HẸP VAN 2 LÁ

Sv. Lê Văn Nam

Trường Đại Học Y Dược Huế
Giải phẫu van 2 lá
 Bộ máy van 2 lá (mitral apparatus)
Bao gồm :
+ Lá van
+ Vòng van
+ Dây chằng
+ Cơ nhú
+ Thành thất trái và nhĩ
trái

https://emedicine.medscape.com/article/1878301-overview#a2
Vòng van 2 lá (Mitral annulus)
Vòng van 2 lá (Mitral annulus)
 Đại cương
-Bình thường, diện tích
mở van 2 lá từ 4-6 cm2
- Gọi là Hẹp van 2 lá khi
diện tích này ≤ 2cm2
- Hẹp 2 lá gọi là “Hẹp
khít” khi diện tích mở
van < 1,5cm2 , hẹp khít
nặng : < 1cm2 .

Phạm Nguyễn Vinh – Bệnh học Tim Mạch tập 2

 Nguyên nhân
Di chứng thấp tim (99%)[1]

Tổn thương xơ vữa

Bẩm sinh
• Van 2 lá hình dù
• Vòng thắt trên van 2 lá

Bệnh hệ thống gây xơ hóa

• U carcinoid
• SLE
• VKDT
• Sẹo VNTMNK
 Hẹp 2 lá hậu quả của thấp tim
4 dạng tổn thương :
- Dính mép van
- Dính lá van
- Dính dây chằng
- Phối hợp 3 loại
 Sinh lý bệnh
↑HR
↓ đổ đầy tâm trương

Hồi hộp, Đánh

Giảm tiền gánh trống ngực
Hẹp 2 lá
 ↓ CO

Huyết khối,
↑ P nhĩ trái Rung nhĩ
Tắc mạch
Triệu chứng SUY
TIM TRÁI:
Khó thở
- Mệt mỏi ↑ P tuần hoàn Ho ra máu, phù
khi gắng
- Khó thở. phổi phổi cấp
sức

Phì đại thất

phải
Gan lớn,
SUY THẤT
TMC nổi
PHẢI
Phù
Chênh áp qua van phụ thuộc vào :
+ Lưu lượng máu qua van
+ Thời gian đổ đầy tâm trương  Nhịp tim
+ Diện tích mở van
 Triệu chứng cơ năng
- Không triệu chứng trong nhiều năm.
- Triệu chứng:
Cơ chế Triệu chứng
Ứ máu tuần hoàn phổi - Khó thở gắng sức  Kịch phát về đêm
 Khi nằm
- Phù phổi cấp
- Ho ra máu
Rung nhĩ - Hồi hộp, đánh trống ngực
- Tắc mạch hệ thống
Giãn nhĩ trái - Khó nuốt
- Khàn tiếng ( chèn ép TK quặt ngược)
Tăng gánh thất phải - Đau ngực
Suy thất phải - Phù, TMC cổ nổi, đau gan
Giảm CO - Mệt mỏi
 Triệu chứng thực thể
- Nghe tim :
1. T1 đanh
2. Rung tâm trương
3. Thổi tiền tâm thu
4. Clac mở van 2 lá
5. T2
6. Thổi Graham Still
7. Mạch loạn nhịp hoàn toàn
 Cơ chế Ý nghĩa Không nghe được ?
T1 đanh 2 lá van xơ cứng đập Lá van còn mềm, di Van vôi hóa, kém di
vào nhau động động
Hở 2 lá phối hợp
Hở chủ phối hợp
Clac mở van (OS) Mở van nhanh Van dính mép Như trên
Phối hợp với T1 đanh
để chẩn đoán
Rung tâm trương Dòng máu AL cao - Đầu và cuối tâm Hẹp khít
xoáy dây chằng cột trương Hẹp nhẹ Hẹp nhẹ
cơ - Toàn tâm trương 
hẹp nặng
Thổi tiền tâm thu Nhĩ trái bóp tống Nhĩ trái còn co bóp Mất đi khi có rung
máu xuống thất hiệu quả nhĩ
T2 tách đôi Van ĐMP đóng muộn Tăng áp phổi

Graham- Still ĐMP giãn  hở van Tăng áp phổi

ĐMP cơ năng`
 Tiếp cận tiếng thổi Hẹp 2 lá
T1 đanh?
T2 tách đôi? Clac?

Tiếng thổi tâm trương? Ở mỏm? Nghe bằng chuông?

Hở 3 lá? Tăng lên khi hít sâu

Austin- Flint? ↑ khi làm NP Hand-grips

U nhầy Nhĩ trái? Biến đổi khi trở người

HẸP 2 LÁ
NP Handgrips
• Phân biệt clac mở van và T2 tách đôi?
1/ không thay đổi theo hô hấp
2/ Không thay đổi theo tư thế
3/ nghe ở mỏm trong khi t2 tách đôi nghe ở ổ
phổi
Tiếp cận tiếng thổi tâm trương
 Diễn tiến lâm sàng

Khi triệu chứng xuất hiện  tiên lượng sống giảm đáng kể 
Cân nhắc phẫu thuật

William J. Nienable, Jose A. Madrazo ,2014. Mitral Valve Disease. In The Washington manual
cardiology subspecialty consult. Lippincott Williams & Wilkins .China . pp 338.
 Cận lâm sàng
ECG
X quang
• Lớn nhĩ trái
• Kerley
 Siêu âm tim
SA tim giúp :
- Chẩn đoán xác
định
- Chẩn đoán mức
độ
- Khảo sát hình
dạng
Mức độ hẹp
 Điều trị
1/ Điều trị nội khoa :
- Dự phòng:
 Thấp tim
VNTMNK (bệnh van phối hợp, van nhân tạo )
Tắc mạch
- Suy tim:
Trợ tim
Giảm hậu tải, tiền tải
 Điều trị nội khoa
• Bệnh nhân không có triệu chứng:
1/ Phòng ngừa thấp tim
2/ Phòng Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn nếu
kèm Hở chủ, hở 2 lá phối hợp
 Có triệu chứng

KS nhịp tim Tăng áp DMP

Khi có Rung nhĩ
(60-70 lần/phút) Suy tim phải

• Chẹn Beta • Lợi tiểu • Kiểm soát nhịp

• Verapamil • Giãn mạch • Digoxin
• Diltiazem • Kháng đông (
INR 2-3)

NYHA≥2 Hoặc Rung nhĩ Hoặc PAP≥55mmHg => Can thiệp

 Chỉ định điều trị thuốc chống đông
Nhóm Chỉ định dùng thuốc chống đông lâu dài
I 1. Bệnh nhân HHL có rung nhĩ ( Cơn, dai dẳng, vĩnh viễn)
2. Bệnh nhân HHL kèm tiền sử tắc mạch kể cả nhịp xoang
3. Bệnh nhân HHL có huyết khối nhĩ trái
II 1. Bệnh nhân hẹp 2 lá khít chưa có triệu chứng, đường kính
nhĩ trái >55mm (SA)
2. Bệnh nhân hẹp 2 lá khít, nhĩ trái giãn, âm cuộn tự nhiên trên
SA
Khuyến cáo xử trí hẹp 2 lá HTMHVN
2008
Phân tích
ESC 2017

Cl: chống chỉ định

MS: hẹp van 2 lá
PMC : Nong van bằng bóng qua da
a. Nguy cơ tắc mạch cao:
+ tiền sử tắc mạch
+ khối đậm độ bất thường trong
nhĩ trái
+ Rung nhĩ mới xuất hiện
a. Mất bù huyết động :
+ALDMP >50mmHg lúc nghỉ
+ Dự định có thai
+Phẫu thuật ngoài tim

c. Phẫu thuật nếu triệu chứng xảy

ra với gắng sức nhẹ và nguy cơ
phẫu thuật thấp
 Các yếu tố cần chú ý
• Bệnh nhân có triệu chứng ?
• Rung nhĩ?
• Chống chỉ định Nong van bằng bóng ?
• Siêu âm tim :
1. Diện tích mở van ?
2. Áp lực động mạch phổi (PAP)
3. Huyết khối?
4. Hình dáng van?
Ưu nhược của các phương pháp

Phạm Nguyễn Vinh, Bệnh học Tim Mạch Tập 2 , NXB Y học,
p.23
Nong van bằng bóng
Chỉ định Nong van 2 lá
 Chống chỉ định của PMC

• Hẹp nhẹ/ Huyết khối/ Hẹp hở phối hợp

ESC2017
 CASE LÂM SÀNG
Bệnh nhân nữ 30 tuổi vào viện vì khó thở, kèm phù 2
chi dưới, tiền sử chưa phát hiện bất thường, thăm
khám lâm sàng :
mạch 100
HA 110/60
Phù 2 chi dưới
Nghe tim
Nhịp đều, T1 cường độ mạnh, T2 nghe rõ.
Nghe tiếng rung tâm trương cường độ 3/6 rõ nhất ở
mỏm tim, kéo dài toàn bộ thì tâm trương.
Phổi nghe ran ẩm, ran rít 2 bên
Gan lớn dưới bờ sườn # 4cm
Cận lâm sàng:
• Chẩn đoán ?
• Hướng điều trị tiếp theo cho bệnh nhân ?
• Xử trí nội khoa hiện tại ?