng khởi đầu thường là 0,5 - 1 mg/giờ tiêm TM bằng ống
tiêm tự động.
3.4. Aminophyllin: Có thể kết hợp, dùng bằng đường chuyền

www.phuongdongqn.vn
45
TM với dung dịch Glucoza 5 % liên tục với liều lượng 0,5 - 0,6
mg/kg/giờ.
3.5. Kháng sinh: Được sử dụng khi có nhiễm trùng phế quản -
phổi kèm theo, có thể dùng Cephalosporines, Macrolides hay
Fluoroquinolones.
3.6. Corticosteroide: Methylprednisolone (Solumedrol) 60 -
80mg mỗi 6 giờ.
3.7.Thở máy: Được chỉ định trong thể ngạt cấp hay trong thể
mà điều trị bằng thuốc bị thất bại gây suy kiệt cơ hô hấp.
* Theo dõi bệnh nhân :
Mục đích điều trị cơn hen cấp là làm thế nào để các triệu
chứng giảm nhanh và cải thiện chức năng hô hấp càng nhanh càng
tốt, đồng thời giảm thiểu tối đa tác dụng phụ của thuốc.
Nếu điều trị ban đầu không có kết quả, nếu PaCO2 còn thấp, thì
có thể tiếp tục điều trị tại bệnh phòng; nhưng nếu PaCO2 tăng và pH
bị toan hóa thì BN phải được chuyển đến phòng hồi sức để thực hiện
thông khí hỗ trợ.
Đối với HPQ cấp nặng là một cấp cứu nội khoa, bắt buộc phải
nhập viện gấp vào khoa hồi sức hô hấp. Nếu chẩn đoán là hội chứng
đe dọa HPQ cấp nặng ở nhà thì phải đưa ngay BN đến khoa hồi sức
bằng xe cấp cứu có trang bị.
IX. PHÒNG NGỪA:
1. Phòng ngừa cơn hen phế quản tái phát:
Hiện nay theo GINA người ta khuyến cáo nên dùng Seretide
trong điều trị duy trì kiểm soát cơn HPQ và người ta nhận thấy những
BN HPQ được điều trị bằng Seretide rất ít bị xảy ra HPQ nặng.
2. Phòng tránh các yếu tố bất lợi của môi trường:
Tránh các hoạt động thể lực không cần thiết.
Tránh tiếp xúc bụi, khói nhất là khói thuốc lá và các chất kích
thích khác.
Tránh tiếp xúc với những người bị nhiễm trùng hô hấp.
Giữ môi trường trong lành.
X. CHĂM SÓC
1. Lập kế hoạch chăm sóc
- Để BN nghỉ ngơi, hạn chế thăm khám.

www.phuongdongqn.vn
46
- Trấn an cho BN.

- Cho BN nằm tư thế.
- Chế độ ăn uống loãng, nhiều sinh tố.
- Thực hiện y lệnh: Dùng thuốc và xét nghiệm.
- Giáo dục BN về các nguyên nhân gây hen.
- Giáo dục BN về tiến triển và biến chứng của bệnh.
- Đặt BN nằm buồng riêng, yên tĩnh, hạn chế tiếng động. Thiết
lập mối quan hệ tin tưởng với BN.
- Đặt BN ở tư thế thoải mái, dễ thở: Đầu cao (Fowler).
- Động viên an ủi BN, luôn có mặt bên BN trong cơn hen.
- Giải thích cho BN hiểu về bệnh tật.
- Áp dụng những động tác làm BN dễ ngủ: Xoa bóp, trấn an.
- Hạn chế hay loại trừ những yếu tố gây căng thẳng cho BN.
- Khuyến khích BN uống nhiều nước, ăn loãng, nhiều sinh tố.
- Chườm ướt và các biện pháp hạ thân nhiệt khác khi sốt cao.
Thực hiện các hành động chăm sóc: Vỗ rung phổi.
- Dẫn lưu theo tư thế.
- Tập thở.
- Hút đờm dãi và các chăm sóc khác khi BN thở oxy.
- Đặt BN ở tư thế thích hợp để tạo thuận lợi cho sự hô hấp và
loại bỏ dịch xuất tiết.
- Tăng cường lượng dịch vào cơ thể, làm loãng dịch xuất tiết.
2.2. Thực hiện y lệnh điều trị:
- Dùng thuốc giãn phế quản, thuốc co mạch, thuốc
corticosteroid, cho thở oxy.
- Hô hấp hỗ trợ.
- Thực hiện y lệnh: Truyền dịch và điện giải theo chỉ định.
- Dùng thuốc hạ thân nhiệt theo chỉ định.
- Đo nồng độ các khí và độ pH trong máu động mạch.
2.3. Theo dõi bệnh nhân:
- Lập bảng cân bằng dịch hàng ngày, ghi chép chính xác.
- Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn, theo dõi tình trạng hô hấp.
- Tình trạng mất nước, da, niêm mạc, dấu hiệu khát nước, mất

www.phuongdongqn.vn
47
nước, thái độ của bệnh nhân, tỷ trọng nước tiểu, số lượng nước tiểu.
Các chỉ số thể tích tuần hoàn: mạch, huyết áp động mạch, huyết áp
tĩnh mạch trung ương. Các kết quả xét nghiệm: Điện giải đồ,
hematocrit.
- Theo dõi: Sự tăng thân nhiệt, sự thay đổi màu sắc của đờm,
các kết quả xét nghiệm. Số lượng bạch cầu, công thức bạch cầu, cấy
đờm và máu, chụp phim phổi.
- Kiểm soát chặt chẽ môi trường để giảm càng nhiều yếu tố
gây dị ứng càng tốt. Đặc biệt trong phòng ngủ và trong nhà: Không
dùng đồ len dạ, lông, hạn chế bụi khói. Không nuôi những con vật ưa
thích như: Mèo, chim, chó cảnh; Không trồng cây có phấn hoa, …
- Hạn chế gây stress làm BN căng thẳng, lo lắng, cáu giận.
- Tăng cường rèn luyện nâng cao sức khoẻ, duy trì dinh dưỡng,
uống đủ nước, chế độ ngủ nghỉ ngơi, vận động hợp lý.
- Tránh ra khỏi nhà khi độ ẩm ngoài trời quá cao hoặc khi môi
trường ở bên ngoài quá ô nhiễm.
- Tích cực thực hành tập thở, tập làm giãn nở phổi, tập ho...
- Không hút thuốc.
- Không dùng quá liều, không lạm dụng thuốc giãn phế quản
và thuốc co mạch.
- Không dùng các loại thuốc hay gây dị ứng như penicillin,
vitamin B...
- Đi khám bệnh ngay nếu có bất thường về hô hấp hoặc các
nhiễm khuẩn khác.
3. Đánh giá chăm sóc:
- Chức năng hoạt động hô hấp trong giới hạn bình thường.
- Thăng bằng kiềm - toan được duy trì (độ pH trong máu ở giới
hạn bình thường).
- Dịch và điện giải được duy trì thăng bằng trong cơ thể.
- Không bị nhiễm khuẩn, không bị các biến chứng.
- BN nghỉ và ngủ đủ.
- Giảm mức độ lo lắng, sợ hãi biểu hiện qua thái độ của BN.
- Hiểu và thực hiện được những hành động hồi phục sức khỏe.

www.phuongdongqn.vn
48
Bài 5: HỘI CHỨNG TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI

MỤC TIÊU
1. Nắm được nguyên nhân và triệu chứng của hội chứng tràn
dịch màng phổi (HCTDMP).
2. Trình bày được chẩn đoán và điều trị HCTDMP.
bệnh TDMP.
I. ĐỊNH NGHĨA:
Ở màng phổi là 1 khoảng ảo. Bình thường trong ổ màng phổi có
rất ít thanh dịch, khoảng 10 ml ở mỗi bên khoang màng phổi đủ cho
lá thanh và lá tạng trượt lên nhau dễ dàng trong động tác hô hấp.
Trong trường hợp bệnh lý có thể xuất hiện các dịch trong khoảng
ảo đó, gây ra những biến đổi trên lâm sàng, gọi là HCTDMP.
Nếu dịch có ít và chỉ xuất tiết sợi tơ huyết, thăm khám người
bệnh ta chỉ nghe thấy tiếng cọ màng phổi ở một vùng, còn các triệu
chứng khác trên lâm sàng và X quang đều không rõ rệt: Đó là dấu
hiệu của viêm màng phổi khô.
II. NGUYÊN NHÂN:
1. Nước vàng chanh:
- Thường có phản ứng Rivalta (+), tỷ lệ ambumin trên 30g/lít:
Có nhiều tế bào: Bạch cầu Limphô, bạch cầu đa nhân, một số tế bào
nội mạc của màng phổi.
Thường gặp trong :
+ Viêm màng phổi tiên phát : Phần lớn do lao.
+ Phản ứng màng phổi cạnh ổ viêm: Viêm phổi, lao phổi, tác
động mạch phổi, viêm màng ngoài tim, abces gan…
- Có thể Riavalta (-), albumin dưới 30g/lít: Ít tế bào gặp trong
các bệnh có ứ nước trong cơ thể: Suy tim, xơ gan, phù thận…
2. Trong vắt: Rivalta (-), Albumin dưới 25g/lít. Rất ít bạch cầu,
có vài đám tế bào nội mạc.
Gặp trong các bệnh gây ứ nước trong cơ thể nhất là thận nhiễm
mỡ, suy dinh dưỡng, suy tuyến giáp trạng, suy tim xơ gan.
3. Dịch hồng hoặc đỏ: Rivalta (-), Albumin trên 30g/lít. Có
nhiều hồng cầu và cả bạch cầu các loại.

www.phuongdongqn.vn
49
Thường do ung thư phổi hay do di căn của các loại ung thư vào
phổi. Loại tràn dịch này phát triển và tái phát nhanh sau khi chọc rút
nước, gây khó thở nhiều.
4. Dịch đục có mủ: Nhiều bạch cầu đa nhân thoái hoá, thường do
các loại vi khuẩn gây mủ như tụ cầu, liên cầu, phế cầu.
Thường gặp trong nhiễm khuẩn tiên phát ở ổ màng phổi, hoặc
nhiễm khuẩn thứ phát của TDMP, hoặc là 1 triệu chứng của abces
gần màng phổi (abces phổi, gan, dưới cơ hoành). Nếu mủ có màu nâu
thì nên nghĩ tới abces gan do amip vở vào ổ màng phổi.
5. Trắng như nước gạo, hoặc vàng đục lóng lánh: Tràn dịch do
mở ít gặp.
- Tràn dịch chứa nhiều Cholesterol: Vàng đục nổi váng nhiều
mảng lóng lánh. Có khi màu xanh nâu. Có nhiều Cholesterol từ 1g tới
hàng chục g/lít.
Gặp trong tràn dịch kéo dài sau giai đoạn tràn mủ màng phổi.
Chưa rõ cơ chế phát sinh.
- Dưỡng chấp: Trắng như nước gạo. Có nhiều mỡ trung tính:
30-40g/lít.
Thường do chèn ép ống ngực do các khối u, hoặc chấn thương
lòng ngực, chèn ép tĩnh mạch dưới đòn. Không rõ nguyên nhân trong
một số trường hợp.
III. SINH LÝ BỆNH: Có 6 cơ chế có thể gây TDMP:
- Tăng áp lực thủy tĩnh tại:
+ Mao mạch hệ thống: Suy tim phải.
+ Mao mạch phổi: Suy tim trái.
- Giảm áp lực keo tại mao mạch: Giảm protein máu như hội
chứng thận hư, suy dinh dưỡng, xơ gan.
- Giảm áp lực trong khoang màng phổi: Xẹp phổi.
- Tăng tính thấm mao mạch: Viêm màng phổi nói chung.
- Giảm sự dẫn lưu của mạch bạch huyết: U phổi, TDMP cận
viêm phổi.
- Thấm dịch từ khoang màng bụng qua những khe hở của cơ
hoành hoặc qua những mạch bạch huyết xuyên cơ hoành: Báng bụng,
thẩm phân phúc mạc.

www.phuongdongqn.vn
50
IV. TRIỆU CHỨNG:

1. Cơ năng và toàn thể:
Là thứ yếu, nhưng có giá trị hướng tới chẩn đoán TDMP trong
1 số trường hợp.
- Khi tiết dịch ít, khoảng 200 – 300 ml, BN hơi đau bên có tràn
dịch, không khó thở, vẫn nằm ngửa, đầu thấp được, nhưng có khuynh
hướng nằm nghiêng về bên lành để tránh đau .
- Khi lượng nước trung bình, khoảng 700-800ml – 1,5l ở người
lớn, thì có khó thở nhẹ, và BN phải nằm nghiêng về bên đau.
- Khi nước nhiều, tình trạng khó thở nổi bật, BN phải ngồi dậy
thở nhanh, nông.
- Có thể thấy sốt ít hoặc nhiều, mệt mỏi, biếng ăn,v.v…
2. Thực thể: Triệu chứng thực thể là chủ yếu.
2.1. Chúng ta lấy trường hợp điển hình là tràn dịch màng
phổi tự do, thể trung bình:
- Nhìn: Lồng ngực bên có tràn dịch hơi nhô lên, khoảng liên
sườn rộng ra và kém di động. Thường có phù nhẹ ở lồng ngực bên
đau trong tràn mủ màng phổi.
- Sờ: Rung thanh giảm nhiều hoặc mất.
- Gõ: Đục rõ rệt, nếu gõ dọc theo các khoang liên sườn, từ trên
xuống dưới, có thể thấy ranh giới trên của vùng đục là một đường
cong parabôn có điểm thấp nhất ở gần sát cột sống, cao nhất ở vùng
nách, và đi vòng xuống thấp phía trước ngực. Người ta gọi đó là
đường cong Damoisesu.
+ Nếu tràn dịch nhiều thì đường cong này biến dần thành
đường thẳng ngang, ngoài ra có thể thấy các tạng lân cận như gan,
tim, bị đẩy. TDMP trái làm mất khoảng Traube.
+ Một số tác giả còn nhận xét là 1 vùng gõ trong của góc
họp bởi cột sống và đường cong Damoiseau, gọi là góc Garlaud. Có
thể thấy đây là vùng nhu mô phổi bị nước đẩy vào trong.
+ Một số tác giả khác thấy ở đáy phổi đối diện với bên có
tràn dịch có 1 diện đục, rì rào phế nang giảm và có tiếng ngực thầm,
gọi là tam giác Grocco, 1 tam giác vuông, đường huyền là đường nối
tiếp với điểm sát cột sống nhất của đường cong Damoiseau, 1 cạnh
là cột sống, hợp với ranh giới thấp nhất của nền phổi thành 1 góc

www.phuongdongqn.vn
51
vuông. Người ta cho rằng đó là do thay đổi tính chất dẫn truyền của
cột sống và phổi bên đối diện vì tràn dịch.
- Nghe:
+ Rì rào phế nang giảm nhiều hoặc mất hẳn ở vùng đục.
+ Có thể nghe tiếng cọ màng phổi lúc bắt đầu và giai đoạn rút
nhiều nước.
+ Nếu tràn dịch ít và có đông đặc phổi, có thể nghe thấy tiếng
thổi màng phổi và 1 số tiếng rales nổ hoặc rales bọt.
Tóm lại, có thể nghĩ tới TDMP nếu có triệu chứng chủ yếu:
- Rung thanh giảm hoặc mất.
- Gõ đục.
- Rì rào phế nang giảm hoặc mất.
2.2. Các thể khu trú: TDMP có thể khu trú ở 1 vùng. Lâm
sàng thường khó chẩn đoán và phải có Xquang, kết hợp với chọc dò
mới có thể phát hiện được.
* Tràn dịch liên thuỳ: Không gây khó thở rõ rệt, dịch khu trú ở
rãnh liên thuỳ. Có thể thấy hội chứng 3 giảm lơ lửng ở lồng ngực.
* Tràn dịch thể cơ hoành: Dịch khu trú ở giữa nền phổi và cơ
hoành. BN có thể đau bụng, nấc. Không rõ hội chứng 3 giảm.
* Tràn dịch thể trung thất: Dịch khu trú ở 1 phần, hoặc toàn bộ
góc phổi-trung thất. BN thường khó thở nhiều. Có thể chú ý gõ thấy
đục 1 vùng cạnh ức hoặc cột sống.
* Tràn dịch thể nách, thể dịch phổi: Dịch khu trú ở vùng nách,
hoặc đỉnh phổi.
- Người bệnh khó thở ít.
- Có hội chứng giảm khu trú. Cần chọc dò để xác định chẩn
đoán.
3. X quang
Tuỳ dịch nhiều hoặc ít sẽ thấy diện mờ lớn hoặc nhỏ.
- Nếu dịch ít: Lâm sàng có thể không phát hiện được, nhưng
trên Xquang thấy túi cùng màng phổi bị tù, và BN thở sâu, túi cùng
đó cũng không sáng ra.
- Nếu dịch trung bình: Có thể thấy đường cong Damoiseau.
- Nếu dịch rất nhiều: Thấy nửa lồng ngực bị mờ, khoảng liên
sườn rộng ra, rất kém di động, tim bị đẩy sang trái hoặc sang phải.

www.phuongdongqn.vn
52
- Tràn dịch khu trú: Có thể thấy được hình ảnh tràn dịch trên
Xquang bằng những hình mờ tương ứng với nơi tràn dịch.
Có 1 số trường hợp khó xác định, cần kết hợp với bơm hơi :
Bơm hơi ổ bụng rồi chụp phổi để xác định tràn dịch thể cơ hoành.
4. Chọc dò:
Là động tác giúp cho chẩn đoán quyết định, đồng thời còn có
tác dụng chẩn đoán nguyên nhân, và điều trị đối với trường hợp khó
thở do tràn dịch nhiều.
Cần chú ý tới tính chất vật lý và làm các xét nghiệm về sinh
hoá, tế bào vi khuẩn đối với chất dịch rút ra.
V. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định: Chọc màng phổi có nước, có thể kết
luận chắc chắn là tràn dịch. Chú ý dùng kim khá to, có khi phải dùng
đến ống thông kim trường hợp dịch đặc quá như tràn mủ.
Có thể phân biệt với :
- Viêm phổi có biểu hiện 3 giảm (xem hội chứng đông đặc).
- Xẹp phổi.
2. Chẩn đoán nguyên nhân: Dựa vào tính chất vật lý, các xét
nghiệm của dịch màng phổi, và tiến triển lâm sàng của bệnh.
- Dịch có thể:
+ Vàng chanh: Thanh dịch, tơ huyết.
+ Trong vắt.
+ Hồng hoặc đỏ đều, không đông: Máu.
+ Đục: Mủ.
+ Trắng như nước vo gạo hoặc vàng đặc, lóng lánh: Dưỡng
chấp hoặc cholesterol.
- Làm phản ứng Rivalta để có hướng phân loại dịch màng phổi.
+ Dương tính: Dịch tiết, thường gặp trong viêm hoặc phản ứng
kích thích màng phổi.
+ Âm tính: Dịch thấm, thường gặp trong các bệnh gây ứ nước
trong cơ thể.
VI. ĐIỀU TRỊ:
Mục tiêu chính trong việc điều trị TDMP là:
- Phải lấy dịch ra.
- Dự phòng các trường hợp tràn dịch trở lại.

www.phuongdongqn.vn
53
Chọc dẫn lưu dịch để không còn tình trang ứ đọng dịch ở màng
phổi. Việc lấy dịch ra tùy theo lượng dịch màng phổi mà có chỉ định.
- Với những trường hợp TDMP ít, BN chưa có dấu hiệu khó thở,
đau ngực hay sốt, chỉ cần theo dõi định kỳ.
- Nếu lượng dịch nhiều gây đau ngực, khó thở, BN cần tới cơ sở
chuyên khoa để được chọc hút dịch.
- Trong một số trường hợp, TDMP tái đi tái lại nhiều lần, phương
pháp làm dính màng phổi được đề ra. Một chất kích thích như
doxycycline hay bột talc được đưa vào khoang màng phổi gây nên
phản ứng viêm làm 2 lá màng phổi dính chặt vào nhau không thể
hình thành khoang để chứa dịch.
Có nhiều nguyên nhân và nhiều loại triệu chứng TDMP, chính vì
vậy việc điều trị tùy vào nguyên nhân như:
- TDMP do nhiễm khuẩn: Sử dụng kháng sinh diệt vi khuẩn loại
bỏ nguyên nhân gây bệnh.
- TDMP do ung thư: Điều trị bằng phẫu thuật và hóa chất, xạ trị.
- TDMP do suy tim, suy thận, xơ gan, abces gan...: Điều trị bằng
liệu pháp và phác đồ phù hợp với các nguyên nhân này. Nếu nguyên
nhân là do suy tim sung huyết, BN cần được sử dụng thuốc lợi tiểu
nhằm hạn chế tình trạng ứ nước trong cơ thể và trong khoang màng
phổi.
- TDMP do u ác tính hoặc dịch màng phổi hóa mủ: Cần phải
được đặt ống lớn vào khoang màng phổi trong 1 thời gian.
Khi điều trị cần lưu ý điều trị đúng và đủ liều, đủ thời gian đồng
thời BN tránh làm việc quá sức, cố gắng cải thiện môi trường sống
và làm việc bảo đảm vệ sinh.
VI. CHĂM SÓC:
1.2 Thực hiện các y lệnh của bác sĩ.
1.3. Theo dõi.
1.4. Giáo dục sức khỏe.
• Cần nâng cao thể trạng vì khi bị bệnh thể trạng quá suy sụp

www.phuongdongqn.vn
54
do vậy chế độ ăn phải giàu protein, giàu vitamin, ăn nhiều hoa quả
tươi, đảm bảo đủ năng lượng.
• Giữ buồng bệnh yên tĩnh, thoải mái để BN nghỉ ngơi nhiều.
Làm giảm sự đau đớn khó chịu của bệnh nhân:
• Đặt BN ở tư thế thoải mái nhất, thông thường đặt BN ở tư
thế đầu cao 20-400, nằm nghiêng về phía tràn dịch.
• Phải hết sức nhẹ nhàng khi di chuyển hoặc thay đổi tư thế
cho BN, đặc biệt đối với BN có ống dẫn lưu.
• Tạo điều kiện thuận lợi để BN không phải gắng sức: Để các
đồ dùng ở vị trí trong tầm tay của BN. Giúp BN những công việc mà
họ không tự làm được hoặc họ phải gắng sức.
Làm giảm sự lo lắng của bệnh nhân:
• Thiết lập mối quan hệ tin tưởng, gần gũi và động viên BN.
• Cung cấp những thông tin cần thiết về bệnh tật, quá trình
diễn biến, giải thích cho BN hiểu về những thủ thuật cần can thiệp để
điều trị.
• Khuyến khích BN đặt những câu hỏi và bày tỏ sự sợ hãi, lo
lắng của họ về bệnh tật. Giải thích cho BN hiểu hoặc cùng với bác sĩ
hay nhân viên y tế khác giải thích cho BN.
2.2. Thực hiện y lệnh:
•Thực hiện thuốc giảm đau hoặc phòng ngừa đau theo y lệnh
(không dùng thuốc ngủ vì thuốc ngủ làm ức chế hô hấp).
• Cho BN thở oxy nếu cần thiết.
• Chăm sóc và thực hiện các y lệnh khi BN sốt cao.
• Thực hiện những phương pháp hô hấp đặc biệt.
• Giúp BN làm sạch đường hô hấp để chống xẹp phổi, viêm
phổi (khuyến khích BN tập thở sâu, ho mạnh).
• Chuẩn bị dụng cụ phụ giúp bác sĩ chọc tháo dịch màng phổi
(nếu có chỉ định) giúp BN dễ thở hoặc để lấy dịch làm xét nghiệm...
• Chuẩn bị BN và thực hiện các xét nghiệm: X quang, công
thức máu, dịch màng phổi...
2.3. Theo dõi:
• Các dấu hiệu sinh tồn: Nhịp thở, nhiệt độ, mạch, huyết áp.
• Theo dõi biểu hiện suy hô hấp cấp: Khó thở dữ dội, tím tái,
kích thích vật vã.

www.phuongdongqn.vn
55
• Theo dõi biểu hiện đau ngực của BN.

• Theo dõi cách ho và các dấu chứng kèm theo ho.
• Theo dõi tình trạng nhiễm khuẩn và đề phòng nhiễm khuẩn.
• Theo dõi dấu hiệu nhiễm khuẩn tại chỗ (vết chọc dò, chân
ống dẫn lưu nếu BN có đặt ống dẫn lưu).
• Theo dõi ống dẫn lưu xem có bị tắc hay bị kẹp ở vị trí nào
không.
• Theo dõi dịch dẫn lưu về: Số lượng, màu sắc, tính chất...
• Thường xuyên đánh giá hiệu quả điều trị và chăm sóc. Nếu
có những dấu hiệu bất thường phải báo ngay để bác sĩ biết.
2.4. Giáo dục sức khỏe:
• Giải thích cho BN và người nhà BN hiểu về tình trạng bệnh
lý, những kết quả mong chờ và phương pháp điều trị tiếp.
• Giải thích cho BN hiểu về tầm quan trọng của luyện tập thở
sâu, tập làm giãn nở phổi. Cùng với BN xây dựng một chương trình
về luyện tập hô hấp để phục hồi và tăng cường chức năng hô hấp,
phòng tránh biến chứng (dính màng phổi, xẹp phổi...).
• Hướng dẫn BN tập thở sâu, tập ho. Hướng dẫn, giải thích,
động viên và khuyến khích họ vì BN đau không dám thở sẽ làm giảm
sự trao đổi khí.
• Hướng dẫn và khuyến khích BN thực hiện chương trình hồi
phục nâng cao sức khỏe bằng chế độ ăn uống tốt, nghỉ ngơi và vận
động hợp lý.
• Hướng dẫn BN những biện pháp phòng ngừa để không bị
mắc lại hoặc không bị mắc phải bệnh gây nên TDMP hoặc những
bệnh có thể đưa đến TDMP.
• Khuyên BN đi khám bệnh nếu thấy có dấu hiệu bất thường
về hô hấp.
• Nếu BN cần tiếp tục điều trị sau khi ra viện thì phải hướng
dẫn BN về cách sử dụng thuốc.
• Hãy dành thời gian nhất định để BN và gia đình BN đặt
những câu hỏi, bày tỏ những mối quan tâm của họ. Sau đó phải giải
thích và cung cấp những thông tin cần thiết đáp ứng nhu cầu của họ.
3. Đánh giá:
BN bị TDMP đáp ứng với điều trị và chăm sóc khi:

www.phuongdongqn.vn
56
- BN giảm bớt lo lắng.

- BN đỡ đau đớn và khó chịu.
- BN hết hoặc đỡ khó thở.
- Trạng thái tinh thần ổn định bình thường.
- BN ăn uống ngon miệng và ngủ được.
- Kết quả xét nghiệm và phân tích khí máu động mạch, sự
thăng bằng kiềm-toan ở giới hạn bình thường.
- Tình trạng nhiễm khuẩn thuyên giảm dần rồi hết sốt, không
có dấu hiệu và triệu chứng của nhiễm khuẩn toàn thân hay tại chỗ.
- Không xuất hiện các biến chứng.
- BN, người nhà BN hiểu và thực hiện được những lời khuyên
về giáo dục sức khỏe.
VII. KẾT LUẬN:
Trên lâm sàng, có thể phát hiện được HCTDMP qua dấu hiệu 3
giảm. Chọc dò có giá trị chẩn đoán quyết định và giúp cho chẩn đoán
nguyên nhân, Xquang cũng có giá trị chẩn đoán quan trọng, nhất là
đối với trường hợp tràn dịch nhẹ và tràn dịch khu trú.

www.phuongdongqn.vn
57
Bài 6: SUY THẬN MẠN

MỤC TIÊU
1. Nêu được nguyên nhân, triệu chứng của suy thận mạn (STM).
2. Trình bày được chẩn đoán, điều trị của STM.
bệnh STM.
I. ĐỊNH NGHĨA:
STM là hậu quả của các bệnh thận mạn tính của thận gây giảm
sút từ từ số lượng
nephron chức năng làm giảm dần mức lọc cầu thận.
Khi mức lọc cầu thận giảm xuống dưới 50% (60ml/phút) so với
mức bình thường (120ml/phút) thì được xem là có STM.
STM là 1 hội chứng diễn biến theo từng giai đoạn: Trong giai
đoạn sớm, lâm sàng chỉ có 1 số triệu chứng rất kín đáo, ngược lại vào
giai đoạn cuối biểu hiện rầm rộ với hội chứng tăng urê máu. Quá
trình diễn biến của STM có thể kéo dài từ nhiều tháng đến nhiều
năm.
II. DỊCH TỂ HỌC:
Xác định tỷ lệ mới mắc, mắc bệnh STM là 1 vấn đề khó khăn bởi
trong:
- STM giai đoạn đầu bệnh nhân (BN) thường ít đi khám bệnh vì
ít hoặc không có triệu chứng lâm sàng.
- STM trước giai đoạn cuối ít được biết rõ vì không có đăng ký
và không được theo dõi.
- Nhưng tỷ lệ mới mắc STM giai đoạn cuối cần được điều trị
thay thế thận suy thì người ta có thể biết được 1 cách chính xác.
Theo thống kê ở Pháp tỷ lệ mới mắc STM giai đoạn cuối là 120
trường hợp/ 1 triệu dân/ năm. Ở Mỹ và Nhật là 300 trường hợp / 1
triệu dân / năm (2003).
Tỷ lệ mắc bệnh STM có khuynh hướng gia tăng theo thời gian và
khác nhau giữa nước này và nước khác.
STM là 1 bệnh lý xảy ra chủ yếu ở người lớn. Thống kê của Pháp
trong số 70 BN mới mắc STM giai đoạn cuối thì 5 BN trẻ em và
thanh niên/65 BN người lớn. STM cũng có liên quan với giới tính,

www.phuongdongqn.vn
58
nam/nữ (2/1). Độ tuổi trung bình của số BN mới bắt đầu điều trị
STM giai đoạn cuối tăng dần: 1987 là 55 tuổi, 1998 là 61 tuổi.
III. NGUYÊN NHÂN:
Hầu hết các bệnh lý thận mạn tính dù khởi phát là bệnh cầu thận,
bệnh ống kẻ thận hay bệnh mạch thận đều có thể dẫn đến STM.
1. Bệnh viêm cầu thận mạn:
Thường hay gặp nhất, chiếm tỷ lệ 40%.
Viêm cầu thận mạn ở đây có thể là nguyên phát hay thứ phát
sau các bệnh toàn thận như lupus ban đỏ hệ thống, đái đường, ban
xuất huyết dạng thấp.
2. Bệnh viêm thận bể thận mạn:
Chiếm tỷ lệ khoảng 30%.
Lưu ý: Viêm thận bể thận mạn trên BN có sỏi thận tiết niệu là
nguyên nhân thường gặp ở Việt Nam.
3. Bệnh viêm thận kẽ:
Thường do sử dụng các thuốc giảm đau lâu dài như
Phénylbutazone, do tăng acid uric máu, tăng calci máu.
4. Bệnh mạch thận:
Xơ mạch thận lành tính hoặc ác tính.
Huyết khối vi mạch thận.
Viêm quanh động mạch dạng nút.
Tắc tĩnh mạch thận.
5. Bệnh thận bẩm sinh do di truyền hoặc không di truyền:
Thận đa nang.
Loạn sản thận.
Hội chứng Alport.
Bệnh thận chuyển hóa (Cystinose, Oxalose).
6. Bệnh hệ thống, chuyển hoá:
Đái tháo đường.
Các bệnh lý tạo keo: Lupus.
Hiện nay nguyên nhân chính gây STM ở các nước phát triển
chủ yếu là các bệnh chuyển hoá và mạch máu thận (đái tháo đường,
bệnh lý mạch máu thận) trong khi các nước đang phát triển nhóm
nguyên nhân do vi trùng, sỏi thận tiết niệu vẫn còn chiếm với tỷ lệ
cao.

www.phuongdongqn.vn
59

Cơ chế sinh bệnh của STM được giải thích trên cơ sở lý luận của
thuyết nephron nguyên vẹn: Mặc dù tổn thương khởi phát ở cầu thận,
mạch máu thận, tổ chức ống kẽ thận thì các nephron bị thương tổn
nặng cũng thường bị loại trừ khỏi vai trò chức năng sinh lý.
Chức năng của thận chỉ còn được đảm nhiệm bởi các nephron
nguyên vẹn còn lại, khi số nephron nguyên vẹn còn lại này không đủ
để đảm bảo chức năng của thận là duy trì sự hằng định của nội môi
thì sẽ xuất hiện các rối loạn về nước điện giải, về tuần hoàn, hô hấp,
tiêu hóa, thần kinh tạo nên hội chứng STM.
V. TRIỆU CHỨNG:
1. Lâm sàng:
- Phù: Tùy thuộc vào nguyên nhân gây STM mà BN có thể có
phù nhiều, phù ít hoặc không phù.
+ STM do viêm thận bể thận mạn: Thường không phù trong
giai đoạn đầu, chỉ có phù trong giai đoạn cuối.
+ STM do viêm cầu thận mạn: Phù là triệu chứng thường gặp.
+ Bất kỳ nguyên nhân nào, khi STM giai đoạn cuối, phù là
triệu chứng hằng định.
- Thiếu máu: Thường gặp nặng hay nhẹ tùy giai đoạn, suy thận
càng nặng thiếu máu càng nhiều. Đây là triệu chứng quan trọng để
phân biệt với suy thận cấp.
- Tăng huyết áp: Khoảng 80% BN STM có tăng huyết áp, cần
lưu ý có từng đợt tăng huyết áp ác tính làm chức năng thận suy sụp
nhanh chóng gây tử vong nhanh.
- Suy tim: Khi có suy tim xuất hiện thì có nghĩa là STM đã
muộn, suy tim là do tình trạng giữ muối, giữ nước, tăng huyết áp lâu
ngày và do thiếu máu.
- Rối loạn tiêu hóa: Trong giai đoạn sớm thường là chán ăn, ở
giai đoạn III trở đi thì có buồn nôn, ỉa chảy, có khi xuất huyết TH.
- Xuất huyết: Chảy máu mũi, chân răng, dưới da là thường gặp.
Xuất huyết tiêu hóa nếu có thì rất nặng làm urê máu, Kali máu tăng
lên nhanh.
- Viêm màng ngoài tim: Là 1 biểu hiện trong giai đoạn cuối của

www.phuongdongqn.vn
60
STM với triệu chứng kinh điển là tiếng cọ màng ngoài tim, đây là
triệu chứng báo hiệu tử vong nếu không điều trị lọc máu kịp thời.
- Ngứa: Là biểu hiện ngoài da gặp trong STM ở giai đoạn có
cường tuyến cận giáp thứ phát với sự lắng đọng Ca ở tổ chức dưới da.
- Chuột rút: Thường xuất hiện ban đêm, có thể là do giảm Natri,
giảm Calci máu.
- Hôn mê: Hôn mê do tăng urê máu cao là biểu hiện lâm sàng ở
giai đoạn cuối của STM. BN có thể có co giật, rối loạn tâm thần ở
giai đoạn tiền hôn mê. Đặc điểm của hôn mê do tăng Urê máu mạn là
không có triệu chứng thần kinh khu trú.
Trên đây là các biểu hiện lâm sàng chung của STM. Ngoài ra
tuỳ theo nguyên nhân dẫn đến ST ở mỗi BN mà có những triệu chứng
tương ứng như thận lớn trong bệnh thận đa nang, thận ứ nước,...
Tăng urê và créatinine máu, giảm hệ số thanh thải créatinine.
Kali máu: Có thể bình thường hoặc giảm. Khi Kali máu cao là
có biểu hiện đợt cấp có kèm thiểu niệu hoặc vô niệu.
Calci, phospho máu: Trong giai đoạn đầu calci máu giảm,
phospho máu tăng. Trong giai đoạn đã có cường tuyến cận giáp thứ
phát thì cả calci máu và phospho máu đều tăng.
Nước tiểu:
Protein niệu: Tùy thuộc vào nguyên nhân, khi suy thận giai
đoạn III, IV thì luôn có protein niệu nhưng không cao.
Hồng cầu, bạch cầu: Tùy thuộc nguyên nhân gây STM.
VI. CHẨN ĐOÁN:
- Dấu hiệu của suy thận:
Tăng urê, créatinine máu, mức lọc cầu thận giảm.
- Tính chất mạn của suy thận:
Tiêu chuẩn tiền sử: Có tiền sử bệnh thận, trước đây đã có tăng
créatinine máu.
Tiêu chuẩn về hình thái: Kích thước thận giảm (chiều cao < 10
cm trên siêu âm, < 3 đốt sống trên phim chụp thận không chuẩn bị).
Tiêu chuẩn về sinh học: Có 2 bất thường định hướng đến STM:
- Thiếu máu với hồng cầu bình thường không biến dạng.

www.phuongdongqn.vn
61
- Hạ canxi máu.
2. Chẩn đoán giai đoạn:
Dựa vào hệ số thanh thải créatinine máu STM được chia thành
các giai đoạn sau:
Giai đoạn suy thận HSTT créatinine Créatinine máu
mạn (ml/phút) micromol / l mg / dl
Bình thường 120 70-106 0,8 - 1,2
I 60-41 < 130 < 1,5
II 40-21 130 - 299 1,5 - 3,4
IIIa 20-11 300-499 3,5 - 5,9
IIIb 10-5 500-900 6,0 - 10
IV <5 > 900 > 10
3. Chẩn đoán nguyên nhân:
Tìm các nguyên nhân gây ra STM có ý nghĩa quan trọng trong
chẩn đoán. Khi loại trừ được nguyên nhân thì STM mặc dù không hồi
phục nhưng có thể làm chậm tiến triển của STM.
Các nguyên nhân STM bao gồm: Bệnh cầu thận mạn, bệnh
viêm thận bể thận mạn, bệnh mạch máu thận, bệnh thận bẩm sinh và
di truyền.
- Suy thận cấp: Dựa vào Bệnh sử - Nguyên nhân - Tiến triển
của suy thận.
- Đợt cấp của STM: Dựa vào Tiền sử, tỷ lệ urê máu / créatinine
máu (μmol/l) > 100.
5. Chẩn đoán biến chứng:
Chú ý đến các biến chứng trên tim mạch, máu, tiêu hoá, thần
kinh, nhiễm trùng, rối loạn nước điện giải, kiềm toan...
6. Chẩn đoán các yếu tố gây nặng nhanh của suy thận:
Tăng huyết áp, nhiễm khuẩn, xuất huyết tiêu hoá, mất nước, tắc
nghẽn đường bài niệu, dùng thuốc độc cho thận, ăn quá nhiều protein.
VII. ĐIỀU TRỊ:
Tùy thuộc vào giai đoạn của STM mà biện pháp điều trị áp dụng
có khác nhau. Hơn nữa còn phụ thuộc vào yếu tố kinh tế, xã hội nhất
là các biện pháp điều trị thay thế thận suy.

www.phuongdongqn.vn
62
1. Điều trị suy thận mạn trước giai đoạn cuối:

Tương ứng với điều trị STM các giai đoạn I, II và IIIa, khi độ
thanh lọc cầu thận còn trên 10 ml/phút. Các biện pháp này bảo tồn
chức năng thận còn lại
1.1. Nguyên tắc chung:
Khi BN bị 1 bệnh lý thận mạn tính, dù chưa có suy thận hoặc
suy thận nhẹ thì cũng phải được theo dõi bởi thầy thuốc chuyên khoa
thận, nhằm để phát hiện và điều trị các yếu tố gây nặng, theo dõi có
hệ thống người bệnh tuỳ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của STM.
* Mục đích của theo dõi bệnh.
Theo dõi liệu trình điều trị bệnh thận.
Ngăn chận sự tiến triển của STM.
Tránh các thuốc độc cho thận và điều chỉnh liều thuốc cho phù
hợp với mức độ suy thận.
Điều trị các biến chứng của STM, các yếu tố nguy cơ tim
mạch, đặc biệt là tăng huyết áp và các yếu tố đi kèm.
Thông tin cho BN về chiến lược điều trị tuỳ theo từng BN và
từng giai đoạn của suy thận.
Chuẩn bị cho việc điều trị thay thế thận suy ở giai đoạn cuối :
Chủng ngừa viêm gan Virus B, ở giai đoạn IIIa có thể làm nối thông
động - tĩnh mạch.
Làm chậm sự tiến triển của suy thận mạn.
Điều trị tốt nguyên nhân gây suy thận mạn.
Duy trì tốt huyết áp và làm giảm Protein niệu:
Đây là điểm quan trọng trong điều trị STM các giai đoạn nhẹ.
Ở những BN này, chỉ số huyết áp tối ưu cần đạt được sẽ phụ
thuộc vào lượng Protein niệu:
- Nếu STM có Protein niệu < 1g/24 giờ thì huyết áp tối ưu sẽ
là ≤ 130/80 mmHg.
- Nếu STM có Protein niệu ≥ 1g/24 giờ và hoặc Đái tháo
đường thì huyết áp tối ưu sẽ là ≤ 125/75 mmHg.
Cung cấp Protein trong chế độ ăn thích hợp:
Trường hợp suy thận nhẹ, trung bình (ClCr từ 30 đến 60
ml/phút) Protid có thể được cung cấp với liều lượng 1g/kg/ngày.
Trường hợp suy thận nặng hơn thì Protein cung cấp từ 0,6 đến 0,8

www.phuongdongqn.vn
63
g/kg/ngày.
Tránh các thuốc độc cho thận và thay đổi liều dùng phù hợp
theo mức độ suy thận.
1.2. Điều trị các biến chứng của suy thận mạn:
Các yếu tố nguy cơ tim mạch:
Tăng huyết áp: Duy trì tốt huyết áp sẽ làm giảm tỷ lệ mắc và tỷ
lệ tử vong do bệnh lý tim mạch ở BN STM.
Điều trị rối loạn Lipid máu:
Dùng nhóm Statine khi tăng Cholesterol máu là chủ yếu.
Nhóm Fibrate trong trường hợp tăng Triglycerid.
Loại bỏ các yếu tố nguy cơ khác: Bỏ thuốc lá, điều trị tốt đái
tháo đường, giảm cân ở BN béo phì.
Điều trị rối loạn cân bằng Canxi – Phospho: Duy trì nồng độ
Canxi máu bình thường, Phospho máu dưới 1,5 mmol/l, PTH máu
dưới 3 lần bình thường.
Điều chỉnh cân bằng kiềm toan: Thường dùng muối Natri
Bicarbonate, bằng đường uống hoặc tiêm truyền tuỳ theo rối loạn nhẹ
hay nặng.
Điều trị tăng Acide Uric máu: Tấn công bằng Colchicin, dự
phòng tái phát bằng Allopurinol.
Điều trị thiếu máu: Mục đích của điều trị là duy trì Hb máu 11-
12 g/l.
Điều trị rối loạn nước điện giải : Chế độ ăn nhạt được áp dụng
trong hầu hết các bệnh thận, giảm lượng nước uống vào trong trường
hợp có phù, điều trị tăng Kali máu.
2. Điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối:
Khi mức lọc cầu thận giảm dưới 10 ml/phút, ngoài các phương
pháp của điều trị bảo tồn như trên, để đảm bảo sự sống của BN cần
thiết phải có các phương pháp điều trị thay thế thận suy, bao gồm:
Ghép thận. Thận nhân tạo. Lọc màng bụng.
VIII. DỰ PHÒNG:
Dự phòng cấp 1: Loại trừ những yếu tố nguy cơ dẫn đến bệnh lý
thận, tiết niệu như chế độ sinh hoạt cá nhân, vệ sinh, ăn uống, sử
dụng thuốc độc với thận.
Dự phòng cấp 2: Phát hiện sớm bệnh lý thận, tiết niệu bằng thăm

www.phuongdongqn.vn
64
khám lâm sàng, protein niệu, điều trị triệt để bệnh lý thận tiết niệu.
Dự phòng cấp 3: Khi đã có STM. Dự phòng này bao gồm các
biện pháp đặc hiệu: Xác định nguyên nhân, điều trị có hiệu quả để
loại trừ bệnh lý nguyên nhân dẫn đến STM, hoặc những biện pháp
không đặc hiệu: Loại trừ các yếu tố làm tiến triển nặng nhanh của suy
thận.
IX. CHĂM SÓC:
1.2. Thực hiện các y lệnh.
1.3. Theo dõi.
- Đặt BN nằm nghỉ ở tư thế đầu cao.
- Động viên, trấn an BN.
- Luôn giữ ấm cơ thể BN.
- Quan sát và theo dõi các dấu hiệu sinh tồn.
Chế độ ăn uống:
- Nước uống: Cần căn cứ vào tình trạng BN, tình trạng huyết
áp và lượng nước tiểu.
- Lượng nước đưa vào kể cả ăn và uống khoảng 300 ml cộng
với lượng nước tiểu trong ngày.
- Chế độ ăn đối với BN STM cần đảm bảo cho BN 1 lượng
calo đầy đủ. BN suy thận càng nặng càng cần đến nhiều calo để giảm
bớt sự giáng hóa cơ thể. Ít nhất cũng phải đạt 35 kcalo/kg trọng
lượng/24 giờ.
- Ăn nhạt, thức ăn dễ tiêu, đảm bảo năng lượng và nhiều
vitamin (đối với BN vô niệu cần hạn chế hoa quả có nhiều K+ như:
chuối, cam, quýt,…). Lượng đạm đưa vào cũng cần căn cứ vào tình
trạng ure máu của BN.
- Ure máu dưới 0,5g/l có thể cho BN ăn nhiều đạm thực vật, ít
đạm động vật, số lượng đạm đưa trong một ngày vào khoảng 0,25
g/kg trọng lượng cơ thể.
- Ure máu từ 0, 5 đến 1g/l, nên dùng đạm thực vật, không dùng

www.phuongdongqn.vn
65
đạm động vật và lượng đạm đưa vào trong ngày ít hơn 0,25 g/kg
trọng lượng.
- Ure máu trên 1g/l chế độ ăn chủ yếu là glucid và một số acid
amin cần thiết.
- Vệ sinh hàng ngày cho BN: Răng miệng và da để tránh các ổ
nhiễm khuẩn, phát hiện sớm các ổ nhiễm trùng để có hướng điều trị
cho BN. Áo, quần, vải trải giường và các vật dụng khác phải luôn
được sạch sẽ.
- Thực hiện đầy đủ các y lệnh khi dùng thuốc, như : Các thuốc
tiêm, thuốc uống. Trong quá trình dùng thuốc nếu có bất thường phải
báo cho bác sĩ biết.
Thực hiện các xét nghiệm:
- Các xét nghiệm về máu như: Công thức máu, ure, creatinin,
điện giải đồ và dự trữ kiềm.
- Các xét nghiệm siêu âm, điện tim.
Các xét nghiệm về nước tiểu: Hàng ngày phải theo dõi kỹ số
lượng và màu sắc nước tiểu. Các xét nghiệm cần làm là: Protein, ure,
creatinin và tế bào vi trùng.
2.3. Theo dõi:
- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở của BN.
- Các dấu chứng của tình trạng tăng ure máu trên lâm sàng.
- Cân nặng BN, dấu hiệu phù.
- Số lượng và màu sắc nước tiểu.
- Theo dõi chức năng thận thông qua các xét nghiệm ure,
creatinin máu và nước tiểu, hệ số thanh thải creatinin.
- Theo dõi các dấu hiệu lâm sàng và các xét nghiệm để phát
hiện rối loạn nước, điện giải toan kiềm.
- Theo dõi các dấu hiệu của tăng K + máu trên lâm sàng và điện
tim.
- Theo dõi các dấu hiệu của hạ Ca++ máu.
- BN và gia đình cần phải biết về nguyên nhân, cách phát hiện
bệnh, cách phòng bệnh và thái độ xử trí cũng như cách chăm sóc BN
bị STM.

www.phuongdongqn.vn
66
- Điều dưỡng viên phải hướng dẫn cho BN và gia đình BN chế
độ ăn cần thiết cho người bị suy thận và cách theo dõi chế độ ăn uống
đúng quy định
- BN và gia đình BN cần biết về sự cần thiết chạy thận nhân
tạo chu kỳ ở những BN STM giai đoạn cuối.
3. Đánh giá:
Tình trạng BN sau khi đã thực hiện y lệnh và thực hiện kế
hoạch chăm sóc so với lúc ban đầu của BN mới vào viện để đánh giá
tình hình bệnh tật:
- Quan sát tình trạng hô hấp có cải thiện không?
- Quan sát số lượng, màu sắc của nước tiểu so với ban đầu.
- Tình trạng thần kinh và tiêu hoá của BN.
- Các dấu hiệu sinh tồn có gì bất thường hay tốt lên không ?
- Đánh giá chăm sóc điều dưỡng cơ bản có được thực hiện và
có đáp ứng được với yêu cầu của BN không?
- Những vấn đề sai sót hoặc thiếu cần bổ sung vào kế hoạch
chăm sóc và điều trị để thực hiện.
- Các biến chứng xuất hiện.

www.phuongdongqn.vn
67
Bài 7: HỘI CHỨNG THẬN HƯ

MỤC TIÊU
1. Trình bày được nguyên nhân, triệu chứng của hội chứng thận
hư (HCTH).
2.Trình bày được điều trị của HCTH.
bệnh HCTH.
B. NỘI DUNG
I. ĐỊNH NGHĨA: HCTH là tập hợp 1 nhóm các triệu chứng đặc
trưng bởi tiểu trên 3,5 g/1,73 m 2 da trong 24 giờ, giảm albumin máu,
phù và tăng lipid máu.
II. NGUYÊN NHÂN: HCTH gây bởi nhiều bệnh lý khác nhau làm
tổn thương màng lọc cầu thận.
1. Nguyên phát (không biết nguyên nhân): Chiếm tỉ lệ trên
90%, được mô tả bằng tổn thương mô học:
+ Sang thương tối thiểu.
+ Xơ hóa cầu thận khu trú từng vùng.
+ Bệnh cầu thận màng.
+ Viêm cầu thận màng tăng sinh.
2. Thứ phát
- Do thuốc: Muối vàng, thủy ngân, penicillamine, probenecid,
captopril, kháng viêm non-steroide, lithium, interferon alfa,
chlorpropamide, rifampin, pamidronate, paramethadione,
trimethadione, mephenytoin, tolbutamide, warfarin, thuốc cản
quang… Trong đó kháng viêm non-steroid thường gặp nhất do tỉ lệ
kê toa cao.
- Dị ứng: Phấn hoa, côn trùng đốt, rắn cắn, sau chích ngừa.
- Nhiễm trùng:
+ Nhiễm vi trùng: Viêm cầu thận hậu nhiễm liên cầu trùng,
viêm nội tâm mạc nhiễm trùng…
+ Nhiễm virus: Viêm gan B, viêm gan C, nhiễm HIV…
+ Nhiễm ký sinh trùng: Sốt rét, toxoplasma…
- Bệnh hệ thống: Lupus ban đỏ hệ thống.
- Ung thư.

www.phuongdongqn.vn
68
- Bướu đặc như ung thư phổi, đại tràng, dạ dày, vú, cổ tử cung,
buồng trứng, thận, tuyến giáp, Ung thư máu và lymphoma như bệnh
Hodgkin, bạch cầu mãn dòng lympho, đa u tủy, lymphoma
- Bệnh di truyền và chuyển hóa: Đái tháo đường, nhược giáp.
- Các nguyên nhân khác.
- Liên quan thai kỳ (tiền sản giật).
III. SINH LÝ BỆNH:
- Bình thường màng lọc cầu thận mang điện tích âm và kích
thước lỗ lọc nhỏ nên không cho đạm đi vào nước tiểu. Trong HCTH,
màng lọc cầu thận tổn thương làm tăng tính thấm và tăng kích thước
các lỗ lọc gây thoát đạm vào nước tiểu. Tiểu đạm lượng nhiều > 3
g/1,73 m2 da trong 24 giờ, chủ yếu là albumin.
- Bình thường gan tổng hợp 10-12 g albumin/ngày. Do mất nhiều
albumin trong nước tiểu vượt quá khả năng sinh tổng hợp albumin
của gan sẽ làm giảm albumin máu < 30 g/L.Tuy nhiên điều này còn
phụ thuộc vào các yếu tố tuổi, tình trạng dinh dưỡng, bệnh lý tại gan.
- Tăng lipid máu rất thường gặp trong HCTH và tỉ lệ nghịch với
mức độ giảm albumin máu, do giảm áp lực keo làm kích thích sinh
tổng hợp lipid tại gan.
- Phù do giảm albumin máu làm giảm áp lực keo huyết tương
khiến dịch thoát ra ngoài mô kẽ gây phù. Dịch thoát ra mô kẽ nhiều
làm giảm thể tích máu lưu thông hiệu quả, do đó kích thích hệ
rennin-angiotensin-aldosterone, tăng tiết hocmon kháng lợi niệu
ADH, giảm tiết hoặc giảm đáp ứng của thận với hocmon lợi niệu
natri. Hậu quả là tăng tái hấp thu muối nước làm phù nặng thêm.
1. Lâm sàng:
- Phù: Toàn thân thường gặp đầu tiên. Phù có thể xuất hiện đột
ngột hoặc dần dần. Cần đánh giá phù bằng theo dõi cân nặng hàng
ngày. Phù mềm, trắng, ấn lõm, không đau, đối xứng 2 bên. Nặng có
thể phù toàn thân gây tràn dịch đa màng (tràn dịch màng phổi, màng
tim, màng bụng) làm bệnh nhân (BN) khó thở.
+ Thường bắt đầu ở mặt, nhiều vào buổi sáng lúc ngủ dậy;
+ Ở chân, mắt cá, vùng thắt lưng, bìu, âm hộ khi nằm lâu.

www.phuongdongqn.vn
69
- Tiểu: Ít, nước tiểu nhiều bọt do chứa nhiều đạm. Tiểu máu và
tăng huyết áp ít gặp. Nếu có thường là HCTH không thuần túy.
- Mệt mỏi, chán ăn.
- Có thể khám thấy biểu hiện của bệnh lý gốc như hồng ban
cánh bướm trong lupus đỏ, ban xuất huyết trong hội chứng Henoch
Scholein, bệnh thần kinh do đái tháo đường.
2. Cận lâm sàng: Sau đây là các xét nghiệm thường qui ban đầu
khi chẩn đoán HCTH.
- Xét nghiệm nước tiểu:
+ Tổng phân tích nước tiểu bằng que nhúng: Tiểu đạm nặng,
thường trên 300-500 mg/L.
+ Cặn lắng nước tiểu có thể gặp hạt mỡ, trụ mỡ.
+ Đạm niệu 24 giờ > 3,5 g/1,73 m2 da.
- Xét nghiệm máu:
+ Đạm máu: Đạm máu toàn phần giảm dưới 60 g/L. Albumin
máu giảm < 30 g/L.
+ Lipid máu: Lipid máu toàn phần tăng > 800 mg/dl.
+ Chức năng thận: Bình thường trong giai đoạn đầu, BUN,
creatinin máu có thể tăng do suy thận chức năng. Khi BN bớt phù,
BUN, creatinin có thể trở về bình thường.
+ Đường huyết tầm soát đái tháo đường.
- Các xét nghiệm cận lâm sàng đặc biệt: Việc chọn lựa xét
nghiệm nào sẽ tùy thuộc vào tuổi, giới, đặc điểm lâm sàng để tránh
tốn kém cho BN. Ví dụ: HbsAg, antiHCV…
V. BIẾN CHỨNG:
1. Biến chứng cấp:
+ Suy thận cấp.
+ Tắc động mạch mạch hoặc tĩnh.
+ Biến chứng nhiễm trùng: Viêm phổi, viêm phúc mạc nguyên
phát, viêm da…
2. Biến chứng mãn:
+ Tim mạch: Tăng huyết áp, xơ vữa mạch và bệnh tim (hậu quả
của tăng huyết áp, rối loạn lipid máu).
+ Suy thận mạn.

www.phuongdongqn.vn
70
+ Suy dinh dưỡng: Xảy ra trong quá trình bị HCTH kéo dài.
VI. ĐIỀU TRỊ:
- Trong HCTH thứ phát: Chủ yếu là điều trị căn nguyên (kiểm
soát tốt đường huyết trong đái tháo đường, điều trị viêm gan virus B,
C trong HCTH thứ phát sau viêm gan, cắt bỏ ung thư trong HCTH
thứ phát sau ung thư tạng đặc…).
- Trong HCTH nguyên phát: Điều trị dựa theo sang thương mô
học. Sau đây là điều trị cho sang thương tối thiểu:
+ Prednisone dùng tấn công, liều 1 mg/kg/ngày, kéo dài 8-16
tuần (tối đa 80 mg/ngày). Do được dùng kéo dài, nên để hạn chế tác
dụng ức chế trục hạ đồi tuyến yên, prednisone được dùng 1 lần duy
nhất vào buổi sáng.
+ Nếu BN đáp ứng hết tiểu đạm sau tấn công 8-16 tuần, chuyển
sang duy trì và giảm liều, theo 1 trong 2 cách sau:
(1) Prednisone 1mg/kg dùng cách ngày kéo dài trong 4 tuần và
giảm liều dần sau đó mỗi tuần trong 4-8 tuần,
(2) Hoặc prednisone uống mỗi ngày và giảm liều dần mỗi tuần 5
mg cho đến khi liều dùng chỉ còn 30 mg/ngày, chuyển sang uống
cách ngày. Thời gian giảm liều kéo dài đến 15 tuần ở người lớn.
+ Nếu BN không đáp ứng với corticosteroid sau 4 tuần, hoặc đề
kháng steroid, hoặc lệ thuộc corticosteroid, có 2 biện pháp là:
* Chuyển sang thuốc độc tế bào nhóm alkyl:
i. Cyclophosphamide liều 1-2 mg/kg/ngày kéo dài 8-12 tuần,
phối hợp prednisone giảm liều và dùng liều thấp cách ngày.
ii. Chlorambucil liều 0,1- 0,2 mg/kg/ngày trong 8 tuần.
*· Dùng cyclosporine A (CsA) liều 4-5 mg/kg/ngày liên tục trong
1 năm và giảm liều dần, kèm prednisone liều thấp.
ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG VÀ BIẾN CHỨNG CỦA HCTH
Việc điều trị triệu chứng và biến chứng có thể áp dụng trong cả
HCTH nguyên phát và thứ phát:
- Điều trị phù và giảm đạm niệu:
+ Tiết chế muối và đạm, hạn chế vận động nặng.
+ Dùng thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể
angiotensinII.
+ Kiểm soát huyết áp đạt hiệu quả tối ưu.

www.phuongdongqn.vn
71
- Dùng thuốc lợi tiểu: Điều trị giảm albumin máu, giảm lipid
máu, tăng đông máu.
VII. CHĂM SÓC:
1.3. Theo dõi.
2. Thực hiện kế hoạch chăm sóc
2.1. Chăm sóc cơ bản: Chế độ sinh hoạt và nghỉ ngơi:
- BN cần nghỉ ngơi tại giường, kê đầu cao đặc biệt là trong giai
đoạn phù nhiều và giai đoạn thiểu niệu.
- Giữ ấm cho BN nhất là về mùa đông.
- Hạn chế vận động và đi lại khi còn phù nhiều.
- BN cần ăn nhạt, đặc biệt là trong giai đoạn phù nhiều, lượng
muối đưa vào khoảng dưới 1g/ngày.
- Ăn nhiều thịt cá nếu BN không có ure máu cao, lượng protid
đưa vào trong ngày khoảng 1 - 2 g/kg trọng lượng cơ thể. Tránh ăn
các thức ăn có nhiều mỡ.
- Nước uống khoảng 300 - 500 ml/ngày cộng thêm với lượng
nước tiểu trong ngày trong giai đoạn có phù nhiều.
- Ăn nhiều hoa quả tươi giàu sinh tố đặc biệt là sinh tố nhóm
B, khi có tình trạng tăng K+ máu không nên ăn các thức ăn có nhiều
K+ như cam và chuối.
- Năng lượng cần đưa vào trong ngày khoảng 1800-2000 calo.
Vệ sinh cho bệnh nhân:
- Hằng ngày phải vệ sinh răng, miệng và tai mũi họng. Vệ sinh
da sạch sẽ bằng cách tắm hay rửa bằng nước ấm tuỳ tình trạng BN
nặng hay nhẹ. Móng tay và chân phải được cắt ngắn và sạch sẽ, tránh
các vết gãi gây sây sát da, nhất là các nơi ẩm thấp dễ gây bội nhiễm.
- Vải trải giường, quần áo và các vật dụng khác phải luôn được
sạch sẽ.
- Phát hiện sớm các vết loét để điều trị cho BN, như rửa bằng
nước muối sinh lý, nước oxy già. Các biến chứng khác cần theo dõi

www.phuongdongqn.vn
72
để có kế hoạch điều trị cho BN.

2.2. Thực hiện y lệnh: Thực hiện các thuốc uống hay tiêm tuỳ
theo y lệnh. Đối với những BN phù nhiều nên hạn chế thuốc tiêm.
Các thuốc thường sử dụng như thuốc lợi tiểu, corticoid, kháng sinh.
Sử dụng các thuốc corticoid cần cho BN uống sau khi ăn no, nên chia
thuốc làm ít lần trong ngày.
- Đối với máu: Protein, điện di protein, ure và creatinin, bilan
lipid.
- Đối với nước tiểu: Protein niệu, tế bào vi trùng niệu.
2.3. Theo dõi:
- Các dấu hiệu sinh tồn như mạch, nhiệt độ, nhịp thở và huyết
áp.
- Theo dõi số lượng và màu sắc nước tiểu.
- Theo dõi cân nặng hàng ngày.
- Theo dõi tình trạng phù.
- Theo dõi tình trạng đau bụng.
- Theo dõi các biến chứng và các tác dụng phụ của thuốc
corticoid.
2.4. Giáo dục sức khoẻ cho bệnh nhân và gia đình:
- Hướng dẫn cách phát hiện bệnh tật.
- Hướng dẫn cách vệ sinh răng, miệng và da , cách ăn uống.
- Hướng dẫn cách lao động cho BN trong thời gian điều trị.
- Hướng dẫn cách uống thuốc và tái khám định kỳ.
- Hướng dẫn cách chữa trị các các ổ nhiễm trùng để đề phòng
bệnh tật.
3. Đánh giá:
- Các dấu hiệu mạch, nhiệt, huyết áp và nhịp thở cũng như
lượng nước tiểu có gì thay đổi so với ban đầu không ?
- Đánh giá tình trạng phù có giảm hơn so với trước không ?
- Cân nặng có giảm tương xứng với sự tăng lượng nước tiểu
không ?
- Các dấu hiệu khác phát sinh trong quá trình chăm sóc và điều
trị.
- Đánh giá mức độ đáp ứng điều trị về lâm sàng và xét nghiệm,

www.phuongdongqn.vn
73
đặc biệt là sự giảm về nồng độ protein niệu.

- Nhận định tình trạng chăm sóc, cách thức vệ sinh, vấn đề giáo
dục sức khoẻ và điều trị xem đã đạt yêu cầu chưa, cần bổ sung kế
hoạch chăm sóc và điều trị không

www.phuongdongqn.vn
74
Bài 8: VIÊM THẬN BỂ THẬN

MỤC TIÊU
1. Trình bày được nguyên nhân, triệu chứng của viêm thận bể
thận (VTBT).
2. Trình bày được điều trị của VTBT.
bệnh VTBT.
I. ĐỊNH NGHĨA:
* Khi nhiễm khuẩn tiết niệu đã lên tới bể thận vào tổ chức kẽ thận
thì được gọi là VTBT.
* Khi VTBT bị lần đầu tiên hoặc tái phát nhưng chưa có những
biểu hiện nghĩ đến xơ hoá kẽ, với những triệu chứng lâm sàng rầm rộ:
Sốt cao, rét run, đau hông lưng kèm đái buốt, đái rắt, VK niệu (+),
BC niệu và protein niệu (+) thì được gọi là VTBT cấp.
* Khi VTBT cấp tái phát nhiều lần hoặc âm ỉ kéo dài gây xơ hoá
tổ chức kẽ thận, làm giảm chức năng cô đặc, lâu dài có thể gây xơ
hoá cả cuộn mao mạch cầu thận, gây giảm chức năng lọc, gọi là
VTBT mạn.
II. NGUYÊN NHÂN:
- Vi khuẩn Gram (-) chiếm hơn 90%: E.coli 60-70%, Klebsiella
20%;
- Vi khuẩn Gram (+) chỉ dưới 10% như enterococcus 2%,
Staphylococcus 1%.
- Các nguyên nhân thuận lợi là gây tắc nghẽn và ứ trệ nước tiểu,
tạo điều kiện cho nhiễm trùng .
- Thường gặp là sỏi, u thận tiết niệu, u bên ngoài đè ép vào niệu
quản, u tuyến tiền liệt, dị dạng thận niệu quản, thận đa nang, thai
nghén…
III. CƠ CHẾ BỆNH SINH:
- Chủ yếu là đường ngược dòng có thể là nhiễm khuẩn ngẫu
nhiên. Ở nữ tỷ lệ cao hơn; nam tỷ lệ thường ít gặp hơn do đường niệu
đạo dài, hẹp hơn, ở xa lỗ hậu môn hơn, chất tiết của tuyến tiền liệt
cũng có khả năng sát khuẩn.
- Vi khuẩn có thể đến gây viêm đài bể thận qua đường máu và

www.phuongdongqn.vn
75
đường bạch huyết nhưng hiếm gặp hơn.

1. Toàn thân: Biểu hiện rầm rộ, suy sụp nhanh.
- Sốt cao, rét run, môi khô, lưỡi bẩn, có thể có dấu hiệu mất
nước do sốt.
- Trường hợp nặng: Có bệnh cảnh của nhiễm trùng huyết với
sốt cao liên tục, rét run, gan lách to…
2. Lâm sàng:
- Đau hông lưng:
+ Đau vùng hố sườn lưng, 1 bên hoặc 2 bên.
+ Có khi đau dữ dội, thường đau tức âm ỉ.
+ Đau lan xuống dưới (bộ phận sinh dục ngoài).
+ Vỗ hông lưng (+) là 1 triệu chứng rất có giá trị, nhất là trong
trường hợp chỉ đau 1 bên.
+ Nhiều trường hợp có cơn đau quặn thận do sỏi.
+ Khám có thể thấy thận to, chạm thận và bập bềnh thận (+).
- Hội chứng bàng quang: Thường có nhưng không phải trường
hợp nào cũng có với đái buốt, dắt, máu, đái cuối bãi.
Tuy nhiên, hội chứng bàng quang có thể xuất hiện trước khi có
VTBT cấp. Khi có triệu chứng của VTBT cấp thì triệu chứng viêm
bàng quang đã đỡ làm bỏ qua chẩn đoán.
3.1 Nước tiểu: Đục.
- Có thể có mủ đại thể rõ, đái máu có thể đại thể hoặc vi thể.
- Bạch cầu niệu nhiều, Protein niệu có nhưng rất ít (thuờng
dưới 1g/24h) hoặc dương tính +, ++.
- Vi khuẩn niệu ≥ 100.000 vk/ml nước tiểu. Thành phần VK
(như trên).
3.2 Máu:
- Bạch cầu tăng, đa nhân trung tính tăng.
- Khi ure, creatinin máu tăng cao là có suy thận cấp hoặc đợt
cấp của suy thận mạn.
- Cấy máu khi sốt > 38,5⁰C có thể thấy (+).
3.3. Siêu âm thận: Thận hơi to hơn bình thường, đài bể thận
giãn ít hoặc nhiều, đôi khi thấy ổ viêm trong nhu mô thận, hoặc thấy
www.phuongdongqn.vn
76
nguyên nhân thuận lợi như sỏi, dị dạng đường tiểu…

3.4. X-quang:
- Chụp bụng không chuẩn bị nếu nghi ngờ có sỏi.
- UIV chỉ chụp trong giai đoạn cấp khi nghi ngờ có nguyên
nhân thuận lợi gây tắc nghẽn đường bài xuất nước tiểu (tắc nghẽn
niệu quản).
V.TIẾN TRIỂN:
- Nếu điều trị kháng sinh đúng và đủ liều: Thường tốt, các triệu
chứng lâm sàng thường khỏi nhanh, nhiệt độ giảm, đái tốt lên, BC
niệu giảm, BC máu cũng giảm, nước tiểu bình thường sau 1-2 tuần.
- Nếu điều trị không đúng, nhất là không đủ liều: Thì biến chứng
lâu dài có thể tái phát nhiều lần; chuyển thành mạn tính, tăng huyết
áp, suy thận.
Điều quan trọng là phải loại bỏ được các yếu tố thuận lợi gây
bệnh như sỏi, u tiền liệt tuyến…bệnh có thể khỏi hoàn toàn. Nếu
không bệnh có thể nặng gây biến chứng hoại tử núm thận gây suy
thận cấp, hoặc nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn.
VI. CHẨN ĐOÁN:
1. Chẩn đoán xác định: Dựa vào các triệu chứng lâm sàng và
cận lâm sàng trên nhưng chủ yếu là sốt cao, rét run, đái buốt, đái dắt,
tức hố lưng, nhiều bạch cầu niệu, vi khuẩn niệu và protein niệu.
2. Chẩn đoán phân biệt: Với đợt cấp của VTBT mạn dựa vào:
- Tiền sử nhiễm khuẩn tiết niệu tái phát nhiều lần.
- Có nguyên nhân thuận lợi như sỏi tiết niệu…
- Có những biểu hiện của VTBT mạn như giảm khả năng cô đặc
nước tiểu, suy chức năng lọc mạn tính, tăng huyết áp…
- Chụp phim UIV đài thận tù vẹt, bể thận giãn.
VII. ĐIỀU TRỊ VIÊM THẬN BỂ THẬN CẤP:
1. Chống nhiễm khuẩn:
1.1. Nguyên tắc dùng kháng sinh:
- Liều cao, ít nhất là 1 kháng sinh đường TM phối hợp với 1
KS uống trong giai đoạn có sốt.
- Cấy VK trước khi dùng KS. Trong khi chờ kết quả cấy VK
và KS đồ, cần cho KS ngay. Nếu sau vài ngày điều trị, triệu chứng
không bớt, sẽ chỉnh KS theo kết quả cấy VK và KS đồ.

www.phuongdongqn.vn
77
- Thời gian dùng KS ít nhất là 2 tuần. Trong trường hợp VK

đặc biệt như trực khuẩn mủ xanh hoặc tụ cầu vàng, hoặc ổ viêm khởi
đầu từ tuyến tiền liệt, KS có thể kéo dài 1 tháng hoặc hơn tùy t/hợp.
- Thường phối hợp nhóm Beta-lactamin và Aminoglycosid
hoặc Fluoroquinolone (có điều chỉnh tùy theo chức năng thận).
1.2. Các KS thường dùng hiện nay cho:
- Nhóm Fluoroquinolone: Tốt nhất Pefloxacine (Peflacin),
ofloxacin (Oflocet), ciprofloxacin (Ciflox), norfloxacin (Noroxine).
- Nhóm Cephalosporin thế hệ II, III: Cefuroxime (Zinnat),
cefoperazone (Cefobis), ceftazidime (Fortum), ceftriaxone
(Rocephine), cefepime (Axepim)…
- Nhóm Aminosid: Amikacin, gentamycin, tobramycin,
kanamycin.
- Nhóm Beta-lactamine: Ampicilline, amoxicilline,
amoxicilline + a.clavulanic (Augmentin), ampicilline + Sulbactam
(Unasyn).
1.3. Một số phác đồ điều trị:
- Phác đồ :
+ 10 ngày đầu: Ampicilline 1g x 6 lọ/ngày (tiêm TM chia 3
lần). Gentamycine 80mg x 2 lọ/ngày (tiêm bắp chia 2 lần).
+ 10 ngày sau: Amoxicilline 0,5g x 6 viên/ ngày. Biseptol
0,48g x 2-4 viên/ngày.
+ Nghỉ 5 ngày KS, cấy lại VK niệu (-), UIV không có tổn
thương thì coi như khỏi hẳn.
- Phác đồ 2:
+ Trong 3-5 ngày đầu có sốt: Peflacin 400mg x 2 lọ (truyền
TM chia 2 lần)
Augmentin 500 mg x 3-4 viên/ngày.
+ Khi hết sốt 1-2 ngày: Duy trì Augmentin uống cho đủ 3
tuần (trung bình 3 viên/ngày, người già 2 viên/ngày).
+ Cấy lại VK và chụp UIV sau 5 ngày điều trị để đánh giá lại
kết quả.
- Phác đồ 3:
+ Claforan hoặc Cefobis 1g x 2 lọ (truyền hoặc tiêm TM) chia
2 lần.

www.phuongdongqn.vn
78
+ Norfloxacin hoặc Peflacin 400 mg x 2 viên/24h hoặc

Oflocet 200 mg x 2 viên/24h.
Sau 5 ngày nếu hết sốt, duy trì bằng KS uống đủ 3 tuần.
Dẫn lưu nước tiểu khi có tắc nghẽn: Đặt catheter niệu quản
hoặc mở bể thận qua da.
3. Điều trị tháo tắc (điều trị nguyên nhân):
- Tán sỏi, lấy sỏi qua nội soi hay mổ.
- Điều trị hẹp niệu quản hay gỡ bỏ tắc (từ ngoài ép vào).
- Điều trị trào ngược bàng quang – niệu quản.
- Điều trị U phì đại TLT bằng phẫu thuật nội soi hoặc laser.
4. Cắt bỏ thận khi ứ mủ, dẫn lưu hố thận, dẫn lưu ổ abcess.
5. Dinh dưỡng:
- Ăn nhẹ, uống nhiều nước lọc, nước quả trong những ngày đầu
để tăng tốc độ đào thải VK qua nước tiểu. Nếu có vô niệu thì kiêng
rau quả và hạn chế nước.
- Bù nước, điện giải bằng đường TM nếu mất nước nhiều.
- Nếu có suy thận thì ăn giảm đạm.
VIII. CHĂM SÓC:
1.3. Theo dõi.
- Đặt bệnh nhân (BN) nằm nghỉ ở tư thế đầu cao, phòng thoáng
mát sạch sẽ.
- Luôn giữ ấm cơ thể BN, mùa đông không dùng nước lạnh
tắm hay rửa.
- Nếu BN đau hoặc có những bất thường phải báo cho BS biết.
- Nước uống: Cần căn cứ vào tình trạng BN, thường thì không
có hạn chế nước uống. Một số trường hợp cần phải truyền TM cho
BN để chống mất nước. Nếu BN có tăng HA thì cần hạn chế nước.
- Ăn chất dễ tiêu, đảm bảo năng lượng và nhiều hoa quả tươi.

www.phuongdongqn.vn
79
Lượng đạm đưa vào cũng cần căn cứ vào tình trạng ure máu có ở trên
BN, bình thường lượng đạm đưa vào khoảng 1 - 2 g/ngày, nếu:
- Ure máu dưới 0,5 g/l: Có thể cho BN ăn nhiều đạm thực vật,
ít đạm động vật. Số lượng đạm đưa trong ngày vào khoảng 0,25 g/kg.
- Ure máu 0,5 - 1 g/l: Nên dùng đạm thực vật, không dùng
đạm động vật và lượng đạm đưa vào trong ngày ít hơn 0,25 g/kg.
- Ure máu trên 1 g /l: Chế độ ăn chủ yếu là gluxid và 1 số acid
amin cần thiết.
Vệ sinh hàng ngày cho bệnh nhân: Hàng ngày vệ sinh răng
miệng và da để tránh các ổ nhiễm khuẩn, phát hiện sớm các ổ nhiễm
trùng để có hướng điều trị cho BN. Áo quần, drap và các vật dụng
khác phải luôn được sạch sẽ.
- Thực hiện đầy đủ các y lệnh khi dùng thuốc như : Các thuốc
tiêm, thuốc uống. Trong quá trình dùng thuốc nếu có bất thường phải
báo cho bác sĩ biết.
- Xét nghiệm về máu như: Công thức máu, máu lắng, ure,
creatinin, điện giải...
- Các xét nghiệm khác như: Siêu âm bụng, chụp film bụng
không chuẩn bị.
- Các xét nghiệm về nước tiểu: Hàng ngày phải theo dõi kỹ số
lượng nước tiểu và màu sắc. Lấy nước tiểu xét nghiệm phải đảm bảo
đúng quy trình. Các xét nghiệm cần làm là: Protein, ure, creatinin,
cấy nước tiểu.
2.3. Theo dõi:
- Dấu hiệu sinh tồn mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở của BN.
- Cơn đau quặn thận, đau vùng thận.
- Tình trạng màu sắc và số lượng nước tiểu.
- Theo dõi các biến chứng.
- Đảm bảo vệ sinh tránh viêm thận ngược dòng.
- Tránh các thủ thuật không cần thiết: Sond tiểu...
- Loại bỏ các yếu tố nguy cơ.
- Khi có suy thận:

www.phuongdongqn.vn
80
+ Đảm bảo chế độ ăn.

+ Dùng kháng sinh không độc với thận.
+ Điều trị tăng huyết áp, phù, thiếu máu (nếu có).
3. Đánh giá chăm sóc:
Tình trạng BN sau khi đã thực hiện y lệnh, thực hiện kế hoạch
chăm sóc so với lúc ban đầu của BN để đánh giá tình hình bệnh tật,
cụ thể:
- Quan sát tình trạng sốt có cải thiện không ?
- Tình trạng đau và rối loạn tiểu tiện có giảm không ?
- Quan sát số lượng, màu sắc của nước tiểu
so với ban đầu.
- Đánh giá mức độ giải quyết nguyên nhân.
- Các dấu hiệu sinh tồn có gì bất thường hay tốt lên không ?
- Chăm sóc điều dưỡng cơ bản có đáp ứng được với yêu cầu BN
không ?
- Những vấn đề sai sót hoặc thiếu cần bổ sung vào kế hoạch
chăm sóc.

www.phuongdongqn.vn
81
Bài 9: VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG

MỤC TIÊU
1. Trình bày được triệu chứng, chẩn đoán và biến chứng của viêm
loét dạ dày tá tràng (VLDDTT).
2. Trình bày được điều trị của VLDDTT.
3.Vận dụng kiến thức trong bài để lập kế hoạch chăm sóc người
bệnh VLDDTT.
I. DỊCH TỂ HỌC:
- LDDTT là một bệnh khá phổ biến, với chừng 5 - 10% dân số có
VLDDTT trong suốt cuộc đời mình và nam gặp 4 lần so nữ (tại Bắc
Việt Nam mắc bệnh 5 - 7% dân số), thường gặp 12 - 14% trong các
bệnh nội khoa và chiếm 16% trong tổng số các ca phẫu thuật trong 1
năm.
Ngoài ra nhờ nội soi người ta phát hiện khoảng 26% bệnh nhân
(BN) LDDTT không hề có triệu chứng đau, 30 - 40% có đau kiểu
LDDTT nhưng không tìm thấy ổ loét.
- LDDTT có những đợt tiến triển xen kẽ với những thời kỳ ổn
định mà chu kỳ thay đổi tùy người, hàng năm khoảng 50% người bị
loét có đợt đau phải điều trị và trong đợt tiến triển có thể có những
biến chứng nguy hiểm như chảy máu, thủng, hẹp … và dù có phẫu
thuật cấp cứu, tỷ lệ tử vong vẫn cao khoảng 22%.
II. ĐỊNH NGHĨA:
LDDTT là sự mất chất của niêm mạc DDTT.
III. CƠ CHẾ BỆNH SINH:
LDDTT là kết quả của sự mất cân bằng giữa 1 bên là yếu tố phá
hủy niêm mạc DDTT và 1 bên là yếu tố bảo vệ niêm mạc DDTT.
- Yếu tố phá hủy niêm mạc: HCl và Pepsine.
- Yếu tố bảo vệ niêm mạc: Chất nhày, HCO 3 và hàng rào niêm
mạc DD.
Những nguyên nhân gây hoạt hóa yếu tố phá hủy niêm mạc
DDTT có thể kể đến:
- Sự căng thẳng thần kinh do các stress tâm lý kéo dài gây nên
trạng thái cường phó giao cảm, mà kết quả sẽ gây tăng tiết HCl và
tăng bóp cơ trơn DD.

www.phuongdongqn.vn
82
- Sự hiện diện của xoắn khuẩn Helicobacter Pylori (HP) sẽ hủy

hoại tế bào D ở niêm mạc DDTT (là tế bào tiết Somatostatine có tác
dụng ức chế tiết Gastrine) qua đó sẽ gây tăng tiết HCl.
Ngược lại nguyên nhân làm suy giảm yếu tố bảo vệ niêm mạc
DDTT là:
1. Sự căng thẳng thần kinh do các stress tâm lý kéo dài: Sẽ làm
các tế bào nhày ở niêm mạc DDTT giảm bài tiết HCO3.
2. Rượu và các thuốc chống đau giảm viêm NSAID: Ngoài việc
thông qua cơ chế tái khuếch tán ion H+ còn ức chế sự tổng hợp
Prostaglandine, do đó vừa đồng thời làm tăng tiết HCl, vừa hủy hoại
tế bào niêm mạc DDTT, cũng như làm giảm sự sinh sản tế bào niêm
mạc DD.
3.Corticoid và các dẫn xuất của nó: Qua cơ chế giảm tổng hợp
Glucoprotein (1 thành phần cơ bản của chất nhày) sẽ làm giảm yếu tố
bảo vệ niêm mạc DD.
4.Vai trò tưới máu của hệ mao mạch DDTT đối với sự bền vững
của hàng rào niêm mạc DDTT: Theo đó sự xơ vữa hệ mao mạch
DDTT (kết quả từ hiện tượng sản sinh các gốc tự do) sẽ làm cản trở
sự tưới máu niêm mạc DDTT, được dùng để giải thích cho cơ chế
viêm DD mạn tính cũng như giải thích lý do tại sao có nhiều ổ loét
to và bất trị ở người có tuổi.
5. Sự hiện diện của xoắn khuẩn HP ở niêm mạc DDTT : Sẽ sản
sinh ra NH3 vừa cản trở sự tổng hợp chất nhày vừa làm biến đổi cấu
trúc phân tử chất nhày từ dạng hình cầu sang dạng hình phiến mỏng,
khiến cho lớp chất nhày dễ bị tiêu hủy bởi Pepsine. Ngoài ra HP còn
tiết ra protease, phospholipsae, độc tố 87 KDA protein và kích thích
tiết interleukin gây tổn thương trực tiếp lên tế bào niêm mạc DD.
6. Yếu tố thể tạng : Nhóm máu O có tần suất loét cao hơn các
nhóm máu khác, điều này có lẽ liên quan đến sự ưu tiên kết hợp giữa
nhóm máu O và HP, sự liên quan giữa HLA B5 antigen với tần suất
loét TT.
7. Vai trò của thuốc lá trong việc ức chế tiết HCO 3 của tuyến tụy:
Gia tăng sự thoát dịch vị vào TT và đưa đến sự nhiễm HP.
IV. TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN
Nói chung các triệu chứng cơ năng và dấu hiệu lâm sàng của

www.phuongdongqn.vn
83
bệnh LDDTT thường nghèo nàn, chỉ trong những đợt tiến triển BN
thường có:
1. Triệu chứng:
1.1. Những cơn đau vùng thượng vị:
Loét dạ dày Loét tá tràng
- Kéo dài từ 15 phút - 1 giờ, có - Kéo dài từ 15 phút - 1 giờ, có
thể khu trú ở bên trái. Đau có thể thể khu trú ở bên phải.
lan ra vùng hông sườn phải, hoặc
có thể chói ra sau lưng (nếu loét
ở thành sau DD).
- Cơn đau thường xuất hiện sau - Cơn đau thường xuất hiện lúc
khi ăn hoặc ít thuyên giảm với đói, về đêm và giảm ngay sau khi
Antacid . uống sữa hoặc dung dịch
Antacid.
- Cơn đau có tính chu kỳ và trở nên đau dai dẳng liên tục nếu
là loét lâu ngày hoặc loét xơ chai.
- Đau có tính chất quặn thắt hoặc nóng rát hoặc nặng nề âm ỉ.
Trong cơn đau, khám có thể phát hiện thấy vùng thượng vị đề kháng
khi sờ nắn.
1.2. Những rối loạn tiêu hóa :
- Nôn mửa, buồn nôn. - Nôn mửa thường ít xảy ra nếu không có biến
chứng.
- Táo bón rất thường gặp.
- BN ăn vẫn ngon miệng nhưng có cảm giác chậm tiêu, thường
là nặng, chướng bụng hoặc ợ hơi, ợ chua sau các bữa ăn.
2. Chẩn đoán: Để chẩn đoán LDDTT, người ta có thể dùng
phương pháp
2.1. Gián tiếp:
- Vô acid dịch vị sau khi kích thích - Hút dịch vị có tăng HCl tự do
bằng Pentagastrine gợi ý đến khả 2giờ sau khi kích thích DD.
năng ung thư DD nhiều hơn.

www.phuongdongqn.vn
84
2.2. Trực tiếp: X quang DDTT với những hình ảnh trực tiếp như
hình chêm, hình ổ hoặc cứng ở 1 đoạn hoặc đôi khi là 1 túi Hawdeck
với 3 mức baryte, nước, hơi, cùng với những hình ảnh gián tiếp như
tăng trương lực, tăng nhu động.
- Ngoài ra còn có hình ảnh dấu
ách chuồn hoặc tampon của toa
xe lửa.
- Tuy nhiên chính xác nhất vẫn là nội soi DDTT bằng ống
mềm (fibroscope) và sinh thiết ổ loét để chẩn đoán phân biệt với loét
ung thư hóa (97% trường hợp). Ngoài ra, hiện nay với quan niệm về
vai trò của HP trong bệnh sinh LDDTT (hiện diện 80 - 100% trong
những ổ loét không do Steroid hoặc NSAID), người ta còn chẩn đoán
sự nhiễm HP bằng các test chẩn đoán nhanh như Rapid urease test,
Campylobacter organism, nuôi cấy mẫu sinh thiết DD hoặc13C
hoặc 14C Labelled Urea Breath test và chẩn đoán bằng huyết thanh
miễndịch.
CÁC TEST CHẨN ĐOÁN NHIỄM HELICOBACTER
PYLORI
Loại test Độ nhạy cảm Lời khuyên
1- Test chẩn đoán huyết 90 - 95% Đơn giản dùng để theo

thanh 90 - 98% dõi
- Urease 13C hoặc 14C Cần đến nội soi
Labelled Urea Breath test.
- Qua mẫu sinh thiết.
- Rapid Urease test.
- C.L.O test
2- Mô học 70 - 90% Cần đến nội soi và

thuốc nhuộm đặc biệt.

www.phuongdongqn.vn
85
3- Cấy 90 - 95% Cần đến nội soi nên

dùng cho trường hợp
kháng thuốc.
4- Huyết thanh 95% Không phân biệt mới

nhiễm hay nhiễm từ
lâu.
V. BIẾN CHỨNG:
Thông thường trong những đợt tiến triển, mỗi đợt đau có thể kéo
dài vài ngày hoặc 2 - 3 tuần lễ rồi tự nhiên hết, nhưng cũng có
khoảng 10 - 20% trường hợp thường xảy ra các biến chứng như :
1. Xuất huyết tiêu hóa:
- Chiếm 25%, thường những ổ
loét ở thành sau DD.
- Lúc đó BN đột nhiên khó chịu, mệt muốn xỉu, khát nước, vã
mồ hôi lạnh, dấu hiệu choáng, đôi khi nôn ra máu và sau đó đi cầu
phân đen. Trong những trường hợp chảy máu rỉ rả, BN chỉ có dấu
hiệu thiếu máu và đi cầu phân đen. Khám BN trong lúc này nên tìm
kiếm triệu chứng toàn thân như choáng và thăm trực tràng để tìm dấu
hiệu đi cầu phân đen.
2. Thủng:
- Hay xảy ra nhưng tỷ lệ tử vong
ít hơn thủng DD 3 lần.
* Có thể thủng vào màng bụng tự do với đau như dao đâm vùng
hông sườn phải.
- Lúc đầu mạch và HA còn ổn định nhưng BN thở sâu nông.
Sau đó xuất hiện trạng thái choáng với dấu hiệu viêm phúc mạc,
khám bụng có dấu hiệu co cơ đề kháng tại chỗ, vài giờ sau đau lan
tỏa khắp bụng, có khi chói lên 2 bờ vai, 2 cơ thẳng bụng nổi rõ lên,
sờ nắn có dấu hiệu bụng gỗ, BN nôn mửa và không trung tiện được.
- Thăm trực tràng khi chạm vào túi cùng Douglas rất đau.

www.phuongdongqn.vn
86
- Chụp X quang bụng không sửa soạn thấy tràn khí màng bụng
kèm liềm hơi trước gan hoặc trên gan.
- Sau 12 giờ bụng căng chướng và BN rơi vào trạng thái nhiễm
trùng nhiễm độc. Lúc đó can thiệp cũng vô ích, thường thì BN sẽ chết
sau 3 ngày.
* Ngược lại, trường hợp thủng vào màng bụng có vách ngăn
thường khó chẩn đoán, hay xảy ra ở các trường hợp loét mạn tính và
có những triệu chứng và dấu hiệu của 1 abcess dưới cơ hoành.
- 90% loét bờ cong nhỏ, các dấu - Ít khi xảy ra.
hiệu nghi ngờ ác tính là :
+ Dấu hiệu lâm sàng và X quang
vẫn còn tồn tại sau nhiều tuần lễ
điều trị.
+ Đau trở thành liên tục.
+ Luôn có máu ẩn trong phân.
+ Vô acid dịch vị.
+ Nhưng chẩn đoán xác định vẫn
là nội soi và sinh thiết.
VI. ĐIỀU TRỊ :
Nguyên tắc điều trị :
- Làm lành ổ loét.
- Loại bỏ xoắn khuẩn Helicobacter Pylori.
- Phòng chống tái phát.
- Theo dõi và phát hiện trạng thái ung thư hóa.
Việc điều trị nội khoa 1 trường hợp LDDTT bao gồm :
1. Chế độ ăn uống:
Cho đến nay, chế độ ăn uống gồm các thức ăn mềm, không gia
vị, nhiều trái cây không ích gì cho việc làm lành ổ loét; cũng như chế
độ ăn sữa và kem cũng không làm cho tình trạng loét xấu hơn. Do đó
tốt nhất BN nên tránh những thức ăn nào gây đau hơn hoặc gây rối
loạn t/hóa xấu hơn, đồng thời BN phải kiêng cà phê, thuốc lá và rượu.
2. Thuốc có thể dùng:
- Nhóm Antacid: Maalox.

www.phuongdongqn.vn
87
- Sucralfate.
- Misoprostol: Cimetidine, Ranitidine, Famotidine, Nizatidine.
- Nhóm ức chế bơm Proton (H + - K+ATPase): Omeprazol,
Lansoprazol, Carbenoxolone/ Teprenone (Selbex) 50 mg, uống 1 viên
x 3 lần/ngày sau mỗi bữa ăn.
- Thời gian điều trị loét DD - Thời gian điều trị loét DD
thường dài hơn. Bắt buộc phải thường ngắn hơn.
kiểm tra ổ loét bằng nội soi và
sinh thiết. Nếu kích thước ổ loét
sau 3 tháng điều trị mà không
nhỏ đi thì phải nghĩ đến ung thư
hóa (70%).
Và đối với những trường hợp loét có nhiễm HP, loét tái phát
nhiều lần, loét có biến chứng chảy máu, các thầy thuốc nội khoa sẽ
phải sử dụng đến những phác đồ sau đây :
(1) Triple Therapy với Bismuth Subcitrate 2 viên x 4
lần/ngày, cùng với Amoxicilline hoặc Tetracycline 500 mg x 3
lần/ngày, cùng với Metronidazol 250 mg x 3 lần/ngày. Thời gian điều
trị là 2 tuần, kết hợp với nhóm H 2 receptor antagonist hoặc nhóm ức
chế bơm Proton. Thuốc có hiệu quả tới 91% trường hợp nhưng hiện
nay chỉ còn 63% do có tình trạng HP kháng với Metronidazol. Thuốc
gây bất lợi như tiêu chảy, viêm ruột kết giả mạc (30% trường hợp).
(2) New-Triple Therapy với Omeprazol 20 mg x 2 lần/ngày,
cùng với Clarithromycine 250 mg x 2 lần/ngày và Metronidazol 500
mg x 2 lần/ngày, uống trong 1 tuần, ít gây phản ứng phụ nhưng đắt
tiền hơn.
(3) Ranitidine 150 mg x 2 lần/ngày, Bismuth Citrate 400 mg x
2 lần/ngày, uống trong 4 tuần và Clarithromycine 500 mg x 3
lần/ngày uống trong 2 tuần. Phác đồ này hiệu quả 85% nhưng thuốc
có vị khó chịu, gây ỉa chảy.
(4) Quadruple Therapy với công thức Colloidal Bismuth
Subcitrate +Tetracycline + Metronidazol + Famotidine hoặc
Omeprazol, hoặc Ranitidine 1 - 2 tuần sẽ có hiệu quả làm sạch HP

www.phuongdongqn.vn
88
89-97% trường hợp, trong đó liều sử dụng của:

- Colloidal Bismuth Subcitrate là 108 mg x 4 lần/ngày.
- Tetracycline 500 mg x 4 lần/ngày.
- Metronidazol (hoặc Tidinazol) 500 mg x 2 lần/ngày.
- Omeprazol 20 mg x 2 lần/ngày.
VII. CHĂM SÓC:
1.2. Thực hiện y lệnh của thầy thuốc.
1.3. Theo dõi phát hiện biến chứng.
1.4. Hướng dẫn BN và người nhà cách phòng và CS sức khỏe.
Giảm lo lắng:
- BN cần được nghỉ ngơi, tránh suy nghĩ căng thẳng.
- Người điều dưỡng cần quan tâm chăm sóc đến BN, trấn an
và giải thích những câu hỏi của BN trong phạm vi nhất định.
- Hướng dẫn BN những phương pháp thư giãn nghỉ ngơi.
- Trong đợt đau nên cho BN ăn những thức ăn mềm, lỏng
(cháo, sữa, súp...). Ngoài đợt đau ăn uống bình thuờng.
- Nên ăn nhẹ, từng ít một và nhai kỹ, không nên ăn quá nhiều
và quá nhanh.
- Kiêng rượu, cà phê, chè đặc, thuốc lá và các loại gia vị hoặc
các chất dễ kích thích có ảnh hưởng đến DDTT.
- Có thể thực hiện chế độ ăn theo yêu cầu của bác sĩ để trung
hòa acid DD.
- Khuyên BN uống nhiều nước, không nên ăn những thức ăn
quá nóng hoặc quá lạnh.
Chế độ nghỉ ngơi:
- Có chế độ nghỉ ngơi và làm việc thích hợp.
- Hướng dẫn BN cách tiết kiệm năng lượng: Đau nhiều thì
nghỉ, khi đỡ đau thì đi lại nhẹ nhàng.
- Nếu BN mất ngủ có thể dùng thuốc ngủ.
- Tránh cho BN những suy nghĩ lo lắng ảnh hưởng tới SK.

www.phuongdongqn.vn
89
2.2. Thực hiện y lệnh của thầy thuốc:

Cho bệnh nhân uống thuốc theo y lệnh:
- Kháng acid: Uống 30 phút - 1 giờ sau khi ăn.
- Kháng tiết: Uống 30 phút trước khi ăn.
- Khi dùng thuốc phải theo y lệnh của bác sĩ.
- Thực hiện các xét nghiệm: Công thức máu, siêu âm, nội soi.
2.3. Theo dõi:
- Các dấu sinh tồn, tình trạng đau, ăn uống, sử dụng thuốc.
- Phát hiện sớm các biến chứng của LDDTT, cụ thể:
Chảy máu tiêu hóa: Biểu hiện lâm sàng:
+ BN nôn ra máu, ỉa phân đen.
+ Mạch nhanh nhỏ, huyết áp hạ, thở nhanh.
Xử trí: Xác định nhanh chóng số lượng máu đã mất và tốc độ
máu chảy.
- Đo mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở 30 phút/1 lần.
- Đặt Catheter đo áp lực tĩnh mạch trung tâm.
- Đo lượng nước tiểu để phát hiện dấu hiệu vô niệu.
- Truyền dịch, truyền máu khẩn trương theo y lệnh.
- Đặt ống thông DD để theo dõi máu chảy. Có thể cầm máu
bằng nước đá.
- Cho BN thở oxy.
- Đặt BN ở tư thế an toàn đề phòng sốc do giảm khối lượng
tuần hoàn.
- Thực hiện các y lệnh chăm sóc khác: Thuốc men, xét nghiệm,
X quang.
- Chuẩn bị BN chu đáo khi có chỉ định nội soi DD. Thủng ổ
loét: Biểu hiện lâm sàng:
- BN đau vùng thượng vị dữ dội, đau như dao đâm.
- Bụng cứng như gỗ.
- Các triệu chứng của sốc xuất hiện, đây là một cấp cứu ngoại
khoa phải báo thầy thuốc và nhanh chóng chuyển BN sang khoa
ngoại.
Hẹp môn vị: Biểu hiện lâm sàng:
- BN chán ăn, ăn không tiêu, buồn nôn, nôn ra thức ăn của bữa
ăn trước hoặc của ngày hôm trước, có mùi đặc biệt vì đã lên men.

www.phuongdongqn.vn
90
Xử trí:
- Cho BN ăn nhẹ, ăn lỏng từng ít một.
- Đặt thông DD khi BN chướng bụng.
- Điều trị nội khoa không đỡ chuyển sang điều trị ngoại khoa.
Ung thư hóa:
- Chỉ gặp trong loét DD.
- Theo dõi, chăm sóc theo y lệnh của thầy thuốc.
2.4. Giáo dục bệnh nhân và người nhà bệnh nhân:
- Cung cấp cho BN 1 số kiến thức về bệnh giúp họ tránh được
những yếu tố làm bệnh nặng thêm.
- BN kiêng các chất kích thích như rượu, cà phê, nước trà đặc,
ớt, hạt tiêu.
- Nên ăn những thức ăn mềm, dễ tiêu, ăn chậm và nhai kỹ.
- Phát hiện sớm tình trạng viêm DD và có thái độ điều trị đúng
đắn.
3. Đánh giá:
Sau khi đã thực hiện kế hoạch chăm sóc, cần đánh giá lại cụ
thể từng vấn đề :
-Tình trạng tinh thần kinh.
- Tình trạng đau bụng, tình trạng nôn, rối loạn tiêu hoá.
- Cách ăn uống và nghỉ ngơi.
Cách chăm sóc và điều tri: Các thuốc.
- Các tác dụng phụ của thuốc cũng như các biến chứng xảy ra.
- Cách sử dụng

www.phuongdongqn.vn
91
Bài 10: VIÊM TỤY CẤP

MỤC TIÊU
1. Trình bày được nguyên nhân, triệu chứng của viêm tụy cấp
(VTC).
2. Nêu được chẩn đoán, điều trị của VTC.
bệnh VTC.
I. ĐỊNH NGHĨA
VTC là một bệnh lý cấp tính của tuyến tụy, có thể thay đổi từ
viêm tụy phù nề cho đến viêm tụy hoại tử cấp, trong đó mức độ hoại
tử liên quan đến độ trầm trọng của bệnh. Thuật ngữ xuất huyết ít có ý
nghĩa trên lâm sàng bởi vì 1 lượng xuất huyết kẽ ít nhiều có thể thấy
trong VTC cũng như trong các rối loạn khác như chấn thương tụy
hay u tụy và cũng như trong suy tim xung huyết nặng.
Men tụy thường tăng 4 - 12h sau khi đau trong VTC thể phù,
Amylase thường giảm sau 3-4 ngày, trong VTC phải tăng trên 3 lần
bình thường.
II. NGUYÊN NHÂN:
- Sỏi đường mật.
- Do rượu gây VTC và viêm tụy mạn.
- Sau phẫu thuật bụng nội soi và chụp đường mật tụy ngược dòng.
- Chấn thương vùng bụng.
- Biến dưỡng: Tăng Triglyceride máu, tăng calci máu trong cường
phó giáp, suy thận, sau ghép thận, gan nhiễm mỡ trong thời kỳ mang
thai.
- Di truyền.
- Bệnh lý: Quai bị, viêm gan siêu vi, giun đũa, mycoplasma.
- Do thuốc:
+ Đã xác định (Azithioprim, Sulfonamiide, Thiazide,
Furosemide, Ostrogene, Tetracyline, Valproide acid).
+ Có thể (Chlorthalidone, A. Eithacrinique, Procainamide).
- Ổ loét dạ dày tá tràng thủng dính vào tụy.
- Túi thừa tá tràng.
- Ống tụy chia đôi.

www.phuongdongqn.vn
92
III. CƠ CHẾ BỆNH SINH :

1.Thuyết tắc nghẽn và trào ngược: Do sỏi, giun, u đã làm khởi
phát VTC. Sự tắc nghẽn này thường kèm theo sự trào ngược dịch tụy
đã được hoạt hóa, có thể kèm theo dịch mật là những yếu tố gây hoạt
hóa men tụy.
2.Thay đổi tính thấm của ống tụy: Bình thường niêm mạc ống
tụy không cho thấm qua các phân tử > 3000 Da, sự gia tăng tính thấm
xảy ra khi có acide acetyl salicilic, histamin, calcium và
prostaglandin E2. Khi đó hàng rào biểu mô có thể thấm qua các phân
tử từ 20.000 - 25.000 Da. Điều này cho phép thoát các phospholipase
A, trypsin và elastase vào mô kẽ tụy để gây ra VTC.
3.Thuyết tự tiêu: Thuyết này cho rằng các men như trypsinogen,
chymotrypsinogen, proélastase và phospholipase A2 được hoạt hóa
ngay trong tụy gây ra VTC.
4.Thuyết oxy hóa quá mức: Theo thuyết này, VTC được khởi
phát là do sự sản xuất quá mức các gốc oxy hóa tự do và các
peroxyde được hoạt hóa do sự cảm ứng men của hệ thống microsom
P450.
IV. TRIỆU CHỨNG
1. Lâm sàng:
- Đau bụng: Thường khởi phát đột ngột cấp, từ nhẹ đến nặng,
đau thường xuyên và có cơn trội hẳn lên trong VTC do giun, khởi
đầu là đau cơn kiểu giun chui ống mật.
- Nôn: Thường gặp 70-80%, bụng chướng do liệt dạ dày và ruột
cũng thường gặp.
- Hội chứng nhiễm trùng
+ Trong trường hợp do giun và sỏi, có thể xảy ra ngày đầu hay
ngày thứ hai.
+ Trong VTC do rượu nhiễm trùng thường đến muộn sau 5-7
ngày.
Trong thể nặng xuất huyết hoại tử các triệu chứng toàn thân
nặng nề với hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc, bụng chướng và đau
lan rộng có thể có dấu bụng ngoại khoa. Ngoài ra còn có dấu xuất
huyết nội hay các mảng bầm tím ở quanh rốn hay vùng hông (dấu
Cullen và Turner).

www.phuongdongqn.vn
93
- Vàng da: Có thể do nguyên nhân của giun, sỏi, trong trường
hợp đầu tụy bị viêm hay phù nề chèn ép lên đường dẫn mật.
- Amylase máu: Thường tăng 4 đến 12h sau khi đau, trong VTC
thể phù Amylase thường giảm sau 3-4 ngày, trong VTC phải tăng
trên 3 lần bình thường.
- Amylase niệu: Amylase được hấp thu và thải trừ qua đường
tiểu, do đó tăng chậm hơn sau 2 - 3ngày, cao nhất vào ngày thứ 4 - 5
và kéo dài 5 - 7 ngày.
Tỷ số Amylase niệu/Amylase máu là 1,7 - 2.
- Lipase máu: Thường tăng song song với Amylase máu nhưng
đặc hiệu hơn. Kéo dài hơn nhưng định lượng phức tạp và mất nhiều
thời gian nên thực tế ít áp dụng. Bình thường lipase máu 250đv/L.
- Đường máu: Lúc đầu do sự phóng thích Glucagon nên có thể
làm tăng đường máu hay do hoại tử đảo Langerhans, đường máu có
thể lớn hơn 11 mmol/l.
- Ca máu: Có giảm trong VTC nặng thường xuất hiện ngày thứ
2-3 và kéo dài một vài tuần, calci máu < 2mmol/l là tiên lượng nặng.
- LDH: Tăng trong VTC hoại tử khi LDH > 350Ul/l thì có
nghĩa là tiên lượng nặng.
- PO2: Thường 60 mmHg xảy ra 25% trường hợp viêm tụy hoại
tử, nhất là trong trường hợp có hội chứng suy hô hấp ở người lớn.
- Công thức máu: Bạch cầu trung tính cao, nhất là VTC do giun
và sỏi, khi bạch cầu >16000/mm3 là yếu tố nặng.
- Siêu âm tụy: Tụy lớn, cấu trúc nghèo hơn bình thường, siêu
âm còn giúp phát hiện dịch trong ổ bụng, giun, sỏi hay các biến
chứng của nó như abces và nang giả tụy.
- Chụp CT Scanner: Có 5 giai đoạn A, B, C, D, E. Có ý nghĩa
tiên lượng.
- X quang: Thường ít giá trị trong chẩn đoán VTC trong trường
hợp liệt ruột nhiều có thể có hình ảnh quai ruột gác.
V. CHẨN ĐOÁN
Cần nghĩ đến viêm tụy khi BN có cơn đau bụng cấp vùng
thượng vị và hạ sườn trái kèm nôn nhiều, toàn thân có hội chứng

www.phuongdongqn.vn
94
nhiễm trùng, bụng chướng nhiều, khám các điểm đau tụy rõ phối hợp
với amylase máu hay niệu > 3 lần bình thường hay hệ số thanh lọc >
5. Siêu âm hay ST Scanner có hình ảnh VTC.
2. Chẩn đoán phân biệt :
- Thủng tạng rỗng: Đặc biệt là thủng ổ loét dạ dày tá tràng, cần
dựa vào tiền sử loét với cơn đau kiểu dao đâm, khám có dấu hiệu
bụng ngoại khoa và mất vùng đục trước gan, chụp phim bụng không
chuẩn bị có liềm hơi dưới cơ hoành. Ở đây, amylase máu không cao,
chỉ tăng 2 - 3 lần bình thường.
- Viêm đường mật túi mật cấp: Cần dựa vào tiền sử sỏi đường
mật, cơn đau quặn gan khám thấy các triệu chứng về gan mật với gan
lớn, túi mật lớn và đau, vàng da vàng mắt, siêu âm giúp phát hiện túi
mật lớn thành dày.
- Tắc ruột, lồng ruột cấp.
- Nhồi máu cơ tim: Thường gặp người già có tiền sử cơn đau
thắt ngực, khám các điểm tụy không đau. Gián biệt dựa vào amylase
máu, điện tâm đồ, các men CPK, CPK-MB và Troponin máu gia
tăng.
VI. BIẾN CHỨNG :
1. Tại chỗ
- Áp xe tụy: Nhiễm trùng nặng, sốt cao 39 - 400C kéo dài trên 1
tuần, vùng tụy rất đau, khám có mảng gồ lên rất đau, xác định bằng
siêu âm hay ST Scanner .
- Nang giả tụy: Vào tuần thứ 2 - 3, khám vùng tụy có khối ấn
căng và tức, amylase còn cao 2 - 3 lần, siêu âm có khối ECHO
trống, ST Scanner có dấu hiệu tương tự.
Báng do thủng hay vỡ ống tụy hay nang giả tụy vào ổ bụng
trong trường hợp VTC xuất huyết do hoại tử mạch máu làm xuất
huyết trong ổ bụng.
- Phổi: Có tràn dịch nhất là đáy phổi trái, xẹp phổi hay viêm đáy
phổi trái biến chứng nặng nề nhất là hội chứng suy hô hấp ở người
lớn.
- Tim mạch: Giảm huyết áp hay sốc mà nguyên nhân do phối
hợp nhiều yếu tố nhiễm trùng nhiễm độc, xuất huyết và thoát dịch.
- Máu: Có thể gây ra hội chứng đông máu nội mạch (CIVD)

www.phuongdongqn.vn
95
như trong trường hợp viêm ruột xuất huyết hoại tử.
- Tiêu hóa: Viêm loét dạ dày tá tràng cấp, như là 1 biến chứng
Stress do đau hay nhiễm trùng, nhiễm độc và thường biểu hiện dưới
dạng xuất huyết. Thuyên tắc tĩnh mạch cửa.
- Thận: Thiểu hay vô niệu do suy thận chức năng do giảm thể
tích tuần hoàn, hoại tử thận và thượng thận là 1 biến chứng ít gặp do
viêm lan từ tụy. Viêm tắc tĩnh mạch và động mạch thận là biến chứng
nằm trong bệnh cảnh chung của viêm tắc mạch.
- Biến chứng chuyển hóa: Tăng đường máu hay hạ calci máu.
VII. TIÊN LƯỢNG
- Trong VTC thể nặng: Chụp CT có thể giúp ích cho tiên lượng
chính xác. Nếu trên hình ảnh CT, tụy chỉ bị phù nề thì tiên lượng rất
tốt. Tuy nhiên nếu có hình ảnh hoại tử lan tỏa thì tiên lượng rất dè
dặt.
- Trong VTC nhẹ: Tử vong chỉ vào khoảng 5%.
- Nhưng nếu VTC kèm với xuất huyết và hoại tử nhiều hoặc
có hội chứng đáp ứng viêm hệ thống: Tử vong 10-50% . Trong
những ngày đầu, tử vong thường do suy chức năng các cơ quan như
tim, phổi, thận. Tử vong sau tuần đầu tiên thường do nhiễm trùng.
Thật sự, nhiễm trùng thứ phát là nguyên nhân gây tử vong thường
gặp nhất trong VTC.
VIII. ĐIỀU TRỊ
Điều trị VTC mang tính chất của điều trị cấp cứu nội ngoại khoa
kết hợp với hồi sức cấp cứu. Ngoài biện pháp điều trị chung trong
VTC cần chú ý đến điều trị theo nguyên nhân và điều trị biến chứng,
như trong VTC do giun cần sử dụng ngay thuốc liệt giun và kháng
sinh, trong VTC do sỏi cần kết hợp điều trị loại trừ sỏi.
1. Điều trị viêm tuỵ cấp thể thường
1.1. Nguyên tắc điều trị: Phần lớn VTC là thể phù 85-90%,
điều trị chủ yếu bằng phương pháp nội khoa và bệnh sẽ thoái triển
sau 5-7 ngày. Các biện pháp thông thường là
- Giúp tụy nghỉ ngơi: Làm giảm đau và giảm tiết bằng nhịn ăn
uống, hút dịch vị.
- Bù nước và điện giải: Trong VTC do BN không ăn uống
được, sốt, nôn và hiện tượng thoát dịch nên BN thường thiếu nước.

www.phuongdongqn.vn
96
Trong trường hợp nặng do hiện tượng tiết dịch viêm và tăng tính
thấm thành mạch nên cần chuyền dịch keo hoặc có trọng lượng phân
tử cao.
- Nuôi dưỡng: Bằng đường ngoài miệng cho đến khi các triệu
chứng đau giảm nhiều mới bắt đầu cho ăn dần, bắt đầu là nước
đường, rồi hồ đường rồi cháo để giảm sự tiết dịch tụy.
- Các thuốc ức chế choline: Ít hiệu quả trong việc ức chế tiết
dịch tụy mà còn gây chướng bụng và che lấp dấu bụng ngoại khoa.
- Các thuốc giảm đau: Thật sự chỉ dùng khi biện pháp nhịn và
hút dịch không làm giảm đau, nhưng không dùng Morphin vì có nguy
cơ làm co thắt cơ Oddi, có thể dùng Dolargan hoặc Viscéralgin.
- Kháng sinh: Trong VTC do rượu chỉ được dùng để chống bội
nhiễm nên thường được dùng chậm. Trái lại trong VTC do giun,
nhiễm trùng rất sớm, nên cần sử dụng kháng sinh ngay từ đầu thường
là kháng sinh bằng đường tiêm như: Ampicillin, Gentamycin. Trong
trường hợp nhiễm trùng nặng cần phối hợp Céphalosporin và
Quinolone; nếu nhiễm trùng nặng và kéo dài, cần sử dụng kháng sinh
chống kỵ khí như nhóm Imidazole, Beta Lactamin hoặc nhóm
Macrolide chống kỵ khí (Clindamycine, Dalacine).
- Trong VTC do giun đũa: Giun chui vào đường mật tụy nhất
là giai đoạn sớm khi giun còn sống và mới chui 1 phần vào đường
mật tụy, thì việc sử dụng thuốc liệt giun có tác dụng nhanh tỏ ra rất
có hiệu quả, đây được xem là điều trị nguyên nhân giúp làm giảm đau
và làm lui bệnh rất nhanh.
- Trong VTC do sỏi: Hiện nay có thể sử dụng phương pháp nội
soi và chụp đường mật ngược dòng giúp chẩn đoán, đồng thời xẻ cơ
vòng Oddi và kéo hoặc tán sỏi.
- Trong VTC xuất huyết hoại tử: Thường kèm choáng do đó
cần điều trị tích cực bằng bù dịch và điện giải. Nếu albumin máu
giảm nhiều < 60g/l cần truyền dung dịch có áp lực keo như Albumin,
Plasmagen hoặc dung dịch có trọng lượng phân tử cao như Rhéodex;
nếu có xuất huyết (HCgiảm > 1 triệu hoặc Hct giảm > 10%) thì cần
truyền máu. Ngoài ra cần dùng các thuốc vận mạch như Dopamin
hoặc Dobutamin (Dobutrex).

www.phuongdongqn.vn
97
1.2. Áp dụng thực tế

- Nhịn đói: Thường 2 - 3 ngày cho đến khi giảm đau nhiều thì
bắt đầu cho ăn dần từng ít 1 bằng nước đường sau đó chuyển dần
sang ăn cháo, lúc đầu là cháo đường lỏng sau đặc dần, cần theo dõi
dấu hiệu đau bụng.
- Hút dịch vị: Bằng đặt sonde dạ dày hút dịch vị liên tục, có thể
lưu sonde.
- Truyền dịch: Thông thường 2 - 3 lít/ngày bằng Ringer lactate
hoặc bằng Clorua natri và Glucose đẳng trương.
- Trong trường hợp VTC do giun: Cần cho thuốc liệt giun sớm
bằng Lévamisole viên 50mg hoặc 150mg, liều 150mg uống hoặc
nghiền nhỏ bơm qua sonde; Palmoat de pyrantel viên 125mg liều
10mg/kg, Mébendazole viên 200mg liều 600mg hoặc Albendazole
viên 200mg hoặc 400mg liều 400mg. Đồng thời sử dụng kháng sinh
sớm như Ampicilline tiêm bắp liều 2g/ngày và Gentamycine, liều 3-
5mg/kg/ngày.
2. Điều trị viêm tuỵ cấp thể xuất tiết
- Cần tích cực hút dạ dày, bù nước và điện giải đầy đủ, thường
hút dịch dạ dày 5 - 7 ngày, khi rút sonde phải theo dõi kỹ tình trạng
đau thượng vị,
- Lượng dịch bù cao hơn thường 3 - 4 lít/ngày: Vì ở đây tình
trạng mất nước, điện giải và protein thường cao hơn do sốt, nôn
nhiều, liệt ruột nặng hơn và nhất là dịch xuất tiết nhiều trong ổ bụng.
- Chú ý
+ Cho thêm dịch có trọng lượng phân tử cao hoặc albumin,
+ Đồng thời tăng cường kháng sinh chủ yếu là phối hợp
Gentamycine liều như trên kết hợp với Céphalosporine (như
Cefotaxime, Ceftriazole hoặc Cefuroxime ) liều 3g/ngày hoặc
Quinolone (như Ofloxacine) 400mg/ngày, Ciprofloxacine liều
1.000mg/ ngày truyền TM hoặc kháng sinh chống kỵ khí như
Metronidazole liều 1.000mg/ngày chuyền TM trong vòng 1 giờ.
3. Điều trị viêm tuỵ cấp nặng
VTC nặng (VTC xuất huyết hoại tử). Tuy nhiên ngoài yếu tố
xuất huyết hoại tử, còn có vấn đề xuất tiết quá nhiều dịch trong ổ
bụng qua cơ chế dòng dịch viêm hiện nay, cũng như hiện tượng

www.phuongdongqn.vn
98
nhiễm trùng nhiễm độc gây abces hóa tụy cũng là yếu tố gây VTC
nặng. Đây là một bệnh cảnh cấp cứu nội ngoại khoa rất nặng, tỉ lệ tử
vong có thể đến 80%.
3.1. Điều tri nội khoa:
Trước tiên phải đặt BN trong 1 đơn vị hồi sức cấp cứu nội
ngoại khoa. Đặt 1 cathéter Swan ganz đủ lớn để có thể giúp tiếp dịch.
- Nuôi dưỡng bệnh nhân: Điều quan trọng là phải cung cấp đầy
đủ chất dinh dưỡng và giàu năng lượng. Bất luận diễn tiến của VTC
nặng như thế nào cũng cần cung cấp năng lượng tối ưu với 60
calo/Kg trọng lượng, trung bình 3.000- 3.500 calo/ngày chủ yếu là
glucide và lipide. Ban đầu là cho ăn bằng đường đặt cathéter dưới
đòn. Ngay khi giảm đau nhiều và không có triệu chứng tắt ruột thì
chuyển qua ăn bằng đường tiêu hóa bằng cách đặt sonde dạ dày mũi
có 2 nòng: Nòng ngắn đặt trước môn vị, nòng dài đặt 30 - 40 cm
trong đoạn đầu của hổng tràng.
- Điều chỉnh nước điện giải và thăng bằng kiềm toan: Bằng
cách truyền các dung dịch đường, muối và albumin. Điều quan trọng
là phải duy trì huyết động ở mức bình thường, độ hòa loãng của máu
thích hợp để giúp trao đổi qua mao mạch dễ dàng để tránh tắc mạch
do độ nhờn máu tăng.
+ Lượng dịch chuyền cần dựa vào mạch và huyết áp, Hct,
điện giải đồ và nhất là áp lực tĩnh mạch trung tâm. Thông thường là 3
- 4 lít/ngày, trong 1 số trường hợp nặng có thể truyền đến 10lít/48 giờ
đầu.
+ Tốt nhất Ringer lactate. Nếu không có thì chuyền 1/2
đường và 1/2 muối đẳng trương. Cứ 1 lít dịch cho 1 đơn vị Albumin
huyết thanh người (12,5 g).
- Nếu hồng cầu giảm > 1 triệu hoặc Hct giảm > 10% cần
chuyền máu tươi hoặc hồng cầu khối.
- Điều trị suy thận: Trong giai đoạn đầu thường là suy thận
chức năng, về sau là thực thể do tổn thương ống thận. Ngăn ngừa
ngay từ đầu bằng cách điều chỉnh tốt huyết động. Trong trường hợp
suy thận cấp cần sử dụng Manitol 20% truyền nhanh hoặc Lasix để
làm test bài niệu, có lúc cần dùng Lasix liều cao 0,5 - 1g/24 giờ. Nếu
thất bại cần chạy thận nhân tạo, nhưng trong những trường hợp này

www.phuongdongqn.vn
99
tiên lượng thường rất nặng.

- Hút dạ dày liên tục: Đây là 1 biện pháp rất hữu hiệu gíúp
giảm tiết dịch vị, dịch tụy, giảm chướng hơi dạ dày; giúp tụy được
nghỉ ngơi cho nên có tác dụng làm giảm đau rất tốt. Đây cũng là 1
phương tiện giúp theo dõi chảy máu dạ dày.
- Điều trị tràn dịch màng phổi và suy hô hấp cấp: Nếu tràn dịch
màng phổi nhiều cần dẫn lưu. Suy hô hấp cấp cần hổ trợ bằng thở
máy, điều chỉnh dưới sự theo dõi khí máu.
- Chống choáng: Nếu các biện pháp tích cực trên đã thực hiện
đầy đủ nhưng tình trạng choáng vẫn xảy ra thì cần sử dụng đến các
thuốc vận mạch và nâng huyết áp như : Dopamin ống 200mg có thể
cho liều trung bình 10μg/Kg/ phút. Dobutamin có nhiều ưu điểm hơn
Dopamin liều 5μg/kg/ph. Adrénalin và thậm chí cả Noradrénalin.
- Thuốc giảm đau: Chỉ sử dụng khi hút dạ dày không làm giảm
đau, có lúc đau quá làm BN không chịu nổi có thể gây choáng do
đau; vì vậy cần chống đau cho BN bằng Dolargan 100mg, 2 - 3
ống/ngày hoặc Meperidin 100mg tiêm bắp.
* Điều chú ý là không dùng Morphin vì có thể gây co thắt cơ
vòng Oddi. Có thể dùng Xylocaine 2% liều 0, 5 - 1 g hòa trong
500ml dung dịch Glucose truyền TM hoặc phong bế quanh tụy.
- Các thuốc ức chế men tuỵ: Thực tế cho thấy các thuốc ức chế
men tụy như Traxylol, Zymogen hoặc chất ức chế yếu tố Kunitz đều
không có hiệu quả. Thuốc ức chế Protease như Apotinin, Gabexate
chỉ có hiệu quả khi dùng rất sớm, nhất là để dự phòng. Hiện nay
người ta sử dụng Somatostatine như Sandostatine, Octriotide liều 200
- 400μg/ng tiêm dưới da hoặc bơm TM và sau đó chuyền TM bằng
bơm điện, có hiệu quả trong việc ức chế tiết men tụy nhưng cần cho
sớm.
- Thuốc kháng đông: Về mặt lý thuyết có vẻ hợp lý trong bối
cảnh viêm nhiễm quá nặng nề có nguy cơ gây ra hội chứng CIVD.
Nhưng trong thực tế những trường hợp xuất huyết tụy không nên sử
dụng thuốc kháng đông.
- Thuốc ức chế gốc oxyde tự do: Theo cơ chế hiện nay trong
VTC và vai trò của các gốc Oxy hóa tự do và các Peroxydes. H.
Sanfey đã sử dụng Superoxide dimutase để ức chế các chất gốc này

www.phuongdongqn.vn
100
nhưng đến nay chưa có hiệu quả mấy trên lâm sàng.
- Kháng sinh: VTC do giun và sỏi thường xảy ra và rất sớm,
chủ yếu là Gr (-) đường ruột nhất là E. Coli nên cần cho ngay kháng
sinh từ đầu. Trong VTC nặng cần phối hợp Aminoglucozide (như
Gentamycine) 160mg/ngày với Céphalosporine (như cefotaxime)
3g/ngày, hoặc ceftriazone 2g/ngày. Hoặc phối hợp giữa
Cephalosporine với Quinolone (như Ciprofloxacine) 1g/ngày, hoặc
Ofloxacine 400mg/ngày tiêm TM.
+ Nếu nhiễm trùng kéo dài hoặc nghi ngờ có bội nhiễm kỵ
khí thì phối hợp thêm Métronidazole truyền TM 1g/ngày. Liệu trình
thường là 10- 15ngày tùy theo loại vi trùng, mức độ tổn thương và
diễn tiến của bệnh.
+ Trong VTC do rượu, nhiễm trùng thường chậm nên rất
nặng: Cần phối hợp và phổ khuẩn rộng như đã nêu trên.
- Kháng tiết acid HCL mạnh: Có thể dùng để ngăn ngừa do
stress đồng thời cũng để ức chế tiết dịch vị và dịch tụy. Ranitidine
150-300mg hoặc Famotidine 20-40mg tiêm bắp hoặc chuyền TM,
Omeprazol 40mg/ng hoặc Patoprazol 40mg/ng để duy trì pH dịch vị
> 4.
- Rửa phúc mạc: Kết hợp với các biện pháp điều trị nội khoa
nói trên, rửa phúc mạc giúp loại bỏ các chất độc và vi trùng. Áp dụng
vào giai đoạn đầu của VTC hoại tử, giúp làm giảm đau và choáng, cải
thiện tình trạng suy hô hấp, giúp giảm Amylase và lipase trong máu
và trong nước tiểu, làm tăng calci máu. Cải thiện rối loạn nước và
điện giải và cân bằng kiềm toan. Trong 1 số trường hợp có lợi cho
những rối loạn ngoài tụy. Trong 1 nghiên cứu của Fagniez cho thấy
nó giúp giảm được tỉ lệ bệnh suất và tử suất trong VTC nặng. Nhưng
các biến chứng thứ phát như nhiễm trùng huyết, áp xe tụy thì không
thay đổi mấy.
- Chọc hút dưới sự hướng dẩn của siêu âm hoặc CT: Được
dùng để điều trị ổ áp xe hoặc các nang giả tụy. Dưới sự hướng dẩn
của siêu âm và CT xác định được ổ hoại tử, đưa kim vào chọc hút để
loại bỏ mủ, vi trùng và các chất độc gây ra do viêm nhiễm trùng và
hoại tử.

www.phuongdongqn.vn
101
3.2. Điều trị ngoại khoa

- Trong trường hợp không có sỏi: Chỉ định phẫu thuật tùy
thuộc vào kết quả của điều trị hồi sức và nội khoa. Trong trường hợp
hồi sức không cải thiện hoặc chỉ thoáng qua rồi lại nặng. Mục đích là
lấy bỏ mô tụy bị hoại tử, cầm máu và dẫn lưu. Có thể đi bằng đường
bên, đường sau, hay đường trước xuyên qua phúc mạc.
- Trong trường hợp có sỏi hoặc giun:
+ Nếu VTC do giun trong giai đoạn sớm một vài ngày đầu thì
có thể cho thuốc liệt giun tác dụng nhanh như Lévamísole hoặc
Pyrantel, Albendazole. Nếu thất bại có thể kéo giun qua đường nội
soi hoặc phẫu thuật.
+ Nếu do sỏi nhất là khi sỏi có kích thước > 0, 5mm và kẹt
vào cơ vòng Oddi thì lấy sỏi qua đường nội soi kết hợp với việc xẻ cơ
vòng Oddi (Sphinterotomie), rồi kéo sỏi bằng Dormia hoặc bằng
Ballon hoặc tán sỏi bằng máy cơ học rồi kéo sỏi bằng các phương
tiện trên. Kết hợp với phẫu thuật cầm máu loại bỏ mô hoại tử hoặc ổ
mủ. Có thể thực hiện mổ sớm 24 - 48 giờ đầu. Trong trường hợp có
choáng cần nâng huyết áp trước khi mổ.
IX. CHĂM SÓC :
1. Lập kế hoạch kế hoạch chăm sóc :
1.2. Thực hiện các y lệnh của thầy thuốc.
1.3. Theo dõi đề phòng các biến chứng có thể xảy ra.
1.4. Hướng dẫn BN cách phòng bệnh.
2. Thực hiện kế hoạch chăm sóc :
2.1. Chăm sóc cơ bản :
- Để BN nằm nghỉ ngơi tuyệt đối trên giường.
- Vệ sinh răng miệng, thân thể, thay quần áo cho BN hàng
ngày, khi BN nôn phải chăm sóc sạch sẽ, chu đáo.
- Đo mạch, nhiệt độ, huyết áp, điện tim và kiểm tra tri giác
BN.
- Tiến hành đặt ống thông dạ dày theo kỹ thuật thường quy.
Hút dịch dạ dày nhẹ nhàng với bơm tiêm 50 ml, sau đó nối ống thông
dạ dày với bình hoặc chai dẫn lưu.
- Giúp tuỵ nghĩ ngơi làm giảm đau và giảm tiết bằng nhịn ăn

www.phuongdongqn.vn
102
uống, hút dịch vị.

- Bù nước và điện giải : BN thường thiếu nước do nhịn ăn
uống, do nôn mửa, sốt nên cần được truyền dịch.
- Nuôi dưỡng bằng đường miệng chỉ được thực hiện khi triệu
chứng đau giảm nhiều và BN được cho ăn từ lỏng đến đặc, bắt đầu
với nước đường, đến hồ và cháo để giảm tiết dịch vị.
2.2. Thực hiện theo y lệnh của thầy thuốc :
- Xem hồ sơ bệnh án để thực hiện các chỉ định của bác sỹ :
Thuốc, dịch truyền và các thủ thuật khác.
- Lấy máu, nước tiểu đi làm xét nghiệm thường quy và các xét
nghiệm bắt buộc đối với người bệnh VTC như: Chảy máu niệu,
đường máu, calci máu, amylase máu...
- Hút dịch dạ dày theo chỉ định.
- Truyền dịch: Thông thường đối với VTC thể phù thì truyền
khoảng 2 - 3l/ngày.
- Các thuốc giảm đau chỉ nên sử dụng khi phương pháp nhịn
ăn uống và hút dịch không làm đỡ đau, có thể sử dụng Dolargan
nhưng không dùng Morphin vì có thể làm co thắt cơ Oddi.
2.3. Theo dõi và đề phòng biến chứng:
- Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn 3 giờ /lần.
- Theo dõi tình trạng bụng của BN: Chướng, đau, gõ đục.
- Treo bảng theo dõi HL cấp I tại giường cho những BN nặng.
Đề phòng và theo dõi các biến chứng:
- Áp xe tuỵ: Nhiễm trùng nặng, sốt cao 39-400C kéo dài hơn 1
tuần, vùng tuỵ rất đau, khám có 1 mãng gồ lên, xác định bằng siêu
âm hoặc ST Scanner.
- Nang giả tuỵ: BN giảm đau, giảm sốt nhưng không trở lại
bình thường. Vào tuần lễ thứ 2-3 khám vùng tuỵ có 1 khối ấn căng
tức, Amylase máu còn cao gấp 2 - 3 lần, siêu âm có khối Echo trống.
- Cổ trướng: Do thủng hoặc vỡ các ống tuỵ hoặc nang giả tuỵ
vào ổ bụng.
- Ghi rõ ngày giờ, tên điều dưỡng chăm sóc và tình trạng BN
vào phiếu theo dõi và săn sóc toàn diện.
- Báo cáo với bác sỹ điều trị tình trạng BN và việc thực hiện
theo y lệnh hằng ngày.

www.phuongdongqn.vn
103
2.4. Giáo dục bệnh nhân: Hướng dẫn BN thực hiện các chỉ
định của thầy thuốc, dặn nhịn ăn, giữ nước tiểu... và các quy định
hành chính của khoa phòng điều trị.
- Hướng dẫn BN có chế độ ăn phù hợp khi đã được phép ăn
(tránh mỡ, rượu, bia) và hẹn khám lại sau mổ nhằm phát hiện các
biến chứng xa.
- Tẩy giun đũa định kỳ, đặc biệt khi đã có tiền sử giun chui
đường mật.
- Điều trị tốt sỏi mật.
- Hạn chế uống rượu.
3. Đánh giá: Một BN VTC được đánh giá chăm sóc tốt khi :
- Đỡ đau, hết nôn, có thể ăn uống bằng đường miệng.
- Tình trạng nhiễm trùng giảm.
- Các xét nghiệm trở về bình thường.
- Các y lệnh được thực hiện đầy đủ và chính xác.
- Không xảy ra các biến chứng.
- BN được theo dõi để phát hiện sớm các biến chứng.
- BN hiểu biết về tình trạng bệnh và thực hiện được các y lệnh
về ăn uống và nghĩ ngơi.

www.phuongdongqn.vn
104
Bài 11: XƠ GAN

MỤC TIÊU
1. Trình bày nguyên nhân, triệu chứng của xơ gan (XG).
2. Đánh giá mức độ, chẩn đoán, tiên lượng và biến chứng của
XG.
bệnh XG.
I. ĐẠI CƯƠNG:
- XG là 1 bệnh còn tương đối phổ biến ở Việt Nam và thế giới
theo thống kê trước đây ở BV Bạch Mai XG chiếm 3,4% các bệnh
nội khoa và 37% trong các bệnh gan mật. XG gặp cả ở 2 giới nhưng
nam có phần nhiều hơn nữ. Một số nghiên cứu gần đây ở nước ta
thấy tỷ lệ nam/ nữ gần bằng 3/1, tuổi trung bình của bệnh nhân (BN)
từ 40-50, sớm hơn ở các nước châu âu 55-59 tuổi.
- Từ năm 1819 Laenec đã mô tả XG là bệnh mạn tính tiến triển
với dấu hiệu suy chức năng gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa
(TALTMC). Ngày nay giải phẫu bệnh XG cho thấy rõ gan teo nhỏ,
mật độ chắc, mặt gan mất tính nhẵn bóng mà lần sần với các cục u.
Về vi thể thấy các tế bào liên kết của khoảng cửa bị xơ cứng, lan rộng
bóp chẹt các hệ thống mạch và ống mật. Tế bào nhu mô múi gan sinh
sản ra tế bào mới tạo thành khóm nhỏ, xung quanh là tổ chức xơ làm
đảo ngược cấu trúc bình thường của gan. Từ hiện tượng các dải xơ
tăng sinh trong khoảng cửa, bóp nghẹt hệ thống mạch trong đó chủ
yếu là các nhánh của TMC làm cho máu ứ lại ở hệ thống cửa và làm
TALTMC.
- Mặt khác trong XG có sự tăng lên của 1 số chất trung gian hóa
học như là monôxyt nitơ (NO), endotheline 1, prostaglandine...các
chất này tăng cường giãn mạch nội tạng làm cho máu đến vùng xuất
phát của TMC nhiềulên gọi là tăng lưu lượng cửa. Cả 2 yếu tố đó dẫn
đến tăng ALTMC. Cổ chướng trong XG 1 phần do tăng ALTMC
nhưng 1 phần khác do giảm áp lực keo huyết tương chủ yếu do giảm
tổng hợp albumin tại gan.
II. NGUYÊN NHÂN:
Có 1 số nguyên nhân XG đã được xác định. Một số vẫn chưa rõ

www.phuongdongqn.vn
105
hoặc còn đang tranh cãi.

- Xơ gan do viêm gan virus: Ngày nay đã biết 6 loại virus gây
viêm gan trong đó virus B, virus C được coi là tác nhân gây XG
nhiều nhất.
- XG do ứ mật kéo dài:
+ Thứ phát: Sỏi, giun gây tắc, chít hẹp.
+ Nguyên phát: Hội chứng Hanot.
- XG do rượu.
- XG do ứ đọng máu kéo dài:
+ Suy tim, viêm màng ngoài tim dày dính.
+ Viêm tắc TM trên gan (hội chứng Budd-chiari).
+ Bệnh huyết sắc tố (hồng cầu hình liềm).
- XG do ký sinh trùng: Sán máng, sán lá gan.
- XG do nhiễm độc hóa chất và thuốc.
- XG do rối loạn chuyển hóa: Nhiễm sắt, nhiễm đồng, rối loạn
chuyển hóa porphyrin.
- XG do di truyền.
- XG lách to kiểu Banti.
III. CƠ CHẾ SINH BỆNH:
Các yếu tố gây hại tác động lâu dài đối với gan dẫn tới nhu mô
gan bị hoại tử, gan phản ứng lại bằng tăng cường tái sinh tế bào và
tăng sinh các sợi xơ. Tổ chức xơ tạo ra những vách xơ nối khoảng
cửa với các vùng trung tâm của tiểu thuỳ gan, chia cắt các tiểu thuỳ.
Các cục, hòn tân tạo do các tế bào gan tái sinh gây ra sự chèn ép,
ngân cản làm rối loạn sự lưu thông của TMC và gan, dẫn đến tăng
ALTMC.
Các xoang (sinusoid) tồn tại ở chu vi các cục tái tạo trở thành
những mao quản, dẫn tắt TM vào thẳng TM gan, tạo ra những đường
rò (fistule d'Eck) bên trong, làm cho tế bào gan còn hoạt động bị
thiếu máu TMC. Khi cấu trúc của hệ thống mạch máu ở gan bị đảo
lộn như vậy thì chức năng và nuôi dưỡng tế bào gan ngày càng giảm,
tình trạng hoại tử và xơ hoá ngày càng tăng. Quá trình này cứ tiếp
diễn cho đến khi BN tử vong vì các biến chứng của tăng ALTMC và
suy gan.

www.phuongdongqn.vn
106

1. Lâm sàng:
Triệu chứng cơ năng không đặc hiệu bao gồm mệt mỏi gầy sút,
mau mệt, kém ăn, sợ mỡ... thường thấy trong các bệnh mạn tính khác.
Giai đoạn mất bù biểu hiện 2 hội chứng lớn là tăng ALTMC và suy
chức năng gan
1.1. Tăng áp lực tĩnh mạch của:
- Cổ trướng tự do dịch thấm. Lượng albumin thấp dưới 30g/l .
- Lách to do ứ máu, từ đó có thể gây giảm tế bào máu, nhất là
giảm số lượng và độ tập trung tiểu cầu.
- Giãn các TM ở vòng nối cửa chủ, tuần hoàn bàng hệ kiểu
gánh chủ. Đặc biệt gây giãn TM thực quản, rất nguy hiểm do có thể
vỡ, gây chảy máu ồ ạt dễ dẫn đến hôn mê gan.
1.2. Suy chức năng gan:
- Rối loạn tiêu hóa, chán ăn, so mỡ, phân táo hoặc lỏng.
- Phù 2 chi hoặc phù toàn thân kèm theo cổ chướng.
- Xuất huyết dưới da, niêm mạc.
- Giãn các mao mạch dưới da (sao mạch, bàn tay son).
- Vàng da do chèn ép ống mật và bilirubin tự do không liên
hợp được.
- Khi có vàng da thường thể hiện đợt tiến triển nặng của bệnh.
- Rối loạn chuyển hóa gluxid, lipid, protid biểu hiện :
+ Chóng mệt mỏi, có cơn hạ đường huyết .
+ Da khô, bong vảy, lông tóc móng dễ rụng, gãy.
- Trí nhớ giảm, mất ngủ đêm.
- Giảm tình dục.
- Giai đoạn muộn: Tiền hôn mê, hôn mê gan.
1.3. Khám gan:
- Gan teo nhỏ hoặc to ra nhưng thường teo nhỏ.
- Mật độ chắc.
- Bờ sắc, không đều.
- Mặt gồ ghề do tăng sinh các cục u.
* Suy gan:
- Công thức máu: Giảm 3 dòng tế bào máu, khi có lách to, rõ.

www.phuongdongqn.vn
107
- Albumin giảm, tỷ số A/G < 1.

- Prothrombin máu giảm < 75%.
- Cholesterol este giảm < 65% cholesterol toàn phần.
- Bilirubin máu tăng.
- Phosphatase kiềm tăng.
- BSP và Galactose niệu (+).
- NH3 tăng, urê có thể tăng hoặc giảm.
* Do viêm tổ chức liên kết:
- Gross < l,7ml dung dịch Hayem. Maclagan > 10 đơn vị.
- α Globulin tăng > 20%.
* Do hoại tử tế bào gan: ALT, AST tăng vừa (men SGOT,
SGPT cũ).
* Siêu âm gan: Trên mặt gan có nhiều nốt đậm, có hình ảnh
giãn TMC, TM lách.
Tỷ lệ đường kính thùy phải gan với đường kính thùy đuôi giảm
có khi nhỏ hơn 1, cần lưu ý hình ảnh siêu âm chỉ là xét nghiệm bổ
sung chứ không phải là xét nghiệm đặc hiệu.
* Sinh thiết gan: Chẩn đoán có thể dựa vào soi ổ bụng và sinh
thiết gan làm xét nghiện mô bệnh học. Soi ổ bụng thấy gan teo, màu
nhợt, loang lổ, bờ mỏng và vểnh lên, mặt gồ ghề có cục, tuần hoàn
bàng hệ, dây chằng tròn xung huyết. Lách to, có dịch cổ chướng.
Sinh thiết gan làm xét nghiệm mô bệnh học thấy hình ảnh của XG là
tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán, tuy nhiên không phải lúc nào cũng
cần sinh thiết gan và không phải lúc nào cũng làm được. Sinh thiết
gan chỉ đặt ra khi chưa có chẩn đoán chính xác và hoặc cần chẩn
đoán phân biệt XG với K gan hoặc viêm gan mạn tính.
V. ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ XƠ GAN THEO PHÂN LOẠI CỦA
CHILD- PUGH
Để đánh giá mức độ nặng nhẹ của tình trạng suy chức năng gan
(BN XG, vào năm 1964 Cho và Turcotte đưa ra 1 bảng đánh giá gồm
5 chỉ tiêu là
Bilirubin, albumin, dịch cổ trướng, tình trạng tinh thần và tình
trạng nuôi dưỡng). Theo bảng này XG được chia 3 mức đi A, B, C
theo thứ tự từ nhẹ đến nặng. Mục đích lúc đầu của tác giả chỉ độ phân
loại BN trước phẫu thuật và đánh giá khả năng chịu đựng phẫu thuật

www.phuongdongqn.vn
108
ở BN XG. Năm 1973 Pugh và cộng sự đã thay đổi 1 tiêu chí đánh giá
mức độ XG và thấy có giá trị hơn. Từ đó phân loại, đánh giá này
mang tên Chim- Pugh
Bảng đánh giá mức độ Xơ gan theo Child - Pugh
Điểm 1 2 3
Hội chứng gan não Không có Nhẹ Hôn mê
Cổ chướng Không có Ít Trung
bình
Bilirubin (µmol/l) <26 26- 51 >51
Albumin (g/l) >35 28-35 <28
Tỷ lệ prothrombin(%) >65 40-65 <40
Theo phân loại này nếu BN được đánh giá từ 5-6 điểm sẽ thuộc
Child A,7-9 điểm thuộc Child B và 10 -15 điểm thuộc Child C. Hiển
nhiên Child A nhẹ hơn, tiên lượng tốt hơn chim B và Child B nhẹ
hơn, tốt hơn Child C. Child - Pugh khuyên không nên phẫu thuật cho
BN ở Child C.
VI. CHẨN ĐOÁN:
1. Chẩn đoán xác định
1.1. Xơ gan tiềm tàng:
Triệu chứng nghèo nàn, chỉ có một vài triệu chứng cơ năng
như đau nhẹ hạ sườn phải, rối loạn tiêu hóa, trướng hơi, chảy máu
cam, giãn mao mạch vùng cổ, ngực. Gan có thể to, mềm. Chẩn đoán
khó, dựa vào sinh thiết gan.
1.2. Xơ gan mất bù: Biểu hiện 2 hội chứng: Hội chứng tăng
ALTMC, hội chứng suy tế bào gan cùng 1 số xét nghiệm cận lâm
sàng khác như đã nêu ở trên.
2. Chẩn đoán phân biệt
2.1. Với xơ gan to:
- Gan to do suy tim, do ứ huyết, có các triệu chứng tại tim,
phản hồi gan
- TM cổ (+).
- Ung thư gan: Gan to cứng, suy kiệt nhanh, AFP (+)
- Gan to của viêm gan mạn: Tiền sử viêm gan, Transaminase
tăng, có thể có

www.phuongdongqn.vn
109
HBsAg(+).
2.2. Cổ trướng cần chẩn đoán phân biệt với:
- Lao màng bụng: Chọc dò cổ chướng dịch tiết, hội chứng
nhiễm lao.
- U nang nước buồng trứng: Siêu âm hoặc X quang thấy hình
ảnh u nang.
- Ung thư các tạng trong ổ bụng: Thường dịch cổ chướng có
máu, toàn thân suy sụp nhanh.
VII. BIẾN CHỨNG - TIÊN LƯỢNG:
1. Biến chứng:
- Chảy máu do vỡ tĩnh mạch thực quản: Nguy hiểm vì mất máu,
NH3 tăng, hôn mê, tử vong.
- Tiền hôn mê, hôn mê: Thường BN có thể có tiền hôn mê, nếu
không điều trị tốt sẽ đi vào hôn mê. Tiền hôn mê là do các sản phẩm
độc trong máu không được gan liên hợp, cố định và thải trừ. Hôn mê
xảy ra sau các yếu tố như xuất huyết tiêu hóa, nhiễm trùng, ỉa chảy,
chọc tháo nhiều dịch cổ chướng, dùng lợi tiểu mạnh....
- Nhiễm khuẩn: Viêm phổi, lao, nhiễm trùng dịch cổ chướng.
- Ung thư hóa.
2. Tiên lượng:
- XG là bệnh nặng, nếu được theo dõi, điều trị và loại bỏ
nguyên nhân có thể kéo dài cuộc sống được 10- 15 năm.
- XG to tốt hơn XG teo. Nếu có cổ chướng,vàng da kéo dài là
những dấu hiệu xấu.
VIII. ĐIỀU TRỊ:
- Chế độ nghỉ ngơi tuyệt đối trong đợt tiến triển.
- Ăn tăng đường, đạm, ăn nhạt nếu có phù.
- Thuốc:
+ Cải thiện chuyển hóa tế bào gan: Các vitamin.
+ Glucocorticoid 20- 25 một ngày trong 2 tuần.
+ Tăng cường đồng hóa đạm: Testosteron 100 mg/ 2 tuần.
+ Uống, truyền glucose.
+ Truyền máu, đạm, plasma, albumin. Nên lưu ý các dung dịch
acid amin chỉ có tác dụng khi chức năng gan còn hoạt động tương đối
tốt, khi gan suy nặng chỉ truyền albumin mới có tác dụng cổ chướng:

www.phuongdongqn.vn
110
+ Chọc tháo không quá 2 lít, tốc độ chậm.

+ Lợi tiểu không thải kim, kháng aldosteron.
- Xử trí các biến chứng.
- Ghép gan.
VIII. DỰ PHÒNG:
Để dự phòng cần phát hiện những trường hợp có nguy cơ XG, đó
là các viêm gan mạn, nghiện rượu, các bệnh nhiễm trùng gan cấp và
mạn. Biện pháp dự phòng chung là không làm cho gan nhiễm độc,
điều trị các bệnh gan có sẵn.
- Đối với các BN chưa có viêm gan mạn điều trị dự phòng tránh
mắc các bệnh dẫn đến viêm gan mạn như tiêm vacxin phòng viêm
gan B, không uống nhiều rượu. Khi dùng các thuốc điều trị bệnh mạn
tính khác phải chú ý chức năng gan có bị ảnh hưởng không.
- Đối với các BN đã viêm gan mạn hoặc có bệnh gan khác : Dự
phòng là phương pháp điều trị bảo tồn không làm cho viêm gan nặng
lên không tiếp tục nhiễm thêm các tác nhân có hại cho gan.
Dự phòng cần được đặt ra từ ngay tuyến cơ sở bằng các biện
pháp tuyên truyền tác hại của nghiện rượu, bệnh viêm gan B, viêm
gan C, các tác nhân khác... và dự phòng vacxin viêm gan B.
IX. CHĂM SÓC:
1.2. Theo dõi sát BN và điều trị các biến chứng kịp thời.
1.3. Giáo dục cho BN.
- BN phải được nghỉ ngơi khi bệnh tiến triển, không làm các
công việc nặng.
- Trấn an cho BN để BN yên tâm điều trị.
- Hạn chế muối hoặc ăn nhạt khi có phù và cổ chướng.
- Hạn chế protein khi XG mất bù.
- Tuyệt đối không được uống rượu.
- Vệ sinh mũi miệng khi BN có chảy máu cam, chảy máu chân
răng,thực hiện y lệnh chính xác kịp thời.
Chăm sóc bệnh nhân phù và cổ chướng:

www.phuongdongqn.vn
111
- Để BN nằm nghỉ tương đối, không lao động nặng.

- Ăn nhạt hoàn toàn, hạn chế lipide, ăn tăng glucid và protein.
Cụ thể: Ăn nhạt < 1g natri/ngày.
- Ít mỡ < 50g/ngày.
- Protide khoảng 2 g /kg/ngày.
- Năng lượng khoảng 2500 calo /ngày.
- Nước uống < 1 lít /ngày dựa vào bilan nước vào và ra.
- Chuẩn bị BN, dụng cụ, thuốc men, phụ giúp thầy thuốc chọc
hút dịch màng bụng và làm phản ứng Rivalta khi cần thiết.
Chăm sóc khi có biến chứng chảy máu tiêu hóa : Chăm sóc
như đối với các chảy máu nặng nói chung:
- Cho BN nằm nghỉ tuyệt đối tại giường, đầu thấp, gối mỏng
dưới vai, kê chân cao.
- Tạm ngừng cho BN ăn bằng đường miệng.
- Ủ ấm cho BN.
- Phụ giúp thầy thuốc đặt catheter theo dõi ALTM trung tâm.
- Truyền dịch, truyền máu khẩn trương theo y lệnh.
Đề phòng hôn mê gan:
- Đặt ống thông hút hết máu còn ứ đọng trong dạ dày, sau đó
rửa dạ dày bằng nước lạnh.
- Thụt tháo phân để loại trừ nhanh chóng máu đã xuống ruột.
- Ngăn chặn các yếu tố làm dễ: Nhiễm trùng, xuất huyết, rối
loạn nước điện giải.
- Thực hiện các thuốc tiêm, thuốc uống và làm các xét nghiệm
theo chỉ định. Chuẩn bị BN chu đáo khi chỉ định chụp X-quang thực
quản hoặc nội soi thực quản bằng ống soi mềm.
- Chuẩn bị các dụng cụ chọc tháo dịch ổ bụng, đảm bảo vô
khuẩn khi chọc hút.
2.3. Theo dõi bệnh nhân:
- Theo dõi tình trạng tinh thần và thần kinh.
- Theo dõi tình trạng nôn và phân của BN.
- Phát hiện những biểu hiện chán ăn, chậm tiêu để nuôi dưỡng
phù hợp.
- Quan sát màu sắc của dịch cổ chướng, đo số lượng dịch.

www.phuongdongqn.vn
112
- Theo dõi tình trạng xuất huyết.

- Theo dõi tình trạng phù, cổ chướng, lượng nước tiểu …
Theo dõi đề phòng hôn mê gan:
- Theo dõi sự thay đổi tính tình: BN đang vui rồi buồn, thờ ơ.
- BN có những biểu hiện rối loạn về trí nhớ.
- Mất phương hướng về thời gian và không gian, mất khả năng
tập trung tư tưởng.
- Bàn tay run do rối loạn trương lực cơ.
- Theo dõi các yếu tố làm dễ: Nhiễm trùng, xuất huyết, rối loạn
nước điện giải.
- Khi phát hiện ra các dấu hiệu trên người điều dưỡng phải báo
cáo ngay với thầy thuốc để có biện pháp xử trí kịp thời.
2.4. Giáo dục sức khoẻ cho bệnh nhân:
- Nghỉ ngơi hoàn toàn khi bệnh tiến triển.
- Tránh lao động nặng. Không làm việc nặng khi XG còn bù.
- Tuyệt đối không được uống rượu.
- Chế độ ăn nên hạn chế lipid tăng glucid và các vitamin. Hạn
chế muối hoặc ăn nhạt khi có phù.
- Theo dõi sức khỏe tại tuyến y tế cơ sở.
3. Đánh giá: Việc chăm sóc BN có hiệu quả khi có các dấu hiệu
sau:
- Tuần hoàn bàng hệ giảm.
- Cổ trướng giảm.
- Vàng da không còn.
- Hết chảy máu cam, chảy máu chân răng, chảy máu dưới da.
- BN ăn thấy ngon miệng và không sụt cân.
- Không xảy ra biến chứng.
- BN yên tâm, thoải mái khi nằm viện và có sự hiểu biết nhất định
về bệnh.

www.phuongdongqn.vn
113
Bài 12: ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

A. MỤC TIÊU
1. Trình bày được phân loaị, triệu chứng của bệnh đái tháo đường
(ĐTĐ).
2. Nêu được biến chứng, tiêu chuẩn chẩn đoán, điều trị của bệnh
ĐTĐ.
bệnh ĐTĐ.
B. NỘI DUNG
I. ĐỊNH NGHĨA:
ĐTĐ là tình trạng rối loạn chuyển hóa glucid gây tăng đường
huyết mạn tính do thiếu insulin tương đối hoặc tuyệt đối của tụy.
ĐTĐ là bệnh nội tiết thường gặp nhất, 1 trong 3 bệnh có tốc độ
phát triển nhanh nhất thế giới (tim mạch, ung thư và ĐTĐ). Đặc biệt
các nước đã và đang phát triển, ĐTĐ là bệnh mang tính chất xã hội rõ
rệt và có xu hướng tăng nhanh trong thập kỷ gần đây cùng với sự
phát triển của nền kinh tế và tốc độ đô thị hóa nhanh kèm theo lối
sống ít vận động.
Theo WHO, trên thế giới hơn 300 triệu người bị ĐTĐ vào năm
2010. Việt Nam có khoảng 1 triệu người bị ĐTĐ và nếu không kiểm
soát tốt bệnh sẽ có nhiều biến chứng nguy hiểm, ảnh hưởng đến cuộc
sống của bệnh nhân (BN), gia đình và xã hội. Nhưng nếu được điều
trị đúng BN có thể sống hoàn toàn khỏe mạnh. Cũng có thể phòng
bệnh ĐTĐ bằng cách thay đổi lối sống, tập thể dục đều đặn.
II. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ:
- Béo phì (BMI > 23 với người châu Á).
- Tăng huyết áp, rối loạn mỡ máu, tiền sử đẻ con trên 4kg.
- Tiền sử ĐTĐ thai nghén.
- Trên 45 tuổi.
- Gia đình có người bị ĐTĐ (bố, mẹ, anh chị em ruột).
- Tiền sử rối loạn dung nạp glucose.
III. PHÂN LOẠI:
1. Đái tháo đường týp 1 2. Đái tháo đường týp 2
Do tế bào bêta của đảo tụy bị phá Liên quan đến kháng insulin và rối

www.phuongdongqn.vn
114
hủy dẫn đến thiếu insulin hoàn loạn tiết inslin.

toàn.
Thường xuất hiện ở người trẻ tuổi Thường gặp ở người lớn tuổi > 40
< 40 tuổi. tuổi.
Khởi bệnh đột ngột, cấp tính. Khởi bệnh từ từ.
Thể trạng gầy. Thể trạng thường béo.
Dễ có nhiễm toan ceton. Ít có nhiễm toan ceton.
Tổn thương vi mạch thường sau Tổn thương vi mạch thường xuất
vài năm. hiện sớm.
Nồng độ insulin máu thấp. Nồng độ insulin máu tăng hoặc
bình thường.
Bắt buộc phải điều trị bằng Điều trị bằng chế độ ăn, luyện tập
insulin. thể dục và thuốc hạ đường huyết
bằng đường uống thì đường máu
trở về bình thường.
3. Đái tháo đường ở phụ nữ mang thai:
- Thường gặp ở phụ nữ mang thai từ tháng thứ 6 trở đi. Vì 3
tháng cuối thai phát triển rất nhanh nên nhu cầu cung cấp năng lượng
của người mẹ cũng cần phải tăng cao hơn. Vì vậy nhu cầu insulin cần
phải tăng gấp 3-4 lần so với bình thường để đưa đường từ máu vào tế
bào dẫn đến thiếu insulin tương đối và sẽ xuất hiện ĐTĐ.
- Mặt khác trong khi có thai cơ thể của người mẹ cũng sinh ra 1
số các nội tiết tố có tác dụng đề kháng insulin.
4. Các typ khác (ĐTĐ thứ phát):
- ĐTĐ xuất hiện sau 1 số bệnh nội tiết như: Cushing, bệnh to
đầu chi (acromegalia), basedow, u tuỷ thượng thận
(pheocromocytoma), u tế bào tiết glucagon, u tế bào tiết aldosterol...
- ĐTĐ do thuốc: Corticoid, thuốc tránh thai, thuốc lợi tiểu thải
muối (lasix, hypothiazid), hormon tuyến giáp, vacor, dùng lâu, kéo
dài có thể dẫn đến tăng đường máu.
1. Bệnh sinh ĐTĐ týp :
ĐTĐ týp 1 là 1 thể bệnh nặng. Nguyên nhân là do tế bào bêta
của tiểu đảo Langerhans (tiểu đảo tụy) bị tổn thương gây nên tình

www.phuongdongqn.vn
115
trạng thiếu insulin tuyệt đối. Bệnh thường xuất hiện ở lứa tuổi trẻ <
40 tuổi.
2. Bệnh sinh ĐTĐ týp 2:
Bệnh liên quan mật thiết với nhau trên những BN ĐTĐ týp 2 là
rối loạn tiết insulin và sự đề kháng insulin.
V. TRIỆU CHỨNG:
Đặc điểm ĐTĐ typ 1 ĐTĐ typ 2
Tuổi khởi phát < 40 tuổi > 40 tuổi
Thể trạng - Gầy - Béo hoặc bình thường
Insulin máu - Thường hoặc không - Bình thường hoặc cao
đo được
Tiền sử ĐTĐ - Thường không có - Thường có
gia đình
Triệu chứng - Khởi phát đột ngột - Khởi phát và tiến triển âm
- Hội chứng tăng thầm, không biểu lộ triệu
đường huyết rầm rộ chứng lâm sàng, mà chỉ tình
(ăn nhiều, uống cờ đi xét nghiệm phát hiện
nhiều, đái nhiều, gầy thấy đường máu tăng cao,
nhanh) hoặc đến điều trị khi đã có
rất nhiều biến chứng nặng
nề
- Ceton niệu dương - Ceton niệu âm tính
tính
VI. CHẨN ĐOÁN (WHO 2006)
- Đường huyết lúc đói (sau > 8h nhịn đói) ≥ 7 mmol/l, ít nhất 2
lần làm xét nghiệm liên tiếp.
- Xét nghiệm 1 mẫu đường huyết bất kỳ trong ngày ≥11 mmol/l.
VII. BIẾN CHỨNG:
1. Biến chứng cấp tính:
* Nhiễm toan ceton: Thường xảy ra ở BN ĐTĐ typ 1: Do thiếu
hụt insulin tuyệt đối gây tăng đường huyết, tăng phân hủy lipid, tăng
sinh thể ceton máu, dẫn đến toan hóa máu (máu nhiễm acid), rối loạn
nước - điện giải trong và ngoài tế bào. Biểu hiện bằng rối loạn nhịp
thở kiểu Kussmal, hơi thở có mùi ceton, da khô, hôn mê, hạ huyết áp.

www.phuongdongqn.vn
116
* Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu máu: Biến chứng này gặp ở
BN ĐTĐ typ 2: Đường huyết tăng cao, mất nước nặng dẫn đến tăng
áp lực thẩm thấu máu, biểu hiện dấu hiệu mất nước nặng (môi khô,
da khô), tụt huyết áp, hôn mê.
* Hạ đường huyết: Thường gặp ở BN dùng thuốc điều trị ĐTĐ
quá liều hoặc dùng thuốc khi đói, bỏ bữa. Dấu hiệu chính là vã mồ
hôi, choáng váng, hoa mắt, lơ mơ, co giật, hôn mê.
2. Biến chứng mạn tính:
* Mắt:
- Đục thủy tinh thể.
- Bệnh võng mạc: Thường không có triệu chứng, khi phát hiện
thì thị lực đã giảm nặng nề. Để phát hiện sớm nên khám mắt định kì.
* Tiêu hoá:
- Viêm lợi, lung lay răng, và dễ rụng răng. Nguyên nhân do
đường máu tăng là điều kiện thuận lợi cho các loại VK ở miệng phát
triển dẫn đến nha chu viêm, cộng thêm những rối loạn tuần hoàn
thiếu máu chi phối đến 2 hàm răng làm cho răng rất dễ lung lay và
rụng sớm (có những BN tổn thương cả 2 hàm răng mặc dù còn trẻ).
- Đi lỏng hay gặp, nhất là ở những BN ĐTĐ nặng có nhiều
biến chứng đi kèm. Nguyên nhân có thể do thiếu các men tiêu hoá
của tụy, viêm ruột, viêm dạ dày (do tổn thương vi mạch tại ruột dẫn
đến thiếu máu chi phối), do rối loạn thần kinh thực vật (chủ yếu thần
kinh giao cảm ruột).
- Viêm dạ dày thiểu toan thiểu tiết: Nguyên nhân có thể là do
rối loạn vi mạch, dẫn đến thiếu máu nuôi dưỡng vùng dạ dày. Hậu
quả làm giảm tiết HCl và pepsin của dạ dày.
- Rối loạn chức năng gan: Những rối loạn quá trình phân hủy
mỡ ở ngoại vi dẫn đến tăng ứ đọng các axit béo ở gan làm cho gan to
ra, lâu ngày có thể dẫn đến suy chức năng gan.
- Chức năng túi mật: Cũng bị tổn thương dễ tạo ra sỏi mật.
* Hô hấp:
- Lao phổi hay gặp.
- Viêm phổi, áp xe phổi.
Nguyên nhân đường máu tăng cao sẽ tạo điều kiện cho các loại
vi khuẩn phát triển, mặt khác ở những người bị ĐTĐ sức đề kháng

www.phuongdongqn.vn
117
giảm thì sẽ dễ bị nhiễm khuẩn hơn.

* Tim mạch: Rất sớm, nhất là ở những BN có tăng lipit máu:
thể:
- Vữa xơ động mạch não: Thường có triệu chứng nhức đầu lú
lẫn, thoáng quên, có thể biến chứng nhồi máu não hoặc xuất huyết
não gây tàn phế và tử vong khá cao.
- Vữa xơ động mạch vành: Thường gây cơn đau thắt ngực, đau
khi gắng sức hoặc cơn đau dữ dội điển hình, đau như dao đâm, đau
thắt, bóp lấy ngực như trong nhồi máu cơ tim. Tỷ lệ tử vong do nhồi
máu cơ tim thường khá cao.
- Chi dưới: Hẹp hoặc tắc động mạch chi dưới do các mảng vữa
xơ làm chít hẹp dẫn đến hoại tử chi, nhiều trường hợp phải cắt cụt.
* Thận:
- Nhiễm khuẩn đường tiết niệu: Thường gặp, có thể viêm bàng
quang, niệu đạo hoặc viêm thận bể thân, abces quanh thận.
- Tổn thương thận: Sớm nhất, được phát hiện nhờ xét nghiệm 1
lượng nhỏ albumin niệu từ 30-300 mg/lít. Xét nghiệm này rất quan
trọng để theo dõi tiến triển của bệnh. Nếu điều trị sớm có thể ổn định
và không tiến triển nặng thêm. Nếu không được điều trị thì bệnh nặng
dần, dẫn đến suy thận mạn (thiếu máu, urê và creatinin máu tăng
dần), huyết áp tăng và dẫn đến tử vong.
* Thần kinh:
- Tổn thương thần kinh: Hay gặp là tổn thương thần kinh ngoại
vi (viêm đa dây thần kinh ngoại vi). Biểu hiện lâm sàng đầu tiên là dị
cảm ngoài da (cảm giác như kim châm hoặc kiến bò), ngứa, đau, rối
loạn cảm giác (giảm hoặc mất cảm giác đau, nóng, lạnh...), có những
vết loét hoặc hoại tử ở chi dưới.
- Tổn thương thần kinh sọ não:
+ Tổn thương dây III gây sụp mi.
+ Tổn thương dây IV dẫn đến lác ngoài.
+ Tổn thương dây VI gây lác trong.
+ Tổn thương dây VII gây liệt mặt.
+ Tổn thương dây thần kinh VIII, điếc sớm cũng hay gặp ở
BN ĐTĐ không được điều trị tốt.
- Tổn thương thần kinh thực vật: Ở giai đoạn muộn của ĐTĐ

www.phuongdongqn.vn
118
dễ gây tổn thương thần kinh thực vật.

+ Buồn nôn, nôn, táo lỏng thất thường do mất trương lực dạ
dày, hay đi lỏng về đêm, phân tự chảy do rối loạn cơ thắt hậu môn.
+ Thiểu năng sinh dục (liệt dương), xuất tinh sớm, đái không
tự chủ.
+ Nhịp tim nhanh khi nghỉ ngơi, giảm tiết mồ hôi, hạ huyết áp
khi thay đổi tư thế, mất sự co giãn đồng tử.
* Bệnh lý bàn chân:
Nhiễm khuẩn bàn chân rất hay gặp ở bệnh nhân ĐTĐ. Tổn
thương mạch máu lớn do vữa xơ động mạch dẫn đến tắc mạch và
hoại tử chi phải cắt cụt.
VIII. ĐIỀU TRỊ: Mục đích của điều trị ĐTĐ:
- Làm hạn chế bớt các biến chứng và đưa đường máu về giới hạn
bình thường.
- Hạn chế đến mức thấp nhất các biến chứng.
- Đưa cân nặng về bình thường nhất là BN béo phì.
- Nâng cao chất lượng cuộc sống của BN, đưa người bệnh trở lại
học tập và lao động bình thường.
1. Chế độ ăn:
- Hạn chế ăn glucid để tránh tăng đường huyết, giảm các thức
ăn có chứa axit béo bão hoà (axit béo no) dễ gây vữa xơ động mạch.
Tỷ lệ lipit không quá 30% tổng số calo, trong đó axit béo no khoảng
5-10%.
- Ăn nhiều rau và các loại trái cây có vỏ (vỏ trái cây, gạo lứt...)
có nhiều xơ, vì chất xơ khi ăn vào sẽ hạn chế hấp thu đường kích
thích hoạt động của ruột và giúp tiêu hoá các thức ăn khác, mặt khác
còn bổ xung thêm các loại vitamin cần thiết cho cơ thể, chống táo
bón, giảm triglycerid, cholesterol sau ăn. Khi ăn nhiều thức ăn có
chứa chất xơ nên uống nhiều nước ít nhất 1,5-2 lít/ngày.
- Nên ăn vừa phải protit, nếu ăn quá nhiều sẽ có tác dụng xấu và
ảnh hưởng tới sự tiến triển của bệnh thận nhất là những BN có suy
thận. Lượng protit cần thiết ăn 0,7- 0,8g/kg/ngày.
Khi BN ĐTĐ có hội chứng thận hư kết hợp (lượng protit thải
mất khá nhiều qua đường thận nên lượng protit cho ăn vào phải tăng
hơn để bù vào lượng bị mất đi, có thể cho khoảng 4- 6g/kg/ngày).

www.phuongdongqn.vn
119
Tỷ lệ các thức ăn tính theo số calo cung cấp do mỗi loại trong
tổng số calo hàng ngày: Glucid 55- 60%, Protit 15- 20%, Lipit 30%.
- Nên chia nhỏ các bữa ăn trong ngày 4-6 bữa/ngày, không nên
ăn quá nhiều trong 1 bữa.
- Nên ăn thêm bữa tối để tránh hạ đường huyết ban đêm, nhất là
ở những BN đang điều trị bằng insulin.
-Không nên uống rượu bia bởi vì rượu bia có thể ức chế tân tạo
đường do đó dễ dẫn đến hạ đường huyết, nhất là khi BN ăn ít hoặc
không ăn.
- Ăn nhạt khi có tăng huyết áp, chỉ nên ăn 2-3g muối/ngày.
2. Thể dục liệu pháp:
Đây là 1 trong những biện pháp điều trị hỗ trợ đối với BN
ĐTĐ; làm giảm cân nặng, nên luyện tập thường xuyên hàng ngày với
các động tác nhẹ nhàng như đi bộ, tập bơi, tập dưỡng sinh, đạp xe...
nên tập nhẹ nhàng vừa phải, không nên tập quá sức. Thể dục liệu
pháp có thể làm giảm được mỡ máu, hạn chế tăng huyết áp, cải thiện
được tình trạng tim mạch và có tác dụng hỗ trợ cho việc ổn định
đường máu.
3. Thuốc làm hạ đường huyết:
3.1. Thuốc uống hạ đường huyết :
Điều trị cho BN ĐTĐ týp 2, nếu chế độ ăn và luyện tập thể
thao mà đường huyết không về bình thường được.
* Nhóm sufonylurea (sunfamit hạ đường huyết):
- Cơ chế tác dụng:
+ Kích thích tế bào bêta của tuyến tụy sản xuất ra insulin, làm
tăng nhạy cảm với insulin, làm giảm đề kháng insulin.
+ Giảm sự kết dính tiểu cầu hạn chế gây đông máu, làm bình
thường quá trình tiêu fibrin nội mạc.
+ Giảm hoạt tính gốc tự do, làm chậm tiến triển bệnh lý võng
mạc.
- Sunfamid hạ đường huyết thế hệ 1:
+ Tolbutamide (diabetol, tolbucal, xyclamid) : Hấp thu nhanh
qua đường tiêu hoá, sau 30 phút có tác dụng, tác dụng đỉnh sau 4-5h,
kéo dài 12h.
Viên nén hàm lượng 0,5g x 1-2g/ngày chia nhiều lần/ ngày.

www.phuongdongqn.vn
120
Nếu đường máu trở về bình thường có thể giảm liều và duy trì 0,5-
1g/ngày.
+ Chlorpropamide (diabiner, galiron, melliner...): Thuốc có
tác dụng mạnh hơn tolbutamid nhưng độc tính cao hơn. Thuốc hấp
thu nhanh 30’- 1h sau khi uống và kéo dài 24h. Nên có thể cho uống
1 lần vào buổi sáng.
+ Carbutamide .
- Sunfamid thế hệ thứ 2 :
+ Glibenclamid (daonil, maninil...): viên 5 mg x 2- 4v/ngày.
+ Gliclazid (diamicron, predian): viên 80 mg x 2- 3v/ngày.
Glimepirid là thuốc có tác dụng hạ đường huyết mạnh nhất
trong các sunfonylurêa (amaryl): 2 mg, 4 mg x 1- 2v/ngày, có thể
tăng liều đến khi đường máu trở về bình thường, giảm liều điều trị
củng cố 1v/ngày.
Có thể dùng đơn độc hoặc phối hợp với bigunamid hoặc
insulin.
* Nhóm bigunamid :
- Cơ chế tác dụng :
+ Ức chế sự tân sinh glucose ở gan, tăng nhạy cảm của insulin
đối với tổ chức ngoại vi.
+ Tăng sử dụng glucose ở tổ chức cơ, giảm hấp thu glucose ở
ruột non; tăng tổng hợp glucogen, giảm tân tạo glucogen trong gan,
ngoài ra biguamid còn có tác dụng ức chế tổng hợp lipit cho nên nó
làm giảm cholesterol và triglycerid máu.
+ Có tác dụng gây chán ăn nên rất tốt với BN ĐTĐ có béo
phì.
- Dựa theo cấu trúc hoá học có 3 nhóm biguanid khác nhau:
+ Phenethylbiguanid (phenformin).
+ Buthylbiguanid (buformin, silubin, adebit).
+ Methyl biguanit (metformin, metforal, glucophage).
Hiện nay trên lâm sàng chủ yếu dùng methyl biguanid vì ít độc
hơn 2 loại trên:
Viên metformin 500 mg hoặc 850 mg: 2- 3v/ngày. Liều tối đa
2500mg/ngày, có thể dùng đơn trị liệu hoặc phối hợp với
sulfonylurêa hoặc insulin.

www.phuongdongqn.vn
121
- Tác dụng phụ:

+ Chán ăn, buồn nôn, nôn, rối loạn tiêu hoá.
+ Nhiễm toan axit lactic do điều trị liều cao kéo dài biguamid
sẽ dẫn đến phân hủy quá nhiều glucogen do đó axit lactic sẽ được tạo
nên nhiều hơn.
* Nhóm acarbose (nhóm ức chế men anphaglucosidase) :
- Cơ chế tác dụng: Ức chế sự phân hủy glucose, làm chậm quá
trình hấp thu hydratcarbon bằng cách ức chế men anphaglucosidase ở
ruột; làm giảm đường huyết sau ăn, giảm HbA1C. Có tác dụng điều
trị cho cả ĐTĐ týp 1 và 2, tuy nhiên hiệu quả điều trị kém hơn 2
nhóm trên, nên ít khi sử dụng điều trị đơn độc mà phải phối hợp với 1
trong 2 loại nhóm trên.
Viên glucobay 50 mg, 100 mg: Có thể dùng 200-300 mg/ngày
uống ngay khi ăn.
- Tác dụng phụ:Tiêu chảy, sinh hơi ở ruột, dị ứng, độc với gan.
* Nhóm benfluorex (mediator) 150 mg:
- Cơ chế tác dụng:
+ Cải thiện đề kháng insulin tại gan và cơ trong ĐTĐ type 2
có béo phì.
+ Không làm thay đổi insulin huyết thanh, độ nhạy cảm với
insulin được cải thiện.
+ Làm giảm triglycerid máu, không độc với gan, không gây
nhiễm toan axit lactic, không gây hạ đường huyết.
3.2. Insulin:
- Chỉ định:
+ ĐTĐ týp 1 là bắt buộc phải điều trị bằng insulin, cấp cứu
tiền hôn mê hoặc hôn mê do ĐTĐ.
+ Những BN sút cân nhiều, suy dinh dưỡng hoặc có các bệnh
nhiễm khuẩn đi kèm.
+ ĐTĐ týp 2 đã được điều trị phối hợp với các thuốc uống
nhưng không có kết quả, ĐTĐ ở phụ nữ mang thai.
+ Chuẩn bị trước, trong phẫu thuật; ĐTĐ đã có nhiều biến
chứng hoặc biến chứng 1 trong 3 cơ quan đích (tim, thận, não).

www.phuongdongqn.vn
122
Các loại insulin và thời gian tác dụng.

Các loại insulin Màu Bắt đầu Tác Hết sau
tác dụng dụng
đỉnh
Insulin nhanh Trong - 5’ sau 1- 3 h 6- 8 h

(thường): I. tiêm tĩnh
Regular, standard, mạch.
soluble. - 30’ sau
tiêm
dưới da.
Insulin bán chậm: Đục 2h 6- 12 h 24 h

(trung gian)
insulin lente, NPH
(Neutral protamin
Hagedorn).
Insulin rất chậm: Đục 4h 6- 24 h 36 h

utra- lente, PZI
(protamin zine
insulin)
- Liều:
+ Đầu tiên 0,3- 0,5 đv/kg/ngày tiêm dưới da.
+ Thường phối hợp 2/3 insulin chậm và 1/3 insulin nhanh trộn
lẫn. Nếu tiêm dưới da 30 đv thì có thể tiêm 1 lần vào buổi sáng, còn
nếu tiêm trên 30 đơn vị phải chia đôi sáng- chiều, không nên tiêm xa
bữa ăn hoặc buổi tối để tránh hạ đường huyết. Nếu tiêm insulin nhanh
nên chia nhiều lần trong ngày vì tiêm nhiều lần kiểm soát đường
huyết tốt hơn.
+ Những ngày sau đó thì tùy thuộc vào đường huyết để điều
chỉnh liều insulin cho thích hợp, khi đường máu trở về bình thường
có thể chuyển sang điều trị củng cố, liều củng cố bằng 1/2 liều ban
đầu và điều trị liên tục suốt đời. Nếu có điều kiện nên kiểm tra đường

www.phuongdongqn.vn
123
huyết nhiều lần/ ngày.

+ Insulin nhanh tiêm trước ăn 30 phút, insulin bán chậm có thể
tiêm trước khi ăn sáng hoặc trước ăn chiều.
- Tai biến và tác dụng phụ khi điều trị insulin:
+ Hạ đường huyếy: Nguyên nhân do điều trị quá liều insulin,
do bỏ ăn nhưng liều insulin không được giảm, rối loạn tiêu hoá,
stress, nhiễm trùng, do vận động quá mức...
+ Dị ứng: Tại chỗ tiêm đỏ và đau hoặc có thể dị ứng toàn thân
nổi mẩn đỏ.
+ Loạn dưỡng mỡ: Là một biến chứng tại chỗ, có 2 thể : Teo
hoặc phì đại trong lâm sàng hay gặp thể teo, nguyên nhân có thể là do
rối loạn dinh dưỡng thần kinh ở vùng tiêm do kích thích cơ học hoặc
có thể do dị ứng. Để tránh hiện tượng này không nên tiêm 1 chỗ mà
nên tiêm nhiều chỗ dưới da (tốt nhất là dưới da bụng).
+ Kháng insulin: Khi điều trị insulin với liều 200 đơn vị trở lên
thấy không có kết quả thì được gọi là kháng insulin. Để đề phòng tình
trạng kháng insulin nên khống chế được chế độ ăn thật tốt và trong
điều trị nhất là ĐTĐ týp 2 cần phối hợp với các thuốc uống, luyện tập
thể thao đều đặn, tránh béo phì.
- Một số dạng insulin khác:
+ Insulin uống: Ngày nay 1 số nước đã sử dụng insulin dưới
dạng uống, viên nang khi uống tới ruột non mới được giải phóng và
không bị dịch vị dạ dày phá hủy.
+ Insulin dạng xịt (khí dung): Xịt vào mồm hoặc mũi. Tuy
nhiên hiệu quả điều trị kém hơn và phải mất nhiều thời gian.
+ Bút tiêm insulin: Tiện lợi, khống chế chính xác liều insulin
tiêm vào.
IX. CHĂM SÓC:
1.2. Thực hiện y lệnh.
1.3. Theo dõi.

www.phuongdongqn.vn
124
- Để BN nghỉ ngơi, nằm ở tư thế dễ chịu nhất.

- Buồng bệnh phải yên tĩnh, thoáng mát, sạch sẽ.
- Giải thích và trấn an cho BN và gia đình.
- Có kế hoạch hằng ngày ăn uống, dùng thuốc.
- Vệ sinh sạch sẽ hằng ngày.
- Theo dõi tình trạng hạ đường máu và các dấu hiệu sinh tồn.
- Tiêm insulin dưới da đúng liều, đúng giờ và luôn phải đổi
vùng tiêm.
- Sử dụng thuốc uống sulfamid chống ĐTĐ.
- Làm các xét nghiệm cơ bản: Đường máu, đường niệu, chuyển
hoá cơ bản.
2.3. Theo dõi
- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở.
- Tình trạng hạ đường huyết.
- Tình trạng sử dụng thuốc và các biến chứng do thuốc gây ra.
- Các biến chứng của ĐTĐ.
2.4. Giáo dục sức khoẻ: BN và gia đình cần biết được các
nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng và biến chứng, các yếu tố thuận
lợi, cụ thể:
- Phòng phải thoáng mát và sạch sẽ, giữ ấm về mùa đông.
- Có chế độ ăn uống, nghỉ ngơi, tập thể dục điều độ; sử dụng
các thuốc hạ đường huyết theo hướng dẫn.
- Theo dõi, ngăn ngừa các biến chứng; thực hiện kế hoạch
chăm sóc.
3. Đánh giá:
Tình trạng BN sau 1 thời gian điều trị, thực hiện các kế hoạch
chăm sóc và so sánh với nhận định ban đầu khi BN vào viện để đánh
giá tình hình hiện tại.
- Các kết quả xét nghiệm:
Đường máu, đường niệu để đánh giá tiến triển của bệnh, điều
chỉnh liều lượng thuốc và có kế hoạch chăm sóc thích hợp.
- Các dấu hiệu sinh tồn đã được theo dõi và ghi chép đầy đủ.
- Các biến chứng của bệnh có giảm đi hay nặng lên.
- Vấn đề thực hiện chế độ ăn uống.

www.phuongdongqn.vn
125
- Đánh giá lượng nước vào ra hàng ngày.

- Việc chăm sóc điều dưỡng có được thực hiện đầy đủ, đáp ứng
yêu cầu của 1 BN ĐTĐ hay không?
- Cần bổ sung những điều còn thiếu vào kế hoạch chăm sóc.

www.phuongdongqn.vn
126
Bài 13: VIÊM ĐA KHỚP DẠNG THẤP

(rheumatoid arthritis)
MỤC TIÊU
1. Trình bày được nguyên nhân, triệu chứng của viêm đa khớp
dạng thấp (VĐKDT).
2. Trình bày được chẩn đoán, điều trị của VĐKDT.
bệnh VĐKDT.
I. ĐẠI CƯƠNG VÀ ĐỊNH NGHĨA:
VĐKDT là 1 bệnh thấp khớp mạn tính, tự miễn, gặp chủ yếu ở
nữ. Nguyên nhân gây bệnh còn chưa rõ. Thường gặp trong các bệnh
về khớp chiếm khoảng 20%. Biểu hiện chính của bệnh là tổn thương
các khớp, chủ yếu là các khớp nhỏ và có thể để lại di chứng nặng nề
gây tàn phế suốt đời nếu không được điều trị và chăm sóc đúng cách.
Đặc điểm của bệnh VĐKDT:
Gặp:
- 70 - 80% nữ.
- 60 - 70% trên 30 tuổi.
- Một số trường hợp có tính chất gia đình.
II. NGUYÊN NHÂN: Là 1 bệnh tự miễn, có thể có nhiều yếu tố
thuận lợi cùng tham gia vào nguyên nhân gây bệnh:
- Tác nhân gây bệnh có thể là vi khuẩn, virus hay các dị nguyên.
- Cơ địa có liên quan đến giới và tuổi.
- Di truyền.
- Các yếu tố thuận lợi khác.
III. CƠ CHẾ SINH BỆNH
Lúc đầu tác nhân gây bệnh tác động như 1 kháng nguyên (KN),
tuy nhiên đến nay vẫn chưa biết là KN gì, gây lấn át dòng tế bào T
được KN kích thích trên những cơ thể cảm nhiễm di truyền trong giai
đoạn đầu của bệnh.
Một tiểu nhóm tế bào T hoạt hoá trong màng hoạt dịch đã sản
xuất nhiều cytokin khác nhau bao gồm: Interferon γ, interleukin 2 và
yếu tố hoại tử u, có tác dụng gây viêm màng hoạt dịch kéo dài đó là
đặc trưng của VĐKDT.

www.phuongdongqn.vn
127
Kích thích thêm các tế bào khác trong màng hoạt dịch (bạch cầu
đơn nhân, tế bào B, tế bào màng hoạt dịch giống nguyên bào sợi),
bằng cytokin hoặc tiếp xúc trực tiếp với tế bào T hoạt hoá, sẽ dẫn đến
giai đoạn phá huỷ nhiều hơn.
Các bạch cầu đơn nhân hoạt hoá và tế bào màng hoạt dịch giống
nguyên bào sợi không chỉ sản xuất các cytokin tiền viêm khác nhau
và các yếu tố tăng trưởng có thể làm phức tạp thêm tình trạng viêm,
mà còn kích thích sự sản xuất các metalloproteinase của chất nền và
các protease khác. Chính những tác nhân này làm trung gian phá huỷ
chất nền của mô khớp đặc trưng của giai đoạn phá huỷ trong
VĐKDT.
IV. TRIỆU CHỨNG: 85% từ từ rồi tăng dần, 15% đột ngột với các
dấu viêm cấp; đa số bằng viêm 1 khớp, đó là 1 trong các khớp bàn
tay (cổ tay, bàn ngón, ngón gần) gối. Kéo dài từ vài tuần đến vài
tháng rồi chuyển qua giai đoạn toàn phát.
1. Tại khớp:
- Khởi phát: Đa số khởi đầu từ từ bằng đau 1 khớp như khớp
bàn tay, khớp gối. Thời gian khởi phát có thể khác nhau tuỳ theo từng
bệnh nhân (BN), có thể từ vài tuần đến vài t
- Toàn phát: Viêm các khớp nhỏ như cổ tay, bàn ngón tay, gối,
cổ chân và bàn ngón chân với tính chất sưng, nóng, đỏ, đau và hạn
chế vận động. Ngoài ra các biểu hiện khác như cứng khớp buổi sáng
và đau nhiều về đêm hoặc gần sáng. Có thể gặp các dấu chứng về
biến dạng khớp nhưng thường muộn hơn và ở những BN không được
điều trị đúng cách.
2. Ngoài khớp:
- Toàn thân: Sốt nhẹ, da xanh, ăn uống kém, gầy sút.
- Hạt dưới da.
- Dấu hiệu teo cơ, tổn thương gân và dây chằng.
- Tổn thương nội tạng: Viêm màng ngoài tim, viêm màng phổi,
loãng xương.
- Một số tổn thương khác: Viêm giác mạc, viêm mống mắt và
tổn thương thần kinh ngoại biên.
- Công thức máu: Hồng cầu giảm, bạch cầu tăng, tốc độ máu

www.phuongdongqn.vn
128
lắng tăng.
- Điện di protein: αγ globulin tăng.
- Fibrinogen tăng.
- Waaler Rose dương tính khi độ pha loãng huyết thanh lớn hơn
hay bằng 1/32.
- Dịch khớp tăng bạch cầu, giảm độ nhớt.
- Sinh thiết màng hoạt dịch, hoặc hạt dưới da cho hình ảnh điển
hình của VĐKDT.
- X quang, tuỳ theo từng giai đoạn cho thấy các tổn thương
khác nhau, từ mất vôi ở đầu xương đến hẹp khe khớp và dính khớp.
V. CHẨN ĐOÁN:
* Chẩn đoán xác định theo tiêu chuẩn của hội thấp học Mỹ
1987:
Gồm 7 điểm trong đó tiêu chuẩn từ 1-4 phải có thời gian ít
nhất 6 tuần, chẩn đoán dương tính cần ít nhất 4 tiêu chuẩn:
- Cứng khớp buổi sáng kéo dài ít nhất 1 giờ.
- Sưng đau ít nhất 3 nhóm khớp trong số 14 nhóm: Ngón tay
gần, bàn ngón tay, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân (2
bên).
- Sưng đau 1 trong 3 khớp của bàn tay: Ngón gần, bàn ngón,
cổ tay.
- Sưng khớp đối xứng.
- Có hạt dưới da.
- Phản ứng tìm yếu tố thấp huyết thanh dương tính (Waaler
Rose+).
- Hình ảnh X quang điển hình.
* Ở tuyến y tế cơ sở thiếu cận lâm sàng: Chẩn đoán có thể
dựa vào các điểm sau: - Phụ nữ 30 - 50 tuổi.
- Viêm nhiều khớp xa gốc chi.
- Khởi đầu từ từ, tiến triển ít nhất 6 tuần.
- Đau trội về đêm và cứng khớp buổi sáng.
* Giai đoạn đầu (<6 tuần) phân biệt với:
- Thấp khớp cấp: Dựa vào tuổi, tính chất viêm...

www.phuongdongqn.vn
129
- Thấp khớp phản ứng: Sau các bệnh NK, không đối xứng.
- Hội chứng Reiter: Viêm khớp, viêm niệu đạo và kết mạc mắt.
* Giai đoạn sau (> 6 tuần ) phân biệt với:
- Thoái khớp: Lớn tuổi, không có dấu viêm.
- Đau khớp trong bệnh tạo keo nhất là lupus ban đỏ.
- Viêm cột sống dính khớp: Nam giới, đau cột sống lưng, thắt
lưng cùng chậu.
- Bệnh thống phong: Acid uric tăng cao trong máu.
VI. ĐIỀU TRỊ:
1. Điều trị bằng thuốc: Thuốc giảm đau, thuốc kháng viêm.
* Kháng viêm nonsteroid
- Aspirin: Có tác dụng giảm đau và chống viêm, dùng 2g/24h.
- Dextropropyophen (Diantavic 430mg), Indomethacin
(Indocid).
- Diclofenac (Voltaren), Piroxicam (Felden).
- Tenoxicam (Tilcotil), Meloxicam (Mobic).
* Kháng viêm steroid:
- Corticoid: 1mg/10 kg cân nặng.
2. Điều trị phục hồi chức năng.
3. Điều trị tại chỗ.
4. Điều trị ngoại khoa để chỉnh hình kết hợp.
VII. CHĂM SÓC:
1.3. Theo dõi.
2. Thực hiện kế hoạch chăm sóc: Đặc điểm của BN VĐKDT là
tiến triển kéo dài, để lại di chứng rất nặng nề dẫn đến tàn phế nếu
không được điều trị và chăm sóc đúng cách.
- Đặt BN nằm nghỉ ở tư thế cơ năng nếu trong giai đoạn cấp.
- Hướng dẫn BN cách tự phục vụ mình nếu đã có biến dạng
khớp, bằng cách hàng ngày các đồ dùng của BN phải được sắp xếp ở
vị trí thích hợp và tiện sử dụng khi cần thiết.

www.phuongdongqn.vn
130
- Tích cực vận động nếu tình trạng đau đớn chịu đựng được.
- Động viên, trấn an BN để an tâm điều trị.
- Ăn uống đầy đủ năng lượng, nhiều sinh tố.
- Hàng ngày vệ sinh răng miệng và da để tránh các ổ nhiễm
khuẩn, phát hiện sớm các ổ nhiễm trùng để có hướng điều trị cho BN.
Áo, quần, drap và các vật dụng khác phải luôn được sạch sẽ. Nếu có
ổ loét trên da phải rửa sạch bằng nước oxy già hoặc xanh methylen.
- Thực hiện đầy đủ các y lệnh khi dùng thuốc như: Các thuốc
tiêm, uống. Cần chú ý các thuốc điều trị VĐKDT phải uống sau khi
ăn no. Trong quá trình dùng thuốc nếu có bất thường phải báo cho
bác sĩ biết.
- Các xét nghiệm về máu: Waaler-Rose, tốc độ lắng máu, công
thức máu...
- Các xét nghiệm khác: Chụp X-quang, SA khớp, điện tim...
2.3. Theo dõi:
- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở phải được
theo dõi kỹ.
- Tình trạng tổn thương khớp trên lâm sàng.
- Tình trạng sử dụng thuốc và các biến chứng do thuốc gây ra.
- Cần phải giáo dục cho BN và gia đình phải biết về nguyên
nhân, các tổn thương và tiến triển của bệnh để có thái độ điều trị và
chăm sóc chu đáo.
- BN cần phải biết cách tập luyện đặc biệt trong giai đoạn cấp,
đồng thời các tác dụng phụ của thuốc có thể xảy ra.
hiện kế hoạch chăm sóc so với lúc ban đầu của BN để đánh giá tình
hình bệnh tật
- Đánh giá tình trạng các khớp có thuyên giảm không: Tính chất
sưng và đau, cũng như tình trạng vận động của BN.
- Đánh giá sự tiến triển của bệnh.
- Các tác dụng phụ của thuốc.
- Đánh giá khả năng điều trị của BN và gia đình.

www.phuongdongqn.vn
131
- Đánh giá chăm sóc điều dưỡng cơ bản có được thực hiện và có
đáp ứng được với yêu cầu của BN không?
- Những vấn đề sai sót hoặc thiếu cần bổ sung vào kế hoạch chăm
sóc để thực hiện.

www.phuongdongqn.vn
132
Bài 14: THOÁI HÓA KHỚP

(Osteoarthritis)
MỤC TIÊU
1. Nêu được nguyên nhân, triệu chứng thoái hóa khớp (THK).
2. Trình bày được điều trị THK.
bệnh THK.
I. ĐỊNH NGHĨA:
THK là bệnh thoái hoá loạn dưỡng của khớp, biểu hiện sớm nhất
ở sụn khớp sau đó có biến đổi ở bề mặt khớp và hình thành các gai
xương, cuối cùng dẫn đến biến dạng khớp. Viêm màng hoạt dịch mức
độ nhẹ là biểu hiện thứ phát do những biến đổi thoái hoá của sụn
khớp.
II. DỊCH TỂ HỌC:
- THK là bệnh hay gặp nhất trong các bệnh khớp, ở người lớn
tuổi, cả nam và nữ. Khoảng > 50% số người > 65 tuổi có hình ảnh X
quang THK cấp, ở những người > 75 tuổi có hình ảnh X quang thoái
hoá ít nhất ở 1 khớp nào đó.
- Hầu hết các bệnh nhân (BN) THK không có triệu chứng lâm
sàng, chỉ có 5-15% số BN có triệu chứng lâm sàng khi đó được gọi là
bệnh THK.
- Nghề nghiệp có liên quan đến tỉ lệ mắc bệnh THK, những công
nhân khuân vác, những thợ mỏ có tỉ lệ mắc bệnh cao hơn những
người làm công việc nhẹ.
- Ở lứa tuổi 45-55, tỉ lệ mắc bệnh nam và nữ ngang nhau, nhưng
sau tuổi 55 bệnh gặp ở phụ nữ cao hơn so với nam.
III. NGUYÊN NHÂN:
1. Sự lão hóa:
Ở người trưởng thành các tế bào sụn không có khả năng sinh
sản và tái tạo, mặt khác khi người ta già đi, cùng với sự lão hóa của
cơ thể, các tế bào sụn cũng dần dần giảm chức năng tổng hợp chất tạo
nên sợi colagen và mucopolysacarit, làm cho chất lượng sụn kém dần
nhất là tính đàn hồi và chịu lực.

www.phuongdongqn.vn
133
2.Yếu tố cơ giới:
Là yếu tố quan trọng thúc đẩy nhanh quá trình thoái hóa nhất là
thể thoái hóa thứ phát, thể hiện bằng sự tăng bất thường lực nén trên
1 đơn vị diện tích của mặt khớp và đĩa đệm, còn được gọi là hiện
tượng quá tải, bao gồm:
- Các dị dạng bẩm sinh làm thay đổi diện tỳ nén bình thường
của khớp và cột sống.
- Các biến dạng thứ phát sau chấn thương, u, loạn sản, làm thay
đổi mối tương quan, hình thái của khớp và cột sống.
- Sự tăng tải trọng do tăng cân quá mức như béo phì, tăng tải
trọng do nghề nghiệp...
3. Các yếu tố khác:
- Di truyền: Cơ địa già sớm.
- Nội tiết: Tuổi mãn kinh, đái tháo đường, loãng xương do nội
tiết.
- Chuyển hóa: Bệnh gout, bệnh da sạm màu nâu.
IV. GIẢI PHẪU BỆNH:
Sụn khớp trong THK có thể thấy thay đổi như sau:
1. Đại thể: Thấy mặt sụn không trơn nhẵn, mất bóng, có các vết
nứt, các vết loét trên bề mặt sụn, làm lộ phần xương dưới sụn, dày
lớp xương dưới sụn và có các gai xương ở phần rìa sụn khớp.
2. Vi thể:
- Giai đoạn sớm thấy những sợi nhỏ, mặt sụn không đều, lớp
sụn mỏng đi, tương ứng với sự biến đổi đại thể, ở giai đoạn rất sớm
có thể thấy xuất hiện các tế bào viêm nhưng chỉ trong thời gian ngắn,
hình ảnh tổn thương viêm ít gặp trong THK.
- Tổn thương màng hoạt dịch là biểu hiện thứ phát và muộn hơn
thường biến đổi xơ hoá màng hoạt dịch và bao khớp, đôi khi có viêm
tràn dịch ổ khớp thứ phát do các mảnh sụn nhỏ bị bong trở thành các
dị vật nhỏ trong ổ khớp kích thích giống như viêm khớp do vi tinh
thể.
V. TRIỆU CHỨNG:
1. Lâm sàng:
1.1. Đau:
- Đau ở vị trí khớp bị thoái hóa, đau tại chỗ ít khi lan (ngoại trừ

www.phuongdongqn.vn
134
ở cột sống khi có chèn ép rễ và dây thần kinh).

- Đau âm ỉ, ở cột sống có thể có cơn đau cấp. Đau thường xuất
hiện và tăng khi vận động hay thay đổi tư thế. Thường xuất hiện từng
đợt kéo dài rồi giảm và hết, sau đó lại xuất hiện đợt khác sau khi vận
động nhiều.
- Đau nhiều có co cơ phản ứng.
1.2. Hạn chế vận động:
- Các động tác của khớp bị thoái hóa có hạn chế, mức độ hạn
chế không nhiều và có thể chỉ hạn chế 1 số động tác. Hạn chế động
tác chủ động và thụ động. Do hạn chế vận động cơ vùng thương tổn
có thể bị teo. Một số BN có dấu hiệu “phá rỉ khớp” vào buổi sáng
hoặc lúc mới bắt đầu hoạt động.
1.3. Biến dạng: Không biến dạng nhiều như ở các khớp khác
(viêm khớp, goutte). Biến dạng ở đây do các gai xương mọc thêm ở
đầu xương; ở cột sống biến dạng hình thức gù, vẹo, cong, lõm.
1.4. Các dấu hiệu khác:
- Teo cơ: Do ít vận động.
- Tiếng lạo xạo khi vận động : Ít giá trị vì có thể thấy ở người
bình thường hoặc ở các bệnh khác.
- Tràn dịch khớp: Đôi khi thấy ở khớp gối, do phản ứng xung
huyết và tiết dịch ở màng hoạt dịch.
2.1. X quang có ba dấu hiệu cơ bản:
- Hẹp khe khớp: Hẹp không đồng đều, bờ không đều. Ở cột
sống biểu hiện bằng chiều cao đĩa đệm giảm. Hẹp nhưng không dính
khớp.
- Đặc xương dưới sụn: Phần đầu xương, hõm khớp, mâm đốt
sống có hình đậm đặc, thấy 1 số hốc nhỏ sáng hơn.
- Mọc gai xương: Gai mọc ở phần tiếp giám giữa xương sụn và
màng hoạt dịch, ở rìa ngoài của thân đốt sống. Gai xương có hình thô
và đậm đặc.
2.2. Các xét nghiệm khác
- Các xét nghiệm toàn thân không có gì thay đổi.
- Dính khớp: Biểu hiện tính chất tràn dịch cơ giới có màu vàng
chanh, các thành phần cũng tương đối ở mức bình thường.

www.phuongdongqn.vn
135
- Nội soi khớp: Chỉ mới soi được ở khớp gối. Thấy những tổn
thương thoái hóa của sụn khớp, phát hiện các mảnh vụn rơi trong ổ
khớp.
- Sinh thiết màng hoạt dịch: Thấy các hiện tượng xung huyết
và xơ hóa.
VI. CHẨN ĐOÁN: Chẩn đoán THK thường dựa vào hỏi bệnh và
khám thực thể.
Cần chú ý phân biệt 2 tình huống dễ nhầm lẫm:
- Phân biệt THK từ những BN có biểu hiện viêm khớp.
- Phân biệt THK thứ phát trên cơ thể BN đã có viêm khớp dạng
thấp hoặc bệnh khác có liên quan đến THK.
VII. ĐIỀU TRỊ:
1. Nguyên tắc chung trong điều trị thoái hoá khớp:
- Làm giảm triệu chứng đau.
- Duy trì, hoặc điều trị phục hồi chức năng của các khớp.
- Hạn chế sự tàn phế.
- Tránh các tác dụng độc do thuốc.
Các biện pháp điều trị gồm:
2. Điều trị không dùng thuốc:
- Hướng dẫn BN.
- Những sự giúp đỡ của gia đình và xã hội.
- Điều trị bằng phương pháp vật lí, lao động chữa bệnh.
- Các hoạt động hỗ trợ khác như tập thể dục, giảm cân.
3. Điều trị bằng thuốc:
Chủ yếu trong điều trị THK là giảm đau.
3.1. Các thuốc giảm đau đơn thuần như acetaminophen
thường được dùng:
- Những BN điều trị bằng acetaminophen không KQ thì có thể
do dùng thuốc chống viêm không steroid trừ khi có chống chỉ định.
3.2. Các thuốc chống viêm không steroid: Vừa có tác dụng
giảm đau và chống viêm:
- Khi dùng thuốc chống viêm không steroid điều trị THK
thường làm tăng nguy cơ biến chứng trên ống tiêu hoá (viêm, loét,
chảy máu, thủng ổ loét, biến chứng thận...).
3.3.Tiêm corticoid trong ổ khớp để điều trị thoái hoá khớp có

www.phuongdongqn.vn
136
tràn dịch thứ phát

- Có tác dụng giảm đau do giảm viêm mạnh và nhanh. Chỉ
định khi THK có tràn dịch; hoặc BN có chống chỉ định dùng
corticoid do nhiều lí do khác.
- Tiêm ổ khớp cần phải đảm bảo vô trùng tuyệt đối. Dịch khớp
chọc hút được qua các lần tiêm cần được xét nghiệm tỉ mỉ và cấy
khuẩn khi nghĩ có bội nhiễm. Bơm rửa ổ khớp bằng nước muối sinh
lý sau đó tiêm ổ khớp các glucocorticoid.
4. Điều trị bằng phẫu thuật:
- Những BN điều trị nội khoa không kết quả hoặc có ảnh hưởng
lớn đến chức năng cử động khớp có thể dùng biện pháp can thiệp
phẫu thuật. Hiện nay có thể phẫu thuật nhiều BN THK gối bằng nội
soi-cắt bỏ gai mâm chày, phục hồi các dây chằng.
- Phẫu thuật sửa chữa chỏm xương đùi và ổ cối được chỉ định
cho BN THK phản ứng.
- Phẫu thuật thay toàn bộ khớp tổn thương bằng khớp nhân tạo
giúp cải thiện chất lượng cuộc sống, BN THK chỉ định cho những
BN đau nhiều, biến dạng khớp. Nên kết quả phẫu thuật rất tốt khi chỉ
định thay khớp với mục đích giảm đau...
- Biến chứng sau phẫu thuật thường gặp gồm tắc mạch, nhiễm
khuẩn ở khoảng 5%. Tử vong sau phẫu thuật khoảng 1%. Biến chứng
xa là lỏng khớp do lớp xi măng gắn với xương.
- Hiện nay có nhiều kĩ thuật mới, vật liệu mới, nên phẫu thuật
thay khớp kết quả ngày càng cao.
5. Các thuốc đang thử nghiệm:
- Hiện nay chưa có thuốc nào có thể làm thay đổi cấu trúc hoặc
phục hồi sự bất thường về sinh học được công nhận.
- Một số thuốc làm thay đổi tính phản ứng của cơ thể đang được
nghiên cứu trên động vật thực nghiệm và trong tương lai có thể được
áp dụng trên người. Ví dụ: Doxycycline, tiêm ổ khớp hyaluronate,
tiêm bắp pentosan polysunfate, polysunfate glycosaminoglycan và
ghép sụn.
- Hiện nay thuốc glucosaminosunfate (viartril-s) 250mg x 2
viên/ngày đang được thử nghiệm trên lâm sàng.

www.phuongdongqn.vn
137
VIII. PHÒNG BỆNH: Việc phòng các bệnh thoái hóa khớp, viêm
khớp gồm nhiều biện pháp:
- Thoái hóa khớp không là bệnh riêng của người lớn tuổi, do đó
để phòng tránh thì ngay lúc ngoài 35 tuổi nên có chế độ tập luyện đều
đặn hàng ngày như: Đi bộ, bơi…, hạn chế mang vác nặng, làm các
động tác quá sức. Nên khám bệnh định kỳ để biết tình trạng sức khỏe
và có cách xử lý ngay từ đầu.
- Đối với người cao tuổi cần có sự tập luyện các khớp xương như:
Thực hiện các động tác xoay, xoa bóp khớp hay vận động nhẹ nhàng
(Mức độ vận động tùy thuộc vào độ tuổi và tình trạng sức khỏe của
mỗi người). Đi bộ là một hình thức được khuyến khích tập luyện.
- Có thể sử dụng các sản phẩm chứa Glucosamin, Chondroitin để
bảo dưỡng sụn khớp và duy trì chất nhầy trong ổ khớp nhằm bôi trơn
khớp.
IX. CHĂM SÓC:
1. Lập kế hoạch chăm sóc điều dưỡng:
1.3. Theo dõi.
- Đặc điểm của BN THK là tiến triển kéo dài và ngày càng nặng
dần nếu không được điều trị và chăm sóc. Tuy nhiên rất ít trường hợp
dẫn đến tàn phế hoàn toàn.
- BN được nghỉ ngơi ở tư thế cơ năng trong giai đoạn cấp.
- Hướng dẫn BN cách tự phục vụ mình. Nếu đã có hiện tượng
biến dạng khớp, các đồ dùng của BN phải được sắp xếp ở vị trí thích
hợp và tiện sử dụng khi cần thiết.
- Động viên, trấn an BN an tâm điều trị.
- Ăn uống đầy đủ năng lượng, nhiều sinh tố.
- Vệ sinh sạch sẽ: Vệ sinh cá nhân, vệ sinh buồng bệnh.
- Thuốc dùng: Thực hiện đầy đủ các y lệnh khi dùng thuốc
tiêm, thuốc uống. Cần chú ý các thuốc kháng viêm, giảm đau. Đối

www.phuongdongqn.vn
138
với các thuốc này, hướng dẫn BN uống thuốc khi no và trong quá
trình dùng thuốc nếu có bất thường phải báo cho bác sĩ biết.
- Thực hiện các xét nghiệm: Chụp X-quang, siêu âm khớp,
điện tim.
2.3. Theo dõi:
- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở phải được
theo dõi.
- Tình trạng tổn thương khớp trên lâm sàng.
- Tình trạng sử dụng thuốc.
- Các biến chứng do thuốc gây ra (viêm loét dạ dày, xuất huyết
tiêu hóa, thủng vết loét dạ dày tá tràng, có thể gây dị ứng).
- BN và gia đình cần biết về nguyên nhân, các tổn thương và
tiến triển của bệnh để có thái độ điều trị và chăm sóc chu đáo.
- Giáo dục cho BN cách tập luyện đặc biệt trong giai đoạn cấp
tránh biến dạng khớp.
- BN cần biết các tác dụng phụ của thuốc kháng viêm và biết
cách theo dõi các tác dụng phụ của thuốc.
- Phải có sự phối hợp chặt chẽ giữa thầy thuốc, BN, gia đình
BN, giữa cơ sở điều trị với điều dưỡng, phục hồi chức năng và tái
giáo dục nghề nghiệp.
hiện kế hoạch chăm sóc so với lúc ban đầu, dựa vào:
- Tổn thương tại khớp : Tình trạng đau và vận động các khớp.
- Các biến chứng : Biến dạng khớp, teo cơ...
- Các biến chứng của thuốc kháng viêm.
- Khả năng hợp tác điều trị của BN và gia đình.
- Công tác chăm sóc điều dưỡng được thực hiện tốt và đáp ứng
yêu cầu của người bệnh.
- Những vấn đề sai sót hoặc thiếu cần bổ sung vào kế hoạch chăm
sóc.

www.phuongdongqn.vn
139
Bài 15: VIÊM RUỘT THỪA CẤP

MỤC TIÊU
1.Trình bày ĐƯợc nguyên nhân, triệu chứng chính của viêm ruột
thừa cấp (VRTC).
2.Trình bày được biến chứng và hướng xử trí của VRTC.
bệnh trước và sau mổ VRTC.
I. ĐẠI CƯƠNG:
1. VRT là cấp cứu ngoại khoa thường gặp nhất trong cấp cứu
bụng (60 – 65%) với các biểu hiện lâm sàng đa dạng.
2. VRT có thể gặp ở mọi lứa tuổi, mọi giới, ở nơi có điều kiện
phát triển nhưng VRT hiếm gặp ở trẻ em < 3 tuổi, tăng dần và hay
gặp ở lứa tuổi thanh thiếu niên.
3. Các thể VRT điển hình (các thể thông thường) thường dễ chẩn
đoán và xử trí đơn giản, nếu mổ sớm thường có kết quả tốt, không để
lại di chứng gì đặc biệt.
4. VRT thể không điển hình khó chẩn đoán vì triệu chứng lâm
sàng đa dạng tuỳ theo từng bệnh nhân (BN) nên có thể nhầm với
nhiều loại bệnh khác hoặc bỏ sót mà không xử trí kịp thời có thể gây
ra những biến chứng nguy hiểm.
5. Ngày nay tuy có nhiều phương tiện hiện đại để chẩn đoán VRT
khi nghi ngờ như siêu âm, nội soi … song việc chẩn đoán VRT vẫn
phải dựa chủ yếu vào thăm khám và theo dõi lâm sàng tỉ mỉ, nhiều
lần, đặc biệt là với các thể không điển hình. Tất cả các phương pháp
cận lâm sàng chỉ có tính chất tham khảo hoặc loại trừ các bệnh khác.
6. Cần nghĩ đến VRT trước bất cứ BN nào đến khám do đau
bụng. Không có cách nào dự phòng và dự đoán tiến triển của VRT
nhất là các thể không điển hình. Cách tốt nhất để hạ thấp biến chứng
và tránh tử vong là chẩn đoán sớm và mổ cắt bỏ RT trước khi nó vỡ
hay hoại tử. VRT là 1 cấp cứu ngoại khoa cần được chẩn đoán sớm
và mổ sớm (trước 6h).
II. VỊ TRÍ GIẢI PHẪU:
1. Bình thường:
- RT nằm ở đáy manh tràng, nơi hội tụ của 3 dải cơ dọc, dưới

www.phuongdongqn.vn
140
góc hồi manh tràng 2

- 3cm và thường nằm trong phúc mạc.
- RT thông với đáy manh tràng và được cấu tạo bởi 3 lớp từ
ngoài vào trong là thanh mạc, cơ niêm và niêm mạc. Niêm mạc RT
ngoài các tuyến còn có nhiều nang lympho.
2. Bất thường:
2.1. Về vị trí:
- RT sau manh tràng: Trong thanh mạc và trong phúc mạc.
- RT sau hồi tràng. - RT trong thành đại tràng.
- RT trong tiểu khung. - RT dưới gan.
- RT hạ sườn trái. - RT trong bao thoát vị.
- RT ở phụ nữ có thai. - RT giữa ổ bụng.
2.2. Về hình thái: RT hình phễu.
2.3. Về số lượng: 2 RT:
- Ở 1 manh tràng: RT chung gốc và RT tách gốc.
- Ở 2 manh tràng.
III. NGUYÊN NHÂN:
- Tắc nghẽn lòng RT là yếu tố gây bệnh nổi bật nhất trong VRTC.
- Do nhiễm khuẩn huyết (từ các ổ mủ tai, mũi, họng …) cũng có
thể gây VRT.
- Sỏi phân là nguyên nhân gây tắc RT hay gặp.
- Ít gặp hơn là do phì đại mô bạch huyết.
- Có thể do chất baryt bị cô đặc lại khi chụp X quang trước đây.
- Do rau và quả hạt, do giun đũa.
Vi khuẩn học trong VRTC: Người ta đã tìm thấy nhiều vi khuẩn
kỵ khí, ái khí hay tuỳ ý từ dịch thu được trong ổ phúc mạc, dịch áp
xe và tổ chức ruột thừa ở những BN bị VRTC hoại thư hay thủng.
Trung bình có khoảng 10 chủng vi khuẩn khác nhau được phát hiện
trên 1 mẫu nghiệm:
- Đa phần phân lập được Bacteroides fragilis và E. coli. Chủng
vi khuẩn hay gặp khác là Streptococcus (80%), Pseudomonas (40%),
Bacteroides splanchnicus (40%) và Lactobacillus (30%).
Nghiên cứu vi khuẩn học ở thành ruột thừa của trẻ em cho thấy
không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa khuẩn chí của ruột thừa bình
thường và ruột thừa bị viêm cấp.

www.phuongdongqn.vn
141
- Bacteroides fragilis và E. coli và Streptococcus là những vi

khuẩn được phân lập phổ biến nhất.
- Người ta đã ghi nhận được VRTC phối hợp với
Cytomegalovirus ở những BN bị AIDS.
IV. CHẨN ĐOÁN:
A. Chẩn đoán thể điển hình: Dựa chủ yếu vào lâm sàng.
1. Lâm sàng:
1.1. Cơ năng:
- Đau bụng:
+ Tự nhiên, xuất hiện dột ngột.
+ Vị trí: Hố chậu phải, có lúc đau ở những vị trí khác (quanh
rốn, thượng vị …) nhưng sau đó khu trú lại ở hố chậu phải.
+ Tính chất: Thường đau âm ỉ, BN có cảm giác nặng ở hố
chậu phải, đau tăng dần, không thành cơn, đau tăng khi ho, vận động.
- Buồn nôn, ít khi nôn.
- Bí trung đại tiện.
- Các dấu hiệu rối loạn tiêu hoá khác: Chán ăn, táo bón, ỉa
chảy ít thấy.
1.2. Toàn thân:
- Thể trạng nhìn chung tốt.
- Có biểu hiện của tình trạng nhiễm khuẩn nhẹ: Sốt nhẹ 37,5
– 38 C, hơi thở hôi, lưỡi bẩn, môi khô.
0
1.3. Thực thể (chưa có viêm phúc mạc) :

- Bụng mềm, không chướng.
- Ấn đau ở các điểm:
+ Điểm Mac Burney: Là
điểm 1/3 ngoài đường nối gai chậu
trước trên bên phải với rốn.
+ Điểm Clado: Là điểm
nằm trên đường cắt giữa đường nối
hai gai chậu trước trên và bờ ngoài
cơ thẳng to bên phải.
+ Điểm Lanz: Là điểm nối 1/3 bên ngoài phải với 2/3 bên
trái của của đường nối 2 gai chậu trước trên (trùng với điểm niệu
quản giữa bên phải) .

www.phuongdongqn.vn
142
- Dấu hiệu phản ứng thành bụng ở thành bụng hố chậu phải.
- Dấu hiệu co cứng thành bụng vùng hố chậu phải thường là
VRT giai đoạn muộn:
Khi có ý định ấn sau
bàn tay trên thành bụng
thì BN kêu đau bàn tay
cảm nhận sức căng của
thành bụng, ấn sâu nữa
có co cứng thực sự.
* Các dấu hiệu
phản ánh tình trạng
phản ứng tại chỗ của
màng bụng khi VRTC:
- Đau ở hố
chậu phải xuất hiện khi
người thầy thuốc rút
nhanh tay lên (dấu hiệu
Blumberg).
- Đau ở hố chậu phải khi ấn 2 tay liên tiếp vào hố chậu trái để
dồn hơi sang đại tràng phải (dấu hiệu Rowsing).
- Thăm trực tràng/Thăm âm đạo ở 1 số phụ nữ: BN đau ở
thành phải trực tràng (hay ở thành phải túi cùng Douglas).
2.1. Xét nghiệm máu: BC >9000/ml, BC đa nhân >75%.
2.2. X-quang bụng không chuẩn bị:
- Không có gì đặc hiệu cho VRT.
- Mục đích: Để chẩn đoán phân biệt:
+ Tìm dấu hiệu của các bệnh khác: Liềm hơi, sỏi tiết niệu.
+ Có thể thấy sỏi phân vùng hố chậu phải.
2.3. Chụp khung đại tràng có baryt: Thuốc không ngấm vào
lòng RTV.
2.4. Siêu âm: Hình ảnh ruột thừa to, có dịch xung quanh. Cắt
ngang: Những vòng tròn đồng tâm.
2.5. Nội soi chẩn đoán: Vừa để chẩn đoán, vừa điều trị.

www.phuongdongqn.vn
143
B. Chẩn đoán các thể không điển hình của viêm ruột thừa:
Ngoài các triệu chứng lâm sàng cần phải dựa thêm vào các xét
nghiệm cận lâm sàng để phân biệt với các bệnh khác.
1. Các thể lâm sàng theo tuổi, cơ địa:
1.1. VRT ở trẻ nhũ nhi:
- Trẻ quấy khóc + sốt.
- Khó khám do trẻ chưa biết nói, thường chỉ chẩn đoán khi đã
viêm phúc mạc. Tiến triển của VRT không bao giờ phát triển thành
áp xe RT vì mạc nối lớn chưa phát triển.
- X-quang bụng không chuẩn bị: Nhiều mức nước hơi tập
trung ở hố chậu phải.
1.2. VRT trẻ 2 – 5 tuổi :
- Khai thác bệnh sử khó khăn.
- Sốt, quấy khóc, trằn trọc.
- Hay có nôn, ỉa chảy.
- Bụng chướng.
- Co chân bên phải gấp vào bụng.
* Tóm lại ở nhóm < 5 tuổi (thể VRT hoại tử, VRT nhiễm độc)
thường có những biểu hiện sau :
- Khó hỏi bệnh và thăm khám.
- Nhiễm khuẩn rõ (sốt cao), có nhiễm độc (nôn nhiều).
- Dấu hiệu tại chỗ không rõ ràng.
- Diễn biến nhanh, tỉ lệ vỡ từ 50 – 100% tuỳ độ tuổi.
* Ở trẻ em cần chẩn đoán phân biệt với :
- Viêm túi thừa Meckel: Khó chẩn đoán nên 1 nguyên tắc
khi mổ RT phải kiểm tra hồi tràng tìm túi thừa.
- Lồng ruột cấp. - Viêm hạch mạc treo.
- Viêm ruột. - Viêm phổi.
- Sốt virút gây đau hố chậu phải.
1.3. VRT ở người già :
- Dấu hiệu nhiễm khuẩn không rõ: Có thể không sốt.
- Đau bụng ít, có khi chỉ hơi nằng nặng hoặc tưng tức, chậm
khu trú vào hố chậu phải, thành bụng co cứng không rõ.
- Bệnh cảnh lâm sàng giống tắc ruột, bán tắc ruột. Khám hố
chậu phải thấy khối u giống như u manh tràng, ấn đau.

www.phuongdongqn.vn
144
- Tiến triển chậm.

- Cận lâm sàng: Bạch cầu tăng ít hoặc không tăng.
* Ở người già chẩn đoán phân biệt với:
- Tắc ruột. - U manh tràng.
1.4. VRT ở phụ nữ có thai :
- VRT ở phụ nữ có thai trong 6 tháng đầu của thai kì triệu
chứng không có sự khác biệt so với phụ nữ bình thường.
- Trong 3 tháng cuối do tử cung to đẩy manh tràng lên cao và
xoay ra ngoài nên điểm đau dâng cao và lệch ra phía ngoài (thắt
lưng), co cứng thành bụng không rõ.
- Khám:
+ BN nằm nghiêng trái để TC đổ sang trái, RT về vị trí cũ.
+ BN nằm ngữa, đẩy vào TC từ bên trái: Đau hố chậu phải.
- Chú ý:
+ VRT ở phụ nữ có thai tiến triển nhanh chóng đến hoại
thư. Vì vậy cần chẩn đoán sớm và chỉ định mổ sớm trước khi hoại
thư là điều cần thiết để bảo đảm cho tính mạng của mẹ và thai nhi.
+ Mổ VRT ở phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu của thai dễ
sẩy thai.
* Ở phụ nữ chẩn đoán phân biệt với:
- Chữa ngoài tử cung vỡ/doạ vỡ:
+ Chậm kinh, rối loạn kinh nguyệt, đau bụng dưới đột ngột,
dữ dội.
+ Vã mồ hôi, mạch nhanh, huyết áp hạ, ra máu âm đạo, hội
chứng thiếu máu.
+ Thăm âm đạo: Túi cùng Douglas rất đau.
+ Siêu âm, HCG(+).
- U nang buồng trứng xoắn:
+ Cơn đau quặn dữ dội.
+ Sờ thấy 1 khối u vùng dưới rốn kích thước tăng dần.
+ Thăm trực tràng và thăm âm đạo.
+ Siêu âm.
- Viêm mủ vòi tử cung vỡ:
+ Sốt rất cao 39 – 40+C, rét run, 2 gò má đỏ.
+ Siêu âm.

www.phuongdongqn.vn
145
- Viêm phần phụ :

+ Đau 2 bên hố chậu.
+ Ra khí hư.
+ Sốt cao dao động.
+ Siêu âm: Douglas có dịch, 2 phần phụ rất to.
2. Các thể theo vị trí :
2.1. VRT sau manh tràng :
- Đau lệch và lan ra phía sau, đôi khi đau ở hố thắt lưng phải,
ấn đau ở điểm trên mào chậu phải.
- Hố chậu phải chướng nhẹ, phản ứng không rõ rệt.
- Có các dấu hiệu mượn của viêm cơ đái chậu : Chân phải co
lại do kích thích cơ đái chậu, BN không thể duỗi chân ra được vì đau.
Siêu âm không thấy ổ mủ cơ đái chậu.
- Thường dễ bị bỏ sót và dẫn đến áp xe RT.
* Chẩn đoán phân biệt: Viêm cơ đái chậu:
- Đau vùng hố chậu phải.
- Dấu hiệu kích thích cơ đái chậu: Chân phải co gấp vào
bụng, BN không thể duỗi chân ra vì đau.
- Siêu âm: Ổ mủ cơ đái chậu.
2.2. VRT dưới gan:
- Do RT chưa quay hết, manh tràng và RT nằm dưới gan.
- Bệnh cảnh giống bệnh cảnh của viêm túi mật cấp: Đau hạ
sườn phải, sốt, ấn co cứng vùng túi mật (nhất là ở người cao tuổi)
nhưng không vàng da, vàng mắt.
* Chẩn đoán phân biệt:
- Viêm túi mật cấp:
+ Đau vùng hạ sườn phải kèm sốt rét run, vàng da vàng mắt.
+ Hạ sườn phải ấn đau, cảm ứng phúc mạc, có thể sờ thấy túi
mật căng to.
+ Siêu âm: Hình ảnh túi mật viêm, thành dày.
- Viêm gan B: HbSAg (+).
2.3. VRT trong tiểu khung :
- Đau ở vùng dưới rốn, có dấu hiệu giả tắc ruột.
- Điểm đau xuống phần thấp hố chậu phải.
- Có các dấu hiệu về tiết niệu: Đau rát, đái buốt (dễ nhầm là

www.phuongdongqn.vn
146
viêm bàng quang).

* Chẩn đoán phân biệt:
- Cơn đau quặn thận, viêm đường tiết niệu :
+ Đau thắt lưng phải, có thể sau vận động.
+ Rối loạn tiểu tiện: Đái buốt, đái dắt, nước tiểu đục có máu.
+ Siêu âm, UIV, xét nghiệm nước tiểu.
- Sỏi niệu quản phải:
+ Rối loạn tiểu tiện: Đái buốt, đái dắt, đái máu.
+ Đau từng cơn dọc theo đường đi của niệu quản.
+ Siêu âm, Xquang, UIV hệ tiết niệu.
2.4. VRT nằm giữa ổ bụng:
- Điểm đau nằm giữa bụng, quanh rốn.
- Dấu hiệu thần kinh.
- Thường dễ vỡ gây viêm phúc mạc hoặc dính gây tắc ruột.
2.5. VRT ở bên trái (đảo ngược phủ tạng):
- Triệu chứng như VRT điển hình nhưng là các triệu chứng ở
hố chậu trái.
- Khám tim gan để phát hiện có đảo phủ tạng hay không.
2.6. VRT trong bao thoát vị:
- Túi thoát vị đau giống như thoát vị bẹn nghẹt.
3. Các thể VRTC để muộn :
3.1. Viêm phúc mạc :
- Các hình thái diễn biến :
+ VPM tức thì: Sau 24h không được theo dõi và xử lý kịp
thời RT tự do trong ổ bụng, vỡ mủ gây viêm phúc mạc toàn thể.
+ VPM thì 2: Sau 24h ko được theo dõi & xử lý kịp thời
RT tự do trong ổ bụng, vỡ mủ gây viêm phúc mạc toàn thể.
+ VPM thì 3: Là do ổ áp xe RT vỡ ra gây viêm phúc mạc
toàn thể.
- Triệu chứng: Bệnh cảnh lâm sàng là một viêm phúc mạc
điển hình:
+ Đau khắp bụng.
+ Bụng chướng, co cứng thành bụng, ấn đau khắp bụng
(cảm ứng phúc mạc toàn bộ).
+ Toàn thân: Sốt cao, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi.

www.phuongdongqn.vn
147
+ Ure huyết, bạch cầu tăng cao > 10000/ml, đái ít.
+ Chụp bụng không chuẩn bị: Chướng hơi (liệt ruột cơ
năng), không có liềm hơi. (viêm phúc mạc thì 2, thì 3 thường là thể
viêm phúc mạc nặng do bệnh tiến triển lâu trên cơ thể suy kiệt vì
nhiễm khuẩn).
* Chẩn đoán phân biệt: Thủng ổ loét dạ dày – tá tràng:
- Do dịch tiêu hoá chảy theo rãnh đại tràng phải xuống hố
chậu phải gây đau.
- Trường hợp này do thủng dạ dày không phát hiện sớm, để
muộn khi đã có nhiễm khuẩn toàn thân.
- Khởi đầu thấy cơn đau đột ngột, dữ dội vùng trên rốn bụng
cứng như gỗ, sau có thể đau do co cứng nửa bụng bên phải.
- Vẫn thấy co cứng vùng trên rốn.
- Vùng đục trước gan mất.
- Thăm trực tràng: Túi vùng bên phải phồng đau.
- Xquang bụng không chuẩn bị: Liềm hơi.
3.2. Abces RT (viêm phúc mạc khu trú) :
- Do ổ mủ của VRT được bao bọc bởi các tổ chức xung
quanh như mạc nối, các quai ruột dính lại.
- Các tính chất của VRT giảm bớt đi, sau 3 – 5 ngày BN thấy
đau tăng lên, sốt dao động, bạch cầu tăng (do nhiễm khuẩn).
- Hố chậu phải có khối căng, liền với gai chậu, ranh giới rõ,
ấn đau chói.
- Có khi da vùng này tấy lên do khối mủ sắp vỡ ra ngoài.
- Có thể gặp ổ abces trong ổ bụng. Khi khám thấy 1 khối đau
chói, có thể di động, nằm cách với gai chậu, lệch vào phía trong.
3.3. Đám quánh RT :
- Là trường hợp RT ở giai đoạn viêm được các tổ chức xunh
quanh bao bọc lại.
- Thường xuất hiện từ ngày thứ 3 trở đi, có khi muộn hơn.
- Tình trạng nhiễm khuẩn nhẹ, sốt nhẹ 37,5 – 38,5⁰C.
- Sờ thấy mảng cứng ở hố chậu phải, ranh giới không rõ,
không đau, đau ít.
- Đây là trường hợp VRT duy nhất không nên mổ ngay mà
nên cho kháng sinh và theo dõi. Quá trình viêm có thể tự thoái trào,
www.phuongdongqn.vn
148
khu trú lại thành ổ abces RT.

3.4. VRT mạn tính :
- Chưa được công nhận rộng rãi.
- Triệu chứng không rõ ràng, sau vài 3 ngày tự khỏi và tái
phát sau 1 thời gian.
4. VRT trên BN đã điều trị :
4.1. VRT trên BN đã điều trị kháng sinh: Với BN này cần
được theo dõi kĩ,thăm khám nhiều lần khi các triệu chứng lâm sàng
sau tiến triển nặng hơn lần trước thì nên mổ sớm.
4.2. VRT trên BN đã mổ cắt VRT: BN 2 RT hiếm gặp.
Thường có 1 số BN cắt bỏ bị sót 1 đoạn RT, nay đoạn này viêm, các
dấu hiệu giống như VRT thể điển hình.
5.Các thể khác :
5.1. VRT do giun chui vào: Đau dữ dội từng cơn vùng hố chậu
phải. Khám bụng vẫn mềm, không sốt, bạch cầu.
5.2. VRT do lao:
- BN diễn biến chậm, đau và phản ứng hố chậu phải, không
rõ rệt.
- Mổ thấy RT sưng to, rải rác có những hạt trắng nề, nhiều
hạch mạc treo và bụng có dịch vàng chanh.
- Cần điều trị lao tích cực.
- Có nguy cơ dò và bục mỏm RT.
5.3. VRT do thương hàn: Hiếm.
V. ĐIỀU TRỊ :
1.Điều trị: Khi đã chẩn đoán là VRTC, chỉ định mổ tuyệt đối.
2.Nguyên tắc :
2.1. Với trường hợp chưa rõ VRT: Khi 1 BN nghi VRTC mà
chưa chắc chắn thì nên lưu 24 – 48h:
- Thăm khám bụng sau 1h, tỉ mỉ.
- Lấy máu, đo nhiệt độ, thử bạch cầu 3h/lần.
- Không sử dụng thuốc giảm đau có Morphin, không sử dụng
kháng sinh.
- Theo dõi và so sánh sau mỗi lần khám.
Đối với trường hợp đã rõ VRT: Mổ (trừ đám quánh RT).
2.2. Chuẩn bị BN :

www.phuongdongqn.vn
149
- BN nằm ngửa.
- Vô cảm: Gây tê vùng (chưa có biến chứng), gây mê toàn thân
(có biến chứng)
- BN nằm nghiêng sang trái và đầu hơi thấp để dàn các quai
ruột non sang trái dễ bộc lộ RT.
- Đường mổ: Tuỳ theo tiến triển của VRT mà có vị trí khác
nhau: + Đường Mac Burney với VRT điển hình.
+ Đường dọc bờ ngoài cơ thẳng to trong trường hợp viêm
phúc mạc khu trú.
+ Đường giữa dưới rốn trong trường hợp abces RT/viêm
phúc mạc chưa rõ nguyên nhân.
- Thăm dò ổ bụng: Đánh giá tổn thương RT so với tổn thương,
dịch trong ổ bụng và thời gian diễn biến là kiểm tra các tạng và tránh
tổn thương.
- Đối với phụ nữ: Kiểm tra 1 cách hệ thống phần phụ 2 bên kịp
thời xử trí đồng thời các nguyên nhân khác.
- Cắt RT xuôi dòng, ngược dòng (trường hợp RT sâu trong
manh tràng): Bộc lộ manh tràng,thắt và cắt RT, thắt cắt gốc RT trước.
- Khâu vùi mỏm và để nguyên RT nếu tổ chức manh tràng
xung quanh RT mủn và phù nề.
- Kiểm tra có hệ thống 80 cm hồi tràng từ góc hồi manh tràng
để tìm túi thừa Meckel. Trường hợp RT không rõ viêm /viêm ở giai
đoạn đầu thì cắt túi thừa Meckel.
- Trường hợp viêm phúc mạc: Chỉ cắt RT khi nó là nguyên
nhân gây viêm.
- Dẫn lưu hay không tuỳ thể.
- Đóng bụng.
3. Cụ thể:
3.1. VRTC thể điển hình :
- Mổ càng sớm càng tốt (trước 6h).
- Vô cảm: Mê nội khí quản, tê tuỷ sống, tê tại chỗ.
- Cắt RT vùi không dẫn lưu.
- Đóng bụng theo các lớp giải phẫu. Tránh để khoảng trống
giữa các lớp nếu không sẽ gây nên viêm nhiễm thành bụng.
- Kháng sinh dự phòng trong mổ.

www.phuongdongqn.vn
150
- Cắt chỉ: Sau 5 – 7 ngày, cắt chỉ sớm khi có dấu hiệu nhiễm
khuẩn vết mổ: Sốt, đau, tấy đỏ.
- Theo dõi sau mổ: Chảy máu trong ổ bụng: Do tuột chỉ thắt
mạc treo RT: Mổ lại.
+ Nhiễm khuẩn vết mổ
+ Toác vết mổ, lòi tạng.
+ Tắc ruột sớm sau mổ.
3.2. VRT tiểu khung/giữa bụng:
- Đường mổ giữa dưới rốn.
- Cắt RT.
- Lau sạch, đóng bụng, không cần dẫn lưu Douglas (rửa kĩ ổ
bụng bằng huyết thanh, betadine)
3.3. VRT dưới gan:
- Đường rạch ngoài cơ thẳng to bên trái.
- Cắt RT, đóng bụng 1 lớp, da khâu thưa.
3.4. Abces RT:
- Abces RT đã thành hoá, khối mủ biệt lập hoàn toàn với ổ
phúc mạc và dính vào thành bụng trước:
+ Chọn điểm đau chói nhất, thường khoảng 1cm phía trong
gai chậu trước trên bên phải.
+ Dùng 1 kim chọc dò, nếu có mủ sẽ rạch rộng theo chân kim,
tách qua các lớp vào dẫn lưu ổ mủ ngoài phúc mạc.
+ Cắt RT sau 6 tháng.
- Abces RT trong ổ bụng :
+ Là loại abces tiến triển tự nhiên sẽ vỡ vào ổ bụng, gây viêm
phúc mạc: Chỉ định mổ là bắt buộc.
+ Đường mổ: Đường cạnh bên phải.
+ Cắt bỏ ruột thừa
+ Mạc nối lớn bọc quanh ổ mủ.
3.5. Viêm phúc mạc RT :
- Gây mê nội khí quản.
- Kháng sinh trong mổ.
- Đường mổ: Đường trắng giữa dưới rốn hoặc đường cạnh
giữa bên phải.
- Cắt RT vùi, không vùi (khi mở bụng ra nếu viêm phúc mạc

www.phuongdongqn.vn
151
không do VRT thì không cắt RT).

- Lau rửa ổ bụng, thấm sạch, xếp lại quai ruột.
- Dẫn lưu để 3 ngày.
- Đóng bụng 1 lớp da hở.
- Cắt chỉ dưới nút buộc ngày thứ 15.
- Khâu da thì 2 sau 1 tháng (khi tổ chức hạt mọc đẹp)
3.6. Đám quánh RT :
- Là trường hợp VRT duy nhất không mổ ngay.
- Kháng sinh, giảm đau, theo dõi.
- Xử trí RT: Nếu tổn thương thành abces thì xử trí như abces
Nếu đám quánh RT giảm dần rồi hết: Mổ cắt RT sau 3-4 tháng.
4.Vấn đề sử dụng kháng sinh trong VRT:
4.1. Chỉ dùng kháng sinh khi đã chẩn đoán xác định là VRT và
để điều trị cho BN trong và sau mổ.
4.2. Dùng kháng sinh ngay khi khởi mê: Có theo dõi làm giảm
tỉ lệ nhiễm khuẩn rõ rệt nhất là nhiễm khuẩn vết mổ.
4.3. Thuốc: Flagyl hoặc dùng Flagyl phối hợp với kháng sinh
phổ rộng (cepha3)
5. Biến chứng sau mổ VRT :
5.1. Chảy máu: Do tuột chỉ thắt mạch mạc treo RT. Gây:
- Hội chứng chảy máu trong: Mổ lại cầm máu.
- Máu tụ sau mổ RT, nhất là RT sau manh tràng à dẫn lưu qua
vết mổ/qua đường rạch thấp phía bên.
5.2. Viêm phúc mạc: Bục mỏm RT, vỡ ổ abces trong ổ bụng
sau mổ, viêm thân RT cắt không hết: Hội chứng viêm phúc mạc.
5.3. Dò manh tràng :
- Trường hợp có hoại tử gốc RT: Kháng sinh + săn sóc tại chỗ.
- Abces túi cùng Douglas.
5.4. Nhiễm khuẩn toàn thân + kích thích trực tràng (mót rặn,
ỉa nhày mũi): Thăm trực tràng thấy túi cùng Douglas đau chói. Điều
trị: Dẫn lưu qua đường trực tràng khi ổ abces đã khu trú.
5.5. Tắc ruột:
- Sớm: Do abces tồn dư/dị vật bỏ quên.
+ Hội chứng tắc ruột
+ Hội chứng nung mủ sâu.

www.phuongdongqn.vn
152
+ Xquang
+ Siêu âm.
- Muộn: Do dây chằng: Nghẹt, xoắn ruột: Chẩn đoán sớm và mổ
sớm.
IX. CHĂM SÓC:
1. Lập kế hoạch:
1.1. Trước mổ: Trường hợp đang theo dõi VRT.
1.2. Sau mổ:
- Trường hợp mổ VRTC chưa có biến chứng.
- Trường hợp mổ VRTC có biến chứng.
- Theo dõi BC sau mổ của VRT cấp và viêm phúc mạc RT.
- Đối với trường hợp đám quánh RT.
2. Thực hiện kế hoạch:
1.1. Trước mổ:
* Đối với trường hợp đang theo dõi VRTC:
- Không được tự ý tiêm thuốc giảm đau.
- Theo dõi mức độ đau xem có đau tăng lên không.
- Theo dõi sốt: Sốt có giảm đi hay sốt tăng lên.
- Theo dõi số lượng bạch cầu.
- Trong quá trình theo dõi, người điều dưỡng cần so sánh lần
sau với lần trước để đánh giá sự tiến triển của bệnh.
- Mục đích của việc theo dõi này là nhằm giúp thầy thuốc chẩn
đoán bệnh.
* Đối với trường hợp đã chẩn đoán là VRTC: Chuẩn bị BN mổ
cấp cứu càng sớm càng tốt. Công việc chuẩn bị giống như chuẩn bị
mổ cấp cứu nói chung.
1.2. Sau mổ:
* Đối với trường hợp mổ VRTC chưa có biến chứng:
- Tư thế nằm:Phần nhiều mổ VRTC được vô cảm bằng phương
pháp gây tê tuỷ sống, vì vậy sau mổ người điều dưỡng cần cho BN
nằm đúng tư thế sau mổ để tránh các biến chứng của gây tê tuỷ sống.
- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn: Theo dõi 1h/1 lần, trong vòng 6
hoặc 12 giờ.
- Chăm sóc vết mổ: Nếu vết mổ tiến triển tốt thì không cần

www.phuongdongqn.vn
153
thay băng hoặc 2 ngày/1 lần. Cắt chỉ sau 7 ngày.

- Chăm sóc về dinh dưỡng:
+ Sau 6-8 giờ mà BN không nôn thì cho uống nước đường.
+ Khi có nhu động ruột, cho BN ăn cháo, súp trong vòng 2
ngày, sau đó cho ăn uống bình thường.
- Chăm sóc vận động:
+ Cho BN vận động sớm khi có đủ điều kiện.
+ Ngày đầu cho BN nằm thay đổi tư thế.
+ Ngày thứ 2 cho ngồi dậy và dìu đi lại.
* Trường hợp mổ RT có biến chứng: Thường do RT vỡ dẫn
đến viêm phúc mạc.
- Tư thế nằm của BN: Khi BN tỉnh cho nằm tư thế Fowler
nghiêng về phía có đặt dẫn lưu để dịch thoát ra được dễ dàng.
- Chăm sóc ống dẫn lưu.
+ Ống dẫn lưu ổ bụng phải được nối xuống túi vô khuẩn hoặc
chai vô khuẩn có đựng dung dịch sát khuẩn để tránh nhiễm khuẩn
ngược dòng.
+ Cho BN nằm nghiêng về bên có ống dẫn lưu để dịch thoát
ra được dễ dàng. Tránh làm gập, tắc ống dẫn lưu.
+ Theo dõi về số lượng, màu sắc, tính chất của dịch qua ống
dẫn lưu ra ngoài. Bình thường ống dẫn lưu ổ bụng ra với số lượng ít
dần và không hôi.
+ Nếu ống dẫn lưu ra dịch bất thường hoặc ra máu cần báo
cáo ngay với thầy thuốc.
+ Thay băng chân ống dẫn lưu và sát khuẩn thân ống dẫn lưu,
thay túi đựng dịch dẫn lưu hằng ngày. Nếu ống dẫn lưu để phòng
ngừa thường được rút khi BN có trung tiện, muộn nhất là sau 48-72h
+ Nếu ống dẫn lưu ở ổ áp xe RT: Rút chậm hơn. Khi có chỉ
định rút thì rút từ từ, mỗi ngày rút bớt 1 - 2 cm đến khi dịch ra trong
(dịch tiết) thì có thể rút bỏ hẳn.
- Chăm sóc vết mổ:
Nếu vết mổ nhiễm trùng: Cắt chỉ sớm để dịch mủ thoát ra được
dễ dàng (đối với trường hợp mổ VRTC đã có biến chứng thì vết mổ
hay bị nhiễm khuẩn). Nếu vết mổ không khâu da, điều dưỡng thay
băng hằng ngày. Khi vết mổ có tổ chức hạt phát triển tốt (không có

www.phuongdongqn.vn
154
mủ, nền đỏ, dễ chảy rớm máu): Cần báo lại với thầy thuốc để khâu da
thì 2.
- Dinh dưỡng:
+ Khi chưa có nhu động ruột, nuôi dưỡng bằng đường TM.
+ Khi đã có nhu động ruột thì cho BN uống, sau đó cho ăn từ
lỏng tới đặc.
*Theo dõi BC sau mổ của VRT và viêm phúc mạc RT:
- Chảy máu trong ổ bụng: Do tuột động mạch treo RT, chảy
máu từ những chỗ bóc tách manh tràng ra khỏi thành bụng sau trong
trường hợp cắt RT sau manh tràng, chảy máu từ mạch của mạc nối
lớn. BN có hội chứng mất máu, nếu có ống dẫn lưu thì máu sẽ theo
ống dẫn lưu ra ngoài. Tính chất máu: màu hồng đôi khi có dây máu.
- Chảy máu ở thành bụng: Gây tụ máu ở thành bụng là nguy cơ
nhiềm trùng vết mổ, toác vết mổ và thoát vị thành bụng sau mổ.
- Viêm phúc mạc sau mổ:
+ Khu trú: Do mủ lau chưa sạch hoặc bục gốc RT. Thường
BN có hội chứng nhiễm trùng rõ, đôi khi có hội chứng tắc ruột hoặc
bán tắc ruột, nếu còn ống dẫn lưu thì thấy mủ hoặc dịch tiêu hoá chảy
qua ống đó ra ngoài.
+ Toàn thể: Do lau rửa mủ chưa sạch hoặc ổ áp xe vỡ ra hoặc
bục gốc RT, dịch tiêu hoá lan tràn khắp ổ bụng. BN có hội chứng
viêm phúc mạc rõ.
- Rò manh tràng: Rò dính sát vào thành bụng làm dịch tiêu hoá
và phân trực tiếp rò ra ngoài không gây nên biến chứng viêm phúc
mạc khu trú hay toàn thể.
- Nhiễm trùng thành bụng:
+ Vết mổ tấy đỏ tụ máu ở dưới, làm BN luôn thấy vết mổ
căng đau.
+ Áp xe thành bụng: Khám thấy 1 khối tròn căng đẩy vết mổ
phồng lên, sưng, nóng, đỏ, đau.
+ Toác thành bụng: Gây lòi ruột.
- Đối với trường hợp đám quánh RT: Khi BN ra viện, hướng
dẫn cho BN trong quá trình về nhà nếu có đau lại hố chậu phải, sốt
thì phải đến viện khám lại ngay.

www.phuongdongqn.vn
155

- Giáo dục cho cộng đồng hiểu biết về VRTC để BN có ý thức
đến viện sớm khi có các triệu chứng của bệnh.
- Đối với BN đã mổVRTC, đặc biệt là VRTC đã có biến chứng
viêm phúc mạc, cách phòng, chống biến chứng tắc ruột sau mổ:
+ Tránh ăn nhiều chất xơ.
+ Tránh gây rối loạn tiêu hoá.
+ Nếu đau bụng cơn
+ Nôn đến viện khám lại.
3. Đánh giá: Việc chăm sóc được coi là có kết quả khi:
- Chuẩn bị tốt BN trước mổ.
- Sau mổ: BN tiến triển tốt, không có nhiễm khuẩn vết mổ.
- Sức khoẻ BN nhanh hồi phục.

www.phuongdongqn.vn
156
Bài 16: TẮC RUỘT

MỤC TIÊU
1. Nắm được nguyên nhân của tắc ruột (TR).
2. Trình bày được triệu chứng, xử trí ban đầu của TR.
3. Vận dụng kiến thức trong để lập kế hoạch chăm sóc người
bệnh TR.
I. ĐẠI CƯƠNG:
1. Định nghĩa: TR là sự ngưng trệ lưu thông của chất rắn, hơi,
dịch trong lòng ruột do sự tắc nghẽn từ góc tá hỗng tràng cho đến hậu
môn (TR cơ học) hoặc do tình trạng mất nhu động ruột (TR cơ năng,
TR do liệt ruột).
TR là 1 hội chứng chứ không phải là 1 bệnh.
2. Dịch tễ học:
TR đứng hàng thứ 2 sau viêm ruột thừa cấp trong các trường
hợp cấp cứu ngoại khoa ở người lớn. Tuy nhiên cũng cần để ý đến 1
số nguyên nhân hay gặp nhưng dễ chẩn đoán mà gây nên tình trạng
TR là thoát vị hoặc sổ thành bụng sau mổ. Ngoại trừ các bệnh cảnh
trên, TR chiếm 8-10% các cấp cứu bụng ngoại khoa.
II. NGUYÊN NHÂN: Có rất nhiều nguyên nhân gây TR.
1. Tắc ruột cơ học:
1.1. Tại bên trong lòng ruột:
- Ở ruột non:
+ TR do sỏi mật: Sỏi từ túi mật rơi vào ruột non gây nên TR ở
những mức độ khác nhau.
+ TR vật thể lạ: Bã thức ăn, búi giun.
- Ở đại tràng: Nhất là đại tràng trái, TR hay gặp là do u phân.
1.2. Ngay tại thành ruột: Ung thư đại tràng, ruột non.
- Hẹp lòng ruột do tình trạng viêm nhiễm hoặc do sẹo gặp
trong các trường hợp: Bệnh Crohn, túi thừa đại tràng sigma, viêm
ruột do lao, hẹp ruột sau chấn thương, hẹp sau khâu nối ruột...
- Khối máu tụ tại thành ruột trên bệnh nhân (BN) dùng thuốc
chống đông.
- Lồng ruột: Lồng hồi-hồi tràng, lồng hồi-đại tràng hoặc lồng
đại-đại tràng.

www.phuongdongqn.vn
157
1.3. Ở ngoài thành ruột:

- Ung thư phúc mạc hoặc các khối u trong ổ phúc mạc (u
buồng trứng) hoặc abces ở phúc mạc (abces RT, abces hố chậu...).
- Do dây chằng hoặc do dính ruột:
+ Gặp 80% trường hợp có tiền sử phẫu thuật, còn lại là do
tình trạng viêm nhiễm, chấn thương hoặc bẩm sinh.
+ Các nguyên nhân trên thường hình thành các dải xơ kết
dính 2 quai ruột lại với nhau hoặc 1 quai ruột hoặc mạc nối lớn với
chỗ không có phúc mạc bao phủ do tổn thương (sẹo phẫu thuật, vùng
đáy tử cung, vùng phúc mạc thành...), gây gập góc 1 quai ruột hoặc
gây xoắn ruột hay cầm tù 1 đoạn ruột. Trong trường hợp đó ruột lại
cầm tù thì sẽ có 1 hoặc nhiều quai ruột lại thắt nghẽn tại gốc mạc treo
(giống trong trường hợp thoát vị).
- Thoát vị nội (thoát vị khe Winslow, thoát vị góc Treitz ...)
cũng có thể dẫn đến tình trạng cầm tù các quai ruột.
- Xoắn ruột:
+ Là 1 trường hợp TR nghiêm trọng do tắc nghẽn hoặc xoắn
1 quai ruột ngay tại góc mạc treo ở ruột non, xoắn ruột gần như là 1
hệ quả của tình trạng tắc quai đến do di chứng sau mổ.
+ Ở ruột già, xoắn ruột hay gặp trong bệnh cảnh đại tràng
sigma dài hoặc hiếm hơn là xoắn chỗ nối hồi-manh tràng (gọi là xoắn
manh tràng).
2. Tắc ruột cơ năng:
- Loại TR này chiếm 5-10% hội chứng TR.
- TR do liệt ruột gặp trong các trường hợp: Sỏi tiết niệu, chấn
thương cột sống hoặc khung chậu (tụ máu sau phúc mạc), viêm phúc
mạc, viêm phúc mạc mật, tràn dịch tiêu hóa hoặc dịch tụy trong ổ
phúc mạc...
- Nhồi máu mạc treo ruột cấp tính, huyết khối tĩnh mạch có thể
dẫn đến liệt ruột hay nhiễm trùng nhiễm độc.
- Ngoài ra, liệt ruột do thần kinh cơ cũng được đề cập đến gọi là
giả liệt thường do rối loạn chuyển hóa: Giảm kali máu, tăng calci
máu; hoặc do dùng thuốc như kháng cholinegic, an thần.
- Giả liệt ruột cũng gặp trong 1 số trường hợp toàn thân: Đái
tháo đường, suy giáp, rối loạn chuyển hóa có bệnh corphyrin, bệnh

www.phuongdongqn.vn
158
xơ cứng bì, nhiễm độc chì, bệnh Hirschprung, hội chứng Oglivie
(bệnh đại tràng dãn cấp tính không tắc nghẽn, có thể hồi phục) hoặc
trong trường hợp đại tràng trơ hay gặp ở người già, do dùng thuốc
gây mê.
III. SINH LÝ BỆNH:
- Ruột non hẹp ngang chỗ tắc xảy ra nhanh và nặng. Nhu động
ruột sẽ tăng nhằm đưa thức ăn qua khỏi chỗ hẹp. Tình trạng này sẽ
giảm dần khi xuất hiện triệu chứng đau bụng. Quai đến chướng căng,
đầy hơi và dịch (lưu lượng dịch tiêu hóa tiết ra tại góc Treitz là
khoảng 6lít/24 giờ).
- Sự gia tăng áp lực thành ruột gây nên tình trạng phù và ứ trệ
tuần hoàn tĩnh mạch. Một khi áp lực trong lòng ruột tăng cao sẽ dẫn
đến tình trạng trào ngược dịch tiêu hóa, nôn dẫn đến mất nước điện
giải, xét nghiệm sinh hóa sẽ giảm thể tích máu, hematocrit tăng và
protid máu tăng, giảm natri máu, tăng kali máu. Suy thận với tăng
ure, creatinin máu. Cuối cùng, các quai ruột chướng căng sẽ chèn ép
cơ hoành làm giảm chức năng hô hấp và phá bỏ cơ chế bù trừ.
- Ở quai đi, trong những giờ đầu nhu động ruột có thể còn và BN
có thể trung đại tiện.
- Ở ruột già, hậu quả cũng xảy ra tương tự nhưng chậm hơn. Nhu
động ruột giảm hoặc mất. Triệu chứng chướng bụng là nổi bật nhất,
chủ yếu là hơi nhiều hơn dịch (lượng dịch bài xuất qua van Bauhain :
700-1200ml/ngày). Nếu tình trạng quai ruột chướng căng cứ tiếp tục
thì các quai đại tràng dãn to có thể khám phát hiện được. Khi dùng
tay đè ép lên thành bụng thì sẽ làm gia tăng kích thước đại tràng ban
đầu lên rất nhiều - định luật Laplace. Khi thành đại tràng dãn căng,
mỏng có thể dẫn đến hậu quả thủng hay gặp nhất là thủng ở manh
tràng.
IV. TRIỆU CHỨNG: Triệu chứng lâm sàng, hậu quả và triệu chứng
cấp cứu của tình trạng TR rất khác nhau ở mỗi BN tùy thuộc vào cơ
chế và vị trí chỗ tắc.
1. Cơ năng:
- Đau: Đột ngột hoặc âm ỉ vùng quanh rốn hoặc mạn sườn,
không lan, đôi khi đau co thắt dữ dội như chuột rút với tư thế giảm
đau.

www.phuongdongqn.vn
159
- Nôn mửa: Có thể xuất hiện cùng lúc với đau, nhưng nôn xong
vẫn không làm giảm đau. Đầu tiên là nôn thức ăn, sau nôn dịch mật
xanh, mật vàng và về sau nữa sẽ nôn bất cứ thức ăn gì đưa vào.
- Bí trung đại tiện: Có thể đi cùng với 2 triệu chứng trên. Ban
đầu BN có thể trung đại tiện được nhưng rất ít và không đem lại cảm
giác đỡ đau, dễ chịu nào.
2. Toàn thân: 37- 380C. Không có biểu hiện sốc trong những giờ
đầu và tình trạng toàn thân không thay đổi nhiều.
3. Thực thể: Phải thăm khám lâm sàng trước khi cho thuốc
giảm đau.
- Bụng chướng căng không phải xuất hiện ngay tức khắc mà
tiến triển từ từ, bắt đầu nỗi gồ lên ở đường giữa rốn sang 2 bên mạn
sườn, nhìn bụng thấy các gợn sóng nhu động trong những giờ đầu.
Triệu chứng này phụ thuộc vào vị trí và cơ chế TR.
- Khi khám bằng tay đè lên thành bụng thấy có 1 cảm giác đàn
hồi nhưng không có phản ứng thành bụng và không đau.
3.1. Nghẽn ruột - Tắc kín một quai ruột:
Là hậu quả của tình trạng xoắn ruột hoặc do dây chằng. Các
triệu chứng trên chỗ tổn thương được miêu tả như trên. Triệu chứng
tại chỗ thương tổn là đề cập đến các thương tổn mạch máu kết hợp
tính tiên lượng bệnh. Quai ruột lại thắt nghẽn không chứa nhiều hơi
ngoại trừ xoắn ở đại tràng. Ứ trệ tĩnh mạch sẽ dẫn đến tình trạng
thoát dịch huyết tương và hồng cầu vào quai ruột đang bị xoắn và
vào trong ổ phúc mạc.
Lớp niêm mạc thành ruột bị phá hủy và tăng sinh vi khuẩn tại
quai ruột bị thắt và phóng thích nội độc tố vào khoang phúc mạc gây
tình trạng sốc nhiễm trùng (bên cạnh tình trạng sốc do giảm thể tích
tuần hoàn). Nhồi máu động mạch làm hoại thư ruột đưa đến thủng
ruột và viêm phúc mạc toàn thể.
3.2. TR cơ năng (TR do liệt ruột): Ngoại trừ 1 số bệnh cảnh
như: Nhồi máu, thoát vị bên trong ổ phúc mạc thì TR cơ năng thường
gây nên 1 số hậu quả có tính diến tiến chậm hơn.
- Chướng bụng là triệu chứng quan trọng xuất hiện đầu tiên,
chủ yếu là chướng hơi.
- Nôn ít xảy ra do tình trạng liệt ruột. Thể tích dịch ứ đọng

www.phuongdongqn.vn
160
thường là nhiều nhưng ít gây tình trạng thoát dịch và cơ chế hấp thu
dịch này thường kéo dài 1 thời gian khá lâu. Tuy nhiên, đại tràng dãn,
tưới máu kém có thể làm xuất hiện 1 vài cùng hoại tử làm thủng và
viêm phúc mạc nghiêm trọng.
- Gõ bụng nghe vang.
- Không có âm ruột.
- Thăm trực tràng: Rỗng.
V. CHẨN ĐOÁN: Vấn đề chẩn đoán và phương thức điều trị là
những vấn đề khó khăn nhất trong các trường hợp cấp cứu ngoại
khoa.
Hỏi và khám lâm sàng là đủ để chẩn đoán TR. Chụp x quang chỉ
mang tính bổ sung giả thuyết đặt ra, giúp xác định vị trí tắc hoặc đôi
khi giúp xác định cơ chế tắc; còn nếu để xác định phương thức điều
trị chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng.
1. Chẩn đoán vị trí tắc:
- Chướng bụng nhiều, gặp trong xoắn đại tràng; tắc đoạn hỗng
tràng thấp thì có triệu chứng này; tắc đoạn hồi tràng thấp thì có triệu
chứng bụng ở trung tâm; tắc đại tràng thì bụng chướng nhiều.
- Bệnh sử có thể gợi ý tình trạng TR non (hội chứng Koenig :
Đau bụng từng cơn dữ dội trong vài phút rồi đỡ dần và biến mất với
tiếng sôi bụng. Cơn đau kèm nổi quai ruột như rắn bò, tái diễn nhiều
lần sau bữa ăn hoặc tắc đại tràng (cơn đau Duval hoặc tình trạng bán
TR kéo dài 2-3 ngày có kèm đại tiện).
2.1. Bệnh nội khoa:
- Cơn đau quặn thận: Đau lan tỏa ra 2 bên thắt lưng và lan
xuống dưới, bụng không trướng, chụp UIV cấp cứu.
- Cơn đau quặn gan.
- Hôn mê đái tháo đường.
- Tràn dịch màng phổi.
- Nhồi máu cơ tim.
2.2. Bệnh ngoại khoa:
- Thoát vị nghẹt do không thăm khám kỹ, đây là 1 sai sót hay
gặp trên lâm sàng khi không thăm khám lỗ bẹn nông trong trường
hợp BN đau bụng cấp nhằm tìm kiếm 1 khối cứng nhỏ ẩn nấp dưới

www.phuongdongqn.vn
161
dây chằng bẹn có kèm đau ở cổ thoát vị, thoát vị đùi.

- Trường hợp bụng ngoại khoa có kèm sốt như ruột thừa viêm
cấp, nhiễm trùng đường mật, viêm túi thừa sigma, viêm phúc mạc
toàn thể...có thể biểu hiện dưới dạng 1 tình trạng TR, tuy nhiên để
chẩn đoán xác định dựa vào tình trạng nhiễm trùng và triệu chứng
lâm sàng tại chỗ.
- Viêm tụy cấp: Đau liên tục, dữ dội có thể có biểu hiện sốc và
dấu tắc ruột.
- Chẩn đoán xác định dựa vào xét nghiệm sinh hóa và chẩn
đoán hình ảnh.
- Nhồi máu mạc treo ruột thường diễn ra trong bệnh cảnh của
bệnh mạch máu: Dấu TR là thứ phát sau 1 cơn đau lan tỏa, liên tục,
đề kháng và toàn thân biểu hiện trạng thái sốc.
- TR do liệt không điển hình: Không đau, chướng toàn bụng,
không có âm ruột. Chẩn đoán xác định bằng cách hỏi bệnh sử và
chụp X-quang.
2.2.1. Cận lâm sàng:
- X quang bụng đứng không chuẩn bị:
+ Quai đến chướng căng trên chỗ tắc mức hơi vị trí nằm
nghiêng và mức hơi dịch ở vị trí đứng thẳng.
+ Không thấy mức hơi dịch ở phần dưới chỗ tắc.
+ Vị trí, hình dạng mức hơi dịch giúp xác định vị trí tắc.
+ Ruột non: Mức hơi dịch nằm ở trung tâm, đáy rộng, vòm
thấp, thành ruột mỏng, ít giãn. Hoặc bóng khí đơn độc hoặc hình ảnh
hơi nước có vòm thấp hoặc hạ sườn phái hoặc trước cột sống.
+ Đại tràng: Hình mức hơi nước có thể tích lớn, vòm cao,
đáy hẹp, quai ruột giãn đầy hơi, ít dịch, ở vị trí ngoại vi. Thành ruột
dày. Tuy nhiên đôi khi khó phân biệt rõ ràng TR non hay đại tràng 1
cách rõ ràng.
+ TR do liệt: Giãn toàn bộ ruột non, đại tràng có 1 ít mức
hơi dịch.
+ Dấu hiệu âm tính trên X quang : Không có hơi tự do
trong ổ phúc mạc, không có tràn dịch ổ phúc mạc.
- Siêu âm bụng: Chướng hơi, quai ruột dãn, tăng nhu động.
- Xét nghiệm: CTM, điện giải đồ, ure máu, protid máu.

www.phuongdongqn.vn
162
3. Chẩn đoán thể lâm sàng TR:

- Tắc một quai ruột non khép kín:
+ Sẹo thành bụng.
+ Đau đột ngột, liên tục, khu trú, thỉnh thoảng đau cơn mạnh
lên kết hợp có phản ứng thành bụng, tăng nhiệt độ (50% trường hợp).
- TR non do u hoặc hẹp ruột:
Tiến triển theo thời gian, đôi khi không điển hình hoặc trước đó
có cơn đau Koenig (khi hỏi bệnh sử). Bụng gồ lên trường hợp TR
không hoàn toàn, quai ruột trướng vừa, lưu thông ruột còn nên có thể
có ích cho chỉ định.
- Xoắn đại tràng.
- Xoắn đại tràng trái: Hay gặp nhất; gặp ở lứa tuổi trung niên;
tiền sử táo bón, đau âm ỉ bụng bên trái; bụng chướng mất cân đối;
ASP: Hình ảnh nòng súng với 4 trụ, chụp đại tràng chuẩn bị có hình
ảnh mỏ chim ở chỗ nối trực tràng và đại tràng sigma, toàn thân tốt.
- Xoắn manh tràng: Khởi phát đột ngột, nôn, bụng chướng lệch,
đau bụng phản ứng khu trú hố chậu phải.
- Xoắn đại tràng ngang và đại tàng góc lách: TR ở người già.
- Tắc đại tràng (do ung thư):
+ Hay gặp đại tràng trái, chỗ nối trực tràng và đại tràng sigma.
+ Có hay không có cơn đau Duval (đau trực tràng).
+ Trực tràng dãn và đau, bụng chướng dọc khung đại tràng
hợp với các mức hơi nước ở ruột non.
+ Trên phim có cản quang, có hình ảnh tắc đột ngột với hình
ảnh hẹp lòng đại tràng (nếu tắc ở đại tràng phải có thể khám phát hiện
được khối u).
+ Nên soi đại tràng: Phát hiện nhanh chóng khối u đại tràng.
- TR non (TR do sỏi mật):
+ Hay gặp ở những phụ nữ có tuổi hay không có tiền sử nhiễm
trùng đường mật, có sốt ở giai đoạn khởi bệnh.
+ Tiến triển TR tương ứng với sự di chuyển của sỏi.
+ Hạ sườn phải và vùng trung tâm có thể thấy bóng tròn của
viên sỏi.
+ Tại vùng gan có dấu hiệu đường mật có hơi ở ống mật chủ.
- Giả TR (do u phân đại tràng): Hay gặp ở người già, tiền sử

www.phuongdongqn.vn
163
thường có rối loạn tiêu hoá. Chẩn đoán dựa vào thăm khám lâm
sàng, ASP và chụp khung đại tràng có cản quang. Hội chứng Ogillvie
thường diễn ra trong bệnh cảnh của một rối loạn chuyển hoá. Khung
đại tràng đầy hơi.
VI. TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG:
1. Đối với TR do nghẽn 1 quai ruột:
- Tổn thương sẽ không hồi phục sau 6-12 giờ trong nghẽn ruột
non và xoắn đại tràng phải với các biểu hiện: Sốc, bụng đề kháng
toàn bộ, cần chỉ định can thiệp phẫu thuật.
- Xoắn đại tràng trái thường biểu hiện các triệu chứng giống
như 1 tình trạng nhồi máu mạc treo nhưng chậm hơn.
2. Đối với TR non đơn thuần:
- TR cao với hẹp hồi tràng, giai đoạn đầu thường ít đau, nhưng
nôn sớm, mạch nhanh, thở nhanh nông, nhiệt độ tăng, mệt mỏi.
- Nếu không can thiệp gì sau 24-36 giờ thì dễ dẫn đến suy thận,
suy tuần hoàn, suy hô hấp.
- Tiến triển phức tạp hơn: Nghẽn ruột (thắt ruột), thủng ruột.
3. Đối với tắc đại tràng thấp (ung thư hoặc viêm đại tràng
sigma):
Tắc hoàn toàn hoặc không.
- Kết hợp với một abces trong ổ phúc mạc.
- Chèn ép van Bauhin: Nếu không có dãn ruột non thì nguy cơ
thủng đại tràng rất cao cần phải cẩn trọng khi kích thước đại tràng
lên đến 9cm, chướng căng dần theo thời gian không biểu hiện triệu
chứng tắc, phát hiện rõ bằng nội soi đại tràng.
4. TR có kèm sốt:
- Có rất nhiều nguyên nhân.
- Viêm phúc mạc khu trú: Chỉ định mổ sớm dựa vào triệu chứng
lâm sàng và nguyên nhân sẽ được xác định rõ sau khi mở bụng.
Nguyên nhân hay gặp nhất là abces ruột thừa.
- Túi thừa đại tràng sigma: Biểu hiện các triệu chứng của tắc đại
tràng, nhưng đôi khi cũng có những biểu hiện TR non trong trường
hợp viêm quanh đại tràng với các dấu chứng ở vùng hố chậu trái.
Chụp khung đại tràng có cản quang là 1 chỉ định thận trọng và nội soi
đại tràng là 1 chống chỉ định có tính bắt buột.

www.phuongdongqn.vn
164
- Bệnh Crohn, bệnh viêm đoạn cuối hồi tràng.

5. TR sớm sau mổ:
- Tiền sử có phẫu thuật về bụng, chẩn đoán không đơn giản.
- Nếu BN còn trung tiện, không sốt thường nghĩ nhiều nhất đến
1 bệnh cảnh TR cơ học (dây chằng hoặc thoát vị nội).
- Nếu bí trung tiện thì có thể là 1 tình trạng TR do liệt nhưng
nếu có tăng thân nhiệt thì cần phải để ý đến triệu chứng nhiễm trùng
bên trong ổ phúc mạc (bục chỉ...), cần đặt ra vấn đề can thiệp phẫu
thuật trở lại.
6. Tắc cao đại tràng (u van Bauhin, xoắn manh tràng):
Nguyên tắc điều trị là cắt bỏ và nối hồi - đại tràng ngang.
7. Tắc đại tràng đoạn thấp do ung thư:
- Làm hậu môn nhân tạo và cắt bỏ đại tràng + u sau này.
- Cắt đại tràng toàn bộ hoặc bán phần ngay lập tức. Chẩn đoán
này là sự chọn lựa ưu tiên trong trường hợp có thủng đại tràng hoặc
có tình trạng đại tràng dãn lớn trước khi thủng.
8. TR do các biến chứng: Abces, viêm phúc mạc:
- Súc rửa ổ phúc mạc và đặt dẫn lưu.
- Chống chỉ định cắt bỏ và nối ruột cấp cứu.
9. Lồng ruột:
- Hút dạ dày.
- Điều chỉnh các rối loạn chuyển hoá.
- Trường hợp đau bụng nhiều (hội chứng Ogillvie) thì cần phải
giảm áp bằng đường nội soi đại tràng, nếu thất bại thì can thiệp phẫu
thuật (mổ đại tràng giảm áp).
10. TR sau mổ:
- Tắc sớm: Điều trị nội khoa và phát hiện các biến chứng nhiễm
trùng xảy ra bên trong ổ phúc mạc.
- Tắc muộn, chậm: Phẫu thuật khi điều trị nội thất bại.
VII. ĐIỀU TRỊ TẮC RUỘT CƠ HỌC:
Chủ yếu là điều trị phẫu thuật. Trước khi phẫu thuật cần chuẩn bị
các bước sau:
1. Đánh giá bilan huyết động: Điện giải đồ, sonde tiểu, catheter
tĩnh mạch trung tâm, điện tâm đồ, X-quang phổi, chức năng đông
máu.

www.phuongdongqn.vn
165

Hút dạ dày nhằm giảm áp và hạn chế nguy cơ tràn dịch vào
đường khí quản.
Bồi phụ nước - điện giải: Kéo dài ít nhất là 6 giờ; trong thời
gian đó phải theo dõi mạch, huyết áp động mạch, huyết áp tĩnh mạch
trung tâm và lượng nước tiểu.
Kháng sinh phổ rộng.
3. Nguyên tắc phẫu thuật:
- Mở bụng đường giữa.
- Tìm chỗ tắc, trình bày đoạn ruột tổn thương.
- Xử trí thương tổn ruột nếu có (cắt đoạn ruột tổn thương và nối
lại nếu tình trạng ruột cho phép).
- Đặt sonde giảm áp bảo vệ miệng nối nếu cần.
4. Một số trường hợp đặc biệt:
- Xoắn đại tràng sigma: Trước hết là đặt một sonde trực tràng
để tháo xoắn. Nếu thắt lại thì phẫu thuật, cắt bỏ đoạn xoắn; nếu hoại
tử và tái lập lưu thông tiêu hoá.
- Hội chứng Ogillvie Hội chứng tắc đại tràng mà không có cản
trở cơ học, có thể do tổn thương thần kinh thực vật, hoặc do bản thân
hội chứng có tính thứ phát sau 1 tổn thương ở sau phúc mạc, hoặc do
u hoặc không có u.
IX. CHĂM SÓC:
1. Lập kế hoạch:
1.1.Chăm sóc cơ bản trước mổ.
1.2.Chăm sóc cơ bản sau mổ .
1.3.Giáo dục sức khoẻ.
2.1. Trước mổ: Như chuẩn bị BN trước mổ cấp cứu, ngoài ra
còn phải làm những công việc sau:
- Đặt ống hút dịch dạ dày ngay cho BN và hút liên tục để
chống chướng bụng.
- Truyền dịch tốt để bồi phụ nước điện giải chống mất nước.
- Đo áp lực TM trung ương (bình thường từ 8-12 cm nước).
- Theo dõi lượng nước xuất nhập. Đặt thông tiểu. Bình thường
lượng nước tiểu 1 giờ/ 50- 60 ml.

www.phuongdongqn.vn
166
- Làm vệ sinh sạch sẽ da vùng mổ.

2.2. Sau mổ:
- Bảo đảm thông khí cho BN.
+ Nếu BN còn mê, cần đặt đầu nghiêng về 1 bên để đề phòng
BN có nôn, chất nôn không lọt vào đường hô hấp.
+ Đặt ống Canun Mayor để tránh tụt lưỡi.
+ Hút đờm dãi nếu có để tránh tắc nghẽn đường thở.
- Theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn: Đề phòng chưa bồi phụ đủ
nước điện giải sau mổ, nhất là trong ngày đầu sau mổ.
- Theo dõi số lượng nước tiểu đề phòng do thiếu nước, điện
giải, đề phòng suy thận.
- Đặt ống hút dịch dạ dày.
+ Hút ngắt quãng để lấy bớt dịch ứ đọng, nhất là trong trường
hợp khâu nối ruột cần phải làm bớt chướng bụng để bảo vệ miệng nối
và làm cho miệng nối mau lành.
+ Thường ống hút dạ dày để lưu cho đến khi BN có trung tiện
trở lại.
+ Cần phải theo dõi xem bụng có đỡ chướng không và phải ghi
lại lượng dịch dạ dày để giúp cho công tác hồi sức tốt.
- Trong quá trình truyền dịch, cần đảm bảo tốc độ truyền chính
xác. Nhất là BN già yếu, BN mắc bệnh tim mạch, bệnh hô hấp mạn
tính, điều dưỡng cần theo dõi kỹ tránh cho truyền dịch quá nhanh.
- Thực hiện thuốc theo y lệnh.
- Chăm sóc vết mổ.
+ Thay băng vết mổ hằng ngày.
+ Trong những ngày đầu cần theo dõi chảy máu vết mổ, từ
ngày thứ 3 trở đi cần theo dõi xem vết mổ có bị nhiễm trùng không.
+ Nếu vết mổ không nhiễm trùng thì cắt chỉ vào ngày thứ 7
sau mổ.
+ Nếu vết mổ nhiễm khuẩn thì cắt chỉ ngay để cho dịch, mủ
thoát ra được dễ dàng.
- Chăm sóc ống dẫn lưu: Cần phải đảm bảo nguyên tắc dẫn lưu
vô khuẩn tránh nhiễm khuẩn ngược dòng.
+ Theo dõi dịch chảy qua ống dẫn lưu về số lượng, màu sắc,
tính chất.

www.phuongdongqn.vn
167
+ Thường dẫn lưu được rút khi BN có trung tiện.

- Chăm sóc ống thông niệu đạo - bàng quang: Cần đảm bảo
nguyên tắc vô trùng để tránh nhiễm khuẩn ngược dòng. Nếu BN ổn
định, cần rút ống dẫn lưu sớm.
- Trong trường hợp sau mổ TR mà có dẫn lưu ruột hoặc có hậu
môn nhân tạo thì phải chăm sóc hậu môn nhân tạo đúng cách.
Khuyên BN nằm nghiêng về phía hậu môn nhân tạo để tránh phân
tràn qua vết mổ.
- Chăm sóc vận động sau mổ.
+ Khi BN tỉnh, cho xoay trở lại trên giường, cho nằm tư thế
Fowler, vỗ lưng, khuyến khích ho, khạc, thở sâu ngừa biến chứng
viêm phổi sau mổ.
+ Ngày thứ 2 cho BN ngồi dậy và tập đi lại.
- Dinh dưỡng:
+ Khi BN chưa có nhu động ruột, nuôi dưỡng bằng đường TM.
+ Khi BN đã có nhu động ruột thì bắt đầu cho uống, sau đó
cho ăn từ lỏng tới đặc. Tránh uống nước có ga, trái cây hay sữa sớm
vì dễ lên men gây chướng hơi trong ruột.
2.3. Giáo dục sức khoẻ :
- Hướng dẫn BN tập thở bụng.
- Tránh rối loạn tiêu hoá.
- Tránh ăn nhiều chất xơ.
- Vận động, lao động nhẹ nhàng.
- Khi nào đau bụng cơn + nôn cần đến bệnh viện khám lại.
- BN đỡ đau bụng và không nôn .
- BN đỡ chướng bụng.
- Chuẩn bị tốt BN trước mổ.
- Chăm sóc tốt BN sau mổ.

www.phuongdongqn.vn
168
Bài 17: CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN

MỤC TIÊU
1.Trình bày được triệu chứng của chấn thương bụng kín (CTBK).
2.Trình bày được chỉ định điều trị ngoại khoa trong CTBK.
bệnh CTBK.
I. ĐẠI CƯƠNG:
CTBK hay gọi là chạm thương bụng bao gồm cả những tổn
thương về bụng, tổn thương có thể chỉ ở ngoài thành bụng nhưng có
thể tổn thương các tạng đặc trong ổ bụng (gan, lách, tụy...) hoặc tạng
rỗng (dạ dày, ruột, bàng quang) hoặc các thương tổn phối hợp khác.
II. GIẢI PHẪU BỆNH:
1. Tổn thương thành bụng: Là thương tổn bên ngoài mà không
gây tổn thương tạng trong ổ bụng. Thương tổn bầm máu, phù nề dưới
da, có khi là khối máu tụ do đứt động mạch thượng vị; đứt giập nát
cân cơ thành bụng, lóc da.
2. Tổn thương tạng bên trong: Thương tổn 1 tạng hoặc nhiều
tạng phối hợp kể cả tạng đặc và tạng rổng, chẩn đoán trước mổ khó
chính xác, vấn đề là khi mổ bụng, phẫu thuật viên phải thăm dò tỷ mỷ
và có phương pháp để không bỏ sót tạng bị thương tổn.
III. LÂM SÀNG:
1. Hỏi bệnh:
- Nếu bệnh nhân (BN) còn tỉnh táo trả lời chính xác thì có thuận
lợi cho việc thăm khám thực thể.
- Nếu BN bị hôn mê thì hỏi người nhà hoặc người đưa BN vào
2. Hoàn cảnh bị tai nạn:
- Giờ bị tai nạn.
- Cơ chế gây chấn thương: Trực tiếp hay gián tiếp.
3. Các triệu chứng xảy ra sau khi bị tai nạn:
- Đau bụng: Thường xuyên gặp, vị trí đau nhiều nhất.
- Nôn: Tính chất của chất nôn (có máu hay không).
- Tiểu tiện: Đái máu hay trong.
4. Khám thực thể:
4.1. Khám toàn thân:
- Tình trạng sốc mất máu: Khi bị tổn thương tạng đặc hoặc
www.phuongdongqn.vn
169
mạch máu lớn trong ổ phúc mạc sẽ gây hội chứng chảy máu trong
cấp tính, lượng máu mất thường nhiều và ảnh hưởng đến toàn thân
sớm: Da xanh nhợt, niêm mạc mắt trắng nhợt, hốt hoảng, vã mồ hôi,
đầu chi lạnh, sống mũi lạnh, cánh mũi phập phồng, BN khát nước.
- Khám thực thể: Phải khám toàn diện (toàn thân và tại chỗ):
+ Nhìn: Tìm vị trí thương tổn do chấn thương gây nên như
xây xát, tụ máu, bầm giập cơ, rách da và cơ... nhịp thở bụng.
+ Sờ nắn: Tìm điểm đau khu trú vùng chấn thương hay bị
đau khắp bụng, tìm dấu hiệu phản ứng thành bụng hoặc co cứng tự
nhiên của thành bụng.
+ Gõ: Gõ vùng gan để tìm dấu hiệu có tiếng vang bất thường
(mất vùng đục trước gan). Gõ 2 hố chậu để tìm dấu hiệu đọng dịch tự
do vùng thấp của bụng (gõ nghe tiếng đục).
+ Thăm khám trực tràng, âm đạo: Tìm dấu hiệu của túi cùng
Douglas, túi cùng căng phồng đau.
- Khám phối hợp các tạng khác: Là động tác vô cùng quan
trọng không được bỏ sót 1 cơ quan nào.
- Khám lồng ngực-hô hấp: Tìm tổn thương thành ngực có gãy
xương sườn hay không. Tìm dấu hiệu của tràn máu, tràn khí khoang
màng phổi: Nếu có tổn thương phối hợp mà phát hiện chậm BN sẽ
nhanh chóng bị tử vong.
- Khám cơ quan khác: Cơ quan sinh dục, tiết niệu, sọ não và tứ
chi để tìm các thương tổn phối hợp.
- Thủ thuật thăm dò: Chọc ổ bụng để hút ra máu bầm khi có
các triệu chứng lâm sàng gợi ý có chảy máu trong, dễ hút và máu
không đông, đây là thủ thuật nên làm sớm và đúng kỹ thuật sẽ cho ta
chẩn đoán sớm nhất. Trong trường hợp chọc hút ổ bụng không ra
dịch, không ra máu; nếu BN không bị sốc, huyết động ít dao động thì
nên làm thủ thuật chọc rửa ổ bụng để giúp chẩn đoán.
4.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng:
+ Số lượng hồng cầu, huyết sắc tố và hematocrit.
+ Số lượng bạch cầu, bạch cầu đa nhân trung tính.
+ Nhóm máu (A, B, O).
- Siêu âm bụng: Là xét nghiệm tương đối tin tưởng nhưng chỉ

www.phuongdongqn.vn
170
nên áp dụng cho những BN nghi ngờ mà toàn thân không bị choáng.
Trong trường hợp BN choáng thì có thể siêu âm tại chỗ để phát hiện
các thương tổn nhất là tạng đặc (gan, lách, lượng dịch trong ổ phúc
mạc, hơi tự do...).
- X quang:
+ Bụng đứng không chuẩn bị: Tìm hơi tự do, dịch tự do trong
ổ bụng (liềm hơi dưới cơ hoành; hình ảnh mờ vùng thấp trên phim X
quang), xác định bóng gan bóng lách mục đích chẩn đoán thương tổn
dưới bao gan, bao lách.
+ Chụp cắt lớp vi tính: Là phương tiện chẩn đoán hình ảnh rất
có giá trị trong chẩn đoán tạng thương tổn, đặc biệt là trong thương
tổn tạng đặc.
IV. ĐIỀU TRỊ:
1. Theo dõi: Chỉ định theo dõi đối với BN không bị choáng,
không có hội chứng mất máu cấp; không có dấu hiệu vỡ tạng rỗng
(tức là BN chưa có chỉ định mổ tức thì).
- Theo dõi toàn thân: Mạch, huyết áp, nhiệt độ, tâm thần kinh
(quan trọng nhất là mạch).
- Theo dõi bụng: Tình trạng bụng (mềm hay phản ứng), đau
toàn bụng.
- Thăm trực tràng.
2. Theo dõi cận lâm sàng:
- CTM, hematocrit, huyết sắc tố, bạch cầu, hồng cầu.
- Chụp X quang bụng đứng nhiều lần hoặc chụp X quang bụng
tư thế nằm nghiêng (Mondor).
Siêu âm nhiều lần và so sánh lần sau với lần trước
3. Điều trị phẫu thuật: Chỉ định phẫu thuật trong trường hợp vỡ
tạng đặc (tràn máu ổ bụng lượng nhiều), vỡ tạng rỗng, vỡ tạng đặc
điều trị bảo tồn không có kết quả.
- Phương pháp vô cảm: Gây mê toàn thân.
- Chọn đường mổ: Đường trắng giữa trên dưới rốn.
- Thăm dò tổn thương: Tỉ mỉ, nhiều lần tránh bỏ sót tổn thương.
4. Xử trí tổn thương:
Trường hợp trong ổ bụng có máu đỏ tươi phẫu thuật viên phải
dùng tay thăm dò gan lách để cầm máu tạm thời giảm lượng máu

www.phuongdongqn.vn
171
chảy ra giúp cho hồi sức có hiệu quả nhanh hơn. Sau đó lấy máu
trong ổ bụng ra để có thể cho phép truyền trả lại cho BN sau khi thăm
dò kỹ lưỡng không bị tổn thương tạng rỗng và đường mật lớn.
4.1. Tổn thương gan: Khâu cầm máu, khâu cầm máu-thắt động
mạch gan chung hoặc gan riêng, cắt phần gan không điển hình.
4.2. Tổn thương lách: Cắt lách toàn phần hoặc bán phần, khâu
cầm máu lách bảo tồn.
4.3. Tổn thương tụy: Nhét mèche cầm máu, cắt phần tụy (vùng
thận, vùng đuôi tụy), nối phục hồi ống tụy chính.
4.4. Tổn thương thận: Cắt thận toàn phần, cắt thận bán phần.
4.5. Mạch máu mạc treo ruột: Khâu nối phục hồi lưu thông,
cắt đoạn ruột hoại tử tương ứng mạch máu bị tổn thương.
4.6. Bàng quang: Khâu phục hồi và dẫn lưu.
4.7. Tạng rỗng:
- Dạ dày: Khâu kín tổn thương.
- Ruột non: Khâu lỗ thủng, cắt xén và khâu lỗ thủng, cắt đoạn
ruột non và nối ruột phục hồi lưu thông tiêu hóa.
- Ruột già: Đưa tổn thương ra ngoài làm hậu môn nhân tạo.
Khâu kín tổn thương và làm hậu môn nhân tạo đoạn đại tràng phía
trên tổn thương.
- Trực tràng: Tổn thương trong phúc mạc ít gặp. Đặc biệt tá
tràng tổn thương có nhiều phương pháp xử trí thực thụ (nên mời phẫu
thuật viên chuyên khoa tiêu hóa hoặc tạm thời khâu kín và chuyển
tuyến trên xử trí lại).
V. CHĂM SÓC
- Theo dõi sát BN:
+ Tối thiểu 5-7 ngày.
+ Nhưng đặc biệt 6h đầu phải theo dõi sát cứ 15-30 phút/1 lần.
+ Sau đó thưa hơn: Mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở và diễn
biến các triệu chứng ổ bụng để phát hiện tai biến, báo cáo ngay với
thầy thuốc và xử trí kịp thời .
- Ngay từ đầu phải chống sốc cho BN: Ủ ấm, nằm nơi yên tĩnh,
tiêm thuốc trợ tim, trợ lực, kháng sinh, truyền dịch, truyền máu...theo
y lệnh của thầy thuốc.

www.phuongdongqn.vn
172
- Trong thời gian theo dõi tuyệt đối không dùng thuốc giảm đau
như Morphin, atropin, không cho ăn uống.
Nếu nạn nhân bị hôn mê thì hỏi người nhà hoặc người đưa bệnh
nhân vào viện:
- Hoàn cảnh bị tai nạn:
+ Giờ bị tai nạn.
+ Cơ chế gây chấn thương: cơ chế trực tiếp hay gián tiếp.
- Các triệu chứng xảy ra sau khi bị tai nạn:
+ Đau bụng: Triệu chứng thường gặp, vị trí đau nhiều nhất
+ Nôn: tính chất của chất nôn (có máu hay không).
+ Tiểu tiện: đái máu hay nước tiểu trong.
2. Khám thực thể
- Khám toàn thân:
Tình trạng sốc mất máu: Khi bị tổn thương tạng đặc hoặc mạch
máu lớn trong phúc mạc sẽ gây hội chứng chảy máu trong cấp tính,
lượng máu mất thường nhiều và ảnh hưởng đến toàn thân sớm: Da
xanh nhợt, niêm mạc mắt trắng nhợt, hốt hoảng, vã mồ hôi, đầu chi
lạnh, sống mũi lạnh, cánh mũi phập phồng và bệnh nhân kêu khát
nước
- Khám thực thể: Phải khám toàn diện (bao gồm khám toàn thân
và khám tại chỗ):
+ Nhìn: Tìm vị trí thương tổn do chấn thương gây nên như
xây xát, tụ máu, bầm giập cơ, rách da và cơ... nhịp thở bụng.
+ Sờ nắn: Tìm điểm đau khu trú vùng chÂn thương hay bị
đau khắp bông, tìm dấu hiệu phản ứng thành bụng hoặc co cứng tự
nhiên của thành bụng.
+ Gõ: Gõ vùng gan để tìm dấu hiệu có tiếng vang bất thường
(mất vùng đục trước gan). Gõ hai hè chậu để tìm dấu hiệu đọng dịch
tự do vùng thấp của bông (gõ nghe tiếng đục).
+ Thăm khám trực tràng, âm đạo: tìm dấu hiệu của túi cùng
Douglas, túi cùng căng phồng đau.
+ Khám phối hợp các tạng khác: Là động tác vô cùng quan
trong không được bỏ sót một cơ quan nào.
• Khám lồng ngực-hô hấp: Tìm tổn thương thành ngực có
gãy xương sườn hay không. Tìm dấu hiệu của tràn máu, tràn khí

www.phuongdongqn.vn
173
khoang màng phổi: nếu có tổn thương phối hợp mà phát hiện chậm
bệnh nhân sẽ nhanh chóng bị tử vong.
• Khám cơ quan khác: Khám cơ quan sinh dục, tiết niệu,
khám sọ não và tứ chi để tìm các thương tổn phối hợp.
- Thủ thuật thăm dò: Chọc bông để hút ra máu bầm khi có các
triệu chứng lâm sàng gợi ý có chảy máu trong, dễ hút và máu không
đông, đây là thủ thuật nên làm sớm và đúng kỹ thuật sẽ cho ta chẩn
đoán sớm nhất. Trong trường hợp chọc hút bụng không ra dịch,
không ra máu; nếu bệnh nhân không bị sốc, huyết động ít dao động
thì nên làm thủ thuật chọc rửa bông để giúp chẩn đoán.
3. Các xét nghiệm cận lâm sàng:
+ Số lượng hồng cầu, huyết sắc tố và hematocrit.
+ Số lượng bạch cầu, bạch cầu đa nhân trung tính.
+ Nhóm máu (A, B, O)
- Siêu âm bụng: là xét nghiệm tương đối tin tưởng nh−ng chỉ
nên áp dụng cho nhữngbệnh nhân nghi ngờ mà toàn thân không bị
choáng. Trong trường hợp bệnh nhân choáng thì có thể siêu âm tại
chỗ để phát hiện các thương tổn nhất là tạng đặc (gan, lách, lượng
dịch trong phúc mạc, hơi tự do...).
- X quang bông đứng không chuẩn bị: tìm hơi tự do, dịch tự do
trong bông (tìm liềm hơi dưới cơ hoành; tìm hình ảnh mê vùng thấp
trên phim X quang), xác địnhbóng ganbóng lách mục đích chẩn đoán
thương tổn dưới bao gan, bao lách.
- Chụp cắt lớp vi tính: Là phương tiện chẩn đoán hình ảnh rất
có giá trị trong chẩn đoán tạng thương tổn, đặc biệt là trong thương
tổn tạng đặc.
4. Điều trị
4.1. Theo dõi
Chỉ định theo dõi đối với nạn nhân không bị choáng, không có
hội chứng mất máu cấp; không có dấu hiệu vì tạng rỗng (tức là nạn
nhân chưa có chỉ định mỉ tức thì).
- Theo dõi toàn thân: Mạch, huyết áp, nhiệt độ, tâm thần kinh
(quan trọng nhất là mạch).
- Theo dõi bông: Tình trạng bông (mềm hay phản ứng), đau

www.phuongdongqn.vn
174
toàn bông.
- Thăm trực tràng.
- Theo dõi cận lâm sàng:
+ CTM, hematocrit, huyết sắc tố, bạch cầu, hồng cầu.
+ Chụp X quang bụng đứng nhiều lần hoặc chụp X quang
bụng tư thế nằm nghiêng (Mondor).
+ Siêu âm nhiều lần và so sánh lần sau với lần trước
4.2. Điều trị phẫu thuật
Chỉ định phẫu thuật trong trường hợp vì tạng đặc (tràn máu
bông lượng nhiều), vì tạng rỗng, vì tạng đặc diều trị bảo tồn không có
kết quả.
- Phương pháp vô cảm: Gây mê toàn thân.
- Chọn đường mỉ: Đường trắng giữa trên dưới rèn.
- Thăm dò tổn thương: Tư mû, nhiều lần tránh bỏ sót tổn
thương.
- Xử trí tổn thương: Trường hợp trong bông có máu đỏ tươi
phẫu thuật viên phải dùng tay thăm dò ganlách để cầm máu tạm thời
giảm lượng máu chảy ra giúp cho hồi sức có hiệu quả nhanh hơn. Sau
đó lấy máu trong bông ra để có thể cho phép truyền trả lại cho nạn
nhân sau khi thăm dò kỹ lưỡng không bị tổn thương tạng rỗng và
đường mật lớn.
- Tổn thương gan:
+ Khâu cầm máu
+ Khâu cầm máu-thắt động mạch gan chung hoặc gan riêng
+ Cắt phần gan không điển hình.
- Tổn thương lách:
+ Cắt lách toàn phần hoặc bán phần.
+ Khâu cầm máu lách bảo tồn.
- Tổn thương tụy:
+ Nhét meche cầm máu.
+ Cắt phần tụy (vùng thận, vùng đuôi tụy).
+ Nối phục hồi ống tụy chính.
- Tổn thương thận:
+ Cắt thận toàn phần.
+ Cắt thận bán phần.

www.phuongdongqn.vn
175
- Mạch máu mạc treo ruột :

+ Khâu nối phục hồi lưu thông.
+ Cắt đoạn ruột hoại tử tương ứng mạch máu bị tổn thương.
- Bàng quang: Khâu phục hồi và dẫn lưu.
- Tạng rỗng:
+ Dạ dày: Khâu kín tổn thương.
+ Ruột non: Khâu lỗ thủng, cắt xén và khâu lỗ thủng, cắt
đoạn ruột non và nối ruột phục hồi lưu thông tiêu hóa.
+ Ruột già: Đưa tổn thương ra ngoài làm hậu môn nhân tạo.
Khâu kín tổn thương và làm hậu môn nhân tạo đoạn đại tràng phía
trên tổn thương.
+Trực tràng: Tổn thương trong phúc mạc ít gặp. Đặc biệt tá
tràng tổn thương có nhiều phương pháp xử trí thực thụ (nên mời phẫu
thuật viên chuyên khoa tiêu hóa hoặc tạm thời khâu kín và chuyển
tuyến trên xử trí lại).
VI. VẾT THƯƠNG THÊU BÔNG
1. Đại cương
Vết thương thêu bông là thương tổn hoặc trực tiếp vào thành
bông xuyên thêu từ ngoài da đến thủng lớp giác mạc, hoặc gián tiếp
đi từ các vùng khác nhau: Vết thương ngực – bụng (thủng cơ hoành);
vết thương chọc thủng tầng sinh môn xuyên thấu vào phúc mạc, thậm
chí vết thương từ phía 1 người xuyên ra trước gây thủng giác mạc…
Các tạng bên trong hoặc là bị thương tổn hoặc là không bị thương
tổn.
Vết thương thêu bông cần được chẩn đoán và xử trí sớm vì tổn
thương tạng tiêu hóa bên trong có thể gây nên nguy hiểm đến tính
mạng người bệnh đặc biệt là các tổn thương tạng đặcmạch máu lớn
gây mất máu cấp tính dễ đưa đến tử vong nhanh.
Cơ chế gây ra vết thương bông: Có thể do bạch khí (dao, sừng
trâu bò...) hoặc do mảnh đạn, mảnh bom mìn... Vết thương chột (do
bom bi).
2. Tổn thương giải phẫu
2.1. Vết thương không gây thủng phúc mạc
- Thực tế khi có vết thương trực tiếp vào thành bông mà không
xuất hiện hội chứng mất máu cấp tính hoặc hội chứng viêm phúc

www.phuongdongqn.vn
176
mạc, chúng ta chỉ cần mở rộng thăm dò tổn thương thành bụng.
- Nếu không gây thủng rách lớp phúc mạc thành thì đó là vết
thương thành bụng, mà không lo lắng có tổn thương nội tạng bên
trong.
- Vấn đề các thương tổn từ nơi khác như vết thương ngực
bụng, vết thương tầng sinh môn, vết thương sau bên. Việc thăm dò
vết thương là rất phức tạp.
2.2. Vết thương gây thủng phúc mạc
Có tạng tiêu hóa lòi qua vết thương (ruột non, mạc nối lớn)
thậm chí lộ rõ để hở các tạng ra ngoài. Việc chẩn đoán đã rõ ràng,
vấn đề quan trọng là thái độ xử trí.
2.2.1. Vết thương thêu bông đơn thuần: Nếu vết thương có
thủng rách phúc mạc mà không gây tổn thương nộitạng, thì quyết
định phương pháp xử trí cần phải thận trọng, nên theo dõi sát tình
trạng toàn thân và tình trạng bông bệnh nhân.
2.2.2. Vết thương thêu bông có tổn thương tạng: Tổn thương
tạng đặc, mạch máu lớn trong bụng: Hội chứng mất máu cấp tính. Có
thể thấy máu tươi đỏ chảy qua lỗ vết thương ra ngoài liên tục, khối
lượng nhiều.
3. Lâm sàng
- Bệnh nhân xanh tái, vã mồ hôi, vật vã, bất an, đầu chi và sống
mũi lạnh, dấu bấm móng tay (), mạch nhanh nhỏ 140 lần/phút. Huyết
áp động mạch tụt.
- Quan sát và định hướng vết thương nhằm đoán trước tổn
thương thuộc vùng liên quan đến các tạng như:
+ Vết thương hạ sườn phải (nghĩ đến tổn thương gan).
+ Vết thương hạ sườn trái (nghĩ đến tổn thương lách).
+ Vết thương hông phải (nghĩ đến thương tổn đại tràng lên).
+ Vết thương hông trái (nghĩ đến thương tổn đại tràng xuống).
+ Vết thương hạ vị (thương tổn bàng quang, tử cung).
Tuy nhiên trên đây là các ví dụ đối với vết thương thẳng trục cơ
thể, ngoài ra các vết thương xuyên chéo thương tổn bên trong bụng
thường là nhiều tạng.
- Xác định kích thước vết thương, số lượng vết thương. Khám
bụng tìm dấu hiệu p/ứng thành bụng, co cứng thành bụng tự nhiên.

www.phuongdongqn.vn
177
- Các triệu chứng khác: Nôn ra máu, ỉa ra máu, đái máu giúp
chúng ta nghĩ đến các tạng tương ứng bị tổn thương.
Trường hợp bệnh nhân tới muộn hơn: cần chú ý 2 hội chứng:
3.1. Hội chứng mất máu cấp tính
- Toàn thân: Bệnh nhân bị sốc, rối loạn huyết động học.
- Xét nghiệm: Số lượng hồng cầu giảm.
3.2. Hội chứng viêm phúc mạc
- Toàn thân: Tổng trạng nhiễm trùng, nhiễm độc, sốt, mạch
nhanh, vẻ mặt nhiễm trùng, khám bông trướng có phản ứng phúc
mạc, thăm trực tràng - túi cùng đau.
- Xét nghiệm: Số lượng bạch cầu tăng cao, tư lệ bạch cầu
trung tính tăng rõ.
4. Điều trị
4.1. Các nguyên tắc chung
Vấn đề đánh giá và thăm dò vết thương là bước đầu giúp cho
thầy thuốc có phương pháp xử lý đúng đắn.
- Chọn thời gian mổ: Phải mổ sớm, càng sớm càng tốt, đối với
bệnh nhân bị sốc mất máu vừa tiến hành hồi sức vừa phẫu thuật. Mục
đích chính là cầm máu, khi thương tổn chảy máu được loại trừ sẽ
giúp cho hồi sức đáp ứng nhanh và hiệu quả.
- Tuyệt đối không do dự, chờ hồi sức khá lên mới đem mỉ thì
sẽ bị thất bại, bệnh nhân sẽ không phục hồi mà sốc ngày càng nặng
thêm.
+ Đối với bệnh nhân được chẩn đoán thương tổn tạng rỗng
có thể mỉ chậm lại, tuy vậy phải mỉ trước 6 giờ kể từ khi bị tai nạn,
nếu để chậm quá tình trạng viêm phúc mạc nặng lên sẽ gây nhiễm
độc, việc hồi sức sau mỉ sẽ gặp khó khăn hơn.
+ Chọn đường mỉ: Phải chọn đường mỉ thích hợp, rộng rãi để
thăm dò hết các tổn thương bên trong.
Ví dụ:
- Lỗ vào ở ngực thấp: Chọn đường rạch ngực-bụng.
- Lỗ vào ngực cao hay ở phía sau lồng ngực: chọn 2 đường mỉ
riêng biệt (đường mỉ ngực, một đường mổ bụng).
4.2. Điều trị thương tổn cụ thể
- Lách: Tùy theo thương tổn cụ thể để chọn cách xử trí:

www.phuongdongqn.vn
178
+ Giập nát, đứt cuống lách: cắt lách.

+ Rách cạn, gọn: Khâu cầm máu bảo tồn lách.
- Gan: Tùy theo thương tổn cụ thể để chọn cách xử trí.
+ Các đường rách gọn độ I, II, III có thể khâu cầm máu 2 mép
thương tổn.
+ Các đường rách phức tạp hay giập nhu mô một phần thì cắt
gan không điển hình.
- Tụy:
+ Nhét gạc cầm máu.
+ Cắt một phần tụy.
+ Nếu đứt ống tụy chính (Wirsung) phải khâu phục hồi.
+ Khâu phục hồi lưu thông máu động mạch mạc treo.
+ Cắt bỏ phần ruột tương ứng bị thiếu máu.
Dạ dày: Khâu vết thương.
- Ruột non: tùy tổn thương cụ thể để xử trí
+ Khâu lỗ thủng
+ Cắt xén và khâu lỗ thủng.
+ Cắt đoạn ruột non, khâu nối phục hồi lưu thông tiêu hóa.
Nguyên tắc là đưa đoạn đại tràng có vết thương ra ngoài làm
hậu môn nhân tạo; ngoài ra còn thay đổi kỹ thuật tùy vào phẫu thuật
viên nhưng phải bảo đảm nguyên tắc.

www.phuongdongqn.vn
179
Bài 18: CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG

MỤC TIÊU
1. Trình bày được triệu chứng, cách sơ cứu người bệnh chấn
thương cột sống (CTCS).
2. Trình bày được tiên lượng, điều trị người bệnh CTCS.
bệnh CTCS.
I. ĐẠI CƯƠNG:
- CTCS nói chung chiếm khoảng 4 - 6% so với tất cả các
chấn thương. Thế giới:
15 -20% CTCS có kèm thương tổn thần kinh (liệt vận động, cảm
giác, RL cơ tròn), ở Việt nam là 70%, vấn đề xử trí và sơ cứu ban đầu
chưa đúng.
Trong thực tế khám CTCS là khám tổn thương ở đốt sống, đĩa
đệm, dây chằng. Tủy sống là phần nằm trong ống sống thường bị
chấn thương gián tiếp do các tổn thương ở CS.
II. NGUYÊN NHÂN, CƠ CHẾ VÀ VỊ TRÍ TỔN THƯƠNG:
1. Nguyên nhân: CTCS thường do các tai nạn giao thông, ngã từ
trên cao xuống, sập hầm, đánh nhau và các tai nạn trong thể thao như
đua mô tô, ô tô...
2. Cơ chế: Có 2 cơ chế nổi bật: Trực tiếp và gián tiếp.
- Trực tiếp: Bị vật cứng đập trực tiếp vào CS hoặc bị té ngữa
làm ưỡn quá mức hay gập quá mức CS.
- Gián tiếp: Ép theo trục dọc CS từ trên xuống hoặc từ dưới lên.
Ví dụ ngã từ trên cao xuống lộn đầu xuống trước, vật rơi từ trên cao
đè xuống bả vai, ngã ngồi. Chấn thương gián tiếp còn được đề cập
đến trong trường hợp xoay hoặc ưỡn CS quá mức.
3. Các vị trí thương tổn: Có thể gặp bất cứ vị trí nào trên CS
nhưng thường gặp là ở những điểm yếu nơi tiếp giáp giữa đoạn đốt
sống di động và đoạn đốt sống ít di động như D12 - L1 và C5 - C6.
Thông thường hay gặp tổn thương 1 đốt sống, nhưng có khi cũng
gặp tổn thương 2 - 3 đốt sống liền nhau hoặc không liền nhau.
III. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ BỆNH:
1. Giải phẫu bệnh:

www.phuongdongqn.vn
180
1.1. Vỡ thân đốt sống: Hay gặp thân đốt sống bị di lệch có
mảnh rời gây thương tổn mô tủy.
1.2. Trật khớp cột sống: Hay xảy ra ở CS cổ và đoạn chuyển
tiếp lưng thắt lưng, hậu quả là ống sống bị hẹp nhiều gây giập mô
tủy. Trật khớp CS còn gây nên những thương tổn ở các rễ thần kinh,
ở đĩa đệm, các dây chằng phía sau thân đốt sống như dây chằng liên
gai, các động mạch và tĩnh mạch CS.
1.3. Các thương tổn mô tủy: Do hoại tử mô tủy vì thiếu máu tại
chỗ và tụ máu trong mô tủy. Đối với các đoạn lưng nhất là đoạn
ngang khoanh tủy sống lưng thứ 4 tuần hoàn rất nghèo nàn các
thương tổn ở đây rất trầm trọng.
1.4. Máu tụ ngoài màng tủy: Rất hiếm gặp, đối với tủy, các tổn
thương thứ phát như máu tụ là ít gặp nhưng ngay trong chấn thương
thì thường đã có tổn thương mô tủy như chấn động tủy, dập tủy.
2. Sinh lý bệnh:
- Hiện tượng phù tủy xuất hiện ngay sau chấn thương ở tủy
ngoài ra còn có hiện tượng co thắt động mạch, mao mạch. Theo lý
thuyết mô tủy không thể chịu đựng thiếu oxy quá 6 giờ. Do vậy, sự
chèn ép và thiếu máu ở mô tủy quá thời gian trên dễ để lại di chứng.
- Sốc tủy xuất hiện ngay sau khi tủy sống bị va chạm, biểu
hiện bằng sự đình chỉ toàn bộ các chức năng ly tâm và hướng tâm từ
vị trí thương tổn trở xuống. Sốc tủy tồn tại từ vài ngày đến 6 tuần.
2.1. Phân loại tổn thương:
* Dựa vào hình thái thương tổn người ta chia ra:
- Thương tổn CS không có tổn thương tủy: Gồm tổn thương
đốt sống như gãy xẹp thân đốt sống, gãy đốt sống trật khớp. Tổn
thương đĩa đệm, tổn thương các dây chằng như giãn dây chằng, đứt
dây chằng liên gai sau, dây chằng dọc trước dọc sau của CS.
- Thương tổn CS có thương tổn tủy: Bao gồm chấn động tủy,
dập tủy, chảy máu trong tủy, tổn thương các phần trước của tủy, tổn
thương đuôi ngựa.
- Tổn thương tủy nhưng không có tổn thương CS:
Đây là tình trạng có tính cách nghịch lý, có tổn thương tủy
thực thể trầm trọng nhưng không có tổn thương CS.
* Ngoài phân loại theo 3 cách trên người ta còn chia tổn

www.phuongdongqn.vn
181
thương CS ra làm 2 thể:

- Gãy vững: Gãy xẹp vỡ hoặc rạn thân đốt sống nhưng không
có di lệch đốt sống. Dây chằng liên gai sau có thể không đứt, không
gây các mấu khớp.
- Gãy không vững: Là gãy đốt sống kèm trật khớp, gãy vỡ các
mấu khớp đốt sống di lệch, đứt rách các dây chằng.
1. Lâm sàng:
1.1. Tổn thương CS không có tổn thương tủy: Đau: Khu trú ở
đốt sống bị tổn thương, có điểm đau nhói tại chỗ.
- Hạn chế vận động: BN đau nhiều khi đi lại, nằm nghỉ ngơi
đỡ đau trong trường hợp gãy vững.
- Biến dạng CS: Lúc BN nằm nghiêng có thể thấy biến dạng
CS hơi gồ ra sau, nhìn có bầm tím và sưng nề tại chỗ, nếu tổn thương
ở CS cổ, cổ sẽ bị hạn chế vận động và đôi lúc nhìn như ngắn lại.
1.2. Chấn thương CS có liệt tủy:
- Toàn thân: Tùy thuộc vào vị trí và mức độ tủy bị tổn thương
hoặc có thương tổn phối hợp hay không.
+ Tri giác: Có thể rối loạn tri giác trong CTCS cổ có tổn
thương tủy.
+ Hô hấp: Rối loạn hô hấp gặp trong CTCS cổ từ C1- C5 do
bị ảnh hưởng trực tiếp tới trung khu hô hấp ở hành tủy. BN thở khó,
nhịp thở chậm 15 - 20 lần/phút, đa số có thể tử vong. Mạch thường
chậm 50 – 60 lần/phút và huyết áp giảm do sốc tủy. Trong CTCS cổ
từ C1 - C nhiệt độ giảm 35-360C do rối loạn trung khu vận mạch,
trong khu điều hòa thân nhiệt.
- Triệu chứng thần kinh:
+ Trong giai đoạn sốc tủy biểu hiện lâm sàng của tổn thương
tủy là mất vận động biểu hiện liệt mềm mất toàn bộ các phản xạ, cảm
giác từ chỗ thương tổn trở xuống, rối loạn cơ thắt với biểu hiện bí
tiểu và đại tiện.
+ Tổn thương CS cổ từ C1- C4: Là tổn thương nặng thường
dẫn tới tử vong. Giai đoạn sốc tủy: Liệt mềm và liệt ngoại vi tứ chi
biểu hiện rối loạn hô hấp và tim mạch nặng nói khó và nuốt khó. Giai
đoạn sau sốc tủy tăng trương lực cơ, tăng phản xạ gân xương và
www.phuongdongqn.vn
182
phản xạ tự động tủy.

+ Tổn thương từ C5 - D1: Giai đoạn sốc tủy liệt mềm, liệt
ngoại vi tứ chi,giai đoạn sau sốc tủy tăng phản xạ gân xương và tự
động tủy.
+ Tổn thương từ D2 - D10: Giai đoạn sốc tủy liệt mềm 2 chân,
mất toàn bộ các loại cảm giác (cảm giác đau, xúc giác tinh tế) từ chỗ
tổn thương trở xuống. Vị trí mất cảm giác đau có ý nghĩa để chẩn
đoán định khu đốt sống tổn thương. Ví dụ mất cảm giác đau từ liên
sườn 4 là do tổn thương đoạn tủy D5 tương ứng với đốt sống
D3. Giai đoạn sau sốc tủy tăng phản xạ gân xương và phản xạ tự
động tủy.
+ Tổn thương từ D11 - L1: Giai đoạn sốc tủy liệt mềm 2
chân, bụng chướng do liệt ruột cơ năng, dễ nhầm lẫn với bụng ngoại
khoa. Mất cảm giác đau từ ngang nếp bẹn. Giai đoạn sau sốc tủy liệt
ngoại vi 2 chân, 2 chân teo nhanh.
+ Tổn thương từ L2 - cùng 1: Biểu hiện hội chứng đuôi ngựa
hoàn toàn: Liệt ngoại vi 2 chân, 2 chân teo nhanh, mất cảm giác nếp
bẹn và vùng đáy chậu. Hoặc cũng có thể biểu hiện hội chứng đuôi
ngựa không hoàn toàn: Liệt ngoại vi không hoàn toàn 2 chân BN có
thể gập đùi vào bụng mất cảm giác vùng đáy chậu, hậu môn và bộ
phận sinh dục.
* Phân biệt giữa liệt hoàn toàn với liệt không hoàn toàn:
Phải sau 1-3 tuần mới phân biệt được.
- Liệt hoàn toàn:
+ Phản xạ co gấp chi dưới rõ.
+ Cương dương vật thường xuyên.
+ Mất hoàn toàn các dấu hiệu thần kinh và không phục hồi.
- Liệt không hoàn toàn:
+ Phản xạ co gấp chi dưới nhẹ và chậm.
+ Không mất hoàn toàn các dấu hiệu TK và hồi phục dần.
* Một số triệu chứng xác định vùng tủy bị chấn thương:
- Tứ chi vận động bình thường: Không có tổn thương trầm
trọng của tủy sống.
- 2 chi dưới liệt tổn thương từ sống lưng trở xuống.
- Tứ chi liệt: Tổn thương CS cổ.

www.phuongdongqn.vn
183
- Các tư thế liệt của Bailav:

+ 2 chi trên để cao trên đầu, khuỷu gấp, cẳng tay ngữa các ngón
tay gấp nữa chừng trong tổn thương C6.
+ 2 chi trên khuỷu gấp để cạnh ngực, các ngón tay gấp nữa
chừng trong tổn thương C7.
+ 2 chi trên liệt hoàn toàn như chết nằm dọc theo thân mình
trong tổn thương C5.
- Chụp phim CS thẳng nghiêng tùy theo vị trí thương tổn trên
lâm sàng để xác định gãy CS (gãy thân, gãy mỏm ngang, mỏm gai),
trượt đốt sống, xẹp đốt sống.
- Chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ (IRM): Để phát hiện
những thương tổn tuỷ sống.
V. SƠ CỨU BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG: Nếu
bạn nghi ngờ BN có CTCS cổ hoặc lưng, đừng di chuyển BN.
* Nghi ngờ khi có các dấu hiệu sau:
- Có dấu chứng CT đầu kèm theo BN có thay đổi nhận thức.
- Đau nhiều ở vùng CS cổ hoặc lưng - thắt lưng.
- BN không cử động được cổ.
- Lực chấn thương tác động vào đầu hoặc lưng.
- BN than yếu, cảm giác châm chích, liệt hoặc mất kiểm soát tứ
chi, bàng quang hay ruột.
- Đầu hoặc cổ bị vặn xoắn hoặc ở vị thế kỳ cục.
* Sơ cứu:
- Gọi cấp cứu chuyên nghiệp.
- Mục tiêu sơ cứu là giữ BN yên đúng tư thế mà họ được trông
thấy. Đặt 2 túi cát 2 bên cổ hoặc giữ yên đầu và cổ.
- Nếu BN ngưng thở thì thực hiện hô hấp nhân tạo nhưng không
làm động tác ngửa đầu, mà dùng ngón tay kéo nhẹ hàm về phía
trước.
- Nếu cần phải di chuyển BN thì cần ít nhất 2 người. Giữ đầu cổ
và lưng thật thẳng khi di chuyển BN.
VI. TIÊN LƯỢNG:
1. Tiên lượng khả quan:
- Chức năng vận động tứ chi còn.

www.phuongdongqn.vn
184
- Cảm giác tứ chi và vùng đáy chậu còn.

- Các phản xạ gân xương còn.
- Ranh giới khu vực mất cảm giác xuống thấp dần.
- CTCS dạng vững.
- BN còn trẻ.
2. Tiên lượng nặng:
- Gãy CS ở cao.
- Tổn thương tủy hoàn toàn.
- BN nói sảng, sốt cao, rối loạn hô hấp.
- Gãy CS không vững.
- BN bị đa chấn thương.
- BN già, có các bệnh khác kèm theo.
VII. ĐIỀU TRỊ: Phụ thuộc vào thể và loại gãy:
- Những trường hợp gãy vững (thể 1) điều trị nội khoa và tư thế
nằm ngữa trên giường cứng. Tăng cường áo nẹp hoặc bột khi đi lại,
nếu không liệt tủy.
- Phẫu thuật làm vững đoạn gãy với ghép xương hoặc phương
tiện kéo.
- Theo cắt bản sống (Laminectomie) giải phóng chèn ép tủy đối
với những trường hợp gãy không vững và có thương tổn dập phù nề
tủy.
- Phục hồi chức năng vận động là khâu quan trọng trong CTCS
có liệt tủy.
VIII. DỰ PHÒNG:
- Tuyên truyền và giáo dục cộng đồng về luật giao thông.
- Đưa vào chương trình giảng dạy cấp cơ sở luật giao thông
- Thực hiện tốt luật an toàn lao động tại các cơ sở sản xuất và
xây dựng.
- Huấn luyện tốt ở tuyến cơ sở trong sơ cứu tại chỗ CTCS.
1.2 . Thực hiện các y lệnh.
1.3.Theo dõi.
1.4.Giáo dục BN.
2.Thực hiện kế hoạch:

www.phuongdongqn.vn
185
2.1.Chăm sóc cơ bản:

- Chế độ ăn uống.
- Vệ sinh hàng ngày cho BN.
2.3.Theo dõi:
* Hô hấp:
- Nhằm mục đích: Phòng chống viêm phổi, xẹp phổi.
- Cách thực hiện: Theo dõi tần số thở, hút đờm dãi, thở oxy, hô
hấp hỗ trợ nếu có liệt cơ hô hấp (cơ hoành: Rất quan trọng cho hô
hấp C3- C4- C5, cơ liên sườn: D1- D11, cơ hô hấp phụ : cơ ức đòn
chũm, cơ thang…).
+ Nằm đầu cao 300C, thay đổi tư thế nghiêng 2-3h/lần.
+Hút đờm dãi 1-2h/lần, thở oxy hỗ trợ.
+ Kịp thời phát hiện tắc NKQ, MKQ.
+ Khí dung 2-3lần/ngày.
+ Vỗ rung, dùng thuốc tan đờm, chống phù nề, chống tăng
tiết đờm rãi.
+ Lăn trở BN liên tục, dựng BN dậy.
+ Nằm đệm nước, ván cứng hoặc đệm cứng.
+ Đặt sonde dạ dày, sonde tiểu, sonde hậu môn : Nhằm làm
giảm áp lực trong ổ bụng giúp BN hô hấp tốt hơn.
* Tuần hoàn:
- Nhằm mục đích: Đảm bảo khối lượng tuần hoàn.
- Cách thực hiện: Cho BN uống đủ, ăn đủ, tính bilan nước vào
và ra của cơ thể trong 24h, truyền dịch đủ và đúng.
* Phòng loét: Các vị trí loét do tỳ đè: Xương chẩm, bả vai, cùng
cụt, xương gót.
+ Đệm nước toàn thân hoặc các vùng tỳ đè.
+ Tập vận động liên tục các khớp, lăn trở BN thay đổi tư thế ít
nhất 2h/lần
+ Lau khô cơ thể BN.
+ Sử dụng thuốc phòng loét, lưới urgo…các thuốc chống viêm
tắc mạch: Kiểm tra những vùng da ửng đỏ, chuyển màu, bề mặt da bì
cảm giác kém là những vùng da nguy cơ loét rất cao
* Teo cơ cứng khớp:

www.phuongdongqn.vn
186
- Tập vận động thụ động và chủ động tất cả các khớp liên tục
dưới sự trợ giúp của người khác hoặc chính bản thân BN 2-3h/lần tại
giường nằm.
- Dùng các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu, thuốc chống đông
nhằm tránh tắc mạch sâu.
* Bàng quang:
- Nhằm mục đích: Tránh nhiễm khuẩn tiết niệu và kẹp ống
thông ngắt quãng để tập phản xạ, tránh hội chứng bàng quang bé.
- Cách thực hiện:
+ Đặt sonde tiểu đảm bảo vệ sinh, vệ sinh sonde tiểu và bộ
phận sinh dục thường xuyên.
+ Kẹp thả sonde tiểu 4-6h/lần ngắt quãng.
+ Tập phản xạ đi tiểu, tự thay sonde.
+ Uống đủ lượng nước cần thiết.
+ Sử dụng các thuốc KS phù hợp.
+ Theo dõi tính chất phân.
* Dinh dưỡng:
- Đảm bảo nuôi dưỡng BN: Đường miệng, đường tĩnh mạch,
qua ống thông dạ dày.
- Theo dõi tính chất phân : Tránh táo bón có thể gây tắc ruột.
* Phục hồi chức năng: Nên được tiến hành ngay từ đầu và
phối hợp với cộng đồng.
2.4. Giáo dục BN:
- Phòng ngừa thương tổn tủy nặng hơn, hạn chế thương tổn tủy
thứ phát: Cố định và vận chuyển BN đúng cách.
- Phòng các biến chứng của liệt tủy.
- Hồi phục chức năng: Tập vận động sớm.
3. Đánh giá: Phụ thuộc vào thể v


www.phuongdongqn.vn
187
Bài 19: BỎNG

MỤC TIÊU
1.Nắm được phân loại và cách tính diện tích bỏng.
2.Kể được các thời kỳ của bỏng.
3.Trình bày được sơ cứu tại chỗ và điều trị sốc bỏng.
bệnh bỏng.
I. ĐẠI CƯƠNG:
- Bỏng là 1 chấn thương gặp trong cả thời bình và thời chiến.
Trong chiến tranh tỉ lệ bỏng chiếm 3-10% tổng số người bị thương.
- Ở Mỹ 1 năm theo báo cáo có hơn 2 triệu người bị bỏng, trong
đó khoảng 100.000 người phải nhập viện. Ở các nước công nghiệp
phát triển cứ khoảng 100.000 dân cần 0,2-0,5 giường bệnh cho bỏng.
- Tùy theo điều kiện ở từng nơi người ta có thể xây dựng các cơ
sở chuyên chữa bỏng dưới nhiều hình thức: Trung tâm bỏng, khoa
bỏng trong 1 bệnh viện, đơn vị bỏng trong khoa Ngoại.
II. TÁC NHÂN: Nước ta trong những năm gần đây:
- Bỏng do sức nóng ướt 53- 61%, khô 27-32%.
- Phía Bắc bỏng: Vôi tôi nóng 10,4-11,6%, hoá chất 2,6-8%, điện
3,3-4%.
* Phân tích tác nhân gây bỏng theo lứa tuổi người ta thấy:
- Sức nóng khô người lớn gặp > trẻ em, sức nóng ướt trẻ em gặp
> người lớn.
- Bỏng do hoá chất chủ yếu gặp ở người lớn, bỏng do điện tỉ lệ trẻ
em và người lớn tương đương nhau.
III. PHÂN LOẠI:
1.Bỏng nông :
- Độ 1: Viêm da cấp vô khuẩn.
- Độ 2: Bỏng biểu bì.
- Độ 3: Bỏng trung bì.
2. Bỏng sâu:
- Độ 4: Toàn bộ lớp da.
- Độ 5: Các lớp sâu dưới lớp cân nông.
IV. CÁCH TÍNH DIỆN TÍCH: Dựa vào 3 cách tính:

www.phuongdongqn.vn
188
- Luật số 9 của Wallace.

- Gan bàn tay người bị bỏng.
- Các con số 1, 3, 6, 9, 18.
Ở trẻ em cách tính như sau :
Phần cơ thể Đầu mặt Hai đùi % Hai cẳng
cổ % chân %
1 tuổi 17 (-4) 13 (-3) 10
5 tuổi (-4) 13 (+3) 16 (+1) 11
10 tuổi (-3) 10 (+2) 18 (+1) 12
15 tuổi (-2) 8 (+1) 19 (+1) 13
V. CÁC THỜI KỲ:
1. Thời kỳ đầu:
- Chấn thương bỏng gây ra các rối loạn chức phận trong cơ thể
và các phản ứng toàn thân để tự bảo vệ và tự phục hồi. Tùy mức độ
tổn (độ sâu và diện tích ), tùy theo vị trí và tình trạng cơ thể mà xuất
hiện tình trạng bệnh lý khác nhau.
- Cả quá trình từ khi bị bỏng đến khi khỏi, có thể phát sinh ra
những rối loạn toàn thân và biến đổi tại vết bỏng, biểu hiện bằng các
hội chứng bệnh lý xuất hiện có tính chất quy luật được gọi là “bệnh
bỏng”.
- Khi bị bỏng BN bị đau đớn nhiều. Tại vùng bị bỏng các mạch
máu nhỏ giãn nở, tính thấm thành mạch tăng, dịch huyết tương thoát
qua thành mạch vào khoảng kẽ xuất tiết ra diện bỏng dưới hình thức
nốt phỏng. Thể tích máu lưu hành giảm do thoát dịch huyết tương
nhiều. Sự thoát dịch cao nhất ở giờ thứ 8-12 sau bỏng và kéo dài đến
48 giờ. Có rối loạn vi tuần hoàn, dòng máu lưu hành chậm trong các
vi quản, xuất hiện các đám tụ vón giữa dòng chảy làm bít mao mạch.
- Khi bị bỏng sâu do tác dụng của nhiệt huyết cầu bị loãng. Nếu
diện bỏng sâu trên 40% diện tích cơ thể sự hủy hồng cầu 30-40%
tổng thể tích hồng cầu lưu hành. Tất cả các điểm kể trên dẫn tới thiếu
oxy máu, thiếu oxy mô tế bào, giảm hệ chuyển vận oxy. Cùng với các
rối loạn cân bằng nước, điện giải, cân bằng kiềm toan xuất hiện các
rối loạn tính đông của máu giảm khả năng co bóp của cơ tim, rối loạn
chuyển hoá.

www.phuongdongqn.vn
189
- Nếu không được cứu chữa kịp thời và đúng thì các rối loạn
bệnh lý nêu trên như 1 vòng luẩn quẩn tiến triển ngày 1 nặng thêm từ
sốc mức độ nhẹ hoặc vừa chuyển sang nặng dẫn đến sốc không
hồi phục.
Sốc bỏng:
Tỷ lệ sốc bỏng: Diện bỏng sâu càng nhiều tỷ lệ gặp sốc bỏng
càng cao.
Diện bỏng Tỉ lệ bị sốc % Diện bỏng Tỉ lệ bị sốc %
chung sâu
< 10 % Thường không < 10 % 8
sốc
10-29 20 10-29 75
30-49 74 30-39 97
Trên 50 91,7 > 40 100
Liên quan tỷ lệ sốc với chỉ số Frank G:
- < 30 đv : 5%. - 56 -120 đv: 80 - 90%.
- 30 -55 đv: 44%. - > 120 đv : 100%.
Cùng mức tổn thương bỏng nhưng người già và trẻ nhỏ tỉ lệ sốc
bỏng cao hơn ở người lớn. Trẻ nhỏ < 3 tuổi diện tích bỏng 3 - 5%
nhất là bỏng ở mặt có thể sốc. Ở trẻ em diện tích bỏng 10 -12 % có
nguy cơ xuất hiện sốc bỏng do đó cần chú ý điều trị dự phòng sốc
cho kịp thời.
Các triệu chứng của sốc bỏng:
Các biểu hiện Sốc nhẹ Sốc vừa Nặng và rất
nặng
Diện tích bỏng 15 - 39 40 - 69 > 70
chung
Diện tích bỏng sâu 5 - 10 16 - 29 >20 - 30
Chỉ số Frank G 30 - 69 70 - 109 > 110
Thể tích huyết Giảm 21% Giảm 34% Giảm 46%
tương lưu hành
Trạng thái toàn Tỉnh, Tỉnh, Tỉnh/thờ ơ, giãy
thân khát, đau khát, mệt, dụa, hôn mê,
vật vã kêu đau, giãy đồng tử giãn,

www.phuongdongqn.vn
190
dụa, lạnh,thờ giảm/ mất cảm

giảm cảm giác, cogiật, tím
giác, co giật tái ở trẻ con
tím tái
Da niêm mạc Nhợt nhạt Nhợt nhạt, Nhợt
khô nhạt, có đám da
màu xám, ra mồ
hôi lạnh
Mạch/phút 100 – 130 110 - 140 120 - 200 yếu
HA động mạch 90/60 - 70/40 < 65/400
100/85 - 80/70 và60/3
và 80/70 0
HA t/mạch t/ương 80 - 40 40 -20 20 - 0 tĩnh mạch
ngoại vi xẹp
Nhịp thở/phút 20 -24 25 -35 Ngáp cá g/đoạn
cuối
Nhiệt độ 36,5 - 37,4 36 - 37 và 34,5 - 36,5 và
38,5- 39 38 - 40
Nôn Hiếm thấy Thường thấy Nôn nhiều có
máu đen/tươi
Chướng bụng Không Nhẹ Nặng, khó thở,
giãn dạ dày cấp
Nước tiểu/24h 450 – 1000 300 - 400 Thiểu và vô

niệu
Thời gian diễn 2 - 24 h 18 - 36 h 24 - 72 h
biến của sốc
Xét nghiệm máu HC 3,4- 4,3 - 7 1,9-
4,6triệu triệu/mm 8,4 triệu có huỷ
huyết và
thiếu máu
xuất
hiện từ ngày thứ
2, 3

www.phuongdongqn.vn
191
X.N nước tiểu Bình Cóthể thấy Albumin 150 -

thường Albumin 240 cả HC,BC,
trụ hạt, niệu, Hb
Tỷ trọng 1,025- 1,020 -1,018 < 1,02 1,018
1,020
Suy thận cấp:
Suy thận cấp ngoài thận: Chức năng bài tiết của thận vẫn còn.
Suy thận cấp trong thận: Xuất hiện muộn → hoại tử cấp ống
thận.
Các biểu hiện Suy thận Suy thận cấp trong
cấpngoài thận thận
Tỷ trọng nước tiểu > 1,018 < 1,018
Độ thẩm thấu nước 350 - 500 vµ > 500 300 vµ < 300
tiểu
Natri nước tiểu < 15 >15 - 20
(mmol)
Cặn lắng nước tiểu Trụ hình hạt nhỏ Trụ hình hạt lớn
Trụ hình keo dạng HC, Hb, tế bào
ống thận
Chỉ số bài tiết uré 80 - 200 < 80 -100
Chỉ số bài tiết Uré được tính như sau:
(Nồng độ ure niệu)/(Nồng độ ure máu) = (Số lượng nước tiểu
24 giờ)/100
Nếu chỉ số y < 200: Rối loạn chức năng thận.
< 80 : Có hoại tử cấp ống thận.
< 10: Tổn thương rất nặng ở ống thận.
Thủng loét cấp ống tiêu hoá: BN có biểu hiện chướng bụng,
đau bụng, nôn có phân hoặc máu. Thủng loét cấp ống tiêu hoá có thể
gặp ở ngày thứ 2 sau bỏng với bụng căng, đau, nhiệt độ tăng. Khi đó
cần chú ý để không bỏ sót biến chứng này.
Tràn máu phế nang: Gặp ở bỏng đường hô hấp, có thể
xuất hiện sau 12h bị bỏng, biểu hiện ho ra máu tươi, nghe phổi ran
nổ, thở nông, nhanh khó thở.

www.phuongdongqn.vn
192
2. Thời kỳ thứ hai:

2.1. Nhiễm độc bỏng cấp:
- Xuất hiện từ ngày thứ 2 - 15 sau bỏng do hấp thu vào máu
kháng nguyên bỏng. Các kháng nguyên này có trong máu 6-24h sau
khi bị bỏng. Sự xuất hiện của các kháng thể tự thân kháng tổ chức tại
nhu mô các nội tạng sẽ gây hại tế bào nhu mô gan, thận, phổi nên
dẫn tới rối loạn về chức phận và loạn dưỡng. Sự tích tụ các kháng thể
sẽ làm tăng quá trình mẫn cảm của BN bỏng đối với sản phẩm phân
rã tế bào với độc tố của vi khuẩn.
- Quá trình hoại tử bỏng làm xuất hiện các men tiêu protein
được giải phóng từ các tế bào bị tổn thương, bị thiếu oxy.
2.2. Sốt do hấp thu mủ: Cơ thể bị nhiễm độc do hấp thu
vào máu các sản phẩm của quá trình viêm mủ, các độc tố của vi
khuẩn. BN trong tình trạng sốt cao, thiếu máu tiến triển dần dần xuất
hiện các loét điểm tì.
Biến chứng gặp trong thời kỳ thứ hai:
- Nhiễm khuẩn huyết: Thường gặp ở BN có diện bỏng sâu
10% và hoại tử ướt. Vi khuẩn tại vết bỏng có thể tới 100/1gr mô hoại
tử, vượt quá hàng rào chống đỡ tại chỗ xâm nhập vào tổ chức kế cận.
Khi sức đề kháng của cơ thể với nhiễm khuẩn bị suy sụp vi khuẩn
vào máu và bạch mạch gây nhiễm khuẩn mao mạch. Các tạng biến
loạn nặng, tế bào nhu mô thận, gan, tim phổi hình thành các ổ loét
hoại tử nhỏ rải rác trong nhu mô các tạng.
- Khi bị sốc nhiễm khuẩn, HA động mạch hạ thấp, mạch
nhanh, yếu, nhiệt độ giảm, tinh thần u ám, truỵ tim mạch, rối loạn
đông máu, tiêu sợi huyết cấp. Khi có nhiễm khuẩn huyết, tại vết
bỏng diễn biến xấu, nhiều dịch tiết mủ mùi hôi nhiều màng giả bẩn.
3. Thời kỳ thứ ba:
- Do cơ thể mất nhiều Protein qua vết bỏng (mủ máu, dịch
xuất tiết) quá trình dị hoá tăng và có rối loạn quá trình đông máu, rối
loạn thứ phát các hệ chức năng toàn thân, rối loạn tiêu hoá, BN
không muốn ăn do đó cơ thể phải sử dụng các nguồn Protein dự trữ
để tái tạo mô hạt.
- Nếu BN không được nuôi dưỡng tốt, truyền máu, truyền dịch,
đạm đầy đủ, không được ghép da che phủ diện bỏng kịp thời BN sẽ

www.phuongdongqn.vn
193
bị suy kiệt.
Biến chứng trong thời kỳ thứ 3: Có thể gặp phế viêm, hoại
thư phổi, viêm màng tim, viêm cơ tim, loét cấp Curling ống tiêu hoá,
viêm thận, viêm bàng quang, sỏi tiết niệu, viêm gan, viêm thoái
hoá Amyloide thận, nhiễm nấm Candida albican. Ở trẻ em có thể gặp
rụng răng, viêm tai giữa cấp tính.
4. Thời kỳ thứ tư:
- Nếu mô hạt được phủ kín, tổn thương thiếu da do bỏng được
tái tạo phục hồi các rối loạn về chức phận cơ thể, các biến đổi xuất
hiện ở các nội tạng bắt đầu được phục hồi dần trở lại. Với diện bỏng
sâu từ 5-10% diện tích, cơ thể phục hồi trong 1 thời gian đòi hỏi từ 1,
3, 4 tháng. Một số trường hợp bỏng nặng xét nghiệm máu thấy bạch
cầu còn cao, còn tình trạng thiếu máu. Ở một số BN vẫn tồn tại các
biểu hiện bệnh lý nội tạng gan, thận, nội tiết.
- Di chứng cục bộ bao gồm sẹo xơ, sẹo phì đại, sẹo loét lâu liền,
sẹo lồi, sẹo dính, sẹo co kéo gây bán trật khớp. Nếu bỏng ở mặt di
chứng để lại khuyết tật vành tai, mi mắt, miệng, lỗ mũi. Những sẹo
co kéo ở các vùng vận động, các sẹo loét nứt nẻ nhiễm khuẩn kéo dài
nếu không được điều trị phẫu thuật sớm và nếu để tiến triển nhiều
năm trên nền sẹo loét thì ung thư có thể xuất hiện.
VI. ĐIỀU TRỊ:
1. Sơ cứu tại chỗ:
1.1. Loại trừ nhanh nguyên nhân gây bỏng:
- Nếu bị bỏng điện phải tìm mọi cách cắt luồng điện, kéo
người bị nạn ra khỏi vùng nguy hiểm làm hô hấp nhân tạo, xoa bóp
tim ngoài lồng ngực...
- Nếu bị bỏng trong các đám cháy lớn, phải tìm cách đưa
người bị nạn đến ngay chỗ thoáng khí, theo dõi tình trạng thở của
BN, hút sạch đờm, bảo đảm lưu thông khí. 2 loại bỏng này tìm cách
dập lửa, cởi ngay quần áo bị cháy hoặc bị nước sôi ngấm vào.
- Nếu bị bỏng do acid cởi bỏ quần áo giày dép, dùng nhiều
nước lạnh dội vào vùng bỏng hoặc ngâm vùng bỏng vào nước để hòa
loãng nồng độ acid, thời gian trên 15 phút. Có thể dùng nước xà
phòng, nước vôi 5% để trung hòa acid.
- Nếu bị bỏng kiềm trung hòa bằng acid acetic 6%, acid boric

www.phuongdongqn.vn
194
3%, có thể dùng nước lạnh, dấm, nước đường 20%.

1.2. Đối với tổn thương bỏng:
- Ngâm nước lạnh để giảm đau và dự phòng sốc. Theo
Thomas C. King và J. M Zimnerman 1965, ngay sau khi bị bỏng nếu
ngâm lạnh ở nhiệt độ 22-300C từ 5 phút - 2 giờ thấy kết quả giảm độ
bỏng sâu, giảm đau, ức chế tính thấm mao mạch. Việc ngâm lạnh
phải làm sớm 30 phút đầu mới có kết quả, nếu sau 45 phút không có
tác dụng.
- Sau ngâm lạnh băng ép vừa vùng bỏng có tác dụng làm hạn
chế sự phát triển của nốt phỏng, hạn chế được sự thoát dịch. Không
nên bôi bất kỳ chất gì lên vùng bỏng (trừ bỏng do hóa chất xử trí
theo chất gây bỏng).
1.3. Giảm đau:
- Bất động vùng bỏng.
- Phong bế Novocain 0,25% ở vùng gốc chi bị bỏng.
- Sử dụng thuốc giảm đau : Promedol 2% 1-2ml + Dimedrol
2% 1-2ml + Pipolphen 2,5 1-2ml, 3 thứ trộn lẫn tiêm bắp. Sau
khi tiêm 10-15 phút BN giảm đau, còn có tác dụng kháng Histamin,
chống nôn.
1.4. Uống dịch thể sớm: Uống Oresol hoặc pha gồm muối ăn
5,5gr + Natri bicarbonat 4gr + Glucose 100gr pha trong 1 lít nước (24
giờ uống từ 1- 2 lít).
1.5. Ủ ấm: Người bị bỏng rộng có sốc bỏng thường bị rét run
cần phải ủ ấm nhưng không để nhiệt độ cao quá 370C sẽ làm mất
nước thêm dưới dạng bốc hơi. Không được vận chuyển BN đang sốc
hoặc đe dọa sốc. Một biện pháp dự phòng sốc bỏng là để BN nghỉ
ngơi yên tĩnh ở chỗ thoáng khí. Sau đó căn cứ vào diện bỏng dự kiến
sự phát triển sốc bỏng, tiên lượng diễn biến của bệnh bỏng, phân loại
chọn lọc để chuyển lên tuyến trên điều trị.
2. Điều trị sốc bỏng:
2.1. Mục đích nhằm:
- Giảm đau đớn cho BN.
- Phục hồi khối lượng máu lưu hành, các rối loạn điện giải,
chống nhiễm acid và tình trạng thiểu niệu.
- Phòng và chữa các rối loạn về hô hấp thân nhiệt, tiêu hóa.

www.phuongdongqn.vn
195
2.2. Việc làm cụ thể:

- Đánh giá tổn thương bỏng, tổn thương phối hợp, mức độ
sốc và tiên lượng (phải khám toàn thân, khám tổn thương làm bảng
theo dõi sốc).
- Theo dõi HA động mạch, HA tĩnh mạch trung ương, nhịp
thở, thân nhiệt, đặt ống thông niệu đạo để theo dõi số lượng nước
tiểu, phải theo dõi tình trạng chung rét run, mồ hôi, nôn, chướng
bụng, đồng tử, phản xạ, trạng thái tinh thần.
- Làm các xét nghiệm công thức máu, Hematocrit, glucose,
dự trữ kiềm, phân loại nhóm máu.
- Nước tiểu: Tỉ trọng, urê, điện giải, albumin, cặn lắng.
- Ở sốc nặng cho thở oxy, nếu có chướng bụng đặt sonde dạ
dày hút, nếu đe dọa ngạt thở cần mở khí quản cho KS toàn thân.
- Nên cho BN nằm ở buồng vô khuẩn, tôn trọng nguyên tắc vô
trùng khi tiêm truyền tĩnh mạch kéo dài, cho huyết thanh chống uốn
ván, các loại sinh tố B, C.
2.3. Phục hồi khối lượng máu lưu hành phục hồi các rối loạn
điện giải: Có nhiều công thức để bổ sung dịch thể nhưng cần nắm 1
số công thức chính như sau :
- Công thức EVANS:
Dịch keo 1ml x kg (cân nặng) x % (diện tích bỏng).
Điện giải 1ml x kg (cân nặng) x % (diện tích bỏng) Huyết
thanh ngọt đẳng trương 2000ml ở người lớn.
- Công thức BROOKE:
Dịch keo 0,5ml x kg (cân nặng) x % (diện tích bỏng).
Điện giải 1,5ml x kg (cân nặng) x % (diện tích bỏng) Huyết
thanh ngọt đẳng trương 2000ml ở người lớn.
Tốc độ truyền 8 giờ đầu 1/2 khối lượng dịch truyền, 8 giờ tiếp
1/4 và 8 giờ sau 1/4; ngày thứ 2 có thể sử dụng bằng 1/2 hay 3/4 khối
lượng của ngày đầu.
- Công thức BASTER:
+ 24 giờ đầu: Truyền Ringerlactat 4ml x kg (cân nặng) x %
(diện tích bỏng).
+ 24 giờ sau: Huyết thanh ngọt đẳng trương 2000ml (người
lớn) và huyết tương hoặc dịch keo tính theo diện tích bỏng.

www.phuongdongqn.vn
196
* Nếu bỏng 40-50% truyền 250-500ml.

* Nếu bỏng 5-70% truyền 500-800ml .
* Nếu bỏng > 70% truyền 800-1000ml.
* Nếu thiểu niệu và vô niệu dùng các dung dịch lợi niệu như
manitol 15% 200-400ml, Hypsulfit Natri 30% 30ml, Lasix
0,04g (2ml).
* Chưa nhiễm acid chuyển hóa: Natri bicacbonat 5% 1 ngày
200-300ml đối với trường hợp sốc bỏng rộng và rất nặng.
* Khi xét nghiệm máu thấy mức Natri máu thấp dùng huyết
thanh mặn đẳng trương 0,9%, Ringer lactat, huyết thanh mặn ưu
trương 10% (50 - 1000ml), lượng Natri bổ sung cho 24 giờ trong sốc
bỏng nặng và rất nặng khoảng 300-700 mEq để giữ mức natri máu
trên135 mEq/lít.
* Khi có hội chứng Kali máu cao, dùng huyết thanh ngọt ưu
trương 10% cùng Insulin (50g glucose cần 12-14 đơn vị Insulin)
phải điều trị để mức kali máu không cao hơn 6 mEq/lít đồng thời cho
lợi niệu.
2.4. Sử dụng các biện pháp điều trị khác:
- Giảm đau: Pantopon hoặc Promedol dung dịch 2% 2ml.
- Thuốc kháng Histamin, chống nôn: Dimedrol hoặc Diprasin
2,5% 2ml.
- Trợ tim mạch, thở oxy...
- Giảm tính thấm thành mạch chống oxy hóa hỗ trợ cho
chuyển hóa tế bào Vitamin C 5% x 1ml 2-3 lần/ngày.
3. Các phương pháp phẫu thuật điều trị bỏng :
3.1. Phẫu thuật loại bỏ các tổ chức hoại tử bỏng.
3.2. Mài bỏ lớp hoại tử nông (Lorthior J. Và cộng sự): BN
được gây mê. Mài bằng dụng cụ hình dũa tròn chạy với tốc độ 30.000
vòng/phút thường áp dụng cho hoại tử bỏng nông. Sau mài lấy
bỏ hoại tử để BN nằm ở buồng riêng vô khuẩn theo dõi. Phục hồi
dịch thể, dùng kháng sinh, vacin.
Nhược điểm: Gây mất máu khi mổ để hình thành các khối máu tụ
tại vùng mổ.
3.3. Cắt bỏ từng lớp tổ chức hoại tử (Mecker 1956):
- Gây mê, dùng dao lạng da có định mức chiều sâu loại dao

www.phuongdongqn.vn
197
lấy da chạy điện lấy bỏ từng lớp tổ chức hoại tử cho đến khi có máu
mao mạch chảy ra thì thôi. Như vậy sau khi mổ diện bỏng còn xen kẽ
tổ chức hoại tử với tổ chức lành.
- Chỉ định: Để chẩn đoán độ sâu khi chưa rõ ràng hoặc để loại
bỏ hoại tử sớm ở trung bì sâu.
3.4. Cắt bỏ toàn bộ lớp hoại tử bỏng:
- Là phẫu thuật do Xilms đề xuất 1901 đối với bỏng sâu <
10% diện tích cơ thể, việc cắt lọc toàn bộ hoại tử bỏng cùng với việc
ghép da sớm đưa lại kết quả tốt giảm biến chứng nhiễm khuẩn rút
ngắn thời gian điều trị.
- Chỉ định: Khi hoại tử khô và chẩn đoán độ sâu đã rõ ràng.
Không mổ sớm khi vết thương bỏng đang viêm cấp. Khi vùng hoại tử
ở mặt, da đầu. Thời gian tiến hành tốt nhất ngày thứ 3 - 7 sau bỏng.
- Đối với bỏng điện gây hoại tử da, cơ gân xương cần mổ sớm.
Khi BN thoát khỏi sốc 1 cách ổn định.
- Đối với diện bỏng rộng độ sâu lớn việc cắt bỏ hoại tử sớm
tiến hành từng đợt cách nhau 4-5 ngày và dùng da đồng loại, dị loại
phủ xen kẽ với da tự thân. Nếu tình trạng BN không cho phép dùng
thuốc làm chóng rụng hoại tử bỏng để có thể ghép da sớm.
3.5. Rạch hoại tử bỏng:
- Chỉ định: Khi đám hoại tử khít chặt quanh cơ thể hoặc thân
người gây cản trở tuần hoàn hoặc làm cho khó thở.
- Khi bỏng sâu toàn bộ các khối cơ lớn có nguy cơ phát sinh
nhiễm khuẩn kỵ khí.
- Kỹ thuật: Rạch nhiều đường dọc hoặc rạch theo kiểu ô cờ.
3.6. Phẫu thuật lấy bỏ hoại tử xương:
- Bỏng lửa, bỏng điện có thể khoan, đục, lấy bỏ
phần xương bị chết.
- Đối với xương sọ nên khoan nhiều lỗ cách nhau 15-20mm
đường kính lỗ khoan từ 3-8mm khoan đến lớp xương chảy máu lấm
tấm ra là được.
3.7. Cắt cụt chi bị hoại tử bỏng:
- Chỉ định: Khi chi cơ thể bị bỏng toàn bộ các lớp nhất là khi
khối cơ của chi bị hoại tử bỏng không còn khả năng giữ lại.
- Khi có nhiễm khuẩn kị khí (hoại thư sinh hơi) cắt cụt chi tiến

www.phuongdongqn.vn
198
hành khi thoát khỏi sốc chẩn đoán độ sâu đã rõ ràng.

3.8. Phẫu thuật ghép da điều trị vết thương bỏng:
3.9. Ghép da thích hợp:
- Chủ yếu là da bản thân hoặc da anh chị em sinh đôi cùng
trứng. Loại da này sống vĩnh viễn trên nền ghép.
- Ghép da mảnh nhỏ kiểu Reverdin, Davis Ianovitch : Ít dùng
trong bỏng rộng, có thể dùng cho bỏng ở bàn ngón tay, mỏm cụt
ngón tay.
- Nhược điểm:
+ Vùng lấy da để lại sẹo xấu.
+ Không ghép diện tích rộng.
+ Kết quả thẩm mỹ và chức năng kém.
+ Olliet Thiersch: (0,2-0,25mm) rất mỏng da dễ sống,
chỗ lấy da không để lại sẹo, có thể lấy nhiều lần tại 1 chỗ (cách
nhau 3-4 tuần) cùng 1 chỗ.
Ghép da có định mức chiều sâu (Lagrot Humby): Chiều dày
các mảnh da từ 0,25-0,5- 0,6mm. Diện tích lấy da phụ thuộc vào
vùng da lành. Những trường hợp bỏng sâu diện tích có thể lấy nhiều
lần. Đối với các trường hợp bỏng sâu diện tích lớn có thể lấy
da nhiều lần cùng ở 1 chỗ. Cần tận dụng tốt vùng da lành còn lại (có
thể lấy ở mu chân, tay, da đầu) trong điều kiện đủ da để ghép, dùng
các mảnh lớn dày vừa (0,4-0,5mm) vừa đảm bảo tốt chức năng và
thẩm mỹ. Có thể khía da hình mắt lưới để tăng diện tích mảnh ghép
và để thoát dịch, máu ứ đọng dưới mảnh ghép.
Ghép da kiểu Wolfe-Krause: (0,8-1mm) có ưu điểm tốt cả về
chức năng và thẩm mỹ chịu đựng được ở các vùng tì đè và vận động,
nên được chỉ định cho ghép ở mặt, cổ, bàn tay và vùng khớp.
Nhược điểm: Khó sống nếu không được bất động tốt. Nơi lấy
da nếu rộng phải ghép da mỏng.
3.10. Ghép da không thích hợp: Mảnh ghép chỉ sống trên nền
ghép được 1 thời gian sau đó sẽ bị đào thải các loại da nặng bao
gồm da đồng loại, dị loại. Việc ghép da không thích hợp trong bỏng
được dùng để phủ tạm thời diện tổ chức hạt quá lớn để kết hợp với
việc ghép da tự thân.

www.phuongdongqn.vn
199
3.11. Ghép vạt da có cuống, ghép vạt da cơ bằng vi PT.

VII. CHĂM SÓC:
1.1.Buồng chống sốc.
1.2.Thực hiện y lệnh của thầy thuốc và lấy máu làm xét nghiệm.
1.3.Chăm sóc vết bỏng.
1.4.Chăm sóc tổng quát.
1.5.Giáo dục sức khỏe.
2.1. Phòng chống sốc :
- Cho BN nằm nghỉ tại giường.
- Tiêm thuốc giảm đau, an thần theo y lệnh. Các thuốc thường
dùng là: Morphinclohydrat, Phenobacbitan, Seduxen, Aminazin
(dùng cho trẻ em).
- Truyền dịch theo y lệnh: Phải đảm bảo đường truyền tốt để
bồi phục đủ nước và điện giải.
- Loại trừ nguyên nhân bỏng: Phải làm nhẹ nhàng, tránh gây
đau đớn, tránh gây trợt da.
- Cho BN thở oxy khi cần thiết.
- Đặt ống thông niệu đạo – bàng quang TD số lượng nước tiểu.
2.2. Thực hiện y lệnh của thầy thuốc và lấy máu làm xét
nghiệm: Thông thường các xét nghiệm làm trong bỏng là: CTM, điện
giải đồ, urê huyết, nhóm máu, hematocrit.
2.3. Chăm sóc vết bỏng :
- Với nốt phỏng nhỏ để nguyên, nốt phỏng to chọc ở bờ cho
thoát dịch.
- Rửa vết bỏng
+ Dùng nước vô khuẩn: Nước cất, NaCl 0,9%.
+ Đối với bỏng do axit: Dùng dung dịch natri bicacbonat 2-
3%, nước vôi nhì 5%...
+ Đối với bỏng do kiềm: Sau khi rửa, đắp ngay các dung dịch
toan như axit axêtic 0,5 – 6%, amôni clorua 5%, axit boric 3%. Nếu
không có dd trên, dùng nước dấm, nước chanh, nước đường 20%.
- Băng diện bỏng với vài lớp gạc tẩm nhiều thứ thuốc: Dầu cá,
thuốc mỡ, dầu gấc, thuốc mỡ, oxyt kẽm, cao lá sim, nước sắc vỏ cây

www.phuongdongqn.vn
200
xoan trà (B76), nghệ, lá sắn thuyền...

- Ở trẻ em và ở các chi có thể quấn thêm vài lượt thạch cao
mỏng cho khỏi tuột da.
- Bỏng ở mặt, vùng hậu môn sinh dục thì rắc bột sous gallate
de bismuth, để hở, không băng.
- Cần ngăn ngừa di chứng sẹo co dính vùng khớp đối với bỏng
sâu: Băng riêng từng ngón tay, khớp bỏng phải giữ ở tư thế dự phòng
quá mức, hạn chế sẹo co dúm.
- Đối với những vết bỏng có mủ thì phải được cấy mủ, làm
kháng sinh đồ.
2.4. Chăm sóc tổng quát :
- Vệ sinh vùng phụ cận.
+ Phòng bệnh cần phải giữ sạch sẽ, thoáng mát vào mùa hè,
ấm và tránh gió lùa vào mùa đông và phải được khử khuẩn thường
xuyên.
+ Khăn trải giường và quần áo BN cần phải được sát khuẩn.
- Vệ sinh cá nhân.
+ Giữ cho da được sạch sẽ nhất là vùng bộ phận sinh dục.
+ Nếu có đặt ống thông niệu đạo bàng quang cần tránh nhiễm
khuẩn ngược dòng.
+ Tránh loét: Dùng đệm chống loét, lay trở, xoa bột tan vào
các vùng tỳ đè.
+ Vệ sinh răng miệng hằng ngày.
- Dinh dưỡng: Nếu BN không nôn cần cho ăn bằng đường
miệng, đảm bảo 3000kalo/24giờ, thức ăn có nhiều vitamin + protid.
2.5. Giáo dục sức khỏe :
- Giải thích, động viên BN yên tâm điều trị.
- Phổ biến nội quy khoa phòng để BN thực hiện.
- Hướng dẫn cách giữ gìn vết bỏng không chạm tay vào vùng
bỏng, không tự dùng thuốc cho vào vùng bỏng.
- Giáo dục cộng đồng thận trọng trong lao động, sinh hoạt để
tránh bỏng.
- Biết cách sơ cứu bỏng đúng phương pháp để có thể hạn chế
được diện tích và độ sâu của bỏng.

www.phuongdongqn.vn
201
- BN được sơ cứu tốt sau bỏng.
- Vết bỏng không nhiễm khuẩn.
- BN ăn uống tốt.
- Phục hồi chức năng tốt sau bỏng.

www.phuongdongqn.vn
202
Bài 20: GÃY XƯƠNG HỞ

MỤC TIÊU
1.Trình bày được triệu chứng, phân độ, biến chứng của gãy
xương hở (GXH).
2.Trình bày được điều trị, kỹ thuật đặt Garo cầm máu trong GXH.
bệnh GXH.
I. ĐẠI CƯƠNG:
1. Khái niệm:
GXH là gãy xương mà ổ gãy thông với bên ngoài qua vết
thương (VT). Khi GXH đầu xương có thể lộ ra ngoài hoặc không lộ
ra ngoài mà chỉ thấy tại VT máu lẫn mỡ tủy chảy ra. Có khi VT kín
đáo chỉ phát hiện được khi tiêm thuốc tê thấy thuốc và máu chảy ra
tại vết thương.
GXH thì VT là 1 cửa ngõ cho vi khuẩn (VK) xâm nhập vào
phần mềm và ổ xương gãy gây ra những biến chứng nặng nề: Nhiễm
khuẩn, viêm xương tủy xương, hoại tử...
2. Nguyên nhân và cơ chế:
- GXH do lực tác động trực tiếp: Thường nặng, ổ gãy di lệch
lớn, gãy nhiều mảnh, bầm dập tổ chức phần mềm lớn, mức độ nhiễm
khuẩn cao.
- GXH do lực tác động gián tiếp: Thường do đầu xương chọc
thủng, mức độ ô nhiễm ít hơn và dính chất gãy cũng đơn giản hơn.
II. TRIỆU CHỨNG:
1. Lâm sàng có các đặc điểm sau:
1.1. Đánh giá tình trạng toàn thân của bệnh nhân (BN):
- Có biểu hiện của Shock không? Tri giác, hô hấp, da niêm
mạc, mạch, nhiệt độ, HA, có vã mồ hôi lạnh không...
Nếu có Shock thì ở giai đoạn nào để có thái độ xử trí phù hợp.
- Xem có chấn thương sọ não (CTSN) không? Có hội chứng
màng não không? Khám tổn thương thần kinh khu trú? Nếu có CTSN
thì ưu tiên cấp cứu CTSN trước nhưng đồng thời cũng phải sơ cứu
VT cụ thể sau khi điều trị ổn định CTSN thì chuyển sang điều trị
chuyên khoa chấn thương chỉnh hình.

www.phuongdongqn.vn
203
1.2. Tại chỗ:

Đánh giá:
- Khái quát thương tổn.
- Tổn thương phần mềm về độ lớn, sâu, rộng, có mất da lộ
xương không, mức độ nhiễm khuẩn và bầm dập tổ chức phần mềm:
Da, cân, cơ, gân...
- Tổn thương mạch máu thần kinh.
- Tổn thương xương: Tính chất gãy là đường gãy, gãy chéo
vát, nhiều mảnh rời và nhiều đoạn.
- Mức độ nhiễm khuẩn vết thương: Mọi trường hợp GXH đều
là vết thương ô nhiễm:
+ Tại VT có nhiều tạp khuẩn và VK gây bệnh (ái khí và yếm
khí). Mức độ ô nhiễm còn tùy thuộc vào cơ chế và hoàn cảnh chấn
thương, tính chất vết thương, sơ cứu ban đầu và đặc biệt là thời gian
sớm hay muộn.
+ VK gây ô nhiễm tại VT có nguồn gốc từ quần áo, đất cát,
không khí và các loại dị vật khác.
1.3. Đặc điểm vi khuẩn học:
- Theo Friedrich: Trong 6 h đầu các VK có mặt tại vết thương
chưa sinh sản nhân lên, đây là thời gian ô nhiễm (thời gian Friedrich).
Từ sau 6 - 8 h, các VK có mặt này sẽ sinh sản tăng lên theo cấp số
nhân và sản sinh ra các độc tố. Lúc này VT chuyển sang giai đoạn
nhiễm khuẩn.
- Theo Willenegger: Mức độ nhiễm khuẩn nặng nhẹ của VT
phụ thuộc các yếu tố sau:
+ VT bị dập nát, nhiều dị vật và tổ chức hoại tử thì dễ bị
nhiễm khuẩn nặng.
+ Vùng bị thương có các khối cơ dày bị bầm dập thì dễ bị
hoại tử và nhiễm khuẩn sẽ rất nặng.
+ Đoạn chi bị gãy phải garô lâu hoặc có kèm theo tổn thương
mạch máu, thần kinh chính của chi thể.
+ Tình trạng choáng chấn thương và sức khoẻ của BN kém,
đặc biệt các bệnh mạn tính kèm theo như: Tim mạch, hô hấp, thận,
đái tháo đường… là những điều kiện thuận lợi cho nhiễm khuẩn dễ bị
và nặng lên.

www.phuongdongqn.vn
204
- Theo Morrisy: Bệnh cảnh nhiễm khuẩn xương khớp sẽ xuất

hiện khi VK gây bệnh có đủ số lượng với độc tính mạnh vượt hơn
khả năng phòng vệ của cơ thể (phản ứng viêm và miễn dịch tại chỗ)
hình thành trung tâm của ổ nhiễm khuẩn.
III. PHÂN ĐỘ GÃY XƯƠNG HỞ:
1. Theo Gustilo:
- Độ 1: VT rách da đường kính nhỏ dưới 1cm, sau khi cắt lọc có
thể khâu kín và điều trị như 1 gãy xương kín.
- Độ 2: VT có đường kính trên 7cm, nhưng phần mềm xung
quanh bị tổn thương không nhiều.
- Độ 3A: Chấn thương nhiều mô mềm bị tổn thương rộng
nhưng xương vẫn được che phủ hợp lý. Tuy nhiên, lớp da có thể bị
hoại tử thứ phát gây lộ xương.
- Độ 3B: VT gãy hở có kèm theo mất mô mềm rộng lộ xương,
VT bị nhiễm bẩn nghiêm trọng. Với các trường hợp này cần thực
hiện các phẫu thuật che phủ xương lộ bằng các vạt da cân, da cơ hoặc
vạt cơ.
- Độ 3C: VT gãy hở giống độ 3B nhưng có thêm tổn thương
thần kinh, mạch máu chính của đoạn chi.
* Cơ sở phân độ của Gustilo VT phần mềm:
- VT phần mềm chiếm tỷ lệ cao.
- VT phần mềm là VT cơ bản nhất, nếu xử trí tốt thì mới tạo
điều kiện tốt để xử trí cácmthương tổn bên trong và trả lại cuộc sống
lao động sinh hoạt cho BN.
- Nói lên sự tương quan giữa phần mềm và ổ gãy: Phần mềm tốt
thì tạo điều kiện cho ổ gãy liền xương tốt, ngược lại khi ổ gãy được
xử lý tốt thì tạo điều kiện phục hồi VT phần mềm.
- Dựa vào mức độ GXH để đánh giá tổn thương phần mềm, trên
cơ sử đó lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp, tiên lượng được
diễn biến tổn thương cũng như làm cơ sở để so sánh các phương pháp
điều trị:
+ Gãy hở độ 1,2 cho phép kết xương bên trong.
+ Gãy hở độ 3 kết xương bằng khung cố định ngoài.
2. Theo Cauchoix (1957):
- Độ 1: VT rách da đơn giản, dễ dàng khâu kín sau khi cắt lọc

www.phuongdongqn.vn
205
tiết kiệm. Nếu được mổ sớm thì sau khi cắt lọc khâu kín VT, GXH độ
1 điều trị như gãy xương kín.
- Độ 2: VT rách da rộng, bờ mép bầm dập hoặc vết thương nhỏ
nhưng phần mềm xung quanh ổ gãy bị bầm dập nhiều có kèm theo
lóc da rộng trên cân do lực tác động mạnh hoặc bị đè nghiến, vùng da
này có nguy cơ bị hoại tử thứ phát.
- Độ 3: VT mất da rộng hoặc tạo nên những vạt da bị bầm dập
nhiều chắc chắn sẽ hoại tử.
3. Theo Duparc và Hunten (1981):
Gãy xương kín nhưng lớp da có nguy cơ bị hoại tử dẫn đến lộ
xương cũng được coi là GXH.
- Độ 1: Vết rách da nhỏ không kèm theo lóc da hoặc bầm dập
phần mềm xung quanh, mép VT chảy máu tốt sau khi cắt lọc, có thể
đóng kín mà không bị căng.
- Độ 2: VT dập nát hoặc có lóc da kèm theo nhưng sau khi cắt
lọc vẫn có thể khâu kín và có thể bị hoại tử thứ phát.
- Độ 3A: VT mất da diện hẹp, các mép da sống có hy vọng có
thể che phủ nhanh VT bằng quá trình liền sẹo có điều khiển (như
ghép da, khâu da kỳ 2).
- Độ 3B: VT mất da rộng hoặc nằm trong vùng bị dập nát nhiều
phần da còn lại vẫn có nguy cơ hoại tử thứ phát làm tăng diện tích
mất da ban đầu.
IV. BIẾN CHỨNG:
1. Những biến chứng toàn thân:
- Sốc: Thường do chấn thương nặng, phức tạp, nhiều chấn
thương phối hợp như chấn thương sọ não, lồng ngực, bụng, khung
chậu, gãy nhiều vị trí. Nguyên nhân thường do mất máu và đau đớn.
Ngoài ra có thể sốc do nhiễm trùng nhiễm độc kéo dài.
- Viêm phổi, huyết khối phổi.
- Nhiễm khuẩn, nhiễm trùng nhiễm độc, suy kiệt.
- Suy thận cấp do nhiễm khuẩn, nhiễm độc, do sốc chấn thương.
- Huyết tắc mỡ...
2. Những biến chứng, di chứng tại chỗ:
- Tổn thương mạch máu, nhất là động mạch chày sau.
- Tổn thương thần kinh, nhất là thần kinh hông khoeo ngoài.

www.phuongdongqn.vn
206
- Chèn ép khoang.
- Nhiễm khuẩn tại ổ gãy kéo dài (viêm xương viêm tủy).
- Liền xương di lệch, khớp giả, chậm liền xương, mất đoạn
xương, ngắn chi v. V...
- Rối loạn dinh dưỡng chi thể, teo cơ, cứng khớp, hạn chế vận
động khớp v. V...
V. ĐIỀU TRỊ:
1. Sơ cứu:
Mục đích đầu tiên là cứu sống BN. Sau đó mới phục hồi giải
phẫu và chức năng của chi. Chính vì vậy việc sơ cứu ban đầu rất quan
trọng:
- Phát hiện và chống Shock nếu có: Giảm đau, trợ tim, bù dịch,
máu.
- Băng bó cầm máu:
+ Kẹp mạch: Khi thấy mạch máu chảy.
+ Băng ép.
+ Gấp khoeo và khuỷu khi tổn thương mạch máu ở vùng
khoeo và khuỷu.
+ Băng nút khi vết thương xuyên.
+ Băng chèn: Đứt động mạch cảnh.
- Sát khuẩn, băng bó cố định ổ gãy.
- Kháng sinh, SAT.
- Vận chuyển lên tuyến chuyên khoa nhanh chóng.
- Garô: Xem mục kỹ thuật đặt garo ở cuối bài.
*Trường hợp xương chồi ra ngoài VT:
Chú ý:
- Không bao giờ kéo đầu xương gãy vào trong.
- Băng bó VT rồi mới cố định theo tư thế gãy.
a) Cầm máu bằng cách ép mép VT sát vào đầu xương.
b) Nhẹ nhàng đặt 1 miếng gạc hoặc miếng vải sạch lên trên đầu
xương chồi ra..
c) Ðặt một vành khăn hoặc 1 đệm bông hình bán nguyệt lên trên
VT.
d) Băng cố định gạc vào vùng đệm bằng băng cuộn.
e) Xử trí các bước tiếp theo như gãy xương kín.

www.phuongdongqn.vn
207
g) Chuyển BN tới bệnh viện ngay. Ðây là cấp cứu ưu tiên. Lưu
ý giữ gìn tư thế đúng trong khi vận chuyển và theo dõi sát tình trạng
toàn thân của BN.
Chú ý: Vành khăn hoặc đệm bông phải có chiều dày đủ để
không gây áp lực lên đầu xương khi băng ép.
* Trường hợp xương gãy không chìa đầu ra ngoài:
a) Cầm máu bằng cách ép nhẹ nhàng mép VT lại.
KHÔNG ẤN MẠNH VT Ớ vị trí gãy.
b) Ðặt một miếng gạc lên trên VT và đệm bông ở XUNG
QUANH MIỆNG VT.
c) Xử trí như trường hợp GXH có xương chồi ra ngoài.
2. Điều trị thực thụ :
2.1. Đối với gãy xương đến sớm:
* Nguyên tắc chung:
- Mổ sớm tốt nhất là trong 6 h đầu.
- Chống nhiễm khuẩn .
- Cắt lọc, mở rộng VT, tưới rửa, che phủ xương.
- Kháng sinh toàn thân phổ rộng và SAT.
- Cố định ổ gãy.
- Để hở da nhưng phải che phủ ổ gãy.
Xử trí kỳ đầu VT GXH với mục đích hàng đầu là dự phòng
biến chứng nhiễm khuẩn viêm xương tủy xương, sau đó mới làm liền
xương và phục hồi chức năng.
Chính vì vậy việc cắt lọc, lấy dị vật, tưới rửa VT là hết sức
quan trọng.
2.1.1. Vô cảm và gây tê:
- Đối với GXH đơn thuần: Nếu BN có Shock thì không nên
mổ ngay mà đợi saukhi thoát Shock trong vòng 4 - 6h thì mới mổ.
- Chi dưới thường gây tê tủy sống.
- Chi trên tên đám rối.
- Trong xử trí kỳ đầu không nên Garô vì không phân biệt
được vùng lành và vùng hoại tử cần cắt bỏ, Garô làm cho đoạn chi ở
dưới bị thiếu máu, thiếu oxy tổ chức
- >giảm sức đề kháng tại chỗ
- >nhiễm khuẩn đặc biệt là nhiễm khuẩn yếm khí.Mặt khác

www.phuongdongqn.vn
208
đặt Garô khó nhận định mạch máu tổn thương nên dễ máu tụ sau mổ.
2.1.2. Khử trùng vết mổ :
- Sát trùng da xung quanh VT từ trong ra ngoài, không được
đẩy thêm bẩn, dị vật vào VT.
- Bơm rửa VT bằng Oxy già/Betadin/huyết thanh mặn đẳng
trương (không được dùng cồn để rửa VT), khi rửa không nên xối
nước vào VT vì sẽ làm nhiễm khuẩn lan rộng.
2.1.3. Cắt lọc VT: Mục đích là lấy hết tổ chức dập nát hoại tử
và dị vật nhưng cắt lọc phải hết sức tiết kiệm.
- Cắt lọc tuần tự từ ngoài vào trong, từ nông đến sâu. Cắt lọc
triệt để tổ chức bị thương tổn dập nát.
- Kéo dài và mở rộng VT để cắt lọc và kiểm tra đặc biệt các
hang hốc bị bong lóc.
- Vừa cắt lọc vừa cầm máu và bơm rửa VT, lấy sạch các dị
vật. Đồng thời dùng ngón tay để thăm khám trong các ngóc ngách
bên trong VT, các vách giữa các cơ.
- Trường hợp các mạch máu lớn chưa bị tổn thương thì phải
dịch chuyển che phủ trong tổ chức cơ lành. Nếu đã bị thương tổn tùy
theo vị trí mà khâu buộc thắt lại hoặc phải nối phục hồi.
- Đối với thần kinh thì cũng tùy tình trạng từng VT, thời gian
sớm muộn, mức độ ô nhiễm để xác định phương pháp xử lý. Nếu mất
đoạn thần kinh lớn >3cm không nên ghép ngay.
- Sau khi cắt lọc xong cần bơm rữa lại 1 lần nữa.
2.1.4. Xử lý xương:
- Đối với những mảnh xương nhỏ đã bong rời khỏi cốt mạc
thì nên lấy bỏ.
- Các mảnh xương lớn mặc dù đã rời khỏi cốt mạc cũng nên
giữ lại để tránh khuyết xương (ngâm rửa mảnh xương trong nước
muối sinh lý có pha kháng sinh).
- Không nên bóc tách rộng cốt mạc sẽ gây thiểu dưỡng cho
xương  chậm liền xương, khớp giả, viêm xương...
- Đối với ống tủy chỉ nên dùng Curett nạo sâu và mỗi đầu từ
1 - 1,5cm, không được lấy cơ như vào ống tủy.
- Nếu khuyết xương lớn thì nên kết xương 2 ổ bằng phương
tiện kết xương căng dãn do cố định ngoài.

www.phuongdongqn.vn
209
- Không được để lộ xương, xương phải được che phủ bằng cơ.
2.1.5. Dẫn lưu vết mổ: Để tránh ứ đọng dịch, máu tụ sau mổ,
kiểm soát được tình trạng chảy máu sau mổ. Dẫn lưu được dịch xuất
tiết tại ổ gãy, tránh được phù nề và chèn ép các tổ chức lân cận sau
mổ.
- Để đạt được mục đích đòi hỏi dẫn lưu phải đạt được yêu cầu:
+ Dẫn lưu ở vị trí thấp của VT (đáy VT ở tư thế nằm ngang)
+ VT rộng nhiều ngóc ngách thì đặt nhiều dẫn lưu ở các vị trí
khác nhau.
+ Dùng dẫn lưu chân không để đạt áp lực âm tính để dịch
được hút liên tục ra ngoài khi có dịch (chai huyết thanh nhựa bóp
xẹp, bơm tiêm...)
2.1.6. Cố định ổ gãy :
- Nên cố định bằng khung cố định ngoài : Cọc ép ren ngược
chiều...
- Nên cố định bằng khung cố định ngoài 1 bên (1 bình diện
hoặc 2 bình diện) trong các trường hợp: Gãy xương đùi, gãy có tổn
thương khuyết da cần tạo vạt da.
- Cố định ngoài 2 bên như gãy xương cẳng chân.
Ưu điểm của khung cố định ngoài là :
- Cố định ổ gãy.
- Giải phóng được các khớp lân cận để BN tập vận động.
- Có thể kiểm tra và chỉnh trục chi.
2.1.7. Xử trí VT da: Phương pháp khép miệng VT phần mềm là
khâu, vá.
* Khâu da: Khâu kỳ đầu khi tổn thương da đầu, mặt và bừu :
Khâu da kỳ đầu sớm sau 3 - 5 ngày, muộn sau 7 - 10 ngày.
* Vá da: Vá da rời, có cuống mạch nuôi.
Chú ý:
- Không được đóng kín VT kỳ đầu vì sẽ có nguy cơ gây
nhiễm khuẩn đặc biệt là vi khuẩn yếm khí.
- Chỉ được đóng kín VT ở tuyến chuyên khoa sâu nhưng phải
đạt được các yêu cầu sau:
+ Cắt lọc xử trí VT triệt để (cả phần mềm và xương).
+ Dẫn lưu tốt.

www.phuongdongqn.vn
210
+ Phải theo dõi hậu phẫu sát trong điều kiện ở 1 cơ sở tuyến
chuyên khoa sâu.
+ Gãy hở độ I, II.
- Nếu sau mổ: BN sốt cao kéo dài, toàn thân biểu hiện của hội
chứng nhiễm trùng nhiễm độc, tại chỗ sưng nề, vết thương nhiều
dịch, dịch mùi hôi, ép VT chảy dịch nhiều, đau nhức nhiều thì phải
mở VT, xối rửa bằng huyết thanh pha kháng sinh, thuốc tím 4‰ pha
loãng, Betadin pha loãng, Oxy già (vừa có tác dụng rửa VT, vừa có
tác dụng diệt vi khuẩn yếm khí).
V. KỸ THUẬT ĐẶT GARÔ CẦM MÁU:
1. Chỉ định:
- Cụt tự nhiên.
- Đứt động mạch chính mà các phương pháp cầm máu khác
không đạt kết quả.
- Rắn cắn.
- Hoại thư sinh hơi.
- Garô tạm trong những phẫu thuật ở chi thể.
2. Nguyên tắc đặt Garô:
- Không đặt Garô trực tiếp lên da BN.
- Không Garô chặt quá hoặc lỏng quá.
- Vết thương nhỏ đặt Garô trên VT 2 cm, lớn: 5cm, không
Garô lỏng hoặc chặt quá.
- Sau 30 - 45phút phải nới Garô 1 lần (chỉ được nới Garô khi
chưa hoại tử do thiểu dưỡng, hoại thư sinh hơi, rắn độc cắn).
- Mỗi lần 1 - 2 phút, chỉ nới Garô tối đa 3 - 4 lần.
- Phải luôn luôn theo dõi chi đặt Garô, không để chi trong tình
trạng thiếu nuôi dưỡng kéo dài.
- BN đặt Garô xong phải có phiếu ghi rõ ràng, đặt ngay trước
ngực BN.
- Nhanh chóng chuyển BN đến nơi điều trị. Khi chuyển BN
phải có người hộ tống.
- BN đặt Garô được ưu tiên số 1 trong khi vận chuyển.
3. Chuẩn bị dụng cụ đặt Garô:
- Băng Esmarch là 1 băng cao su to bản: Chi trên dài 1m, rộng
4cm, chi dưới dài 1,5m,

www.phuongdongqn.vn
211
rộng 6cm.
- Một mảnh gạc: Chi trên dài 30cm, rộng 5cm, chi dưới dài
50cm, rộng 7cm.
- Băng cuộn, gạc miếng, 1 khăn tam giác nếu vết thương chi
trên. Dùng để treo tay BN sau Garô, phiếu Garô, kim băng.
Trong điều kiện thực tế không phải lúc nào ta cũng có đầy đủ
dụng cụ như trên. Mà phải theo điều kiện cụ thể nơi xảy ra tai nạn để
chuẩn bị những dụng cụ có sẵn tại đó.
- Dùng săm xe đạp rọc đôi, hoặc khăn mùi xoa, mảnh vải, băng
cuộn... Để làm dây Garô, 1 que nhỏ dài khoảng 15 - 20 cm như đũa
ăn cơm, bút chì, thước kẻ, 1 hoặc 2 mảnh vải nhỏ...
4. Kỹ thuật đặt và nới Ga rô:
4.1. Đặt Garô:
- Quấn mảnh gạc hoặc mảnh vải vòng quanh nơi định đặt
Garô để lót.
- Đặt cao su lên trên vòng gạch, rồi băng vòng.
- Vòng thứ nhất vừa phải, vòng thứ 2 chặt hơn vòng thứ nhất,
vòng thứ 3 chặt hơn vòng thứ 2.
- Đặt ngón tay cái vào vòng cao su trên động mạch đứt.
- Quấn tiếp vòng thứ 4.
- Nâng ngón tay cái lên, dắt phần còn lại của cuộn băng vào vị
trí đó.
- Nếu không có băng cao su ta dùng băng cuộn, hoặc khăn
mùi xoa.
- Buộc hơi lỏng trên vị trí định đặt Garô.
- Đặt 1 cuộn băng hoặc 1 vật tròn để lên đường đi của ĐM.
- Một tay luồn que vào vòng dây, 1 tay đỡ phần dưới của chi
kéo căng da.
- Tay cầm que bắt đầu xoắn cho dây chặt dần.
- Quan sát VT thấy ngừng chảy máu là được.
- Dùng mảnh vải nhỏ buộc cố định que vào chi.
- Đặt gạc vào VT rồi băng lại.
- Đối với chi trên dùng khăn tam giác hoặc băng cuộn treo tay
lên cổ theo tư thế cơ năng.
- Viết phiếu Garô.

www.phuongdongqn.vn
212
- Cài phiếu đó vào trước ngực BN.

- Nhanh chóng chuyển BN đến bệnh viện.
- Trong quá trình xử lý và vận chuyển BN phải theo dõi sát
tình trạng sức khoẻ của BN.
- Nếu vận chuyển BN đi xa phải thực hiện đúng quy định nới
Garô.
4.2. Nới Garô :
- Khi đã đủ thời gian quy định tiến hành nới Garô cho BN.
- Rút phần còn lại của cuộn băng cao su hoặc mở dây buộc que
- Nới từ từ cuộn băng hoặc que xoắn.
- Quan sát ngọn chi khi thấy chi hồng trở lại để đúng thời gian
quy định.
- Tiếp tục Garô trở lại.
- > Chỉ được nới Garô khi chưa hoại tử do thiểu dưỡng, hoại
thư sinh hơi, rắn độc cắn.
5. Ghi các lần nới ga rô vào phiếu ga rô :
PHIẾU GA RÔ CẤP CỨU SỐ I
Họ tên BN...
Tuổi Vết thương:...
Tên người đặt ga rô:...
Garô lúc:...
Nới Garô lần thứ nhất lúc... Giờ Nới Garô lần thứ 2 lúc... Giờ
Nới Garô lần thứ 3 lúc... Giờ Nới Garô lần thứ 4 lúc... Giờ Nới Garô
lần thứ 5 lúc... Giờ.
VI. CHĂM SÓC:
1.1. Trước khi bó bột hoặc mổ .
1.2. Sau bó bột.
1.3. Sau mổ .
1.4. Giáo dục sức khoẻ .
2.1. Trước khi bó bột hoặc mổ :
* Theo dõi dấu hiệu sinh tồn tuỳ theo tình trạng của BN.
* Phòng chống sốc.
- Thực hiện y lệnh thuốc giảm đau cho BN, sau 30 phút dùng

www.phuongdongqn.vn
213
nẹp bất động tạm thời.

- Bất động chi gãy theo đúng nguyên tắc.
+ Nẹp phải đủ dài trên 1 khớp và dưới 1 khớp, đủ chắc, phải
được bọc độn trước khi bất động.
+ Độn bông mỡ vào đầu xương nhô ra, không được bỏ quần
áo nơi gãy xương lúc đặt nẹp.
+ Người phụ nâng đỡ nhẹ nhàng nơi gãy xương và từ từ kéo
nhẹ cho đến khi nào bất động xong mới được bỏ ra.
+ Buộc dây phải đủ chặt, không được buộc trực tiếp lên ổ gãy
xương, bản dây phải đủ rộng.
+ Nâng cao chi bị tổn thương để giảm sưng nề.
+ Bất động chi gãy theo tư thế cơ năng.
+ Nếu gãy hở hay có VT kèm theo phải được thay băng vô
khuẩn tránh đưa phần nhiễm bẩn vào trong ổ gãy. Sau đó bất động
theo tư thế gãy.
+ Theo dõi màu sắc đầu ngón chi, phát hiện sự bế tắc tuần
hoàn sau khi buộc dây bất động nẹp.
- Cho BN uống nước chè đường ấm, sưởi ấm, cho thở oxy.
* Nếu có dấu hiệu sốc, tổn thương mạch máu, thần kinh, tổn
thương phối hợp, điều dưỡng phải báo cho thầy thuốc.
* Làm xét nghiệm công thức máu, máu đông, máu chảy, chụp
X quang...
2.2. Sau bó bột:
- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn.
- Nếu bột chặt gây chèn ép mạch máu, thần kinh, người điều
dưỡng cần nới bột và báo cáo cho thầy thuốc biết tình trạng trên.
- Kiểm tra, chăm sóc bột theo nguyên tắc.
- Nếu bột vỡ, gãy phải thay bột.
- Không được dùng que chọc vào trong bột gây xước da nhiễm
trùng. Tránh làm ướt bột.
- Sau 7- 10 ngày khi chi hết sưng nề, quấn tròn bột nếu như bột
không quá lỏng. Nếu bột quá lỏng phải bó bột mới và hẹn đến khám
lại tuỳ theo từng loại gãy xương.
- Khi bột khô, cố định tốt, hướng dẫn BN vận động co cơ trong
bột, vận động các cơ, chi không bó bột để tránh teo cơ, đồng thời

www.phuongdongqn.vn
214
phải hướng dẫn BN uống nhiều nước, vỗ rung lồng ngực, vệ sinh
thân thể, để giảm nguy cơ viêm phổi, nhiễm trùng tiết niệu.
- Thường xuyên quan sát da vùng tỳ đè, dễ loét như vùng gáy,
khuỷu, gai chậu trước trên, gót chân để phát hiện sự cọ sát phù nề đổi
màu, loét.
- Hướng dẫn BN ăn chế độ ăn bồi dưỡng nâng cao thể trạng,
chú ý ăn thức ăn tránh táo bón, sỏi tiết niệu.
- Nếu có VT thấm dịch mùi hôi phải báo bác sỹ, thay băng VT.
- Dặn BN không được tự ý tháo bột, phải giữ bột đủ thời gian
theo quy định.
- Nếu đủ thời gian bất động cho BN chụp X quang kiểm tra
xem xương liền tốt chưa. Nếu xương chưa liền tốt cần bất động thêm.
- Chăm sóc VT, vết loét nếu có. Hướng dẫn BN ngâm chân
vào nước muối ấm, vừa ngâm vừa tập vận động chủ động 3 lần/ngày,
mỗi lần 10 - 15 phút/ 5 - 7 ngày. Hướng dẫn tập phục hồi chức năng
từ từ tránh quá sức, quá đau, tránh ngã.
2.3. Sau mổ:
- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn.
+ 24 h đầu sau mổ : Để phát hiện tình trạng tai biến của gây
mê, phẫu thuật: Ví dụ: Mất máu, đau kéo dài, rối loạn nhịp tim, nhịp
thở. Nếu có tai biến của gây mê, phẫu thuật phải xử trí kịp thời và
báo ngay cho thầy thuốc.
+ Những ngày sau: Để phát hiện tình trạng nhiễm trùng, tình
trạng thiếu máu.
- Chăm sóc thay băng vết mổ tuỳ từng trường hợp. Nếu chảy
máu vết mổ cần thực hiện băng ép cầm máu ngay, sau băng ép vẫn
chảy máu, phải báo thầy thuốc để xử lý kịp thời.
+ Vết mổ tiến triển tốt, cắt chỉ sau 7 ngày.
+ Vết mổ có biểu hiện sưng nề, có dịch mủ cần cắt chỉ sớm
giải phóng mủ, dịch.
- Giảm đau, sưng nề chi tổn thương bằng cách gác chi cao trên
dụng cụ thích hợp.
- Theo dõi tuần hoàn của chi, cảm giác của chi tổn thương.
- Hướng dẫn BN ăn chế độ ăn bồi dưỡng nâng cao thể trạng.
- Hướng dẫn BN tập vận động, vệ sinh thân thể tuỳ từng

www.phuongdongqn.vn
215
trường hợp.
- Thực hiện thuốc theo y lệnh, theo dõi tác dụng phụ, tai biến
của thuốc.
- Rút dẫn lưu sau 24 - 48 h
2.4. Giáo dục sức khoẻ: Cần dặn dò BN thực hiện tốt khi mang
bột:
+ Không để bột gãy.
+ Không làm ướt bột.
+ Không làm bẩn bột
+ Không tự ý cắt bột.
+ Không dùng que chọc vào trong bột.
+ Đến khám lại theo đúng lịch hẹn.
- Tuyên truyền trong cộng đồng: Cần thận trọng khi tham gia
giao thông, trong lao động sản xuất, trong sinh hoạt để làm giảm tỷ lệ
gãy xương.
3. Đánh giá: Người bệnh gãy xương được đánh giá là chăm sóc
tốt khi:
- Được sơ cứu tốt, tránh từ gãy kín thành gãy hở, hạn chế được
nguy cơ sốc.
- Được theo dõi chăm sóc tốt, tránh được các tai biến do mổ
xương, bó bột.
- Được hướng dẫn tập phục hồi chức năng tốt.
VII. KẾT LUẬN: Gãy xương, đặc biệt là GXH có nhiều nguy cơ
viêm xương, đây là 1 biến chứng còn gặp nhiều khó khăn trong điều
trị. Việc chăm sóc phòng nguy cơ này là 1 việc làm rất cần thiết, đòi
hỏi người điều dưỡng luôn luôn chú ý khi chăm sóc vết VT cho BN.

www.phuongdongqn.vn
216
Bài 21: ABCESS PHỔI

MỤC TIÊU
1. Trình bày được nguyên nhân, lâm sàng và cận lâm sàng của
bệnh abcess phổi.
2. Trình bày được chẩn đoán và điều trị của bệnh abcess phổi.
bệnh abcess phổi.
I. Đại cương:
1. Định nghĩa:
Abcess phổi là một viêm nhiễm cấp tính gây hoại tử ở nhu mô
phổi, tạo nên một hang mới chứa mủ, không phải do lao.
Kén khí, giãn phế quản, hang lao, hang ung thư nhiễm khuẩn
không gọi là abcess phổi, mà gọi là mưng mủ phổi - phế quản, hoặc
abcess hoá, như: Kén khí abcess hoá, hang ung thư abcess hoá.
Abcess phổi mạn tính là khi ổ abcess tồn tại từ 2 tháng trở lên.
2 . Nguyên nhân và đường xâm nhập:
2.1. Nguyên nhân:
- Vi khuẩn: Vi khuẩn Gram(+) : Tụ cầu, liên cầu, phế cầu. Vi
khuẩn Gram(-), trực khuẩn Klebsiella, Escherichia Coli, Pseudomonas
aeruginosa; vi khuẩn yếm khí: Proteus, Bacteroide, S. anaerobius.
- Ký sinh trùng: Amíp, sán lá phổi (Paragonimus Westermanii
- Nấm: Aspergillus, Blastomyces.
- Yếu tố thuận lợi: Mắc bệnh mạn tính, nghiện rượu, thuốc lá,
suy giảm miễn dịch, sau gây mê, mở khí quản, nhổ răng, cắt
Amygdal, dị vật đường thở, chít hẹp phế quản do u, nhồi huyết phổi,
chấn thương ngực.
2.2. Đường xâm nhập:
Hít xuống phổi vi khuẩn từ miệng họng là hay gặp nhất, ngoài
ra vi khuẩn từ các ổ nhiễm khuẩn từ xa có thể đến phổi qua đường
máu hoặc đường tiếp cận (abcess gan, abcess dưới cơ hoành).
II. Lâm sàng và cận lâm sàng:
1. Lâm sàng: Có 3 giai đoạn
- Giai đoạn ổ mủ kín: Bệnh cảnh lâm sàng giống viêm phổi cấp.
- Giai đoạn ộc mủ:

www.phuongdongqn.vn
217
+ Sau 6 - 15 ngày bệnh nhân đột ngột ho tăng lên, đau tăng lên.
Ho dữ dội và ộc ra rất nhiều mủ (hàng trăm ml), mủ đặc quánh màu
vàng hoặc nhầy màu vàng, lổn nhổn những cục mủ tròn mùi hôi thối.
Vã mồ hôi, mệt lả. Sau đó hết sốt, dễ chịu, ăn ngủ được. Giai đoạn ộc
mủ cần đề phòng mủ tràn vào đường thở gây ngạt thở.
+ Có thể ho ra máu hoặc khạc ra ít mủ nhiều lần trong ngày
(khái mủ). Quan sát đại thể mủ khạc ra để sơ bộ có CĐ nguyên nhân.
Mủ màu vàng: Thường do tụ cầu; mủ màu xanh: thường do liên cầu.
Mủ màu Socola: Amip; mủ thối và có những cục hoại tử đen: vi
khuẩn kỵ khí.
- Giai đoạn ổ mủ thông với phế quản: bệnh nhân vẫn ho dai
dẳng nhất là khi thay đổi tư thế và khạc mủ số lượng ít hơn. Khám
phổi có thể thấy hội chứng hang .
2. X-Quang:
Giai đoạn ổ mủ kín thấy một bóng mờ không thuần nhất, khá
rộng, bờ mờ, chưa có ổ phá huỷ ở những giai đoạn sau thấy một hoặc
nhiều hang dạng tròn, bờ dầy, xung quanh là tổ chức phổi đông đặc,
trong hang có mức khí, nước.
3. Tiến triển và biến chứng:
3.1. Tiến triển:
- Điều trị tốt khỏi hoàn toàn sau một thời gian để lại sẹo hình
ngôi sao.
- Điều trị không tốt thành abcess mạn tính (trên 2 tháng, có
ngón tay dùi trống) hoặc để lại hang di sót.
3.2. Biến chứng:
- Giãn phế quản quanh ổ abcess. Mủ màng phổi, màng tim (do
vỡ ổ abcess).
- Abcess não, viêm màng não.
- Khái huyết nặng.
- Thoái hoá dạng bột các cơ quan.
- Phát triển nấm Aspergillus trong hang di sót.
III. Chẩn đoán:
- Lâm sàng: Khởi đầu đột ngột sốt, ho khạc đờm, ộc mủ hoặc
khái mủ, đờm và hơi thở thối, đau ngực. Khám phổi có hội chứng

www.phuongdongqn.vn
218
đông đặc, hội chứng hang.

- Xét nghiệm máu BC tăng cao, N tăng, VS tăng.
- X-quang: Hình ảnh có mức khí nước, hay gặp ở thùy dưới (P)
- Xét nghiệm đờm tìm thấy vi khuẩn ái khí hoặc yếm khí, cấy
máu (+) tính.
- Abcess phổi do amip: Đờm mủ màu Sôcôla, ổ abcess thường
ở phổi bên phải, xóa nhanh sau dùng Flagyl, Klion, Emetin.
- Giãn phế quản: Bệnh sử mạn tính, khạc đờm mủ về buổi sáng;
X quang: Nhiều ổ tròn sáng ở thuỳ dưới. Chẩn đoán xác định bằng
chụp cắt lớp vi tính phân giải cao.
- Mủ màng phổi thông với phế quản: Bệnh nhân ộc nhiều mủ, X
quang có hình ảnh tràn dịch, tràn khí màng phổi
- Kén khí bị nhiễm khuẩn: Hang riềm mỏng, xung quanh không
có đông đặc, điều trị kháng sinh không nhỏ đi. Tiền sử có hang từ
trước.
- Hang ung thư: Thoái hoá ở trung tâm, bờ dầy, thành gồ ghề,
điều trị kháng sinh không kết quả.
- Hang lao nhiễm khuẩn: Đễ nhầm với abcess mạn tính. Soi, cấy
đờm BK (+) tính, có thâm nhiễm ở xung quanh hang, điều trị kháng
sinh không kết quả..
IV. Điều trị:
- Tốt nhất là dựa theo kháng sinh đồ. Không làm được kháng
sinh đồ thì tuỳ theo triệu chứng lâm sàng, X quang, tính chất mủ mà
có hướng xác định căn nguyên vi khuẩn học. Nên phối hợp 2-3 kháng
sinh. Sử dụng kháng sinh bằng nhiều đường, truyền tĩnh mạch kết
hợp với tiêm bắp sau đó tiêm bắp kết hợp với đường uống. Thời gian
điều trị 6-8 tuần.
+ Tụ cầu: Methicilin, Cephalosporin, Lincomyxin,
Vancomyxin.
+ Liên cầu: Penicilin G.
+ Klebsiella: Gentamycin, Quinolon.
+ Amip: Emetin, Flagyl.
- Dẫn lưu mủ theo tư thế:

www.phuongdongqn.vn
219
Tuỳ theo vị trí ổ abcess mà chọn tư thế dẫn lưu cho thích hợp
kết hợp với vỗ rung mỗi lần 15-20 phút, mỗi ngày vài 3 lần.
- Nếu ổ abcess gần sát thành ngực thì chọc hút ổ abcess qua
thành ngực, đặt dẫn lưu ổ abcess qua thành ngực (thực hiện ở tuyến
trên).
- Long đờm: Natribenzoat 4-5g/ngày, Mucitux 50mg x 2-3
viên/ngày.
- Trợ tim và nâng đỡ cơ thể: Cho Uabain, truyền đạm, truyền
dịch, cân bằng nước cho cơ thể. Tăng cường bồi dưỡng: Trứng, sữa,
hoa quả, các chất đạm, Vitamin.
2. Điều trị ngoại khoa:
- Chỉ định:
+ Abcess phổi mạn tính, điều trị nội khoa trên 2 tháng không
có kết quả.
+ Ho ra máu nặng đe doạ tính mạng.
+ Hang di sót.
- Phương pháp: Cắt thuỳ phổi hoặc phân thuỳ phổi.
V. Chăm sóc bệnh nhân abcess phổi
- Chăm sóc cơ bản.
- Thực hiện các y lệnh.
- Theo dõi.
- Giáo dục sức khoẻ.
Đặt bệnh nhân nằm nghĩ ở tư thế nằm ngửa hoặc nghiêng về
một bên.
Động viên, an ủi bệnh nhân để an tâm điều trị.
Hướng dẫn cách ho và cách khạc đờm cho bệnh nhân.
Ăn uống đủ năng lượng, nhiều sinh tố và cho uống nước ấm.
Vệ sinh sạch sẽ: Hàng ngày vệ sinh răng miệng và da để tránh
các ổ nhiễm khuẩn, phát hiện sớm các ổ nhiễm trùng để có hướng
điều trị cho bệnh nhân.
Nếu bệnh nhân ho nhiều phải hướng dẫn cho bệnh nhân: nằm
đầu cao, nghiêng về một bên, cho bệnh uống nhiều nước ấm, làm ấm

www.phuongdongqn.vn
220
và ẩm không khí để cho bệnh nhân dễ thở, các biện pháp trên có tác
dụng làm lỏng đờm và bệnh nhân dễ khạc ra.
Thuốc dùng: Thực hiện đầy đủ các y lệnh khi dùng thuốc như:
các thuốc tiêm, các thuốc uống. Trong quá trình dùng thuốc nếu có
bất thường, báo cho bác sĩ biết.
Công thức máu, tốc độ lắng máu.
Đờm để tìm nguyên nhân gây bệnh.
Chụp X quang phổi.
2.3. Theo dõi:
Dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở.
Tình trạng ho.
Tình trạng đau ngực.
Số lượng và tính chất của đờm.
Tình trạng sử dụng thuốc và biến chứng do thuốc gây ra.
Tình trạng nhiễm trùng của bệnh nhân.
Bệnh nhân và gia đình cần phải biết về các nguyên nhân, các
yếu tố thuận lợi, biểu hiện lâm sàng và tiến triển của abcess phổi để
có thái độ điều trị và chăm sóc chu đáo tránh tái phát, cụ thể:
Phòng ở phải thoáng mát và sạch sẽ.
Giữ ấm về mùa đông.
Có chế độ ăn uống và nghỉ ngơi điều độ.
Điều trị tốt các ổ nhiễm trùng nếu có.
3. Đánh giá quá trình chăm sóc:
Tình trạng bệnh nhân sau khi đã thực hiện y lệnh, thực hiện kế
hoạch chăm sóc so với lúc ban đầu của người bệnh để đánh giá tình
hình bệnh tật:
Đánh giá tình trạng ho và khạc đàm.
Đánh giá tình trạng nhiễm trùng.
Tình trạng đau ngực của bệnh nhân.
Đánh giá tình trạng bệnh, mức độ bệnh và các biến chứng.
Đánh giá chăm sóc điều dưỡng cơ bản có được thực hiện và có
đáp ứng được với yêu cầu của người bệnh không?

www.phuongdongqn.vn
221
Những vấn đề sai sót hoặc thiếu cần bổ sung vào kế hoạch thực
hiện để thực hiện.

www.phuongdongqn.vn
222
Bài 22: BƯỚU GIÁP ĐƠN THUẦN

MỤC TIÊU:
1. Trình bày được nguyên nhân, phân loại bướu giáp đơn thuần
2. Nêu được tiến triển và biến chứng thường gặp của bướu giáp
đơn thuần
3. Trình bày được phương pháp điều trị và phòng bệnh bướu giáp
đơn thuần.
bệnh bướu giáp đơn thuần.
I. ĐẠI CƯƠNG:
Bướu giáp đơn thuần (BGĐT) còn được gọi là bướu giáp lan tỏa
hay bướu cổ đơn thuần là tình trạng tuyến giáp to có chức năng bình
thường hay bướu giáp bình giáp do nhiều nguyên nhân
Tỷ lệ BGĐT thay đổi tuỳ từng vùng từ 3% (Phúc Tân - Hà Nội)
đến 69.7% (Tạ Thắng - Lao Cai).
Còn ở các tỉnh phía Nam thì tỷ lệ là:
- Vùng cao nguyên nói chung từ 20% đến trên 50%.
- Các tỉnh ĐBSCL (An Giang, Tiền Giang, Hậu Giang) » 4%
Tài liệu mới nhất cho thấy tỷ lệ BGĐT từ 15% đến 30% ở các
tỉnh miền Đông cũng như miền Tây Nam Bộ.
II. NGUYÊN NHÂN.
1. Thiếu hụt iod
Là nguyên nhân quan trọng ở những vùng có bệnh bướu giáp
địa phương (BGĐP - goitre endémique). Theo Tổ chức Y tế thế giới
những vùng mà tỷ lệ mắc bệnh bướu giáp trên 10% so với toàn dân
thì gọi là vùng có BGĐP.
Ước tính hiện nay có gần 1 tỷ người có nguy cơ bị RLTI (20%
dân số thế giới) ở tất cả các châu lục: 750 triệu ở Châu Á, 227 triệu ở
Châu Phi, 60 triệu ở Mỹ La Tinh và từ 20 - 30 triệu ở Châu Âu.
Trong số một phần năm nhân loại này, lại có từ 200 - 300 triệu người
bị bướu giáp do thiếu hụt iod.
RLTI không phải chỉ gây BGĐP mà thôi. ở những vùng RLTI
nặng, tỷ lệ BGĐP có thể tới 100% nhân dân sống tại đó. Và tai hại
hơn là chức năng tuyến giáp bị giảm nặng tới mức gây ra chứng đần

www.phuongdongqn.vn
223
độn địa phương (Crétinisme endémique). Theo các tài liệu đã nói ở
trên, trên toàn thế giới có ít ra 6 triệu người bị đần độn do RLTI, và ở
Việt Nam có khoảng 1 - 8% số dân sống trong các vùng có RLTI
nặng bị đần.
Mức độ nặng nhẹ của RLTI được đánh giá như sau:
Mức độ nặng nhẹ của RLTI và sự cần thiết phải sửa chữa
Mức độ Đặc điểm lâm sàng Bướu Iod niệu Cần sửa
BG Suy giáp Đần giáp (%) meg/dL chữa
Nhẹ + 0 0 10 - 30 3,5 - 5,0 Cần
Trung bình ++ + 0 30 - 50 2,0 - 3,0 Khẩn cấp
Nặng +++ +++ ++ 50 - 100 - 2,0 Rất khẩn
cấp
0: Không có +, ++, +++: có +++: mức nặng nhất
(Theo Phong Châu, Tạp chí Các Rối Loạn Thiếu hụt Iod số 1 -
4/1991 có sửa đổi)
Tuy vậy thiếu hụt iod cũng không phải là nguyên nhân duy nhất
gây BGĐP. Ở một số nơi mà lượng iod được cung cấp đầy đủ vẫn có
thể xảy ra BGĐP.
2. Rối loạn bẩm sinh trong sinh tổng hợp hormon giáp.
Rối loạn sinh tổng hợp hormon có thể xảy ra ở trong một khâu
nhất định nào đó của quá trình này. Hai khả năng có thể xảy ra:
- Nếu rối loạn (bloc) là hoàn toàn thì sẽ xảy ra suy giáp bẩm
sinh/ trẻ em.
- Nếu bloc không hoàn toàn thì gây ra BGĐP được phát hiện
sớm hoặc muộn.
Trường hợp thường gặp nhất trong nguyên nhân này là hội
chứng Pendred, bướu giáp bẩm sinh kèm câm điếc, do rối loạn ở
khâu thứ hai quá trình tổng hợp hormon (không hữu cơ hóa iod được:
ôxy hóa và gắn iod vào Thyroglobulin ). Độ tập trung iod phóng xạ
thường cao.
3. Yếu tố do dùng thuốc và do thức ăn.
Goitrin, hay progoitrin, có trong củ cải, bắp cải và nói chung
trong các rau củ thuộc họ Cải (Brassica) có khả năng ức chế sự gắn
iod vào tyrosin. Do đó ngăn cản sự tạo ra các tiền chất của T 3 và T4.

www.phuongdongqn.vn
224
Trong vỏ sắn (khoai mì) có chứa các chất độc có gốc Thioxyanat (-
CNS) có thể gây bướu giáp, nếu không được chế biến đúng cách khi
ăn.
Các loại thuốc:
- Muối Lithium (dùng trong chuyên khoa Tâm thần)
- Kháng giáp tổng hợp
- Thuốc có chứa iod (thuốc trị hen, thấp khớp, benzodiarone,
amiodarone, résocrine; thuốc cản quang) có thể gây rối loạn chuyển
hóa iod bằng những cơ chế khác nhau và do đó gây ra bướu giáp.
4. Hormon giáp đào thải quá mức.
Một hội chứng thận hư sẽ làm mất nhiều protein qua đường tiết
niệu. Các protein này có thể tải nhiều hormon giáp (protéines
porteuses) nên nếu bị đào thải nhiều và kéo dài sẽ dẫn tới bướu giáp
thứ phát.
5. Bướu giáp lẻ tẻ (Goitre sporadique - Sporadic goiter) :
Có thể có những yếu tố thuận lợi như: thiếu hụt iod tiềm tàng,
rối loạn sinh tổng hợp hormon nhẹ, nhu cầu hormon giáp tăng (những
thay đổi sinh lý trong đời sống người phụ nữ, thay đổi nơi cư trú,
bệnh nặng, rối loạn trong đời sống tinh thần v.v...)
III. LÂM SÀNG
- Bướu giáp đơn thuần (BGĐT) chủ yếu xảy ra cho nữ giới, và
chịu ảnh hưởng của các giai đoạn thay dổi sinh lý (dậy thì, thai kỳ,
tuổi mãn kinh).
- Có tính chất gia đình, nhưng kiểu di truyền đến nay chưa biết rõ.
- Khối u ở cổ được phát hiện tình cờ bởi bệnh nhân, hoặc bởi
người xung quanh, hoặc trong khi khám sức khoẻ nói chung.
- Thường không có triệu chứng cơ năng. Hoặc đôi khi có cảm
giác nghẹt ở cổ, hoặc những triệu chứng không đặc hiệu (hồi hộp, rối
loạn thần kinh thực vật). Tuyến giáp bình thường cân nặng ước độ
30g, có bướu giáp khi khối lượng của nó từ 35 g trở lên (trên 20%
khối lượng bình thường).
Bảng phân loại bướu giáp theo Tổ chức Y tế thế giới

www.phuongdongqn.vn
225
Độ Đặc điểm
0 Không có bướu giáp
• Mỗi thùy tuyến giáp to hơn đốt 1 ngón cái của người
1A
được khám/bệnh nhân, sờ nắn được
1
• Khi ngửa đầu ra sau tối đa, nhìn thấy tuyến giáp to
1B
* Bướu sờ nắn được
•Tuyến giáp to, nhìn thấy khi đầu ở tư thế bình thường và
II ở gần
•Bướu nhìn thấy
•Bướu giáp rất lớn, nhìn thấy dù ở xa
III
Bướu lớn làm biến dạng cổ
Khi nhìn vùng cổ có thể quan sát thấy có vết sẹo mổ cũ, hoặc sẹo
do dán thuốc cao, cắt lề v.v...
Sờ nắn để đánh giá bề mặt tuyến (nhẵn, gồ ghề), mật độ tuyến
(chắc, đàn hồi, mềm khi là bướu giáp dạng keo).
Không có dấu hiệu của bướu mạch. Nên so sánh kết quả khám
lâm sàng với kết quả xạ hình và siêu âm để đánh giá kích thước cụ
thể và chính xác hơn.
Cũng cần đo vòng cổ để theo dõi về sau. Kết quả ghi lại bằng một
sơ đồ: Lan tỏa, hay bướu giáp nhân.
IV. CẬN LÂM SÀNG
X quang chụp vùng cổ, ngực thẳng và nghiêng để tìm các dấu
hiệu di lệch của khí quản, hoặc bướu giáp phát triển xuống trung thất.
Các bướu giáp lâu ngày có thể có những nốt calci - hóa.
Khám Tai Mũi Họng: chú ý phát hiện liệt dây thanh đới khi có
chèn ép do bướu lớn.
Chức năng giáp: hormon giáp lưu hành vẫn ở nồng độ bình
thường.
Độ tập trung iod phóng xạ bình thường: trong trường hợp bướu
giáp do iod độ tập trung có thể cao, không có góc thoát.
Xạ hình và siêu âm tuyến giáp: cho biết về kích thước, hình thể
và vị trí của bướu giáp. Ngoài ra các xét nghiệm này còn cho biết về
tính đồng nhất hay không đồng nhất của bướu giáp. Trong trường
hợp bướu giáp ngầm chỉ có ánh xạ hình mới giúp ta xác định chắc

www.phuongdongqn.vn
226
chắn được.
V. CHẨN ĐOÁN
- Cường giáp: Loại trừ sau khi không thấy các triệu chứng nhiễm
độc giáp; định lượng FT4I, và có thể cả T3 đều bình thường.
- Viêm giáp HASHIMOTO hoặc DE QUERVAIN: có đặc điểm
riêng về mật độ tuyến giáp; và nhất là các triệu chứng rối loạn miễn
dịch rõ rệt, đặc biệt là trong bệnh HASHIMOTO.
- Ung thư giáp: Ung thư giáp có mật độ rất cứng, có các triệu
chứng xâm lấn các cơ quan kế cận, xét nghiệm tế bào học qua chọc
dò hút sinh thiết bằng kim nhỏ có thể cho kết quả dương tính.
VI. ĐIỀU TRỊ:
1. Bướu lan tỏa mới phát hiện.
Nên dùng hormon trị liệu, nhằm ức chế sự tiết TSH.
Liều Thyroxin cần thiết để đạt được sự ức chế này là từ 100 -
200 mcg/ngày.
Các hormon T4 và T3 được dùng dưới dạng Levothyrox (L) là
dạng có tác dụng tốt hơn cả T4 và T3 có thể dùng riêng hoặc dưới
dạng kết hợp theo tỷ lệ 4:1 (4T4:1T3) hoặc xấp xỉ.
Liều lượng hormon giáp trong điều trị BGĐT
Liều trung bình/ngày Liều tối đa/ngày
L-T4 100 - 150 mcg 200 mcg
L-T3 25 50 mcg
L-T4+L-T3 100T4 + 20 T3 1804 +45 T3
Bột giáp đông khô 1 - 1,5 grain (USP) 2 grain (USP)
0,05 g - 1,10 g (Codex) 0,20 g (Codex)
Bướu giáp nhỏ lại tới mức bình thường trong 60% các trường
hợp.
Cần điều trị ít nhất trong 6 tháng, trước khi kết luận là có kết
quả hay không.
Chú ý: Hormon giáp là loại hormon sinh nhiệt (hormones
calorigènes) nên khi uống bệnh nhân hay kêu nóng, khó chịu. Có thể
khắc phục bằng cách giảm bớt liều lượng, hoặc dùng liều nhỏ tăng
dần. Cũng có thể dùng cách uống cách quãng: 1 ngày cho uống/ 1
ngày nghỉ, hoặc cho uống liên tục một số ngày trong tuần xen kẽ với

www.phuongdongqn.vn
227
thời gian nghỉ 1 - 2 ngày.

Trong tất cả mọi trường hợp, bệnh nhân phải uống thuốc đều
đặn, đủ thời gian thì mới có kết quả mong muốn.
2. Bướu giáp lan tỏa, đã lâu ngày - Bướu nhiều nhân.
Nếu có những triệu chứng chèn ép xuất hiện, hoặc nếu bướu
giáp to ra nhanh, nên phẫu thuật.
Bướu giáp khổng lồ, không đồng nhất (lan tỏa + nhân), hoặc
bướu lặn, hoặc có chèn ép. Cần phẫu thuật cắt bớt nhu mô giáp.
Nếu xét nghiệm cơ thể bệnh học kết luận là bướu giáp lành tính
thì tiếp tục điều trị với hormon giáp như các trường hợp ở trên.
3. Thái độ xử trí trước một bướu giáp nhân
Một bệnh nhân có bướu giáp nhân trước hết nên chọc dò sinh
thiết bằng kim loại nhỏ (CDSTKN). Nếu xét nghiệm cho thấy tính
chất ác tính thì gửi ngay đi phẫu thuật. Trái lai, nếu sinh thiết cho kết
quả là khối u lành tính, bệnh nhân sẽ được điều trị bằng Thyroxin.
Nếu khối u bớt, liệu pháp T4 sẽ được tiếp tục kéo dài.
Còn nếu khối u không bớt thì phải sinh thiết lại, hoặc khối u
tăng thể tích, mật độ rắn chắc thì phải phẫu thuật.
Có hai truờng hợp đặc biệt nên chú ý như sau:
- U nang giáp trạng: thường là lành tính: nhưng đôi khi ở thành
của nang có thể bị ung thư hóa. Vì vậy, ở những u nang tái phát nên
chụp siêu âm tuyến giáp; nếu thấy có tổn thương ở vách, hoặc thành
của nang dày lên nhiều, cần phẫu thuật cắt bỏ nang.
- Bệnh nhân đã điều trị bằng tia xạ từ trước: Ở những BN này
có thể có nhiều loại tổn thương - có khi lành tính, có khi ác tính.
Vì vậy một nhân “lạnh” ở bệnh nhân loại này nên phẫu thuật
ngay không cần chờ đợi.
VII. TIẾN TRIỂN - BIẾN CHỨNG:
Trong nhiều trường hợp bướu giáp đã ổn định từ nhiều năm, đột
nhiên lại bột phát khi có những nguyên nhân thúc đẩy như: các thay
đổi trong đời sống sinh lý của người phụ nữ, khi định cư ở một vùng
khác lạ, đôi khi là những rối loạn trong đời sống tình cảm.
Nó cũng có thể gây ra các biến chứng:
1. Biến chứng cơ học:

www.phuongdongqn.vn
228
- Chèn ép tĩnh mạch, gây tuần hoàn bàng hệ cổ và phần ngực

trên, đặc biệt trong trường hợp bướu giáp chìm phát triển vào trung
thất trước trên.
- Chèn ép khí quản, gây khó thở khi gắng sức ở thời kỳ đầu, về
sau khó thở liên tục; thở vào chậm, khò khè.
- Chèn ép dây thần kinh quặt ngược, gây nói khàn hoặc nói khó.
- Chèn ép thực quản gây nuốt khó ở cao.
Biến chứng nhiễm khuẩn.
Viêm bướu giáp (Strumite) xảy ra tự nhiên hoặc khi có một
bệnh nhiễm khuẩn. Bướu giáp trở nên cứng và đau, có sốt và các dấu
hiệu cận lâm sàng do viêm nhiễm.
2. Biến chứng loạn dưỡng:
Làm chảy máu, thường khu trú, ít khi toàn thể, tại tuyến giáp,
chảy máu thường là nguyên nhân gây các túi máu tại tuyến giáp, hoặc
tạo ra bướu giáp nhân.
Biến chứng về chức năng tuyến giáp.
Dần dần thấy xuất hiện các dấu hiệu cường giáp ở trên một
bướu giáp lan tỏa, hoặc nhiều nhân.
Lúc đó sẽ là sự kết hợp của nhiền nhân nóng và lạnh tạo nên cái
gọi là bướu giáp nhiều nhân không đồng nhất độc (goitre multi
hétéronodulaire toxique).
Biến chứng thoái hóa ác tính.
Hiếm gặp. Bướu giáp đơn thuần lan tỏa ít khi ung thư hóa, và
cũng không phải là một yếu tố thuận lợi gây ung thư dạng biệt hóa ở
tuyến giáp.
VIII. PHÒNG BỆNH:
Chủ yếu BGĐT là do thiếu hụt iod. Do đó phòng bệnh bằng cách
cung cấp đủ iod là có hiệu quả nhất: 150 - 300 mcg/ngày theo khuyến
cáo của TCYTTG.
Có nhiều cách để cung cấp iod cho nhân dân: cho vào nước ăn,
thực phẩm, đồ uống, tiêm dầu có chứa iod v.v...
Phổ biến, người ta dùng cách trộn thêm iodur Kali với hàm lượng
5ppm (2,5 g KiO3 cho 50 kg muối hoặc bằng phương pháp cơ giới,
hoặc phương pháp thủ công ở những nơi không có phương tiện đầy
đủ máy móc.

www.phuongdongqn.vn
229
Không nên điều trị BGĐT bằng các dung dịch có iod cho phụ nữ
có thai, vì dễ gây ra suy giáp ở thai nhi.
IX. CHĂM SÓC:
1.1. Chế độ ăn uống.
1.2. Thực hiện y lệnh.
1.3. Theo dõi đề phòng biến chứng.
1.4. Giáo dục sức khỏe.
2.1. Chế độ ăn uống: Ăn muối có Iod, chế độ ăn theo nhu cầu.
- Thuốc Thyroxin 0,1 mcg x 1 viên/ ngày. Dùng 2 -3 tháng.
Khi dùng theo dõi cân nặng của bệnh nhân
- Xét nghiệm: Chuyển hóa cơ bản, Cholesterol, T 3, T4, Đường
máu.
2.3.Theo dõi đề phòng biến chứng:
- Theo dõi cân nặng.
- Tinh thần, tính tình của người bệnh.
- Dấu hiệu sống.
- Giọng nói, khó nuốt.
- Mật độ tuyến, biến đổi da tại tuyến.
2.4.Giáo dục sức khỏe:
- Phát hiện sớm bướu cổ.
- đến cơ sở y tế khám.
- Tuân thủ chế độ điều trị.
4. Đánh giá: Chăm sóc và điều trị tốt khi.
- Bướu cổ nhỏ lại.
- Không có biến chứng.

www.phuongdongqn.vn
230
Bài 23: BỆNH BASEDOW

MỤC TIÊU
1. Trình bày được nguyên nhân, triệu chứng của bệnh Basedow.
2. Trình bày được chẩn đoán, điều trị và phòng tránh bệnh
Basedow.
bệnh Basedow.
I. ĐỊNH NGHĨA:
Bệnh Basedow (hay còn gọi là bệnh Graves) là bệnh lý cường
chức năng tuyến giáp do nguyên nhân tự miễn.
Đây là một bệnh lý phổ biến trong các bệnh nội khoa nói chung
và là nguyên nhân phổ biến nhất gây cường chức năng tuyến giáp.
Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng hay gặp nhất ở phụ nữ, lứa
tuổi sinh đẻ (20-40 tuổi).
Ở một số nước phương Tây, tỷ lệ người mắc bệnh khoảng 0.02-
0.4% dân số. Tại Việt Nam, tỷ lệ người mắc bệnh khá cao, chiếm 10-
39% những người có bướu giáp tới khám bệnh.
Bệnh nếu không được điều trị sẽ gây ảnh hưởng tới đời sống và
hoạt động thể lực của người bệnh và có thể dẫn tới một số biến chứng
như suy tim, suy kiệt, lồi mắt nặng hay nguy hiểm nhất là cơn bão
giáp có thể dẫn tới tử vong.
II. NGUYÊN NHÂN:
Tuyến giáp là một tuyến nội tiết nằm ở vùng cổ trước bao gồm 2
thùy nối với nhau bởi 1 eo. Đây là một tuyến nội tiết có vai trò quan
trọng bài tiết ra 2 loại hormon là Tri-iodothyronin (T3) và Tetra-
iodothyronin (T4) có vai trò làm tăng cường chuyển hóa và phát triển
cơ thể.
Bình thường tuyến giáp hoạt động dưới sự chỉ huy của tuyến yên.
Tuyến yên bài tiết một hormon là Thyroid stimulating hormon (TSH)
có tác dụng kích thích tuyến giáp sản xuất và bài tiết hormon.
Cơ thể chúng ta bình thường, các bạch cầu sản xuất ra các protein
gọi là kháng thể có vai trò bảo vệ cơ thể chống lại sự xâm nhập của tế
bào lạ (vi khuẩn, virus). Trong các bệnh tự miễn, cơ thể sản xuất ra
các tự kháng thể chống lại tế bào của chính bản thân cơ thể người

www.phuongdongqn.vn
231
bệnh. Trong trường hợp bệnh Basedow, cơ thể sản xuất một loại tự
kháng thể gọi là
Thyrotropin receptor antibody (TRAb) có khả năng gắn lên
receptor của TSH tại tế bào tuyến giáp để kích thích tuyến giáp tăng
cường sản xuất và bài tiết T3, T4 gây biểu hiện cường chức năng
tuyến giáp ở người bệnh.
Tự kháng thể này không chỉ tác động lên tuyến giáp mà còn gây
ảnh hưởng lên một số cơ quan khác trong cơ thể như mắt (gây bệnh
mắt Basedow), da (gây tổn thương da do Basedow).
Hiện vẫn chưa rõ cơ chế tại sao cơ thể lại sinh ra tự kháng thể nói
trên, tuy nhiên đây có thể là hậu quả của nhiều yếu tố kết hợp lại như
di truyền, tuổi, giới tính, stress…
III. TRIỆU CHỨNG:
Bệnh Basedow trong trường hợp điển hình thường tương đối dễ
nhận biết với các biểu hiện cường chức năng tuyến giáp, bướu giáp,
biểu hiện mắt và phù niêm trước xương chày.
1. Cường chức năng tuyến giáp:
• Người bệnh thường giảm sút hoạt động thể lực, dễ bị mệt,
thấy tim đập nhanh thường xuyên hoặc có thể bị rối loạn nhịp tim,
hay hồi hộp đánh trống ngực
• Cơ thể vã mồ hôi thường xuyên, da trở nên mịn và ẩm, kém
chịu đựng thời tiết nóng
• Ăn nhiều, ngon miệng nhưng không tăng cân mà thậm chí còn
gầy sút cân
• Hay thấy sôi bụng, đi ngoài phân lỏng nhiều lần trong ngày
• Thay đổi tính tình, hay cáu gắt, bồn chồn, lo lắng, có cơn bốc
hỏa.
• Kích thích, khó ngủ gây mất ngủ kéo dài
• Run ở đầu các ngón tay
• Teo cơ và yếu cơ vùng đùi
• Nam giới có thể bị giảm ham muốn tình dục.
• Nữ giới bị bệnh có thể kinh nguyệt không đều hoặc mất kinh
Các biểu hiện trên tăng lên nhiều khi người bệnh xúc động hoặc
phải gắng sức

www.phuongdongqn.vn
232
2. Mắt:
- Người bệnh hay thấy cộm, chảy nước mắt, có cảm giác như
bụi bay vào mắt gây nóng rát
- 2 mắt lồi, trường hợp nặng 2 mắt có thể không nhắm kín
- Nếu không được điều trị tốt có thể dẫn tới viêm loét giác mạc
gây mù lòa cho người bệnh
3. Bướu giáp:
- Người bệnh bị Basedow thường đi khám vì tự sờ thấy bướu
to ra ở vùng cổ
- Bướu giáp trong bệnh Basedow thường to đều, lan tỏa cả 2
bên cổ, ít khi gây chèn ép
- Khi sờ vào bướu có thể thấy tiếng rung do tăng dòng máu vào
bướu giáp.
4. Phù niêm trước xương chày:
Da vùng cẳng chân có thể bị sùi lên từng mảng màu da cam
tuy nhiên đây là biểu hiện hiếm gặp của bệnh.
IV. CHẨN ĐOÁN:
Người bệnh nên đi khám phát hiện Basedow ngay khi có một
vài các dấu hiệu nói trên: Hay hồi hộp, đánh trống ngực, run tay, tim
đập nhanh thường xuyên, có bướu cổ to, lồi mắt…
Bệnh Basedow thường dễ dàng chẩn đoán nếu có đầy đủ các triệu
chứng điển hình nói trên.
Trong trường hợp nghi ngờ, bác sĩ sẽ chỉ định một số xét nghiệm
giúp chẩn đoán chính xác bệnh:
• Định lượng các hormon: T3, T4 trong máu thường tăng cao
trong khi TSH trong máu lại giảm nhiều
• Định lượng kháng thể kháng thụ thể TSH: TRAb trong máu
tăng
• Siêu âm tuyến giáp: Tuyến giáp to lan tỏa, giảm âm đồng đều 2
thùy, có thể thấy dấu hiệu tăng sinh mạch
• Đo độ tập trung và ghi xạ hình tuyến giáp với iod phóng xạ:
Thường thấy tuyến giáp tăng bắt iod phóng xạ đồng đều lan tỏa cả 2
thùy
Bên cạnh đó, bác sĩ cũng sẽ chỉ định một số xét nghiệm khác để
giúp đánh giá mức độ nặng của bệnh:

www.phuongdongqn.vn
233
• Ghi điện tim: tìm các rối loạn nhịp tim

• Siêu âm tim: đánh giá chức năng tim
• Đo đường huyết: Đánh giá các rối loạn dung nạp đường kèm
theo
• Điện giải máu: Đánh giá hạ Kali máu hay gặp trong Basedow
• Làm các xét nghiệm men gan, chức năng thận, công thức máu
của người bệnh liên quan tới lựa chọn cách thức điều trị
V. ĐIỀU TRỊ:
Basedow là bệnh lý không lây và bệnh có thể được kiểm soát
bằng 1 trong 3 phương pháp: dùng thuốc, uống iod phóng xạ hay
phẫu thuật. Bên cạnh đó người bệnh cũng cần biết những lưu ý về
chế độ ăn và luyện tập, nghỉ ngơi giúp hỗ trợ điều trị bệnh.
1. Các lưu ý về chế độ dinh dưỡng, luyện tập cho bệnh nhân
Basedow:
- Người bệnh bị Basedow cần được nghỉ ngơi (nhất là khi bệnh
đang tiến triển nặng), tránh hoạt động thể lực gắng sức, không hoạt
động tinh thần căng thẳng
- Nên để người bệnh nằm trong phòng yên tĩnh, tránh các tiếng
ồn, hạn chế người qua lại vào thăm nhiều
- Cơ thể người bệnh bị Basedow thường dễ bị gầy sút, suy kiệt
nên cần khuyến khích ăn chế độ ăn giàu đạm, giàu calo, uống thêm
nhiều nước.
- Do iod là nguyên liệu để tuyến giáp sử dụng tổng hợp hormon
do đó người bệnh Basedow nên hạn chế ăn các thức ăn chứa nhiều
iod như hải sản, rong biển…
- Vệ sinh thân thể hàng ngày để tránh nhiễm trùng da
2. Điều trị Basedow bằng thuốc:
- Thuốc kháng giáp trạng: Bao gồm 2 nhóm là Thiouracil (PTU,
Basedene) và Methimazole (Thyrozol, Neomecarzole…). Các thuốc
này có tác dụng làm tuyến giáp giảm sản xuất hormon. Thời gian
dùng thuốc với người bệnh phải kéo dài ít nhất 1 năm, bệnh có thể
khỏi kéo dài nhưng cũng có thể tái phát, thời gian điều trị càng ngắn
càng dễ tái phát. Một điều cần lưu ý là các thuốc kháng giáp trạng có
thể gây ra các tai biến nguy hiểm như giảm bạch cầu hạt (là tế bào
trong máu có vai trò bảo vệ cơ thể) và nhiễm độc với gan; chính vì

www.phuongdongqn.vn
234
vậy, người bệnh khi dùng thuốc kháng giáp trạng phải được theo dõi
định kỳ hàng tháng tại cơ quan y tế và phải tới gặp bác sĩ ngay khi
dùng thuốc mà có các biểu hiện như mệt nhiều, sốt cao, đau rát họng,
vàng mắt…
- Các bác sĩ cũng có thể cho người bệnh dùng thêm một số
thuốc để hỗ trợ làm giảm các triệu chứng như:
+ Thuốc chẹn β giao cảm:Để làm giảm nhịp tim nhanh, run tay
+ Thuốc an thần giúp người bệnh đỡ bị kích thích và dễ ngủ
+ Các vitamin và khoáng chất (như Kali)
3. Điều trị Basedow bằng uống iod phóng xạ:
- Đây là phương pháp đã được áp dụng tại Việt Nam từ năm
1978 và được áp dụng tại nhiều bệnh viện tuyến trung ương và tuyến
tỉnh hiện nay.
- Người bệnh khi uống iod phóng xạ, chất này vào cơ thể sẽ phá
hủy các tế bào tuyến giáp làm giảm khả năng tổng hợp hormon giúp
cải thiện bệnh
- Phương pháp này đơn giản, có hiệu quả giúp người bệnh tránh
được tác dụng phụ của thuốc kháng giáp trạng và phẫu thuật tuy
nhiên, việc sử dụng iod phóng xạ có thể gây ra suy chức năng tuyến
giáp cho người bệnh về sau, có thể gây quái thai và khối u (không
nên dùng trên trẻ em và phụ nữ có thai) và có thể làm nặng thêm các
biểu hiện ở mắt (như lồi mắt nặng hơn). Chính vì vậy, chúng tôi
thường chỉ lựa chọn điều trị iod phóng xạ cho các trường hợp nặng,
không thể điều trị được bằng thuốc kháng giáp trạng.
4. Điều trị Basedow bằng phẫu thuật:
- Mục đích của phẫu thuật là cắt bỏ một phần tuyến giáp, chỉ
giữ lại một phần nhỏ để duy trì chức năng sản xuất hormon
- Phẫu thuật là biện pháp điều trị có hiệu quả giúp giải quyết
được những bướu giáp quá to, phục hồi lại thẩm mỹ cho người bệnh
tuy nhiên biện pháp này cũng có thể gây ra một số tác dụng phụ như:
suy chức năng tuyến giáp và tuyến cận giáp (một tuyến nội tiết giúp
cơ thể duy trì can-xi máu bình thường) gây giảm can-xi trong máu,
ảnh hưởng tới phát âm của người bệnh. Do đó, chúng tôi thường chỉ
định phẫu thuật điều trị Basedow cho các bệnh nhân có bướu giáp
quá to, nghi ngờ ung thư tuyến giáp hay các bệnh nhân nặng không

www.phuongdongqn.vn
235
thể điều trị bằng thuốc và iod phóng xạ.

VI. PHÒNG TRÁNH:
- Basedow là bệnh lý hiện chưa rõ nguyên nhân sinh bệnh nên
chưa có biện pháp hữu hiệu để phòng ngừa xuất hiện bệnh
- Đối với những người đã bị Basedow, để tránh bệnh tái phát hay
tiến triển nặng thêm cần thực hiện những biện pháp sau:
+ Tránh hoạt động thể lực nặng kéo dài
+ Tránh các căng thẳng thần kinh, stress
+ Không hút thuốc, tránh hít phải khói thuốc lá
+ Luôn đeo kính bảo vệ mắt khỏi khói bụi, nhỏ mắt bằng nước
muối sinh lý hàng ngày
+ Không sờ nắn nhiều lên vùng cổ, hạn chế ăn thực phẩm chứa
nhiều iod
+ Thai sản có thể làm bệnh nặng thêm do đó cần điều trị dứt
điểm bệnh trước khi mang thai
+ Tuân thủ điều trị và tái khám thường xuyên theo hẹn của bác
sĩ.
VII. CHĂM SÓC:
1.2.Thực hiện y lệnh.
1.3. Giáo dục sức khoẻ cho bệnh nhân.
2. Thực hiện kế hoạch chăm sóc
Không có biện pháp điều trị nào lành bệnh ngay lập tức, mà sự
điều trị thành công có lẽ cần đến việc điều chỉnh chế độ điều trị theo
thời gian.
Người điều dưỡng hợp tác với bệnh nhân và gia đình trong
việc lập kế hoạch chăm sóc. Những can thiệp nói chung liên quan đến
việc tăng cảm giác thoải mái cho bệnh nhân trong đời sống hàng
ngày. Môi trường yên tĩnh, thuận tiện và mát mẻ là lý tưởng. Đối với
những bệnh nhân nằm viện thì thích hợp hơn là dùng phòng tách biệt.
Bệnh nhân nhập viện nên được tắm rửa thường xuyên, thay ra
và được giúp đỡ khi cần thiết để giữ trạng thái thoải mái và mát mẻ.
Giúp bệnh nhân trong những hoạt động tự chăm sóc, đi lại và giặt giũ

www.phuongdongqn.vn
236
sẽ giúp bệnh nhân tiết kiệm được năng lượng. Những biện pháp làm
bệnh nhân thoải mái cũng giúp bệnh nhân ngủ ngon hơn mặc dù
thuốc giảm đau hoặc an thần cũng cần thiết giúp cho bệnh nhân nghỉ
ngơi.
Bệnh nhân nên ăn chế độ ăn giàu năng lượng, protein,
carbohydrat và nên uống nhiều nước, nên cung cấp thêm vitamin và
chất khoáng đặc biệt vitamin tan trong nước do khả năng hấp thu
bình thường các vitamin này giảm.
Nếu tiêu chảy, co thắt hoặc tăng nhu động ruột thì nên ăn
nhiều bữa với lượng ít thức ăn. Bệnh nhân tránh ăn thức ăn có nhiều
chất xơ và chất tạo hơi. Nên theo dõi trọng lượng cơ thể đều đặn.
Những hoạt động giải trí thích hợp là cần thiết để giúp bệnh
nhân giảm lo lắng và nỗi chán chường vì bị buộc hạn chế hoạt động.
Đọc sách, xem ti vi, nghe nhạc và chơi game sẽ tránh được tình trạng
mỏi cơ. Viết thư, may vá và những công việc tỉ mỉ khác có thể rất
khó hoặc làm chán nản nếu bệnh nhân đang gặp những chấn động
chưa ổn định.
Nên làm cho bệnh nhân và gia đình yên tâm rằng những triệu
chứng về tâm lý liên quan đến bệnh và mất đi khi bệnh giảm. Quá
kích thích và cải vã nên được tránh. Cần giới hạn người đến thăm
cũng như thời gian đến thăm. Thông cảm với cách cư xử của bệnh
nhân có thể giúp bệnh nhân tự kiểm soát mình.
Hạn chế muối trong chế độ ăn và nằm đầu cao khi ngủ có thể
giúp giảm tình trạng phù quanh mắt. Sử dụng dịch nhỏ mắt sinh lý để
tránh bị khô mắt, dùng thuốc mỡ vào ban đêm, dùng kính màu tránh
tình trạng sợ ánh sáng và dùng kính Wraparound để phòng tổn
thương do gió và bụi.
Luyện tập những cơ ngoài mắt phòng được chứng song thị.
Đánh giá xem tình trạng nhắm mắt có khít không, nếu cần thì
khuyên bệnh nhân dùng những miếng che mắt ít dị ứng khi ngủ. Nên
khám mắt thường xuyên để phát hiện tình trạng tấy đỏ hoặc loét giác
mạc.
Thực hiện các xét nghiệm và thuốc uống theo đúng y lệnh, tuy
nhiên khi sử dụng các thuốc kháng giáp, điều dưỡng cần có kiến thức

www.phuongdongqn.vn
237
thích hợp.
Người điều dưỡng chịu trách nhiệm giảng giải cho bệnh nhân
hiểu về thuốc và theo dõi những phản ứng phụ.
Khi thời gian nằm viện ngắn, phải chú trọng đến kiến thức cho
việc tự chăm sóc.
Bệnh nhân nên nhận được những lời chỉ dẫn bằng lời nói và
bằng giấy về tất cả các loại thuốc và phản ứng phụ liên quan.
Hầu hết thuốc bị phá hủy nhanh chóng hơn trong tình trạng
cường giáp, nên nếu bệnh nhân phải sử dụng những thuốc khác thì
phải điều chỉnh liều lượng phù hợp. Có thể gặp phải tình trạng rối
loạn đông máu vì vậy cần phải đánh giá và theo dõi.
Sử dụng thuốc kháng giáp
2.3. Giáo dục sức khoẻ cho bệnh nhân
Bệnh nhân cần biết được các yếu tố thuận lợi có thể gây nên
bệnh.
Biết được diễn tiến và biến chứng của bệnh.
Biết được các phương pháp điều trị và phương pháp nào là
điều trị thích hợp.
Tránh nhưng sang chấn về thể chất và tinh thần.
Tích cực điều trị khi phát hiện bệnh.
Kiểm tra sức khoẻ định kỳ để phát hiện bệnh.
3. Đánh giá quá trình chăm sóc
Cần đánh giá toàn diện sau khi thực hiện kế hoạch điều trị và kế
hoạch chăm sóc đối với bệnh nhân bị bệnh Basedow.
Đánh giá các dấu hiệu sống, cần chú ý đến mạch của bệnh nhân.
Đánh giá tình trạng toàn thân.
Đánh giá tình trạng tiêu hóa.
Đánh giá tình trạng mắt.
Đánh giá việc sử dụng thuốc ở bệnh nhân.
Đánh giá các biến chứng xảy ra.
Công tác giáo dục sức khoẻ đối với bệnh nhân.

www.phuongdongqn.vn
238
Bài 24: HÔN MÊ

MỤC TIÊU
1. Trình bày được định nghĩa, đánh giá mức độ trên LS của HM
2. Trình bày được nguyên nhân, cấp cứu và CS BN hôn mê.
3. Vận dụng kiến thức trong bài để lập KHCS người bệnh HM.
A. ĐẠI CƯƠNG VỀ Ý THỨC:
I. ĐỊNH NGHĨA:
Về phương diện sinh lý thần kinh người ta định nghĩa: “Ý thức
là sự nhận biết của một cá thể về bản thân và môi trường xung
quanh”.
Để đảm bảo cho sự tồn tại của ý thức (một trạng thái đặc biệt
trong hoạt động của não bộ) có 2 hoạt động chức năng quan trọng là:
- Sự thức tỉnh và sự đáp ứng (do các cấu trúc dưới vỏ đảm
nhiệm).
- Sự tiếp nhận và nhận thức (chức năng của vỏ não).
II. LÂM SÀNG:
- Thức tỉnh: Tình trạng mở mắt tự nhiên, hoặc mở mắt khi đang
ngủ mà có kích thích đánh thức cũng như có thể tự thức giấc.
- Đáp ứng: Là các hoạt động có định hướng của cơ thể trả lời
các kích thích từ bên ngoài. Các hình thức đáp ứng rất khác nhau ví
dụ: người đang ngủ sẽ mở mắt khi có kích thích, các vận động chủ
động có định hướng nhằm loại bỏ kích thích gây đau, các hoạt động
phản xạ, hoặc đáp ứng bằng ngôn ngữ, thực vật...
- Nhận thức: khả năng hiểu các kích thích ngôn ngữ, nhận biết
được các kích thích tri giác (các kích thích giác quan như âm thanh,
hình ảnh... và kích thích cảm giác thân thể như đau, nóng, lạnh...).
III. GIẢI PHẪU:
Ngày nay người ta cho rằng cơ sở giải phẫu của ý thức gồm có:
Vỏ não, đồi thị, hệ thống lưới hoạt hoá lên thân não.
IV. CÁC TÌNH TRẠNG TRÊN LÂM SÀNG: Trên lâm sàng
người ta chia ý thức thành các mức độ như sau:
- Tỉnh táo (normal walking state): Là tình trạng ý thức cuả
ngời bình thường, trong đó các chức năng thức tỉnh nhận thức và đáp
ứng còn nguyên vẹn, hoạt động chức năng của các giác quan hoàn

www.phuongdongqn.vn
239
toàn bình thường (điều kiện là không có tổn thương ngũ quan), người
ta có thể ngủ rất sâu nhưng tự tỉnh dậy được hoặc tỉnh dậy khi có kích
thích, khi tỉnh dậy chức năng nhận thức được hồi phục hoàn toàn
bình thường.
- Ngủ gà (drowsy state hay somnolence): Bệnh nhân luôn
trong tình trạng buồn ngủ, ngái ngủ, giảm khả năng và thời gian thức
tỉnh, khi gọi thì tỉnh dậy và nhận thức và đáp ứng đúng với các kích
thích, nhưng sau đó lại ngủ ngay. BN cũng có thể tự tỉnh dậy được.
- Lú lẫn (confused state): Là tình trạng sững sờ, bệnh nhân mất
khả năng nhận thức và định hướng về bản thân (quên tuổi, quên tên
mình...) về thời gian (không nhận biết được thời gian trong ngày hoặc
không nhận biêt được ngày tháng... ) và về môi trường xung quanh
(không nhận biết được mình đang ở đâu, không nhận ra người thân...)
- U ám (stuporous state): Là tình trạng BN suy giảm ý thức
nặng nề gần như hôn mê. Khả năng thứ tỉnh, nhận thức và đáp ứng
với các kích thích bên ngoài giảm đi rõ rệt. Bệnh nhân có thể còn có
một vài cử động tự phát hoặc đôi khi còn thực hiện được một vài cử
động theo mệnh lệnh đơn giản. Tình trạng hô hấp còn bình thường.
- Hôn mê (coma): Tình trạng bệnh nhân mất hoàn toàn chức
năng thức tỉnh, đáp ứng và chức năng nhận thức, bên cạnh đó còn có
những rối loạn tim mạch hô hấp và thực vật kèm theo.
Các trạng thái lú lẫn, ngủ gà và u ám kể trên đợc gọi chung là
giai đoạn tiền hôn mê.
- Các tình trạng rối loạn ý thức khác: Trạng thái thực vật
(vegetative state), chết não (brain death), hội chứng khoá trái hay hội
chứng khoá trong (locked in syndrom), câm bất động (mutism
akinetic).
B. HÔN MÊ:
I. ĐỊNH NGHĨA:
- Hôn mê là tình trạng mất ý thức, là một phản ứng tương đối
đồng nhất của não bộ đối với các kích thích nội sinh hoặc ngoại sinh
khác nhau như: Thiếu ôxy, thay đổi độ pH, hạ đường huyết, rối loạn
nước - điện giải cũng như đối với các chất độc nội sinh và ngoại sinh.
- Ở trong tình trạng hôn mê bệnh nhân mất khả năng thức tỉnh
(hai mắt luôn ở trạng thái nhắm, không mở tự nhiên cũng như không

www.phuongdongqn.vn
240
mở khi có kích thích các loại với những cường độ khác nhau). Bệnh
nhân không còn những nhận thức và đáp ứng phù hợp với các tác
nhân kích thích bên ngoài, rối loạn ngôn ngữ (không nói được và
không hiểu được lời nói), không có các vận động chủ động có định
hướng và có ý nghĩa của các cơ mặt, các cơ ở chi thể hoặc cơ thân, có
thể có rối loạn chức năng sống và rối loạn thực vật.
II. ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ TRÊN LÂM SÀNG:
1. Đánh giá theo độ:
1.1. Hôn mê độ I hay hôn mê nông (coma sopor)
- Cơ chế bệnh sinh:
Do quá trình bệnh lý gây ức chế vỏ não lan rộng.
- Lâm sàng: Không thức tỉnh, giảm nhận thức, giảm hoặc mất
đáp ứng chủ động với kích thích. Phản xạ: còn hắt hơi, phản xạ đồng
tử với ánh sáng, phản xạ nuốt giảm. Rối loạn cơ vòng. Chưa có rối
loạn hô hấp và tim mạch. Có trường hợp bệnh nhân vật vã, dãy dụa,
kêu la, mê sảng, người ta gọi là hôn mê thao thức (coma vigil).
1.2. Hôn mê độ II hay hôn mê vừa, hôn mê thực sự (coma
confirmé):
- Cơ chế bệnh sinh: Quá trình ức chế đã lan xuống gian não và
não giữa.
- Lâm sàng: Không thức tỉnh, giảm nhận thức, giảm hoăc mất
đáp ứng chủ động với kích thích. Phản xạ: giảm, mất (đồng tử với AS,
giác mạc nuốt, p.xạ gân xương). Rối loan cơ vòng. Rối loạn điều hoà
thân nhiệt (tăng). Bắt đầu có rối loạn nhịp thở, rối loạn tim mạch
(như mạch nhanh, nhỏ, huyết áp dao động). Có thể thấy biểu hiện co
cứng mất vỏ não. Không thức tỉnh, giảm nhận thức, giảm hoặc mất
đáp ứng chủ động với kích thích (gọi, hỏi, lay…kích thích đau bệnh
nhân không trả lời, không đáp ứng mở mắt). Phản xạ: mất PX đồng
tử với ánh sáng, còn phản xạ giác mạc. Đại tiểu tiện không tự chủ.
Rối loạn điều hoà thân nhiệt (thường tăng). Có rối loạn nhịp thở như:
thở kiểu Cheyne- Stokes, kiểu Kussmaul hoặc kiểu Biot. Rối loạn tim
mạch như mạch nhanh, nhỏ, huyết áp dao động. Có thể thấy bệnh
nhân biểu hiện co cứng kiểu mất vỏ não.
1.3. Hôn mê độ III hay hôn mê sâu (coma carus)
- Cơ chế bệnh sinh: quá trình ức chế sâu sắc tiếp tục ảnh hưởng

www.phuongdongqn.vn
241
xuống các cấu trúc bên dưới là cầu não và bắt đầu ảnh hưởng đến
chức năng hành não.
- Lâm sàng: Bệnh nhân mất ý thức sâu sắc, không đáp ứng với
mọi kích thích và mọi cường độ. Mất tất cả các phản xạ, đồng tử
giãn. Rối loạn cơ vòng (dầm dề). Rối loạn thần kinh thực vật nghiêm
trọng: tim đập yếu, huyết áp giảm, bệnh nhân xanh nhợt, rối loạn
nhịp thở (thường thở kiểu thất điều hoặc thở ngáp), rối loạn thân
nhiệt (thân nhiệt thường giảm), tăng tiết đờm rãi. Có thể thấy duỗi
cứng mất não.
1.4. Hôn mê độ IV hay hôn mê quá mức, hôn mê không hồi
phục (coma dépassé)
- Cơ chế bệnh sinh: Giai đoạn này quá trình bệnh lý ức chế rất
nặng nề sâu sắc tới hành não và cả tuỷ sống.
- Lâm sàng: Rối loạn hô hấp và tim mạch rất nặng nề, bệnh
nhân không còn tự thở được, cần hô hấp hỗ trợ, huyết áp hạ rất thấp
có khi không đo được, tim đập rời rạc, yếu ớt. Mất tất cả các phản xạ,
đồng tử giãn rộng, toàn thân giá lạnh. Nếu tổn thương não nặng nề,
không hồi phục được ta gọi là tình trạng chết não và chắc chắn bệnh
nhân sẽ tử vong. Khi đó bệnh nhân chỉ còn tồn tại nhờ các phương
tiện kỹ thuật hỗ trợ và nhờ thuốc trong một thời gian ngắn.
2. Đánh giá mức độ rối loạn ý thức theo thang điểm
Glasgow:
Thang điểm Glasgow của Teasdale và Jenett (1978)
Chỉ tiêu Biểu hiện Điểm
Đáp ứng Mở mắt tự nhiên 4
mở mắt Mở mắt khi gọi, khi ra lệnh 3
Mở mắt khi có kích thích đau 2
Không mở mắt 1
Đáp ứng Vận động đúng theo mệnh lệnh 6
vận động Vận động thích hợp với kích thích (sờ vào chỗ bị 5
kích thích)
Đáp ứng không thích hợp 4
Đáp ứng kiểu co cứng mất vỏ 3
Đáp ứng kiểu duỗi cứng mất não 2

www.phuongdongqn.vn
242
Không đáp ứng 1

Đáp ứng Trả lời đúng câu hỏi 5
lời nói Trả lời lẫn lộn, mất định hướng 4
Trả lời không phù hợp câu hỏi 3
Trả lời không rõ tiếng, không hiểu được 2
Không trả lời 1
Đánh giá mức độ hôn mê theo kết quả điểm Glasgow
15 điểm Bình thường.
9 - 14 điểm Rối loạn ý thức nhẹ.
6 - 8 điểm Rối loạn ý thức nặng.
4 - 5 điểm Hôn mê sâu.
3 điểm Hôn mê rất sâu, đe doạ không hồi
phục.
III. NGUYÊN NHÂN HÔN MÊ:
1. Trong đa số trường hợp, hôn mê thường do một tổn
thương não.
- Tổn thương lan toả: thường do nhiễm độc, chuyển hoá, chấn
thương, tuần hoàn (chảy máu dưới nhện, chảy rmáu não thất, bệnh
não tăng huyết áp), nhiễm khuẩn (viêm màng não, viêm não), động
kinh (trạng thái động kinh)....
- Tổn thương não khu trú.
+ Tổn thương trên lều: Do tổn thương lan rộng của bán cầu
não như ổ máu tụ, nhồi máu não ổ lớn hoặc áp xe bán cầu não, trong
đó vai trò của phù nề não đặc biệt quan trọng.
+ Tổn thương khu trú dưới lều: Các qúa trình bệnh lý thường
là nhồi máu vùng mái não giữa, chảy máu thân não, hoặc một tổn
thương ngoài thân não nhưng gây chèn ép thân não...
2. Một số nguyên nhân hôn mê:
- Hôn mê do tiểu đường (coma diabeticum): Có hai thể hôn mê
do tiểu đường là hôn mê toan xêtôn và hôn mê tăng thẩm thấu.
- Sốc hạ đường huyết: Chẩn đoán được xác định bằng định
lượng đường huyết (thấy thấp hơn 2,8 mmol/l (50 mg%).
- Hôn mê gan (coma hepaticum): Là một hội chứng biểu hiện
những rối loạn nặng nề của chức năng thần kinh, tâm thần trong

www.phuongdongqn.vn
243
những giai đoạn khác nhau của quá trình bệnh lý. Căn cứ vào bệnh
sinh và tiên lượng người ta phân biệt hai thể hôn mê gan: hôn mê gan
ngoại sinh và hôn mê gan nội sinh (hay hôn mê gan hoại tử, do phá
huỷ tràn lan tổ chức gan như trong viêm gan virus cấp tính hoặc ngộ
độc).
- Hôn mê cường giáp (coma hyperthyreoticum)
- Hôn mê do thiểu năng giáp (coma hypo thyreoticum)
- Suy tuyến thượng thận cấp, cơn Adison.
- Hôn mê sau chấn thương sọ não.
- Hôn mê do chảy máu não.
- Hôn mê do viêm não virus.
- Hôn mê do ngộ độc thuốc ngủ.
IV. CẤP CỨU:
1. Khẩn trương tiên hành song song hai công việc: Chẩn
đoán nguyên nhân hôn mê (chỉ định các xét nghiệm thích hợp tuỳ
từng nguyên nhân). Khi đã xác định được nguyên nhân thì điều trị
căn nguyên. Cấp cứu và chăm sóc điều trị chung cho bệnh nhân.
2. Nguyên tắc xử lý hôn mê:
2.1. Duy trì chức năng sống và điều chỉnh hằng số sinh lý
- Chức năng hô hấp: Tuỳ từng hoàn cảnh mà vận dụng các
biện pháp sau:
+ A (Airway): Giữ thông đường thở, mở khí quản, đặt nội
khí quản.
+ B (Breathing): Hô hấp hỗ trợ, thở ôxy.
- Chức năng tuần hoàn: C (circulating)
+ Trợ tim
+ Điều chỉnh huyết áp bằng các thuốc làm tăng hoặc gỉam
áp, truyền dịch. Tuỳ theo bệnh cụ thể mà duy trì các chỉ số huyết áp
khác nhau.
- Duy trì nước điện giải và cân bằng kiềm toan (lượng nước
vào ra khoảng 2000 - 2500 ml), điều chỉnh đường máu, điều chỉnh
chức năng gan, thận ...
2.2. Chống phù não:
- Biện pháp chung không dùng thuốc:
+ Tăng thông khí, thở ôxy.

www.phuongdongqn.vn
244
+ Nầm đầu cao 300- 450.

+ Hạ thân nhiệt (hypothermie).
- Các thuốc chống phù não: Tuỳ từng trường hợp cụ thể mà có
thể chỉ định các thuốc chống phù não sau:
+ Glycerin: Tác dụng chống phù não thông qua cơ chế thẩm
thấu.
+ Manitol: tính chất ưu trương, tác dụng chống phù não qua
cơ chế thẩm thấu (tăng áp lực thẩm thấu tại hàng rào máu – não).
+ Các thuốc khác: Magiesulphat, Corticoid.
- Khi dùng các thuốc chống phù não ưu trương cần đề phòng
các nguy cơ sau:
+ Tác dụng phản hồi (rebound effect).
+ Tăng gánh tim và phù phổi cấp.
2.3. Điều trị triệu chứng, biến chứng: Chống co giật, hạ sốt,
cho kháng sinh trong trường hợp bội nhiễm....
2.4. Dinh dưỡng đầy đủ, chăm sóc hộ lý và phục hồi chức
năng;
- Đảm bảo cho BN có đủ dinh dưỡng (2500 - 3000 Kcal/ 24
giờ), cho ăn qua sonde, truyền dinh dưỡng…..nếu có chỉ định.
- Chống loét điểm tì: Trở mình, thay đổi tư thế 2 giờ một lần,
xoa bóp cho bệnh nhân, dùng đệm khí hoặc đệm nước có ngăn.
- Chống bội nhiễm: Vệ sinh da, răng, miệng, mũi, bộ phận
sinh dục, các loại sonde...,các biện pháp làm giảm khí cặn đường hô
hấp (vỗ rung)
- Tập vận động cần tiến hành sớm.
2.5. Dùng các thuốc bảo vệ và dinh dưỡng thần kinh:
- Nhóm thuốc bổi xung cơ chất: Cerebrrolysin, Citicholin.
- Các thuốc tuần hoàn não: Cavinton, Lucidrril, Piracetam,…
- Các thuốc kháng gốc tự do: Vitamin C, Vitamin E, Ekhart -
Q10, Glutathion....
V. CHĂM SÓC:
1. Kế hoạch:
1.1. Theo dõi các chức năng sống phát hiện dấu hiệu bất thường
để xử lý kịp thời.
1.2. Thực hiện y lệnh của bác sĩ .

www.phuongdongqn.vn
245
1.3. Nuôi dưỡng.

1.4. Phòng chống loét.
1.5. Vệ sinh thân thể.
1.6. Phòng chống khác.
1.7. Phục hồi chức năng, hạn chế di chứng.
1.8. Giáo dục sức khoẻ, hướng dẫn chăm sóc và luyện tập.
2.1. Theo dõi dấu hiệu sinh tồn (chức năng sống):
- Tùy từng nguyên nhân hôn mê mà có kế hoạch theo dõi 15
phút; 30 phút; 1 giờ hoặc 3 giờ một lần.
- Theo dõi nước tiểu 24 giờ để có kế hoạch bù nước và điện
giải và giúp bác sĩ điều chỉnh lượng nước ra vào của cơ thể.
- Phải ghi vào các phiếu theo dõi, thấy bất thường phải thông
báo ngay.
2.2. Thực hiện các y lệnh đầy đủ và chính xác.
* Duy trì lưu thông đường hô hấp:
- Đặt bệnh nhân nằm tư thế dẫn lưu.
- Hút đờm dãi khi tăng tiết.
- Đặt Canyl Mayo đề phòng tụt lưỡi.
- Thở oxy khi có tím tái.
- Thay đổi tư thế nằm 1 giờ/1 lần.
- Nếu hôn mê sâu đặt NKQ, hút đờm dãi và hỗ trợ hô hấp khi
cần thiết.
2.3. Nuôi dưỡng:
- Cho bệnh nhân ăn qua sonde dạ dày, mỗi lần bơm không quá
200 ml cách nhau 3 giờ. Cho thêm loại thức ăn có vitamin A, B, C.
- Chú trọng Protit bảo đảm cho cơ thể tiếp nhận 1 - 1,5 g/kg.
- Lượng Calo 30 - 50 Calo/kg thể trọng.
- Chế biến thức ăn bảo đảm vệ sinh và cân đối theo khẩu phần.
Theo tỷ lệ P : L : G = 1 : 1 : 4.
- Nước uống: Vnu = Vnt + ( 300 hoặc 500 ) ml – Vdt.
Vnu = số ml nước uống trong ngày.
Vnt = thể tích nước tiểu /24 giờ tính bằng ml.
Vdt = thể tích dịch truyền tính bằng ml.
(500 ml áp dụng khi có sốt, vã mồ hôi hoặc có hỗ trợ hô hấp)

www.phuongdongqn.vn
246
2.4. Phòng chống loét:

- Cho bệnh nhân nằm đệm hoặc phao chống loét.
- Nếu không có đệm nước phải giữ cho ga giường khô, sạch,
không có nếp nhăn.
- Trở mình cho bệnh nhân 2 giờ/lần.
- Có vết trợt: Điều trị ngay tránh để nhiễm khuẩn và loét.
Bôi thuốc hoặc chất làm sạch da (Rivanol).
Dùng đệm kê thích hợp.
- Đã loét: Cắt lọc phần tế bào hoại tử, rửa sạch, đổ đường
trắng vào vết loét băng lại, hàng ngày thay băng và đổ đường nhiều
lần. Chăm sóc đến khi vết loét đầy và kín miệng.
2.5. Vệ sinh thân thể:
- Lau người, rửa bộ phận sinh dục sau khi đi đại tiểu tiện.
- Thay ga giường, quần áo ngày một lần.
- Nên tắm toàn thân và gội đầu tại giường 3 ngày/lần vào buổi
chiều. Nếu trời lạnh phải ủ ấm bệnh nhân.
2.6. Chăm sóc khác: *
* Chăm sóc răng miệng: Lau rửa ngày 2 lần có thể dùng
Glyxerin hoặc nước chanh làm ẩm niêm mạc miệng.
* Chăm sóc mắt: Chống khô giác mạc và tổn thương do va
chạm (do bệnh nhân không còn phản xạ chớp mắt)
- Nhỏ mắt theo y lệnh.
- Đắp gạc có tưới dung dịch NaCl lên mắt.
- Khép mi lại.
* Duy trì bài tiết nước tiểu: Đặt Sonde dẫn lưu nước tiểu
tránh làm bẩn và ướt da và tránh nhiễm trùng ngược dòng.
* Duy trì thân nhiệt:
- Ủ ấm nếu hạ thân nhiệt. - Hạ nhiệt nếu có sốt cao.
2.7. Phục hồi chức năng, hạn chế di chứng.
* Chống ứ trệ tĩnh mạch và huyết khối:
- Tập vận động thụ động.
* Chăm sóc khớp:
- Thay đổi tư thế.
- Vận động các khớp.
* Chăm sóc tâm lý: Dù cho bệnh nhân hôn mê sâu cũng nên

www.phuongdongqn.vn
247
hỗ trợ kích thích não bằng cách:

- Nói với bệnh nhân.
- Gọi tên.
- Sờ lên da.
- Nhắc nhở người nhà tăng cường liên hệ giao tiếp với bệnh
nhân để tăng cường cảm giác hồi tỉnh.
2.8. Giáo dục sức khoẻ, hướng dẫn chăm sóc và luyện tập:
- Hướng dẫn gia đình bệnh nhân biết chế độ chăm sóc và vệ
sinh hàng ngày.
- Chế độ ăn uống và dùng thuốc hàng ngày: ăn đủ lượng và
chất, dùng thuốc theo đơn của bác sĩ nếu có.
- Luyện tập hàng ngày từ nhẹ đến nặng, từ ít đến nhiều.
3. Đánh giá quá trình chăm sóc:
- Bệnh nhân không mắc các biến chứng đã kể trên.
- Toàn trạng tiến triển tốt lên và hồi tỉnh.
- Được nuôi dưỡng đảm bảo, biểu hiện không sụt cân.
- Gia đình bệnh nhân yên tâm, cộng tác với nhân viên y tế chăm
sóc tốt bệnh nhân.

www.phuongdongqn.vn
248
Bài 25: THỦNG DẠ DÀY-TÁ TRÀNG

I. ĐẠI CƯƠNG
Thủng dạ dày, tá tràng là một biến chứng thường gặp trong bệnh
loét dạ dày tá tràng. Bệnh có thể gặp ở những người trẻ tuổi mới bị
loét hoặc đã loét lâu. Tuổi thường gặp từ 20 - 50, nam gặp nhiều hơn
nữ. Đây là một cấp cứu ngoại khoa đứng thứ hai sau viêm ruột thừa.
Nếu bệnh nhân đến muộn, hậu quả chủ yếu của thủng là viêm phúc
mạc cấp tính toàn thể, dễ gây tử vong, nên cần được phát hiện kịp
thời và mổ sớm. Thủng dạ dày - tá tràng có khi tự bịt lại do túi mật,
mạc nối lớn, đại tràng đến bịt lỗ thủng lại gọi là thủng bịt. Vị trí lỗ
thủng thường ở mặt sau tá tràng được tuỵ bịt lại, hoặc dịch dạ dày
chảy vào hậu cung mạc nối qua khe Winslow chảy vào ổ bụng gây
viêm phúc mạc. Thủng ổ loét dạ day tá tràng nếu được xử trí sớm thì
tiên lượng tốt và tỷ lệ tử vong chỉ chiếm 0,5 - 1%, nhưng nếu để
muộn tì rất nặng và tỷ lệ tử vong lên tới 10 - 15%.
II. NGUYÊN NHÂN
1. Loét dạ dày tá tràng mạn tính
Nguyên nhân này gặp nhiều nhất chiếm 96%. Trong đó loét tá
tràng thủng chiếm 97%, tỷ lệ nam/nữ xấp xỉ 89%.
2. Ung thư dạ dày
Ung thư dạ dày thủng ít gặp, chỉ chiếm tỷ lệ1,3 - 3%, loại này
có tỷ lệ tử vong sau mổ khá cao từ 50 - 70%. Thủng là biểu hiện
muộn của ung thư dạ dày 3 - Loét miệng nối: Thủng do loét miệng
nối sau cắt dạ dày hoặc nối vị - tràng là biến chứng hiếm gặp
III. GIẢI PHẪU BỆNH LÝ
1. Lỗ thủng
Thường chỉ có một lỗ thủng, rất ít khi có hai hay nhiều lỗ
thủng. Lỗ thủng có thể là một ổ loét xơ chai hoặc ổ loét non
1.1. Thủng ổ loét tá tràng
- Vị trí đa số ở mặt trước tá tràng
- Kích thước lỗ thủng to nhỏ khác nhau
- Bờ ổ loét thủng
• Có thể bờ mềm mại, xung quanh phù nề nhẹ
• Có thể bờ cứng xơ chai nhưng mủn làm tá tràng nhăn nhóm

www.phuongdongqn.vn
249
nên sau khi khâu dễ gây hẹp lòng tá tràng. Mặt trong ổ thủng thường
rộng hơn mặt ngoài. Đây có thể do đáy của ổ loét bị bào mòn gây nên
thủng hoặc do đã thủng từ trước được giả mạc, mạc nối lớn hay túi
mật phủ lên
1.2. Thủng ổ loét dạ dày
- Vị trí đa số ở bờ cong nhỏ, ít gặp ở mặt trước hoặc mặt sau dạ
dày
- Kich thước lỗ thủng ở dạ dày thường to hơn tá tràng và có
đường kính cũng rất khác nhau. ổ loét có thể mềm mại hoặc xơ chai
là do loét non hay loét mãn tính
1.3. Ung thư dạ dày
Thường thủng tại vị trí ung thư. Đa số nhận biết được một cách
dễ dàng do lỗ thủng nằm trên một tổn thương ung thư là một khối u,
chắc, sần sùi, ở giữa có một lỗ thủng bờ rộng, thành mỏng, trung tâm
khối u có các mạch máu bị tắc gây nên hoại tử rồi thủng. Đôi khi
cũng không phân biệt được thủng do loét hay trên nền ổ loét ung thư
hoá
2. Tình trạng ổ bụng
Ổ bụng sạch hay bẩn tùy thuộc vào bệnh nhân đến sớm hay
muộn, có hẹp môn vị hay không, mới ăn xong hay ăn đã lâu. Trong ổ
bụng thường có hơi và dịch dạ dày. Dịch trong ổ bụng khi mới thủng
còn sạch, có mầu lờ đục hoặc vàng nhạt có khi lẫn dịch mật
Trường hợp thủng ở bệnh nhân hẹp môn vị, dịch trong ổ bụng
có màu đen, bẩn, có khi lẫn barit nếu bệnh nhân mới chụp X quang
dạ dày. Khi bệnh nhân đến muộn dịch trong ổ bụng nhiễm khuẩn, các
quai ruột và xung quanh ổ thủng có nhiều giả mạc
Hầu hêt các trường hợp thủng đều có hơi trong ổ bụng. Vì vậy
trên lâm sàng thấy gõ vang vùng trước gan
IV. TRIỆU CHỨNG
1. Lâm sàng
1.1. Triệu chứng cơ năng
1.1.1. Đau bụng
Đau đột ngột dữ dội như dao đâm ở vùng thượng vị lúc mới bị
thủng làm bệnh nhân phải gập người lại không giám thở mạnh. Sau
đó đau lan nhanh ra khắp bụng, có cảm giác nóng rát trong ổ bụng.

www.phuongdongqn.vn
250
Đau lan lên vai, lên ngực, ra sau lưng. Đau liên tục, không lúc nào
cảm thấy dễ chịu.
1.1.2. Nôn
Thông thường ở giai đoạn sớm bệnh nhân không có nôn, chỉ
khi có kèm theo chảy máu hoặc ở giai đoạn muộn có thể có nôn
1.1.3. Bí trung đại tiện
Triệu chứng này bao giờ cũng có, nhưng khi phát hiện thì đã
muộn và cũng ít có giá trị
1.2. Triệu chứng thực thể
- Nhìn bụng không tham gia nhịp thở, các múi cơ thẳng nổi rõ
- Sờ thấy các cơ thành bụng trước co cứng toàn bộ có cảm giác
như sờ vào một tấm gỗ. Hiện tượng co cứng này là khách quan mà cả
thầy thuốc lẫn BN cố làm cho mất đi cũng không thể nào làm được
- Ấn đau khắp bụng nhất là vùng thượng vị hoặc hai hố chậu.
Dấu hiệu Blumberg dương tính
- Gõ vùng trước gan vang do hơi lan vào giữa gan và thành
bụng trước
- Gõ vùng thấp đục, nhất là hai hố chậu hoặc hai mạng sườn do
dịch trong ổ bụng đọng ở vùng thấp
- Nghe giai đoạn đầu nhu động ruột giảm, giai đoạn muộn có
viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nhu động ruột mất.
- Thăm trực tràng túi cùng Douglas phồng ấn đau
1.3. Toàn thân
- Lúc mới thủng có biểu hiện sốc diễn ra trong 5 - 10 phút.
Bệnh nhân có biểu hiện hốt hoảng, mặt tái nhợt, vã mồ hôi, tay chân
lạnh. Mạch hơi nhanh (khoảng 90 lần/phút) nhưng đập rõ, huyết áp
bình thường hay giảm nhẹ
- Bệnh nhân lúc đầu không sốt, nhưng ở giai đoạn muộn thì có
sốt do nhiễm trùng. Khi bệnh nhân đến muộn biểu hiện triệu chứng
nhiễm độc càng rõ như sốt cao 38-390, mạch nhanh trên 100lần/phút,
môi khô lưỡi bẫn, mặt hốc hác, hơi thở hôi
1.4. Chọc dò ổ bụng: Trong trường hợp triệu chứng lâm sàng
không rõ như bệnh nhân quá yếu, đã được dùng thuốc giảm đau hay
đang ở trong tình trạng sốc hoặc hôn mê mà X quang không có liềm
hơi thì có thể chọc dò hoặc rủa ổ bụng để chẩn đoán

www.phuongdongqn.vn
251
2. Cận lâm sàng: X quang

Chiếu hoặc chụp ổ bụng không chuẩn bị ở tư thế đứng có thể thấy
liềm hơi ở dưới vòm hoành hai bên hoặc một bên. Thông thường thấy
liềm hơi bên phải vì vòm hoành phải cao hơn trái nên hơi thường
đọng ở trên cao. Thủng dạ dày thường chỉ 80% là có liềm hơi. Vì vậy
nếu chụp không thấy liềm hơi nhưng lâm sàng rõ cũng có chỉ định
mổ để giải quyêt nguyên nhân
V. CÁC THỂ LÂM SÀNG
1. Thể điên hình
Đau thượng vị đột ngột, dữ dội như dao đâm 3 giai đoạn trong
thủng DD (theo G. F. Petrasev - V. V. Uxpenski) 1h - 6h... 6h - 12h...
Sau 12h - >Có shock... Tốt giả tạo... VPM do nhiễm khuẩn
- Co cứng thành bụng
- Mất vùng đục trước gan
- Đục vùng thấp
- Thăm trực tràng âm đạo phồng đau
- Có tiền sử loét DD – TT
- Có liềm hơi dưới vòm hoành
- Hình ảnh siêu âm ổ bụng (có liềm hơi, dịch tự do) Chẩn đoán
thủng ổ loét DD - TT điển hình bằng lâm sàng
2. Thể không điển hình
- Thủng bít (Snetler - 1912): Thủng ở bờ tự do hoặc mặt sau
DD – TT
- Thủng cấp tính với các triệu chứng dễ nhầm lẫn:
- Giống VRT cấp (hội chứng Vonkovic - Kocher)
- Thể viêm túi mật
- Thể lồng ruột, tắc ruột
- Thể lồng ngực (thủng phình vị, tâm vị)
- Thể với các triệu chứng vừa phải
- Thể thủng đến muộn
3. Theo tiến triển
- Thủng điển hình - >VPM I thì
- Thủng bít (do mạc nối, các tạng khác, thức ăn) - >VPM II thì
- Thủng sau khâu lỗ thủng
4. Thể giải phẫu

www.phuongdongqn.vn
252
- Thủng vào hậu cung mạc nối

- Thủng vào mạc nối nhỏ
- Thủng vào mật sau dạ dày
- Thủng vào tuỵ
- Thủng môn vị
- Thủng tâm vị
- Thủng ổ loét tái phát
VI. DIỄN BIẾN
Thủng dạ dày tá tràng có thể diễn biến theo 2 khả năng sau đây:
1. Viêm phúc mạc cấp tính toàn thể
24h, vi khuẩn phát triển (sẽ chuyển sang giai đoạn viêm phúc
mạc hữu trùng). Nếu muộn nữa bệnh nhân sẽ có trạng thái nhiễm
trùng nhiễm độc nặng, ure huyết tăng cao, suy thận, hôn mê
2 Viêm phúc mạc khu trú
Dịch dạ dày chảy ra được mạc nối lớn, túi mật, đại tràng khu trú
lại thành một ổ áp xe dưới cơ hoành bên phải. Lúc này đau giảm,
bệnh nhan có triệu chứng mệt mỏi, sốt cao giao động, khám có triệu
chứng điển hình của một ổ áp xe dưới cơ hoành bên phải, xét nghiệm
BC tăng, siêu âm có một ổ loãng âm, chụp X quang có hình ảnh của
một ổ áp xe
VII. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán thủng ổ loét dạ dày tá tràng thường dễ vì đa số có
triệu chứng điển hình, thường dựa vào các triệu chứng sau:
- Đau đột ngột dữ dội như dao đam vùng thượng vị.
- Bụng cứng như gỗ, dấu hiệu cảm ứng phúc mạc (+).
- X quang: Có liềm hơi dưới cơ hoành.
- Chọc dò ổ bụng có dịch, máu không đông.
Nếu bệnh nhân có tiên sử loét dạ dày tá tràng thì càng rõ.
- Viêm tụy cấp:
+ Điểm sườn thắt lưng bên phải đau.
+ Amilaza máu và dịch ổ bụng tăng cao.
- Viêm phúc mạc ruột thừa: Đau xuất phát từ hố chậu phải
sau mới lan ra khắp ổ bụng. XQ không có liềm hơi.

www.phuongdongqn.vn
253
- Viêm phúc mạc do áp xe gan vỡ: Đau hạ sườn phải, sốt, gan to
đau. Siêu âm có ổ áp xe vỡ.
VIII. ĐIỀU TRỊ
Điều trị nội khoa tích cực để chuẩn bị mổ (Không có chỉ định
bảo tồn)
- Đặt sonde dạ dày hút liên tục (Phương pháp Taylor - 1946)
- Truyền dịch, kháng sinh, chống shock
1. Nguyên tắc khi đã CĐ thủng dạ dày thì chỉ định mổ:
- Khi ổ loét hành tá tràng hay loét lành tính của dạ dày mà ổ
loét non, không xơ chai, không có biến chứng hẹp môn vị hay chảy
máu: Xu hướng chung hiện nay là khâu lỗ thủng đơn thuần, lau rử
sạch ổ bụng và sau đó kết hợp với điều trị nội khoa như với bệnh loét
dạ dày tá tràng.
- Khi ổ loét xơ chai: Có thể khâu ổ loét phối hợp với cắt dây
thần kinh X.
- Khi ổ loét gây hẹp môn vị có thể khoét ổ loét tạo hình mở
rộng môn vị hoặc khâu và nối vị tràng phối hợp với cắt dây TK X.
- Chỉ đặt vấn đề cắt đoạn dạ dày trong cấp cứu trong những điều
kiện đẩm bảo đủ các điều kiện: Loét xơ chai hay có biến chứng khác
(hẹp môn vị, chảy máu) kèm theo; thể trạng bệnh nhân và điều kiện
gây mê hồi sức cho phép; phẫu thuật viện có kinh nghiệm với kỹ
thuật cắt bán phần dạ dày.
- Đối với thủng ung thư dạ dày: Khi tình trạng toàn thân và tại
chỗ cho phép thì cắt đoạn dạ dày có thể kèm theo phẫu thuật nạo vét
hạch khi có thể. Trong trường hợp toàn trạng bệnh nhan tồi, lỗ thủng
lớn không thể cắt bỏ có thể thực hiện phẫu thuật dẫn lưu lỗ thủng
kiểu Newmann.
2. Điều trị nội khoa không mổ: Là phương pháp do Taylor đề
xướng. Chỉ nên áp dụng trong những trường hợp cụ thể đặc biệt. Chỉ
định khi đã xác định chắc chắn chẩn đoán thủng dạ dày, bệnh nhân
đến sớm trong những giờ đầu, thủng cách xa bữa ăn.
Cách làm: Đặt một ống thông vào dạ dày sâu tới vùng hang vị,
Hút sạch dịch trong dạ dày sau đó hút liên tục dưới áp lực nhẹ. Bệnh
nhân được nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch, nhịn ăn uống hoàn
toàn qua miệng. Bệnh nhân phải được theo dõi chặt chẽ diễn biến

www.phuongdongqn.vn
254
bệnh trên lâm sàng để có thể quyết định xử trí kịp thời.
IX. CHĂM SÓC:
1.1. Trước mổ.
1.2. Sau mổ.
1.3. Theo dõi các biến chứng.
2.1. Sau mổ:
Thủng dạ dày - tá tràng phải được điều trị bằng phẫu thuật cấp
cứu. Thường thời gian chuẩn bị mổ rất ngắn, vì vậy người điều
dưỡng cần khẩn trương chuẩn bị người bệnh như chuẩn bị trước mổ
cấp cứu, ngoài ra còn phải thực hiện một số công việc sau:
- Đặt ống hút dịch dạ dày và hút hết dịch trong dạ dày, để làm
hạn chế dịch dạ dày qua lỗ thủng vào trong ổ bụng và chống trướng
bụng giúp cho người bệnh dễ thở.
- Không được tiêm các thuốc giảm đau trong thời gian theo
dõi để chẩn đoán.
- Truyền dịch và tiêm thuốc theo y lệnh.
- Dùng kháng sinh trước mổ theo y lệnh.
- Đặt ống thông tiểu để kiểm soát tình trạng nước xuất nhập
nếu người bệnh trong tình trạng sốc.
2.2. Sau mổ:
- Theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn:
+ Nếu có khó thở, nhịp thở tăng, điều dưỡng phải kiểm tra
đường hô hấp xem có cản trở nào không và cho thở oxy.
+ Nếu mạch nhanh dần, huyết áp giảm dần phải báo ngay với
thầy thuốc (đề phòng sốc do mất máu).
- Ống hút dịch dạ dày: Phải theo dõi thường xuyên tránh tắc
nghẽn, cần cho hút ngắt quãng. Không được rút sớm ống hút dạ dày,
chỉ rút khi có nhu động ruột.
- Theo dõi tình trạng ổ bụng. Nếu ngày thứ 4-5 sau mổ mà
bụng trướng, kèm theo có đau khắp bụng, bí trung đại tiện, toàn thân
có nhiễm trùng thì cần báo ngay với thầy thuốc (thường do viêm
phúc mạc thứ phát do bục nơi khâu lỗ thủng).

www.phuongdongqn.vn
255
- Chăm sóc ống dẫn lưu:

+ Ống dẫn lưu ổ bụng phải được nối xuống túi vô khuẩn hoặc
chai vô khuẩn có đựng dung dịch sát khuẩn, để tránh nhiễm khuẩn
ngược dòng.
+ Cho người bệnh nằm nghiêng về bên có ống dẫn lưu để
dịch thoát ra được dễ dàng.
+ Tránh làm gập, tắc ống dẫn lưu.
+ Theo dõi về số lượng, màu sắc, tính chất của dịch qua ống
dẫn lưu ra ngoài. Bình thường ống dẫn lưu ổ bụng ra dịch với số
lượng ít dần và không hôi.
+ Nếu ống dẫn lưu ra dịch bất thường hoặc ra máu cần báo
cáo ngay với thầy thuốc.
+ Thay băng chân ống dẫn lưu và sát khuẩn thân ống dẫn lưu,
+ Ống dẫn lưu thường được rút khi người bệnh có trung tiện.
- Chăm sóc ống thông niệu đạo-bàng quang: sau mổ, ống dẫn
lưu niệu đạo bàng quang cần được rút sớm để tránh nhiễm khuẩn
ngược dòng.
- Chăm sóc vết mổ:
+ Đảm bảo thay băng vô khuẩn.
+ Bình thường cắt chỉ vào ngày thứ 7.
Đối với người già, suy dinh dưỡng, thành bụng yếu thì cắt chỉ
muộn hơn (ngày thứ 10).
- Dinh dưỡng:
+ Khi chưa có nhu động ruột, nuôi dưỡng bằng đường TM
+ Khi đã có nhu động ruột thì bắt đầu cho bệnh nhân uống,
sau đó cho ăn từ lỏng tới đặc.
- Trường hợp người bệnh cắt đoạn dạ dày
+ Điều dưỡng cần theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn, vì người
bệnh chịu một phẫu thuật lớn trong điều kiện mổ cấp cứu, thời gian
chuẩn bị ngắn vì vậy dễ có tai biến xảy ra.
+ Theo dõi sát ống hút dịch dạ dày: nếu thấy có máu tươi cần
báo ngay với thầy thuốc.
+ Khi người bệnh được ăn uống: những ngày đầu cần ăn thức
ăn loãng, dễ tiêu, ăn làm nhiều bữa trong ngày (6 - 8 bữa). Sau đó
theo thời gian cho ăn giảm dần số bữa, tăng dần về số lượng trong

www.phuongdongqn.vn
256
một bữa để tránh hội chứng dạ dày bé.

- Nếu cắt dây thần kinh X, nối vị tràng, điều dưỡng cần theo
dõi ống hút dạ dày kỹ hơn, tránh trướng bụng.
2.3. Theo dõi các biến chứng:
+ Sốc: Thường do giảm khối lượng tuần hoàn, do đau.
+ Nôn: Thường xảy ra trong những giờ đầu, trong trường hợp
ống hút dịch dạ dày không hoạt động tốt, người bệnh thường nôn ra
dịch nâu đen. Cần cho nằm đầu nghiêng về một bên để chất nôn
không lọt vào đường hô hấp.
+ Chảy máu nơi khâu lỗ thủng hoặc miệng nối: thường người
bệnh nôn ra máu tươi.
+ Biến chứng phổi: Nhất là ở người bệnh già yếu.
+ Nhiễm trùng vết mổ.
Hướng dẫn cho người bệnh chế độ ăn, uống khi xuất viện.
- Ăn lỏng dễ tiêu, giàu dinh dưỡng. Giai đoạn đầu ăn nhiều bữa
trong ngày nhất là trường hợp cắt đoạn dạ dày (6 đến 8 bữa), mỗi bữa
ăn với số lượng ít. Sau đó giảm dần số bữa và tăng số lượng mỗi bữa.
- Hạn chế ăn, uống các chất kích thích (rượu, chè, cà phê, ớt,
nước có ga...)
- Khi xuất hiện các dấu hiệu bất thường (đau bụng dữ dội, nôn,
nôn ra máu) cần đến bệnh viện ngay.
- Người bệnh được hồi sức tốt trước mổ.
- Chuẩn bị tốt người bệnh trước mổ.
- Người bệnh được chăm sóc tốt sau mổ.
- Sau mổ không có biến chứng xảy ra.
- Thủng do loét dạ dày - tá tràng mạn tính.
- Thủng do ung thư dạ dày.

www.phuongdongqn.vn

BG Benh Hoc Co So

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

BG Benh Hoc Co So

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

1

Bài 1: TĂNG HUYẾT ÁP...................................................................2

TRƯỜNG CAO ĐẲNG PHƯƠNG ĐÔNG QUẢNG NAM

Bài 1: TĂNG HUYẾT ÁP

giữa ion Na+ và tần suất bệnh THA.

TRƯỜNG CAO ĐẲNG PHƯƠNG ĐÔNG QUẢNG NAM

TRƯỜNG CAO ĐẲNG PHƯƠNG ĐÔNG QUẢNG NAM

TRƯỜNG CAO ĐẲNG PHƯƠNG ĐÔNG QUẢNG NAM

quang tim, siêu âm...

TRƯỜNG CAO ĐẲNG PHƯƠNG ĐÔNG QUẢNG NAM

TRƯỜNG CAO ĐẲNG PHƯƠNG ĐÔNG QUẢNG NAM

TRƯỜNG CAO ĐẲNG PHƯƠNG ĐÔNG QUẢNG NAM

TRƯỜNG CAO ĐẲNG PHƯƠNG ĐÔNG QUẢNG NAM

- Dùng đơn thuốc cũ.

TRƯỜNG CAO ĐẲNG PHƯƠNG ĐÔNG QUẢNG NAM

- Diltiazem (Tildiem) 300mg LP, liều 1 viên/ngày.

TRƯỜNG CAO ĐẲNG PHƯƠNG ĐÔNG QUẢNG NAM

* Yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch:

TRƯỜNG CAO ĐẲNG PHƯƠNG ĐÔNG QUẢNG NAM

TRƯỜNG CAO ĐẲNG PHƯƠNG ĐÔNG QUẢNG NAM

Bài 2: HỞ VAN HAI LÁ

TRƯỜNG CAO ĐẲNG PHƯƠNG ĐÔNG QUẢNG NAM

TRƯỜNG CAO ĐẲNG PHƯƠNG ĐÔNG QUẢNG NAM

hở van hai lá mức độ nặng. Đó là do hẹp lỗ van hai lá cơ năng khi

TRƯỜNG CAO ĐẲNG PHƯƠNG ĐÔNG QUẢNG NAM

hoá vòng van hai lá.

TRƯỜNG CAO ĐẲNG PHƯƠNG ĐÔNG QUẢNG NAM

VII. ĐIỀU TRỊ

TRƯỜNG CAO ĐẲNG PHƯƠNG ĐÔNG QUẢNG NAM

+ Chỉ số tim/lồng ngực > 70%.

TRƯỜNG CAO ĐẲNG PHƯƠNG ĐÔNG QUẢNG NAM

TRƯỜNG CAO ĐẲNG PHƯƠNG ĐÔNG QUẢNG NAM

tổn thương thêm các van khác.

TRƯỜNG CAO ĐẲNG PHƯƠNG ĐÔNG QUẢNG NAM

Bài 3: SUY TIM

TRƯỜNG CAO ĐẲNG PHƯƠNG ĐÔNG QUẢNG NAM

TRƯỜNG CAO ĐẲNG PHƯƠNG ĐÔNG QUẢNG NAM

TRƯỜNG CAO ĐẲNG PHƯƠNG ĐÔNG QUẢNG NAM

TRƯỜNG CAO ĐẲNG PHƯƠNG ĐÔNG QUẢNG NAM

TRƯỜNG CAO ĐẲNG PHƯƠNG ĐÔNG QUẢNG NAM

U 250 – 500 2h 6 - 12h

TRƯỜNG CAO ĐẲNG PHƯƠNG ĐÔNG QUẢNG NAM

Đường Liều TB Bắt đầu Tác dụng

Chlorothiazide TM 500 15ph 1h

Hydrochlothiazide U 25 – 100 2h 12h

Metolazone U 2,5 - 20,0 1h 24 - 48h

Indapamide U 2,5 – 5,0 2h 24h

Lợi tiểu quai

Ethacrynic acide U 25 – 100 30ph 6 - 8h

U 0,5 - 2,0 30ph 2h

Nhóm giữ kali

Spironolactone U 50 – 200 1 - 2ng 2 - 3 ng

Triamterene U 100 - 200 2 - 4 ng 7 - 9 ng

TRƯỜNG CAO ĐẲNG PHƯƠNG ĐÔNG QUẢNG NAM

- Benazepril (Cibace, Cibacen, 10 – 40

- Captopril (Capoten, Lopril, Lopiril, 12,5 - 25 12,5 – 100

- Enalapril (Innovace, Pres, Renitec, 2,5 – 5 2,5- 40

- Fosinapril (Monopril, Staril) 10 10 – 40

- Lisinopril (Prinivil, Zestril) 10 5 – 40

- Quinapril (Accupril, Acuitel) 10 5 – 80

- Ramipril (Altace, Delix, Ramace, 1,25 - 2,5 1,25 – 20

Candesartan 8-16 mg 2-32 mg

TRƯỜNG CAO ĐẲNG PHƯƠNG ĐÔNG QUẢNG NAM