Tiếp cận và cận lâm sàng sốc

ở trẻ em

BS CK2 NGUYỄN VĂN LỘC

 Định nghĩa

• Giảm tưới máu mô

• Giảm cung cấp oxy đến mô & giảm đào thải các sản

phẩm chuyển hóa có hại

 Sinh lý bệnh

Sốc xảy ra do các yếu tố:

• Thể tích máu tuần hoàn không đủ (tiền tải)
• Thay đổi kháng lực mạch máu (hậu tải)
• Suy tim (chức năng co bóp cơ tim)
• Tắc nghẽn dòng máu lưu thông
 Sinh lý bệnh
Các giai đoạn của sốc:
• Cònbù
Huyết áp tâm thu duy trì. Duy trì được tưới máu cơ quan sinh tồn
Nhịp tim nhanh, dấu hiệu co mạch ngoại biên, thiểu niệu

• Mất bù ( sốc giảm HA)

Hạ huyết áp. Dấu hiệu/ triệu chứng của rối loạn chức năng cơ quan đích

• Không hồi phục

Suy chức năng cơ quan tiến triển. Toan chuyển hóa tế bào gây chết tế
bào
 Phân loại sốc

•Sốc giảm thể tích

•Sốc phân bố
 Sốc phản vệ
 Sốc thần kinh
 Sốc nhiễm trùng
•Sốc tim
•Sốc tắc nghẽn
 Sốc giảm thể tích
Nguyên nhân:
 Mất nước và điện giải:
 Nôn, tiêu chảy, dẫn lưu đường tiêu hóa, tắc ruột non, viêm tụy cấp
 Mất qua thận: tiểu đường, đái tháo nhạt, suy thượng thận, sử dụng lợi
tiểu
 Nhiễm trùng huyết
 Phỏng
 Sốc nhiệt, đổ mồ hôi quá mức
 Giảm dịch nhập, và mất nước không nhận biết (sốt, thở nhanh, phỏng).
 Xuất huyết:
 Chấn thương: gãy xương, vỡ tạng đặc, tổn thương mạch máu lớn, xuất
huyết nội sọ
 Xuất huyết tiêu hóa
 Phẫu thuật
 Sốc phân bố (sốc dãn mạch)

• Sốc phản vệ

• Sốc thần kinh

• Sốc nhiễm trùng

 Sốc nhiễm trùng
Yếu tố nguy cơ:
• Tuổi nhỏ hơn 1 tháng
• Chấn thương nghiêm trọng ( chấn thương nặng, phỏng nặng, hay vết
thương xuyên thấu)
• Bệnh nền ( bệnh não nằm bất động có nguy cơ viêm phổi hít, tim bẩm
sinh không phẫu thuật, hội chứng ruột ngắn)
• Suy giảm miễn dịch ( bệnh ác tính, HIV, suy dinh dưỡng nặng, bất
thường miễn dịch bẩm sinh hay rối loạn chức năng của lách )
• Phẫu thuật lớn
• Dụng cụ nội mạch hay xâm lấn cơ thể: ống dẫn lưu, nội khí quản,
sonde tiểu
• Bất thường đường niệu với nhiễm trùng tiểu tái phát.
 Sốc nhiễm trùng
Tác nhân gây bệnh:
 Vi khuẩn: chiếm đa số
+ Tần số và loại vi khuẩn tùy vị trí, các chủng vi khuẩn thường gặp:
Staphylococcus negative-coagulase ( đặc biệt trẻ sơ sinh hay trẻ có
catheter),Streptococcus pneumonia, Streptococcus pyogenes, Group B
streptococcus ( sơ sinh ), Pseudomonas aeruginosa , Escherichia coli,
Enterococcus species, Klebsiella species, Alpha streptococcus trẻ bạch cầu
cấp hay giảm bạch cầu hạt.
+ Trẻ nhỏ hơn 3 tháng tuổi thường gặp: gram âm ( đặc biệt Escherichia coli,
treptococcus nhóm B), Staphylococcus aureus
+ Trẻ sốt giảm bạch cầu hạt: cả 2 nhóm gram âm và gram dương
+ Nhiễm trùng bệnh viện do vi trùng: nhiễm trùng do catheter tác nhân đầu
tiên thường gặp là staphylococcus coagulase-negative , sau đó là gram âm.
 Sốc nhiễm trùng
 Vi-rút:
+ Gồm các nhóm: virus hô hấp, Dengue, H1N1
+ Bệnh nhân suy giảm miễn dịch thường gặp EBV,CMV, Adeno virus
+ Covid-19: Hội chứng viêm đa cơ quan ở trẻ em kết hợp COVID-19 giống biểu
hiện Kawasaki hay sốc độc tố. Hai cơ quan biểu hiện nhiều nhất là tim mạch và tiêu
hóa → xét nghiệm SARS-CoV-2
 Nấm: Chiếm 10 %, thường gặp trên các đối tượng
+ Bệnh ác tính hay suy giảm miễn dịch
+ Catheter trung ương, nuôi ăn tỉnh mạch kéo dài
+ Giảm bạch cầu hạt kéo dài ( > 7 ngày )
+ Sử dụng kháng sinh phổ rộng gần đây
 Sốc phản vệ

• Phản vệ là một phản ứng dị ứng cấp tính, sau tiếp xúc
dị ứng nguyên, phóng thích các hóa chất trung gian
(histamin, leukotrien…), gây co thắt cơ trơn lan tỏa
(co thắt phế quản, nôn mửa, hoặc ỉa chảy) và giãn
mạch gây rò rỉ huyết tương hoặc phù mạch .
• Nguyên nhân:
 Thức ăn (trứng, động vật có vỏ, sữa, hạt)
 Côn trùng đốt (ong vò vẻ, kiến)
 Dược phẩm…
 Sốc thần kinh

• Sốc thần kinh: Dãn mạch không kiểm soát xảy ra do

mất đột ngột trương lực giao cảm. Cơ chế bù trừ giao
cảm (nhịp nhanh và co mạch ngoại biên) biến mất.
• Nguyên nhân:
 Gây mê, gây tê tủy sống
 Tổn thương nặng nảo, tủy sống cao (trên mức tuỷ
ngực 6)
 Sốc tim

Nguyên nhân:
 Nhiễm trùng
 Bệnh tim bẩm sinh và suy tim
 Viêm cơ tim
 Bệnh cơ tim
 Ngộ độc và độc tính của thuốc
 Rối loạn nhịp tim chậm hoặc nhanh
 Chấn thương ngực gây tổn thương tim
 Sốc tắc nghẽn

Xảy ra khi cung lượng tim giảm đột ngột do tắc nghẽn dòng máu
trở về tim ảnh hưởng quá trình đổ đầy tâm thất (tắc nghẽn bên
P) hoặc dòng máu bơm ra từ tim (tắc nghẽn bên T).
Nguyên nhân:
 Chẹn tim cấp
 Tràn khí, tràn máu màng phổi tạo áp lực
 Thuyên tắc phổi rộng.
 Tổn thương tim bẩm sinh lệ thuộc ống động mạch ( hẹp eo
động mạch chủ, hội chứng thiểu sản tim trái) gây sốc tắc nghẽn
khi ống động mạch đóng lại trong những tuần đầu sau sinh
 Đặc điểm của các loại sốc
Dạng sốc Tiền tải Chức năng Hậu tải Tưới máu mô
bơm
Đánh giá lâm Áp lực động Cung Kháng lực SvO2
sàng mạch phổi lượng máu ngoại
bít tim biên
Giảm thể tích    

Sốc tim    

Sốc phân bố  hay ↔   

Chú ý: bảng trên đây chỉ đặc trưng cho các loại sốc điển hình, trong thực tể, có thể phối
hợp các dạng sốc khác nhau hay có thể thay đổi tùy thuộc vào diễn tiến của sốc
 Lâm sàng
Dấu hiệu chung:
• Nhịp tim nhanh:
 Dấu hiệu sớm
 Không đặc hiệu ( sốt, đau, lo lắng )
 Nhịp tim có thể bình thường hoặc chậm khi tổn thương tuỷ
sống, thiếu oxy, ngộ độc ( thuốc ức chế beta, chẹn kênh canxi ),
hoặc giai đoạn sốc không hồi phục
• Tính chất mạch trung tâm và ngoại vi: Mạch nhẹ, lăn tăn, mất mạch
• Thay đổi da: thời gian phục hồi màu da kéo dài > 2 giây. Thông
thường da lạnh, ẩm, tím hoặc nổi bông. Sốc ấm, đỏ da
• Thiểu niệu, vô niệu
• Thở nhanh, sâu do nhiễm toan lactic. Giai đoạn sớm của nhiễm trùng
huyết thường kết hợp với nhiễm kiềm hô hấp do tăng thông khí
nguyên phát.
 Lâm sàng

• Giảm HA tâm thu theo tuổi hay HA kẹp: thường là dấu hiệu trễ
Xác định khi HA tâm thu nhỏ hơn bách phân vị thứ năm bình
thường theo độ tuổi. Cụ thể
 Nhỏ hơn 60 mmHg trẻ sơ sinh đủ tháng (0 - 28 ngày)
 Nhỏ hơn 70 mmHg trẻ nhũ nhi (1 - 12 tháng)
 Nhỏ hơn 70 mmHg + (2 x tuổi theo năm) ở trẻ từ 1-10 tuổi
 Nhỏ hơn 90 mmHg ở trẻ từ 10 tuổi hoặc lớn hơn
 Nếu có cao HA trước. Giảm HA khi HA tâm thu < 40 mmHg
so với trước
 Theo dõi nước tiểu

• Bệnh nhân ngoại trú: tiểu 4 – 6 lần/ ngày

• Bệnh nhân sốc: sonde tiểu, duy trì tối thiểu 0,5 ml/ kg/ giờ

• Lưu ý tình trạng đa niệu bệnh lý

 Lâm sàng
Dấu hiệu gợi ý nguyên nhân:
• Thở rít, khò khè → phản ứng phản vệ, tắc nghẽn đường hô hấp do các nguyên
nhân khác (ví dụ dị vật đường hô hấp hay tình trạng hen suyễn)
• Ran nổ → viêm phổi hay suy tim.
• Tĩnh mạch cổ nổi, gan to → suy tim, chẹn tim cấp hay tràn khí màng phổi áp
lực
• Nguyên nhân tim mạch khi: tím trung ương, nhịp nhanh gallop (suy tim),
tiếng tim mờ (tràn dịch màng ngoài tim), âm thổi hay mạch nhẹ và/ hoặc giảm
HA ở chân (bệnh tim cấu trúc)
• Chướng bụng, khối, hoặc bụng đề kháng → bụng ngoại khoa (tắc ruột, và
viêm phúc mạc)
• Nổi mề đay, phù mặt → phản vệ
• Tử ban da → sốc nhiễm trùng
• Vết bầm tím và trầy xước → chấn thương
 Cận lâm sàng

Đánh giá tình trạng sốc:

 Khí máu: toan chuyển hóa
+ pH máu <7,35
+ Giảm HCO3- máu
Nam
1-2 tuổi: 17-25 mmol/L, 3 tuổi: 18-26 mmol/L, 4-5 tuổi: 19-27 mmol/L
6-7 tuổi: 20-28 mmol/L, 8-17 tuổi: 21-29 mmol/L, ≥18 tuổi: 22-29 mmol/L
Nữ
1-3 tuổi: 18-25 mmol/L, 4-5 tuổi: 19-26 mmol/L, 6-7 tuổi: 20-27 mmol/L
8-9 tuổi: 21-28 mmol/L, ≥ 10 tuổi: 22-29 mmol/L
+ BE <-2
Kiềm dư ( Base excess): là 1 trị số tính toán acid hoặc bazơ mạnh cần thêm vào máu
(trong điều kiện hô hấp chuẩn PaCO2 40 mmHg) để đưa pH máu về 7,4
BEecf (Base excess of extracellular fluid): kiềm dư trong dịch ngoại bào. Thông số này
đại diện cho lượng kiềm dư của toàn cơ thể (chính xác hơn kiềm dư trong máu)
 Cận lâm sàng
 Lactate máu: tăng lactate máu > 2 mmol/L.
 Độ bảo hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm(ScVO2): ScVO2 mục
tiêu 70%
 Cận lâm sàng

Đánh giá nguyên nhân sốc: tùy gợi ý nguyên nhân

 Công thức máu, CRP, procalcitonin, cấy máu, cấy bệnh
phẩm khác
 Tổng phân tích nước tiểu
 Đường máu, Keton máu, HbA1c
 ECG, Xquang phổi, siêu âm tim
 Siêu âm bụng, Xquang bụng thẳng không sửa soạn
 CT scan sọ, ngực, bụng có hoặc không thuốc cản quang
 Cận lâm sàng

Đánh giá giai đoạn sốc và hỗ trợ điều trị:

• Chức năng cơ quan: ALT, AST, chức năng thận,

troponin I, troponin T, đông máu
• Nhóm máu, đường huyết, ion đồ máu
 Tiếp cận chẩn đoán sốc

1. Chẩn đoán xác định

2. Giai đoạn sốc
3. Loại sốc, nguyên nhân gây sốc
 Chẩn đoán xác định
Lâm sàng:
• Nhịp tim nhanh theo tuổi.
• Mạch nhẹ, lăn tăn hay mất mạch.
• Giảm HA tâm thu theo tuổi hay HA kẹp
• Phục hồi da kéo dài > 2 giây, chi lạnh, ẩm
• Thể tích nước tiểu giảm
• Thở nhanh sâu do toan tăng acid lactic.
• Rối loạn tri giác: nhẹ (kích thích), nặng (lơ mơ, hôn mê)
 Chẩn đoán xác định

Cận lâm sàng:

 Diễn tiến toan chuyển hóa

 Diễn tiến tăng lactat máu
 Diễn tiến độ bảo hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm
 Chẩn đoán giai đoạn sốc

Sốc còn bù
 Thay đổi thần kinh: bồn chồn, kích thích, lơ mơ
 HA tâm thu bình thường, hiệu áp hẹp
 Nhịp thở tăng nhẹ
 Nhịp tim nhanh
 Mạch trung tâm mạnh, mạch ngoại biên yếu
 Co mạch ngoại vi: chi lạnh, tái, mạch nhẹ, thời gian hồi
phục màu da kéo dài >2 giây
 Thiểu niệu
 Tăng lactate nhẹ
 Chẩn đoán giai đoạn sốc
Sốc mất bù:
 Thay đổi tri giác: kích thích, li bì, hôn mê
 Giảm HA tâm thu, trung bình
 Nhịp thở tăng trung bình, thở yếu
 Tăng nhịp tim, có thể rối loạn nhịp tim
 Mạch trung tâm yếu
 Thời gian hồi phục màu da kéo dài
 Niêm tím tái
 Thiểu niệu, vô niệu
 Suy chức năng cơ quan
 Tăng lactate
 Chẩn đoán giai đoạn sốc

Sốc không hồi phục:

• Tụt HA nặng
• Rối loạn nhịp tim (loạn nhịp thất, nhịp tim
chậm)
• Suy chức năng đa cơ quan nặng, không hồi
phục, Ngưng tim, tử vong
 Chẩn đoán giai đoạn sốc phản vệ
Nhẹ (độ 1): Chỉ có các triệu chứng da, tổ chức dưới da và niêm mạc ( mày đay, ngứa, phù
mạch)
Nặng (độ II): có từ 2 biểu hiện ở nhiều cơ quan:
 Mày đay, phù mạch xuất hiện nhanh.
 Khó thở nhanh nông, tức ngực, khàn tiếng, chảy nước mũi.
 Đau bụng, nôn, ỉa chảy.
 Huyết áp chưa tụt hoặc tăng, nhịp tim nhanh hoặc loạn nhịp.
Nguy kịch (độ III): biểu hiện ở nhiều cơ quan với mức độ nặng hơn:
 Đường thở: tiếng rít thanh quản, phù thanh quản.
 Thở: thở nhanh, khò khè, tím tái, rối loạn nhịp thở.
 Rối loạn ý thức: vật vã, hôn mê, co giật, rối loạn cơ tròn.
 Tuần hoàn: sốc, mạch nhanh nhỏ, tụt huyết áp.
Ngừng tuần hoàn (độ IV): biểu hiện ngừng hô hấp, ngừng tuần hoàn
 Sốc nhiễm trùng
Sốc ấm: Tăng cung lượng tim, giảm sức cản hệ thống và
tăng lưu lượng máu tới da
 Da đỏ, ấm
 Mạch nảy mạnh chìm nhanh
 Hiệu áp rộng ( > 40mmHg)
Sốc lạnh: Giảm cung lượng tim, tăng sức cản hệ thống và
giảm lưu lượng máu tới da
 Da ẩm, lạnh
 Mất mạch hay mạch nhẹ
 Thời gian hồi phục màu sắc da >2 giây
 Sốc nhiễm trùng
Tổn thương đa cơ quan:
• Tim mạch:
- Tụt huyết áp
- Phụ thuộc vận mạch
- Có ít nhất 2 trong 4 tiêu chuẩn
+ Toan chuyển hóa
+ Tăng lactate /máu
+ Tiểu ít
+ Thời gian hồi phục màu sắc da >2 giây
 Sốc nhiễm trùng
• Hô hấp:
- PaCO2 > 65 mmHg or > 20 so với base

- PaO2/ FiO2 < 300

- Cần FiO2 >= 50% để đạt SpO2 >= 92%

- Thở máy

• Thần kinh:
- GCS <= 11
- Thay đổi tri giác cấp tính
 Sốc nhiễm trùng
• Huyết học:
- Tiểu cầu < 80000/mm3
- Đông máu nội mạch lan tỏa
+ Giảm tiểu cầu
+ Kéo dài PT, aPTT
+ Giảm Fibrinogen
+ Tăng D-Dimer
 Sốc nhiễm trùng
• Gan:
- Bilirubin TP >= 4mg/dl
- ALT > 2 lần giới hạn trên

• Thận:
- Creatinin / máu > 2 lần giới hạn trên
 Chẩn đoán loại sốc,
nguyên nhân gây sốc

Các đặc điểm gợi ý nguyên nhân bao gồm:

 Sốc giảm thể tích: Bệnh sử mất nước (bao gồm
xuất huyết do chấn thương) HA kẹp, dấu hiệu giảm
tưới máu ngoại vi (ngoại biên nhẹ, lạnh chi, kéo dài
thời gian phục hồi mao mạch), bóng tim nhỏ trên
phim ngực.
 Chẩn đoán loại sốc,
nguyên nhân gây sốc
 Sốc nhiễm trùng: Bệnh sử sốt và suy giảm miễn dịch, hiệu
áp rộng, tưới máu ngoại biên thay đổi (giãn mạch trong
sốc ấm, co mạch trong sốc lạnh), tử ban, bất thường số
lượng bạch cầu, đông máu nội mạch loa toả.

 Sốc phản vệ: Bệnh sử tiếp xúc dị nguyên (ong đốt, thức
ăn), thở rít, khò khè, hiệu áp rộng, giãn mạch, nổi mề đay,
phù mặt.
 Sốc thần kinh: Bệnh sử chấn thương vùng đầu hoặc cột
sống cổ nặng, HA tụt và giãn rộng, nhịp tim bình thường
hay nhịp chậm.
 Chẩn đoán loại sốc,
nguyên nhân gây sốc
 Sốc tim: bệnh sử bệnh tim, tím trung ương , suy tim (ran
phổi, gan to, nhịp gallop tĩnh mạch cổ nổi) âm thổi ở tim,
hoặc rối loạn nhịp tim
 Sốc tắc nghẽn: bệnh sử chấn thương ngực, lệch khí quản,
và tĩnh mạch cổ nổi → tràn khí hoặc tràn máu màng phổi
tạo áp lực. Tiếng tim mờ và mạch nghịch → chẹn tim cấp.
Trụy mạch đột ngột → thuyên tắc phổi. Âm thổi mới, sốc
xuất hiện đột ngột và/hoặc tím xuất hiện trong vài tuần đầu
sau sinh → tim bẩm sinh lệ thuộc ống động mạch khi ống
động mạch đóng
 Lưu đồ tiếp cận sốc ở trẻ em

Bệnh sử ghi nhận chấn thương

Có Không

Bệnh sử ghi nhận mất dịch:

- Sốc xuất huyết - Nôn ói
- Sốc tắc nghẽn (tràn khí mảng phổi áp - Tiêu chảy
lực, chèn ép tim) - Tiểu nhiều (Đái tháo đường toan
- Sốc tim (tổn thương cơ tim) ceton)
- Sốc thần kinh (tổn thương tủy sống) - Ói máu
- Tiêu phân máu

Có Không

Sốc giảm thể tích:

- Sốt
- Viêm dạ dày ruột - Hạ thân nhiệt
- Đái tháo đường toan Ceton - Suy giảm miễn dịch
- Mất dịch qua khoang thứ ba (tắc ruột, ngộ độc
sắt..)
- Xuất huyết không do chấn thương (xuất huyết tiêu
hóa)
 Lưu đồ tiếp cận sốc ở trẻ em

- Sốt
- Hạ thân nhiệt
- Suy giảm miễn dịch
Có Không

Sốc nhiễm trùng Khám tim bất thường

Có Không
Sốc tim
- Rối loạn nhịp tim Tiếp xúc dị nguyên
- Bệnh tim bẩm sinh Khò khè
- Viêm cơ tim Mày đay
- Bệnh cơ tim
- Đang dùng thuốc ức chế canxi
- Chèn ép tim không do chấn Có Không
thương
Phản vệ Các nguyên nhân khác:
- Tràn khí màng phổi áp lực
không do chấn thương
- Thuyên tắc phổi rất lớn
- Suy thượng thận