TRIỆU CHỨNG HỌC NỘI KHOA

TIẾNG TIM

TS. LÊ CÔNG TẤN

BM NỘI – ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH
 CẤU
TRÚC
TIM
 TIẾNG TIM
(Heart sounds)
Các vị trí nghe tim trên thành ngực
Các
tiếng
tim
trong
một
chu
chuyển
tim
 1. TIẾNG T1
Được tạo ra do đóng các
van nhĩ thất, gồm 2 phần
Van 2 lá đóng trước: M1
(Mitral)
Van 3 lá đóng sau: T1
(Tricuspid)
NGHE TIẾNG T1
Bình thường M1 và T1 rất
gần nhau nên không nghe
được T1 tách đôi.
Âm sắc trầm, dài
Tần số âm thanh cao
Nghe rõ bằng màng, ở
mỏm tim
 THAY ĐỔI CƯỜNG ĐỘ T1
Cường độ tiếng T1 phụ thuộc vào:
Sức co bóp cơ tim
Độ mềm mại của lá van
Độ mở rộng lá van: phụ thuộc tần số tim và
độ chênh áp nhĩ thất.
Tương ứng khoảng PR trên ECG
Thì nhĩ thu: tâm nhĩ co làm các lá
van tách xa nhau.
Cuối thời kỳ này, chênh áp qua van
giảm, các lá van trôi lại gần nhau.
Thì thất thu: tâm thất co làm các
lá van đóng lại.
Nếu thời kỳ nhĩ thu dài, các lá van
trôi gần nhau hơn trước khi thất thu
thì T1 sẽ giảm, và ngược lại.
 T1 tăng
Tần số tim nhanh
Chênh áp nhĩ thất tăng
Ví dụ: hẹp van 2 lá: T1 đanh: mạnh + gọn (do
M1 gần T1)
PR ngắn
 T1 giảm
Suy tim nặng
Van bị vôi hóa nặng
Hở van động mạch chủ nặng, hở van 2 lá
nặng.
PR kéo dài
Tràn dịch màng ngoài tim
Khí phế thủng
Béo phì, thành ngực dày
 2. TIẾNG T2
Được tạo ra do đóng các
van tổ chim, gồm 2 phần
Van động mạch chủ
đóng trước: A2
Van động mạch phổi
đóng sau: P2
 NGHE TIẾNG T2
Âm sắc thanh, gọn.
Tần số âm thanh cao
hơn T1.
Nghe rõ ở mỏm.
 Tiếng T2 thường thay đổi
theo nhịp thở:
Thì thở ra: áp lực dương trong
lồng ngực làm hạn chế dòng máu
về tim, van động mạch phổi đóng
sớm hơn → P2 gần A2 hơn,
nghe T2 gọn hơn.
Thì hít vào: áp lực âm trong
lồng ngực làm tăng dòng máu về
tim, van động mạch phổi đóng
chậm hơn → P2 xa A2 hơn, nghe
T2 dài hơn, có khi tách đôi.
 T2 tăng
A2 tăng
Áp lực động mạch chủ cao (tăng huyết áp)
Chuyển vị động mạch (do ĐM chủ ra phía
trước)
P2 tăng: Tăng áp động mạch phổi

T2 giảm
A2 giảm: vôi hóa nặng van động mạch chủ
P2 giảm: hẹp van động mạch phổi
 T2 tách đôi
T2 tách đôi nghe được khi A2 và P2 cách nhau
≥0,03 giây
 T2 tách đôi nghe được ở cả 2 thì hít
T2 tách đôi rộng vào và thở ra, nhưng khi hít vào thì tách đôi
rộng hơn.
A2 bình thường nhưng P2 chạy ra sau:
Block nhánh phải
Hẹp van động mạch phổi
Rối loạn chức năng thất phải
P2 bình thường nhưng A2 chạy ra trước:
Hở van 2 lá
Thông liên thất (A2 đóng sớm đồng
thời P2 đóng muộn hơn)
 T2 tách đôi rộng và không thay
T2 tách đôi rộng
đổi theo các thì hô hấp.
cố định
Gặp trong thông liên nhĩ, làm
máu từ nhĩ trái sang nhĩ phải →
tăng lượng máu từ thất phải lên
động mạch phổi → thời gian bơm
máu lâu nên van động mạch phổi
đóng muộn.
 T2 tách đôi ở thì thở ra rộng hơn thì
T2 tách đôi hít vào.
P2 đứng yên nhưng A2 chạy ra sau:
nghịch đảo Block nhánh trái (thất trái co bóp
muộn hơn thất phải)
Hẹp van động mạch chủ (thời gian
tống máu thất trái kéo dài)
Rối loạn chức năng thất trái (suy tim
trái)
A2 đứng yên nhưng P2 chạy ra trước:
Hội chứng kích thích sớm (WPW) với
đường dẫn truyền phụ bên phải.
 T2 đơn cố định
Không nghe P2:
Người lớn tuổi có tăng đường kính trước sau của lồng
ngực.
Bệnh tim bẩm sinh: không lỗ van ĐM phổi, chuyển vị đại
động mạch, hẹp ĐM phổi nặng.
Không nghe A2:
Không lỗ van ĐM chủ.
Vôi hóa van ĐM chủ trong hẹp van ĐM chủ
A2 và P2 luôn xảy ra đồng thời: phức hợp Eisenmenger.
 3. CÁC TIẾNG TIM BẤT THƯỜNG TRONG THÌ TÂM THU

TIẾNG CLICK

3.1. Click đầu tâm thu (Click tống máu)

3.2. Click giữa tâm thu

3.1. Click đầu tâm thu (Click tống máu): xảy ra ngay sau T1, là tiếng mở
(xếp) của van bán nguyệt. Tiếng này có tần số âm thanh cao nên nghe
bằng màng.
Click động mạch chủ:
Gặp trong: hẹp van ĐM chủ bẩm sinh (van ĐM chủ 2 mảnh), giãn gốc
ĐM chủ nguyên phát, tăng huyết áp, hở van ĐM chủ.
Vị trí nghe: dọc bờ trái xương ức, mỏm tim.
Click động mạch phổi:
Gặp trong; hẹp van ĐM phổi, giãn gốc ĐM phổi do tăng áp ĐM phổi
nguyên phát.
Vị trí nghe: chỉ nghe rõ ở liên sườn 2 – 3 bờ trái xương ức và giảm
cường độ ở thì hít vào.
3.2. Click giữa tâm thu
Thường gặp trong bệnh sa van 2 lá: do lá van vồng vào nhĩ trái trong
thì tâm thu (do mô lá van và thừng van bị dư). Tuy nhiên, cũng có thể
nghe tiếng Click này ở những người không có bất thường về tim mạch
và có giả thiết cho rằng nó xuất phát từ trung thất..
Có tần số âm thanh cao, sắc nên nghe bằng màng. Nghe rõ ở giữa
hay cuối tâm thu kèm âm thổi cuối tâm thu do có hở van 2 lá kèm theo.
Thường nghe 1 tiếng Click, đôi khi có thể nghe nhiều hơn.
Vị trí nghe: rõ nhất ở phía trong mỏm tim hay bờ trái phần dưới
xương ức.
Trong bệnh sa van 2 lá, các tiếng tim thay đổi theo thời gian và tư thế
(đứng: Click + âm thổi gần T1 hơn, ngồi xổm: xa T1 hơn)
4. CÁC TIẾNG TIM BẤT THƯỜNG TRONG THÌ TÂM TRƯƠNG

4.1. Tiếng Clac

4.2. Tiếng T3 (ngựa phi đầu tâm trương)

4.3. Tiếng T4 (ngựa phi tiền tâm thu)

4.4. Tiếng ngựa phi cộng hưởng

4.5. Tiếng gõ màng tim

4.1. Tiếng Clac
Cơ chế: gặp trong hẹp van 2 lá, do đầu tâm trương, van 2 lá
mở, dừng đột ngột, lá trước phình gối tạo nên tiếng clac mở van
2 lá.
Đặc điểm: Tiếng Clac xuất hiện sớm đầu tâm trương, gần T2.
Tần số âm thanh cao, gọn, sắc như tiếng búng móng tay.
Cách nghe: nghe rõ bằng màng.
Vị trí nghe: phía trong mỏm hay bờ trái phần dưới xương ức.
Khi cường độ lớn, tiếng Clac có thể lan lên ổ van ĐM
phổi, có thể nhầm với T2 tách đôi.
4.2. Tiếng T3 (ngựa phi đầu tâm trương)
Cơ chế: còn bàn cải. Hiện cho rằng T3 nghe được sau
tiếng clac mở van, trong giai đoạn đổ đầy nhanh chuyển
sang đổ đầy chậm. Lúc này thành thất dãn ra hết mức trong
thì tâm trương, làm cho dòng máu từ nhĩ xuống va chạm với
các cấu trúc ở tâm thất không di chuyển nữa gây ra tiếng T3.
Đặc điểm: Tiếng T3 tần số âm thanh thấp, dễ nhầm với T2
tách đôi.
Cách nghe: nghe rõ bằng chuông.
4.2. Tiếng T3 (ngựa phi đầu tâm trương)
Các trường hợp nghe được T3:
T3 sinh lý ở trẻ em và người trẻ <30 tuổi.
T3 tim trái: nghe rõ ở mõm, tư thế nằm nghiêng trái. Gặp trong:
Trạng thái làm tăng lượng máu qua van 2 lá.
Tim tăng động do sốt cao, cường giáp, thiếu máu, có thai …
Hở van 2 lá nặng
Còn ống động mạch, thông liên thất.
Suy thất trái nặng.
T3 tim phải: nghe rõ ở bờ trái phần dưới xương ức hay dưới mũi
kiếm, tăng khi hít vào. Gặp trong:
Hở van 3 lá nặng
Suy thất phải.
4.3. Tiếng T4 (ngựa phi tiền tâm thu)
Cơ chế: cuối tâm trương, ngay trước T1, nhĩ thu để đẩy 30%
máu còn lại xuống thất gây ra tiếng T4. Đó là do thất giảm độ
dãn (tăng độ cứng) cản trở sự tống máu từ nhĩ xuống thất khi
nhĩ thu.
Đặc điểm: Tiếng T4 tần số âm thanh thấp, dễ nhầm với T1
tách đôi. T4 có thể nghe rõ hơn khi thời gian dẫn truyền nhĩ thất
kéo dài (block AV độ I, nhịp tim chậm), khi đó tiếng nhĩ thu tách
bạch với tiếng T1 làm dễ nghe được T4.
Cách nghe: nghe rõ bằng chuông.
4.3. Tiếng T4 (ngựa phi tiền tâm thu)
Các trường hợp nghe được T4:
T4 tim trái: nghe rõ ở mõm, tư thế nằm nghiêng trái. Gặp trong:
Người lớn tuổi bình thường có thể có tiếng T4. T4 ở người trẻ là
trường hợp bệnh lý.
Bệnh làm tăng bề dày cơ tâm thất: tăng huyết áp, hẹp van động
mạch chủ, bệnh cơ tim phì đại.
Có thể gặp trong bệnh tim thiếu máu cục bộ, nhồi máu cơ tim, suy
tim.
T3 tim phải: nghe rõ ở bờ trái phần dưới xương ức hay dưới mũi
kiếm, tăng khi hít vào. Gặp trong:
Tăng áp động mạch phổi
Hẹp van động mạch phổi.
4.4. Tiếng ngựa phi cộng hưởng
Trên một số bệnh nhân có thể nghe được cả T3 và T4. Khi
tần số tim nhanh, T3 và T4 hòa vào nhau tạo thành tiếng ngựa phi
cộng hưởng,
4.5. Tiếng gõ màng tim
Gặp trong viêm màng ngoài tim co thắt, do sự đổ đầy thất bị
ngưng đột ngột ở đầu tâm trương, tạo ra sự rung động nghe được
là tiếng gõ màng tim.
Tiếng này có tần số âm thanh cao hơn T3 và gần giống với
tiếng clac mở van. Tiếng gõ màng tim xảy ra sớm hơn T3 và tăng
cường độ khi hít vào.
5. TiẾNG CỌ MÀNG TIM
Tiếng cọ màng tim là triệu chứng thực thể quan trọng và hay
gặp nhất trong viêm màng ngoài tim.
5.1. Các phần của tiếng cọ màng tim:
Phần tâm thu: khi tâm thất thu
Phần tâm trương sớm: trong giai đoạn sớm của đổ đầy thất.
Phần tiền tâm thu: cùng lúc với nhĩ thu.
Trong một số trường hợp, tiếng cọ chỉ có thể nghe thấy trong
thì tâm thu và cuối tâm trương hoặc chỉ có ở thì tâm thu.
Tiếng cọ có thể thoáng qua, và sự có mặt của nó không thể
loại trừ một tràn dịch màng tim lượng lớn.
5. TiẾNG CỌ MÀNG TIM
5.2. Đặc điểm: âm sắc thô ráp giống như sự cọ sát của miếng da
thuộc hoặc như sự di chuyển của màng ống nghe trên bề mặt da
hoặc trên tóc.
5.3. Cách nghe: nghe rõ nhất ở mỏm tim, khi bệnh nhân ngồi cúi
người ra trước, thở ra hết và nhịn thở. Tiếng cọ không mất đi khi
nhịn thở. Phân biệt với tiếng cọ màng phổi, sẽ mất đi khi nhịn thở.