Version 08/19 Bs Nguyễn Hữu Tín

Lưu đồ 1: Tiếp cận chẩn đoán – xử trí ban đầu – tìm nguyên nhân một trường hợp bệnh nhân sốc

Nghi ngờ BN sốc Tụt huyết áp

Cân nhắc các chẩn đoán khác như: tụt HA

Có kèm dấu hiệu giảm tưới máu mô? (-) mạn tính, tụt HA do thuốc, Rối loạn chức
Thỏa 4/6 tiêu chuẩn: (Thiểu niệu, rối loạn ý thức, mạch nhanh, da năng thần kinh thực vật, ngất phế vị, bệnh
RL ý thức mới lạnh ẩm, toan hóa máu, tăng lactate máu,…) lý động mạch ngoại biên.
Mạch > 100 lần/phút
Thở > 20 l/ph hoặc (+)
PaCO2 < 32 mmHg Luôn nghĩ tới và loại trừ:
Lactate > 4 mmol/L (+) Sốc + Sốc mất máu
hoặc toan CH + Sốc phản vệ
Vnt < 0.5 mL/kg/h + Sốc nhiễm trùng
Tụt HA kéo > 30 ph + Tràn khí màng phổi áp lực
+ Chèn ép tim
+ Thuyên tắc phổi nặng
Xử trí ổn định Tìm nguyên + Loạn nhịp tim
ban đầu nhân + Sốc tim do NMCT
+ Sốc tim do hở van động
mạch chủ cấp tính hoặc hở
Tối ưu hóa tưới Thu thập thông tin nhanh chóng về qua hỏi van hai lá cấp tính
máu mô bệnh, khám bệnh, CLS đã có + Bóc tách động mạch chủ
lên
+ Suy thượng thận cấp

(1) Tối ưu thông khí:

 Hỗ trợ thở oxy cho tất cả BN Hình thành chẩn
 Đặt NKQ thở máy ở BN khó kiểm soát huyết động đoán nhanh dễ
(+)
(2) Bù dịch để tối ưu hóa tiền tải theo định luật Frank-Starling
 Ưu tiên dịch đẳng trương, mất máu cần bù máu, điều chỉnh albumin. Đưa ra điều trị đặc
 Bù dịch lượng lớn sớm chắc chắn có lợi ở những trường hợp: sốc giảm hiệu và theo dõi sát về
thể tích nặng, sốc mất máu, sốc phản vệ, giai đoạn đầu của sốc nhiễm diễn tiến LS và CLS
trùng. Ước lượng khoảng 30mL/kg trong 3 tiếng trừ khi có bằng chứng
phù phổi, có thể dùng test dịch lặp lại để đánh giá việc tiếp tục bù dịch.
 Những tình huống khác nên dùng test dịch “động” để quyết định bù Phù hợp Không phù hợp
dịch.Các loại test dịch “động” có thể dùng: độ biến thiên CVP cổ điển, độ
biến thiên áp lực mạch (PPV), độ biến thiên thể tích nhát bóp (SSV),
nghiệm pháp nâng chân thụ động (PLR), độ biến thiên tĩnh mạch chủ trên
hoặc dưới, test bịt kín ở bệnh nhân thở máy (EEO). Test CVP cổ điển: Xem lại chẩn đoán có hệ thống
(Xem lưu đồ 2 ở phía dưới)

Dấu hiệu đáng tin cho thấy tưới máu

Nếu không có phương tiện có thể ước lượng tùy nguyên nhân: sốc tắc mô đã đạt mục tiêu:
nghẽn (thuyên tắc phổi, chèn ép tim) hoặc sốc do nhồi máu cơ tim thất trái  Huyết áp trung bình ban đầu 65-
thường chỉ cần lượng dịch khoảng 500mL, sốc do nhồi máu cơ tim thất 70 mmHg
phải cần nhiều dịch hơn (khoảng 2000mL).  Vnt 0.5-1mL/Kg/h ở BN không
có bệnh thận gây thiểu niệu trước
(3) Sử dụng thuốc nâng huyết áp hỗ trợ, thường dùng: đó
 Co mạch mạnh: Noradrenaline 0.01 – 3 µg/kg/ph Không nên dùng ở  Xu hướng giảm Lactate và toan
những tình huống giảm thể tích nội mạch chưa đưa bù dịch tối ưu. chuyển hóa
 Tăng sức co bóp cơ tim:Dobutamine 2 – 20 µg/kg/ph Không nên dùng
đơn độc ở những tình huống huyết áp quá thấp (do có tác dụng giãn mạch).
 Lưu đồ 2: Hướng dẫn tìm nguyên nhân sốc một cách có hệ thống trên lâm sàng

Loại suy dần theo công thức: BP = (HR x SV) x SVR

Huyết áp = (Tần số tim x Thể tích nhát bóp) x Kháng lực mạch máu hệ thống

Nhóm nguyên nhân loạn nhịp nguy hiểm:

 Nhịp tim quá nhanh (thường > 170 lần/phút, có thể > 140 lần/phút ở bệnh nhân rung nhĩ hoặc rối loạn chức
năng thất trái nặng từ trước
 Nhịp tim quá chậm (thường < 50 lần/phút)

Nhóm nguyên nhân giảm thể tích nhát bóp: (Nhóm này thường có HA tâm thu giảm nhiều hơn, áp lực mạch [HA
tâm thu – tâm trường] bình thường hoặc hẹp [< 25% HA tâm thu])
 Giảm tiền tải:
o Thiếu máu: dấu xuất huyết trên lâm sàng, niêm nhạt, Hb giảm, rối loạn đông máu đi kèm.
o Thiếu dịch: da niêm khô, mắt trũng, dấu véo da (+), CRT > 2 giây, siêu âm thấy đường kính tĩnh mạch
chủ dưới giảm và xẹp hoàn toàn khi hít thở.
 Giảm sức cơ bóp cơ tim và sốc tắc nghẽn:
o Nhồi máu cơ tim cấp: lâm sàng và ECG hội chứng vành cấp, troponin tim, siêu âm tim (khảo sát LVEF,
rối loạn vận động). Nếu sốc có đi kèm biểu hiện phù phổi cấp thường gợi ý nguyên nhân nhồi máu thất
trái, hở van hai lá cấp.
o Chèn ép tim cấp: lâm sàng thường kèm dấu sung huyết ngoại biên rõ, siêu âm tim ghi nhận dịch màng
ngoài tim có dấu chèn ép
o Thuyên tắc phổi: yếu tố nguy cơ, biểu hiện lâm sàng, ECG (nhịp nhanh xoang, block nhánh phải,
S1Q3T3), siêu âm khảo sát huyết khối tĩnh mạch chi dưới, đường kính tĩnh mạch chủ dưới lớn và không
xẹp khi hít thở, siêu âm tim (huyết khối buồng tim phải, dãn buồng tim phải, hở van 3 lá, tăng áp phổi),
CT-scan ngực có cản quang chụp động mạch phổi để xác định.
o Tràn khí màng phổi áp lực: đau ngực, sốc, suy hô hấp, hội chứng tràn khí màng phổi, Xquang hoặc
CT ngực để xác định.
 Cơ chế đặc biệt liên quan tới van tim: Hở van động mạch chủ cấp hoặc hở van 2 lá cấp

Nhóm nguyên nhân giảm kháng lực hệ thống: (Nhóm này thường có huyết áp tâm trương giảm nhiều hơn, áp lực
mạch bình thường hoặc rộng (> 100 mmHg).
o Sốc nhiễm trùng: bằng chứng nhiễm trùng + tổn thương đa cơ quan (qSOFA hoặc SOFA ≥2 đ)
o Sốc phản vệ: triệu chứng da – tim mạch – hô hấp – tiêu hóa (xin xem thêm bài phản vệ), tiền sử dị ứng, vừa tiếp
xúc dị nguyên.
o Suy thượng thận: tiền sử thường gợi ý sử dụng corticoid kéo dài, lâm sàng hội chứng Cushing.
o Thuốc dãn mạch
o Sốc thần kinh
o Tổn thương gan nặng
o Tổn thương mạch sau bypass tim phổi

Lưu ý: Một bệnh nhân có thể cùng tồn tại đồng thời nhiều nguyên nhân gây sốc khác nhau

Các CLS nên làm ở tất cả BN sốc:

□ Khí máu và lactate máu □ Tổng phân tích tế bào máu □ Xquang ngực thẳng
□ Điện tâm đồ □ Troponin tim +/- BNP (hoặc NT pro BNP) □ Siêu âm tim cấp cứu
□ AST, ALT, Creatinin, Điện giải đồ □ TQ, TCK □ Cortisol và Albumin máu
Các CLS theo nguyên nhân:
□ CRP, Procalcitonin, Cấy vi khuẩn, Hình ảnh học vị trí nhiễm khuẩn ở những bệnh nhân nghĩ sốc nhiễm khuẩn
□ CT động mạch phổi ở bệnh nhân nghi thuyên tắc phổi