TỔNG HỢP 12 ĐỀ THI THẦN KINH LÂM SÀNG

Y KHOA HỘI (NĂM 5)

ĐỀ 1

Câu I. Bệnh nhân sụp mi mắt hai bên, buổi sáng đỡ hơn buổi chiều, sau đó yếu hai chi dưới, hai chi trên,
khàn tiếng. Khám đồng tử 2 mm đều hai bên, phản xạ ánh sáng (+) trực tiếp và đồng cảm.
1. Nguyên nhân sụp mi trên bệnh nhân này nghĩ nhiều là gì, vì sao?
2. Nêu các nghiệm pháp lâm sàng khám sụp mi và khàn tiếng?
3. Nêu 2 xét nghiệm CLS cần thiết để chẩn đoán, dự đoán kêt quả?

Đáp án
- Bệnh tiếp hợp TK-cơ vì:
 Sụp mi dao động trong ngày, đi kèm với các triệu chứng yếu tứ chi, khàn tiếng, đồng tử không
1 dãn, phản xạ ánh sáng (+) không nghĩ nằm trong bệnh cảnh Horner và tổn thương dây TK III
 Khám thần không ghi nhận bất thường trương lực cơ, phản xạ gân cơ, phản xạ da, không rối loạn
cảm giác
- Sụp mi:
 Dấu hiệu Cogan: cho bệnh nhân nhìn xuống để cơ nâng mi được nghỉ, sau đó yêu cầu nhìn thẳng
thật nhanh, mi trên sẽ giật mạnh rồi nhanh chóng sụp xuống
2  Thao tác Orlic (mi sụp nhiều hơn khi bắt buộc cơ nâng mi hoạt động và phục hồi sau 1 thời gian
nghỉ ngắn: cho bệnh nhân ngước lên nhìn vào vật gì đó, sau 2-3 phút sẽ thấy mi từ từ sụp xuống.
- Khàn tiếng: Cho bệnh nhân đếm số 1 – 100. Mới đầu bệnh nhân nói dễ dàng sau đó bệnh nhân thều
thào.
Cận lâm sàng:
- Điện cơ
- Kháng thể kháng thụ thể acetylcholine
3 Mong đợi:
- Kháng thể kháng thụ thể acetylcholine: (+)
- Điện cơ với test kích thích lặp lại ghi nhận suy giảm biên độ sóng co cơ >10% ở lần co thứ 4-5 so với ở
lần đầu hoặc điện cơ sợi đơn độc có có tăng Jitter.

Câu II. Bệnh nhân nhập viện vì yếu và dị cảm hai chi dưới. Cách 3 tuần bệnh nhân bị nhiễm siêu vi hô hấp
trên. Cách 2 tuần, đột ngột yếu hai chi dưới, tê hai chi dưới. Khám sức cơ chân 3/5, tay 5/5, mất cảm
giác đau nhiệt, sờ nông từ rốn xuống, còn cảm giác định vị ngón chân, tăng trương lực cơ, tăng phản
xạ gân xương, mất phản xạ da bụng.
1. Chẩn đoán HC và biện luận
2. Chẩn đoán vị trí và biện luận
3. Nguyên nhân nghĩ nhiều nhất là gì? Vì sao?

Đáp án
- HC liệt cứng không hoàn toàn trung ương cấp tính 2 chi dưới
 Liệt 2 chi dưới: sức cơ 2 chi dưới 3/5
1  Cứng: tăng trương lực cơ, tăng PXGX
 Không hoàn toàn: yếu, sức cơ 2 chi dưới 3/5
 Cấp tính: khởi phát đột ngột, bệnh 2 tuần
  TW: liệt cứng + mất phản xạ da bụng.
Ngoài ra BN còn mất cảm giác sờ nông và cảm giác đau nhiệt, còn cảm giác sâu nên nghĩ BN có HC cắt
ngang tuỷ không hoàn toàn.
- Chiều dọc: Mất cảm giác nông từ rốn trở xuống→ tổn thương mức khoanh tủy T10 tương đương cột
sống ngực 8
2
- Chiều ngang: Liệt 2 chi dưới, mất cảm giác nông và cảm giác đau nhiệt, còn cảm giác sâu 2 bên→ tổn
thương 2/3 trước tủy hai bên.
- Bệnh nhân đột ngột yếu liệt hai chân + mất cảm giác nông→ nghĩ nhiều nguyên nhân là mạch máu.
3
- Cụ thể tai biến mạch máu tủy, vị trí ĐM tủy sống trước cấp máu cho 2/3 trước tủy sống.

Câu III. Bệnh nhân yếu đồng đều 1/2 người bên P, đồng tử (T) dãn, mất phản xạ ánh sáng trực tiếp và đồng
cảm, mắt hai bên nhắm kín, nếp nhăn trán đều, nếp má mũi (P) mờ, mép miệng (P) xệ.
1. Các thần kinh sọ nào bị ảnh hưởng?
2. Tổn thương nằm ở đâu?
3. CT scan 20 giờ sau khi xảy ra yếu, không thấy tổn thương. Lí do gì có thể?
4. Chẩn đoán nguyên nhân và biện luận. CLS cần thiết.

Đáp án
Các thần kinh sọ bị ảnh hưởng:
- Liệt dây VII (P) kiểu trung ương vì: mờ nếp mũi má (P) + vẫn còn nếp nhăn trán, nhắm mắt kín  tổn
1
thương bên (T)
- Dây III (T) vì: đồng tử (T) dãn, mất PXAS trực tiếp và đồng cảm
Vị trí tổn thương:
- Liệt 1/2 người (P) đồng đều + liệt VII (P) TƯ→ tổn thương bên trái đoạn cầu não cao trở lên (đoạn trên
nhân VII)
- Kèm tổn thương dây III chi phối đồng tử (T)→ tổn thương tại trung não (T).

III VII

(P) (T)

Lí do có thể: tổn thương nhồi máu não sớm (24-48h đầu) hoặc CT scan bị giới hạn nếu có tổn thương ở
3
thân não.
- Bệnh khởi phát đột ngột  nghĩ do nguyên nhân mạch máu, BN không đau đầu, không nôn ói  nghĩ
4 do nhồi máu. Tổn thương tại trung não (T)  Nghĩ do tắc nhánh của ĐM nền.
- CLS: MRI (dùng cho NMN thân não, NMN nhỏ, NMN sớm), ECG, CTM. Bilan lipid, bộ đông máu

ĐỀ 2
Câu I. Bệnh nhân nữ, 20 tuổi, nhập viện vì liệt 2 chi dưới. Bệnh khởi phát cách nhập viện 4 tuần khởi đầu
với nhiễm siêu vi, tự uống thuốc không rõ loại, sau 1 tuần thì hết. Cách nhập viện 2 tuần, bệnh nhân
tê và yếu dần 2 chi dưới. Trước nhập viện 1 tuần, tiểu khó rồi bí tiểu. Khám thấy sức cơ hai chân 2/5,
sức cơ hai tay 5/5, mất cảm giác đau, nhiệt từ mõm ức xuống, còn cảm giác định vị ngón và vị thế
ngón, mất phản xạ da bụng, phản xạ gân cơ 3+ ở 2 chi dưới, trương lực cơ tăng nhẹ, phản xạ da lòng
bàn chân đáp ứng duỗi ngón cái 2 bên. (6đ)
1. Chẩn đoán hội chứng ở bệnh nhân này, có biện luận.
2. Chẩn đoán vị trí tổn thương (chiều dọc, chiều ngang, cột sống)
3. Cận lâm sàng nào giúp nhìn thấy tổn thương? Ghi rõ vùng cơ thể chỉ định khảo sát.
4. Bệnh nhân này có cần chọc dò tủy sống không? Nếu có, kết quả mong đợi là gì? Nếu không, giải thích
vì sao?

Đáp án
HC liệt cứng không hoàn toàn trung ương cấp tính 2 chi dưới
 Liệt 2 chi dưới không hoàn toàn: sức cơ 2 chi dưới 2/5
 Cứng: tăng trương lực cơ, tăng PXGX
1  Cấp tính: khởi phát đột ngột, bệnh 2 tuần
 TW: liệt cứng + mất phản xạ da bụng + rl cơ vòng + barbinski (+)
Ngoài ra BN còn mất cảm giác đau nhiệt, còn cảm giác sâu nên nghĩ BN có HC cắt ngang tuỷ không
hoàn toàn.
Chẩn đoán vị trí:
- Chiều dọc: Mất cảm giác đau, nhiệt từ mỏm ức trở xuống  Tổn thương đốt sống tuỷ ngực T7,
2
tương đương đốt sống ngực T5
- Chiều ngang: Mất cảm giác đau, nhiệt, còn cảm giác sâu  Tổn thương 2/3 trước tuỷ
3 CLS: MRI cột sống ngực ( chú ý đốt sống ngực T5 )
Có, kq mong đợi: đạm tăng, đường bình thường, bạch cầu bình thường.
4

Câu II. Bệnh nhân nữ, 36 tuổi, làm ruộng, nhập viện vì nuốt khó. Bệnh khởi phát khoảng 1 tháng trước
nhập viện, với triệu chứng nuốt khó, nghẹn sặc vào cuối bữa ăn. Ngoài ra thình thoảng bệnh nhân có
nhìn đôi vào buổi chiều, giọng nói hay bị khàn. Khám không có yếu liệt chi, không rối loạn cảm
giác.
1. Lúc khám, bệnh nhân nói rõ, uống nước được, không nhìn đôi. Cần khám như thế nào đề phát hiện
triệu chứng nuốt sặc, nói khàn, nhìn đôi ở bệnh nhân này.
2. Xác định vị trí tổn thương ở bệnh nhân này?
3. Nêu 1 cận lâm sàng giúp chẩn đoán, định bệnh?
4. Có chỉ định chụp CT trên bệnh nhân này không, nếu có thì chụp vùng nào, tại sao?

Đáp án
- Nói khàn: Cho bệnh nhân đếm số 1 – 100. Mới đầu bệnh nhân nói dễ dàng sau đó bệnh nhân thều thào
- Nuốt sặc: Cho BN uống nước từng ngụm nhỏ, ban đầu uống dễ, sau đó cơ hoạt động nhiều thì yếu 
1 BN bị sặc.
- Nhìn đôi: Hỏi BN bình thường xuất hiện nhìn đôi khi mắt nhìn về hướng nào, sau đó cho BN nhìn về
hướng đó 1 thời gian rồi đưa cây viết cho BN quan sát thử xem có nhìn đôi hay không.
Xác định vị trí tổn thương:
2
- BN xuất hiện triệu chứng dao dộng trong ngày (nhìn đôi vào buổi chiều, giọng nói hay bị khàn, nuốt
 khó, nghẹn sặc vào cuối bữa ăn) nên không nghĩ có tổn thương dây TK sọ  nghĩ nhiều tổn thương
tại vị trí tiếp hợp thần kinh cơ.
3 - Điện cơ sợi đơn độc
4 - Có, CT scan ngực: tìm khối phì đại hoặc u tuyến ức.

Câu III. Bệnh nhân nam, 55 tuổi, có tiền căn tăng huyết áp từ 2 năm nay, không điều trị thường xuyên.
Trước nhập viện 4 giờ, bệnh nhân đang ngồi đột ngột thấy đau đầu, khoảng 20 phút sau thấy liệt nửa
người trái, nói đớt, 1’ thì nhập viện, khám thấy bệnh nhân tỉnh, mắt nhắm kín, mờ nếp má mũi trái,
liệt ½ người trái 0/5, mất cảm giác đau ½ người trái, HA = 180/100 mmHg. (7đ)
1. Xác định vị trí tổn thương có thể nhất ở bệnh nhân này, giải thích ngắn gọn.
2. Bệnh lý nào phù hợp nhất gây ra tình trạng này, giải thích ngắn gọn.
3. Sau 1 ngày điều trị tại BV địa phương, bệnh nhân lơ mơ dần, sau đó hôn mê, không tiếp xúc, được
chuyển BV 115. Khám tại BV 115 ghi nhận: bệnh nhân mê, kích thích đau cơ tay phải không chính
xác, không đáp ứng lời nói và mắt nhắm, ½ người (T) không cử động, đồng tử (P) 4mm, phản xạ ánh
sáng (+), (T) 2,5mm, phản xạ ánh sáng (+), mắt (P) lé ngoài, PX trán mi và PX mắt búp bê dọc (-), PX
mắt búp bê ngang và PX giác mạc (+).
a. Tổn thương trong trường hợp này là gì?
b. Đánh giá mức độ hôn mê theo GCS và hôn mê theo tầng.

Đáp án
BN có liệt VII trung ương (T)  tổn thương từ cầu não (P) trở lên
1 BN liệt ½ người trái 0/5, mất cảm giác đau ½ người trái  Nghĩ nhiều có tổn thương bao trong và đồi
thị (P)
Bệnh khởi phát đột ngột, có khiếm khuyết thần kinh khu trú  Bệnh cảnh đột quị, BN có đau đầu
2
nhiều, HA cao  Nghĩ nhiều do nguyên nhân xuất huyết não.
3a Thoát vị não xuyên lều gây chèn ép thân não.
- GCS:
 M4: đau cơ tay (P) không chính xác
 E1: không mở mắt
 V1: không trả lời
- GCS 6 điểm E1V1M4
- Phân tầng:
3b Đáp ứng với kích thích đau Không thích hợp
Vẻ mặt (-)
PX trán- mi mắt (-)
PX mắt búp bê dọc (-)
PX ánh sáng (+)
PX mắt búp bê ngang (+)
- Tầng của não bị suy giảm gian trung não

ĐỀ 3

Câu I. Bệnh nhân nam, 38 tuổi, nhập viện vì rối loạn ý thức. Trước nhập viện 4 giờ, bệnh nhân đang ngồi
đột ngột gồng cứng bàn chân trái, sau đó lan lên toàn bộ chân trái, lúc đó bệnh nhân còn biết, sau đó
 lan lên toàn thân, kèm mất ý thức. Người chứng kiến khai bệnh nhân lên cơn co giật toàn thân, cơn
co giật kéo dài khoảng 50-60 giây, sau cơn ngất liên tục 3 giờ.
1. Chẩn đoán loại cơn của bệnh nhân này.
2. Nêu vị trí tổn thương ở bệnh nhân này, giải thích ngắn gọn.
3. Trình bày 2 cận lâm sàng phải thực hiện ở bệnh nhân này, mục đích là gì?

Đáp án
1 - Cơn động kinh cục bộ đơn giản toàn thể hoá
Vị trí tổn thương:
2
- Bệnh nhân có cơn bắt đầu ở bàn chân trái nên nghĩ vị trí tổn thương ở vỏ não vận động P thùy trán

- EEG: CĐ ĐK.
3
- MRI sọ não: CĐ nguyên nhân

Câu II. Bệnh nhân nữ, 34 tuổi, nhập viện vì yếu 2 chân tăng dần trong 1 tuần. Ngày nhập viện, bệnh nhân
có cảm giác khó nuốt, ngộp thở, khàn giọng, nói yếu. Khi thăm khám thần kinh ghi nhận bệnh nhân
tỉnh táo, mắt (P) nhắm không kín, mờ nếp má mũi bên (P), vòm hầu (P) thấp hơn (T), sức cơ hai tay
2/5, hai chân 0/5, mất phản xạ gân cơ, phản xạ da lòng bàn chân không đáp ứng, cảm giác đau và
nhiệt giảm ở 2 bàn tay và 2 bàn chân, không có dấu màng não.
1. Biện luận hội chứng lâm sàng của bệnh nhân (hội chứng gì, trung ương hay ngoại biên, tại sao)
2. Biện luận vị trí tổn thương của bệnh nhân.
3. Hai chỉ định cận lâm sàng cần nên làm và dự đoán kết quả.

Đáp án
- HC liệt mềm tứ chi ngoại biên cấp tính:
 Liệt tứ chi: sức cơ 2 tay 2/5, 2 chân 0/5
 Mềm: mất phản xạ gân cơ
1
 Ngoại biên: không đáp ứng phản xạ da lòng bàn chân, không có rối loạn cơ vòng, giảm cảm giác
đau nhiệt ở 2 bàn tay, 2 bàn chân (mang găng, mang vớ) phân bố theo triệu chứng vận động
 Cấp tính: Bệnh 1 tuần
- Vì bệnh nhân có RL cảm giác nên loại sừng trước, synapse – cơ, cơ.
2
- BN không đau, liệt tứ chi, đối xứng ở tay và chân, có rối loạn cảm giác nên nghĩ nhiều bệnh đa dây TK.
- Chọc dò tủy sống, có thể có phân ly đạm tế bào hoặc kết quả bình thường (do bệnh ở giai đoạn sớm )
3
- EMG: tìm dấu hủy myelin (giảm tốc độ dẫn truyền vận động)

Câu III. Bệnh nhân nữ, 58 tuổi, tiền căn tăng huyết áp, không điều trị đều. Cách nhập viện 1 ngày, đang đi
chợ đột ngột khuỵu xuống, tay chân phải không cử động được. Khám lúc nhập viện ghi nhận bệnh
nhân mở mắt tự nhiên, mắt đầu xoay trái, đồng tử 2mm, phản xạ ánh sáng (+), mắt nhắm kín, mờ nếp
má mũi (P), ½ người (P) hoàn toàn không cử động. Không đau đầu hay nôn ói, cổ mềm. Các cơ quan
khác chưa ghi nhận bất thường.
1. Chẩn đoán hội chứng trong trường hợp này.
2. Chẩn đoán vị trí tổn thương, biện luận.
3. Chẩn đoán nguyên nhân, biện luận.
 4. Bệnh nhân được chụp CT Scan não cấp cứu, kết quả tổn thương giảm đậm độ rộng bán cầu trái. Hãy
chẩn đoán xác định nguyên nhân trong trường hợp này, giải thích.
5. Nêu nguyên tắc điều trị trong giai đoạn cấp cứu trên bệnh nhân này? Một nhóm thuốc quan trọng để
điều trị trên bệnh nhân này là gì?

Đáp án
1 Hội chứng liệt nửa người (P) đồng đều hoàn toàn kiểu trung ương cấp tính
- BN có liệt VII trung ương (P)  tổn thương từ cầu não (T) cao trở lên
- BN còn phản xạ ánh sáng, đồng tử không dãn  không tổn thương dây III  không nghĩ có tổn
2
thương thân não.
- BN liệt hoàn toàn ½ người (P), mắt đầu xoay trái  Nghĩ nhiều tổn thương vỏ não thuỳ trán (T)
- Bệnh khởi phát đột ngột cấp tính kèm với sự xuất hiện dấu khiếm khuyết thần kinh khu trú 
bệnh cảnh đột quỵ
3
- BN không đau đầu, không nôn ói, cổ mềm → nghĩ nhiều là nhồi máu não, tuy nhiên không loại
trừ được XH não.
- Tổn thương giảm đậm độ → nghĩ là tổn thương nhồi máu não bán cầu não (T).
4 - Nguyên nhân: Xơ vữa đm, vị trí: đm não giữa vì nhồi máu diện rộng, qua thăm khám không ghi
nhận có yếu tố gợi ý nguyên nhân từ tim  Nghĩ nhiều nhất do xơ vữa đm
- Điều trị cấp cứu:
 Đảm bảo thông khí, Oxy nếu cần
 Kiểm soát HA
5
 Chống TALNS
 Kiểm soát đường huyết
- Nhóm thuốc chống kết tập tiểu cầu.

ĐỀ 4

Câu I. Tình huống bệnh nhân cảm giác tê nữa người trái, tê từ bàn tay trái lan ra hết cánh tay, không co giật,
không yếu liệt, không rối loạn giác quan. bệnh nhân bị tê như vậy 4 lần, mỗi lần khoảng 1phút.
1. 2 nguyên nhân nào nghĩ nhiều nhất, vị trí tổn thương ở đâu? Giải thích?
2. Đề nghị một cận lâm sàng cần thiết nhất?

Đáp án
- 2 nguyên nhân nào nghĩ nhiều nhất
 Cơn động kinh cục bộ cảm giác đơn giản
1
 Cơn thiếu máu não thoáng qua
- Vị trí: Vùng vỏ não cảm giác tay ở thuỳ đính bán cầu não (P) do BN khởi phát cảm giác tê ở tay (T)
2 EEG

Câu II. Bệnh nhân yếu tứ chi đối xứng, mất phản xạ gân cơ, giảm cảm giác đau nhiệt, không sốt, nói khàn,
sụp mi, nhìn đôi.
1. Tiền căn hỏi 2 cái gì quan trọng nhất?
2. Chẩn đoán hội chứng gì? Giải thích?
3. Dịch não tủy kết quả như vậy có phù hợp không?
4. Đề nghị cần lâm sàng gì và kết quả như thế nào?
 Đáp án
1 - Nhiễm trùng
- Tiêm chủng
2 - Hội chứng Guillain Barré
- Do bệnh nhân có đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán:
 Tiêu chuẩn bắt buộc: liệt tứ chi (> 1 chi), mất PXGX
 Tiêu chuẩn hỗ trợ: Yếu chi đối xứng, tổn thương dây TK sọ, RL cảm giác, không sốt lúc khởi
phát.
3 - Chọc dò DNT → Phân ly đạm – tế bào (tế bào < 10)
- Điện cơ → tổn thương dây hoặc rễ TK có hủy myelin.

Câu III. Bệnh nhân chóng mặt dữ dội, ói, khàn giọng, vòm hầu mất cân xứng, hẹp khe mi, rối loạn cảm giác
bên trái, tay phải cầm nắm đồ vật không được. vào cấp cứu đường huyết 180mg/dl.
1. Tiền căn hỏi thêm gì?
2. Khám thêm gì?
3. Chẩn đoán hội chứng gì và giải thích?
4. Ở cấp cứu có cần hạ đường huyết không? Tại sao?

Đáp án
- YTNC tim mạch: THA, ĐTĐ, RL lipid máu,…
- Gia đình có ai bị giống bệnh nhân
1 + Có ai mất do TBMMN?
+ Có ai bị bệnh lý tim mạch?
+ Có ai bị bệnh lý dị dạng mạch máu?
- HC Horner: giảm tiết mồ hôi bên (P), co đồng tử (P), thụt nhãn cầu
- Khám 12 dây TK sọ
- HC tiểu não
2
- Test tiền đình
- Cảm giác nông, sâu 2 bên
- Sức cơ, trương lực cơ, PXGC 2 bên
- Hội chứng Wallenberg (T)
 HC Claude – Bernard – Horner
3  Tổn thương các nhân TK sọ: rối loạn cảm giác cùng bên, IX – X (Khàn giọng)
 HC tiểu não: thất điều chi trên (không cầm nắm đc đồ vật)
 RL cảm giác bên (P) ??
4 - Không cần hạ ĐH cấp cứu vì đường huyết BN nằm trong ngưỡng 140-180 mg/dL

ĐỀ 5

Câu I. Bệnh nhân yếu 1/2 phải kiểu trung ương, liệt 7p, trung ương, không rối loạn cảm giác, không đồng
đều, tay 4/5, tay 0/5. Tiền căn rung nhĩ, THA 5 năm, HA nhập viện 180/110 mmHg.
1. Hội chứng gì?
2. Nêu 2 chẩn đóan thường gặp, nguyên nhân, vị trí ?

Đáp án
1 Hội chứng liệt nửa người (P) không hoàn toàn, không đồng đều, kiểu trung ương
2 - Vị trí: hồi trước trung tâm cạnh đường giữa bán cầu đại não (T)
 Liệt nửa người kiểu TW → tổn thương từ C5 trở lên
 Vỏ não (nghĩ nhiều) cạnh đường giữa (T) vì liệt ½ (P) không đồng đều, chân nhiều hơn tay
 Không RL cảm giác, không tổn thương dây sọ → không tổn thương thân não và tủy sống
 Bao trong: không nghĩ vì bệnh nhân liệt không đồng đều không mất ngôn ngữ, không mất cảm giác đau
- Nguyên nhân:
 XH não do THA
 Nhồi máu não do lấp mạch từ tim (rung nhĩ)
- Xuất huyết não vùng vỏ não vận động nguyên phát bên (T) nghi do tăng THA.
- Nhồi máu não do tắc nhánh ĐM của ĐM não trước bên (T) nghi do lấp mạch từ tim.

Câu II. Bệnh nhân 28 tuổi, tê dị cảm 2 chân, ngày nhập viện đột ngột yếu 2 chân, mất cảm giác nông, còn
cảm giác sâu 2 bên, babinski + duỗi ngón chân cái bên phải, mất cảm giác nông ngang rốn xuống,
tăng phản xạ gân xương.
1. Chẩn đoán
2. Chi tiết giúp chẩn đoán liệt TW hay ngoại biên.
3. Định vị theo chiều dọc và chiều ngang.
4. Nguyên nhân.
5. Cận lâm sàng.

Đáp án
1 Hội chứng liệt cứng hai chi dưới kiểu trung ương cấp tính
2 - Babinski (+)
- Tăng PXGC
- Rối loạn cảm giác theo khoanh tủy
3 - Chiều dọc:
 Yếu 2 chân kiểu trung ương, không ảnh hưởng tay: Từ T1 trở xuống
 Mất cảm giác từ ngang rốn xuống: tổn thương tủy T10 ngang dot song nguc 8
- Chiều ngang:
 Yếu liệt 2 bên + mất cảm giác nông → có tổn thương 2/3 trước tủy
 Không mất cảm giác sâu → không ảnh hưởng 1/3 sau tủy
- Tổn thương 2/3 trước tủy T10
4 - Bệnh nhân khởi phát yếu liệt + tê đột ngột → nguyên nhân cấp tính: chấn thương hoặc mạch máu
- Bệnh nhân không có tiền căn chấn thương → nghĩ nhiều nguyên nhân mạch máu : TBMM tủy
- Bệnh nhân có tiền căn THA, rung nhĩ, HA lúc nhập viện 180/110 → nghĩ nhiều là xuất huyết tủy do
THA / nhồi máu tủy do tắc ĐM tủy sống trước (đặc biệt vùng T8 – L4 được cấp máu bởi 1 ĐM duy nhất
Adamkiewicz dễ tổn thương do thiếu máu cục bộ)
5 - MRI cột sống ngực, chú ý đốt sống ngực T8
- Chụp mạch máu tủy chọn lọc: tùy nguyên nhân
- Thường quy: CTM, VS, huyết thanh chẩn đoán giang mai, XQ phổi

Câu III. Bệnh nhân nữ 60 tuổi , tê bàn tay lan cánh tay, lan toàn cơ thể, co giật, mất ý thức, trợn mắt lên
trên.
1. Chẩn đoán động kinh.
2. Vị tri ổ.
 Đáp án
1 Cơn động kinh cục bộ đơn giản toàn thể hóa
2 Vỏ não cảm giác (hồi sau rãnh trung tâm, thùy đính)
vo nao cam giac thuy dinh
ĐỀ 6

Câu I. Bệnh nhân lên cơn co giật kéo dài 4ph. Lúc đầu tê tay trái bệnh nhân nhận biết được rồi lan lên nửa
đầu rồi co cứng toàn thân và mất ý thức, hết co giật 15ph sau bệnh nhân mơi tỉnh lại. Tiền căn đã có
cơn co giật tương tự trước đây vài tháng.
1. Chẩn đoán cơn động kinh
2. Chẩn đoán vị trí và giải thích
3. Bệnh nhân đã được xét nghiệm sinh hóa và xét nghiệm máu kết quả bình thường. Cần làm thêm
xét nghiệm gì ?
4. Nêu các thuốc điều tri động kinh

Đáp án
1 Cơn động kinh cục bộ đơn giản toàn thể hoá
2 BN khởi đầu cơn bằng tê tay (T)  Tổn thương vỏ não cảm giác thuỳ đính (P)
3 EEG, MRI não
4 Thuốc điều trị động kinh: Carbamazepine, Valproate, Phenytoin

Câu II. Bệnh nhân nam 45 tuổi nhập viện vì yếu 2 chi dưới. Cách nhập viện 4 tuần bệnh nhân ho sổ mũi
nhiễm siêu vi. Cách nhập viện 2 tuần bệnh nhân thấy yếu 2 chân tăng, bí tiểu dần nên nhập viện.
Khám thấy: sức cơ 2 chi trên 5/5, 2 chi dưới 2/5, phản xạ gân gót tăng, trương lực tăng, mất phản xạ
da bụng. Còn cảm giác sâu, giảm cảm giác từ mỏm ức xuống.
1. Chẩn đoán hội chứng.
2. Vị trí tổn thương, giải thích.
3. Cần làm dịch não tuỷ không, tại sao có tại sao không?
4. Hình ảnh học cần làm là gì?

Đáp án
1 - HC liệt cứng không hoàn toàn trung ương cấp tính 2 chi dưới:
 Liệt 2 chi dưới: Sức cơ 2 chân giảm còn 2/5
 Liệt cứng: tăng phản xạ gân gót, tăng trương lực cơ
 Không hoàn toàn: sức cơ chân 2/5
 Trung ương: mất phản xạ da bụng, phản xạ da lòng bàn chân đáp ứng duỗi ngón cái 2 bên, bí
tiểu, rối loạn cảm giác theo khoanh
 Cấp tính: 2 tuần
➔ HC cắt ngang tủy không hoàn toàn
2 - Chiều dọc: tổn thương khoanh tủy T7 (giảm cảm giác từ mỏm ức xuống)
- Chiều ngang: 2/3 trước tủy (mất cảm giác nông, còn cảm giác sâu)
- Cột sống: T5
3 Cần chọc dò DNT để loại trừ viêm tuỷ
4 - MRI cột sống ngực.
Câu III. Bệnh nhân nhập viện vì chóng mặt dữ dội, nôn ói, nuốt nghẹn, nuốt sặc, khám thấy vòm hầu T thấp
hơn, mất phản xạ nôn, vụng về tay chân T, liệt chi không rõ.
1. Khám thêm gì về hệ giao cảm. Khám thêm gì về tiểu não
2. Chẩn đoán hội chứng? Biện luận.
3. Chẩn đoán chính xác vị trí tổn thương.
4. Cận lâm sàng nào nhìn thấy được tổn thương: lựa chọn ưu tiên số 1, số 2

Đáp án
1 Câu III đề 12
2 Câu III đề 12
3 Câu III đề 12
4 1. CT
2. MRI

ĐỀ 7

Câu I. Nam 78 tuổi, đột ngột yếu nửa người phải chân nhiều hơn tay. Phản xạ gân cơ và trương lực cơ ½
phải giảm. Dấu duối cơ (P) dương. Tiền căn hẹp hai lá rung nhĩ.
1. Vị trí tổn thương, biện luận.
2. Chẩn đoán hai nguyên nhân nghĩ nhiều, ghi rõ chẩn đoán.
3. Bệnh nhân này 3 ngày sau vô hôn mê, hãy mô tả các phản xạ cần khám để phân tầng hôn mê.

Đáp án
1 - HC liệt mềm không đồng đều trung ương cấp tính ½ người (P)
- Vị trí: liệt nửa người kiểu TW → tổn thương từ khoanh tuỷ C5 trở lên
 Thân não và tủy sống: ít nghĩ vì bệnh nhân không rối loạn cảm giác, không tổn thương dây TK sọ
 Bao trong: ít nghĩ vì bệnh nhân liệt không đồng đều
 Vỏ não: nghĩ nhiều cạnh đường giữa (T) vì liệt ½ (P) không đồng đều, chân nhiều hơn tay
2 - Nhồi máu não ĐM não trước do rung nhĩ
- Nhồi máu não ĐM não trước do XVĐM
3 - Phản xạ trán mi
- Phản xạ đồng tử
- Phản xạ mắt búp bê dọc
- Phản xạ mắt búp bê ngang

Câu II. Nữ 28 tuổi, bệnh 3 ngày: hai ngày đầu dị cảm 2 chân dưới, ngày ba yếu 2 chân dưới. Khám thấy mất
mất cảm giác nông 2 chân, còn cảm giác sâu, sức cơ, trương lực cơ, phản xạ gân cơ 2 chi dưới giảm.
Sức cơ tay 5/5. Dị cảm từ rốn trở xuống. hc cat ngang tuy khong hoan toan

1. Vị trí tổn thương.

2. Nguyên nhân tổn thương.
3. Đề nghị cận lâm sàng quan trọng nhất.

Đáp án
1 HC liệt mềm trung ương cấp tính 2 chi dưới
- Liệt 2 chi dưới: sức cơ 2 chi dưới giảm
- Liệt mềm: phản xạ gân cơ, trương lực cơ 2 chi dưới giảm
- Trung ương: RL cảm giác theo khoanh
 - Cấp tính: Bệnh 3 ngày
 Tổn thương tuỷ
- Vị trí tổn thương:
+ Chiều dọc: Dị cảm từ rốn trở xuống  Tuỷ T10 tương đương cột sống ngực 8
+ Chiều ngang: Mất cảm giác nông, còn cảm giác sâu  tổn thương 2/3 tuỷ trước
2 - Tai biến mạch máu tuỷ
- Chấn thương tuỷ
- Viêm tuỷ
-U
3 - MRI cột sống ngực.

Câu III. Bệnh nhân nhập viện vì yếu nửa người phải: khởi phát tê tay phải lan cánh tay và nửa người P sau
đó co giật cả người, qua cơn bệnh nhân bị liệt nửa người (P).
1. Chẩn đoán vị trí tổn thương.
2. Hai cận lâm sàng.
3. Giải thích liệt trên bệnh nhân này.

Đáp án:
1 Khởi đầu bệnh bằng tê tay (P) lan cánh tay và nửa người P sau đó co giật cả người  nghĩ nhiều BN
có cơn động kinh
BN khởi phát bằng tê tay (P)  nghĩ nhiều tổn thương thuỳ đính (T)
2 - MRI não
- EEG
3 Liệt Todd (do kích thích thoái quá dẫn tới trầm uất hoặc kiệt sức)

ĐỀ 8

Câu I. Bệnh nhân 64 tuổi nhập viện vì liệt hai chi dưới. Bệnh diễn tiến tăng dần một tuần nay, tê và yếu dần
hai chi dưới. khám thần kinh: yếu hai chi dưới, sức cơ bên chân (T) 1/5, chân phải 2/5, sức cơ hai tay
5/5, phản xạ gân cơ hai chi trên 2+, giảm cảm giác nông sâu từ ngang rốn trở xuống, tiểu khó, lắt
nhắt, phản xạ gân cơ mất hai chi dưới, phản xạ da lòng bàn chân không đáp ứng.
1. Định vị vị trí tổn thương (1đ)
2. Những nguyên nhân có thể dẫn đến (1đ)
3. Cận lâm sàng xác định chẩn đoán, hướng điều trị (1đ)

Đáp án
1 - HC liệt mềm không hoàn toàn trung ương cấp tính 2 chi dưới:
 Liệt 2 chi dưới không hoàn toàn: Sức cơ chân (T) 1/5, chân (P) 2/5
 Liệt mềm: mất phản xạ gân cơ 2 chi dưới
 Trung ương: rối loạn cơ vòng (tiểu khó, lắt nhắt)
 Cấp tính: Bệnh 1 tuần
 BN có tổn thương tuỷ
- Chiều dọc:
 Yếu 2 chân kiểu trung ương, không ảnh hưởng tay: Từ T1 trở xuống
 Mất cảm giác từ ngang rốn xuống: tổn thương tủy T10
 Tuỷ T10 tương đương đốt sống ngực 8
 - Chiều ngang:
 Yếu liệt 2 chi dưới + mất cảm giác nông + mất cảm giác sâu: cắt ngang toàn bộ tủy
→ cắt ngang tuỷ ngực 10 toàn bộ
2 - Viêm tủy
-U
- Chấn thương tủy
- Tai biến mm tuỷ (ít nghĩ vì phải tổn thương 3 động mạch tuỷ sống)
3 - Cận lâm sàng:
 Chọc dò tủy sống
 MRI cột sống ngực
- Hướng điều trị:
 Điều trị theo nguyên nhân
 Vật lí trị liệu, phục hồi chức năng

Câu II. Bệnh nhân nữ 55 tuổi, nhập viện vì liệt ½ người phải. Cách nhập viện một ngày, bệnh nhân đi dạo
phố đột ngột liệt ½ người phải, không nói được. Tiền căn: tăng huyết áp 6 năm điều trị không đều.

Khám TQ: HA 190/100 mmHg, khám TK: tỉnh, không nói được, hiểu y lệnh, liệt VII trung ương (P),
sức cơ tay 0/5, chân 3/5, giảm trương lực cơ ½ (P), phản xạ gân cơ ½ (P) mất, Babinski P (+), cảm
giác khó đánh giá.
1. Chẩn đoán hội chứng, giải thích ngắn gọn.
2. Vị trí tổn thương, vùng chi phối động mạch nào?
3. Chẩn đoán nguyên nhân, cận lâm sàng xác định, kết quả mong đợi?
4. Có cần điều chỉnh THA ở thời điểm nhận bệnh không? Vì sao?

Đáp án
1 - HC liệt mềm không đồng đều trung ương 1/2 người (P)
 Liệt không đồng đều ½ người (P): Tay (P) 0/5, chân (P) 3/5
 Mềm: Giảm trương lực cơ, mất phản xạ gân cơ
 Trung ương: Babinski (P) (+), TC thần kinh cao cấp, liệt VII TW (P)
 Cấp tính : bệnh 2 ngày
2 - Vị trí tổn thương:
 Mất ngôn ngữ Broca: không nói được, hiểu y lệnh
 Vỏ não vận động (T) thùy trán, vùng Broca
- Thuộc vùng chi phối động mạch não giữa
3 - Nguyên nhân: tai biến mạch máu não: không nôn, đau đầu, không rối loạn ý thức, không dấu màng não
nên nghĩ nhiều nhồi máu não.
- Cận lâm sàng CĐXĐ: CT scan sọ não
- Mong đợi: giảm đậm độ vùng vỏ não thùy trán sau
4 Không cần điều chỉnh huyết áp vì không có chỉ định.

Câu III. Bệnh nhân nam 40 tuổi nhập viện vì yếu 4 chi, bệnh khởi phát 3 ngày trước nhập viện, bệnh nhân
thấy tê hai bàn chân, sau đó tê hai bàn tay, đồng thời thấy yếu dần tứ chi, hai chân sớm và nặng hơn
hai tay. Khám thấy sức cơ tứ chi là 3/5, ngọn chi nặng hơn gốc chi, mất phản xạ gân cơ tứ chi, giảm
 cảm giác sờ ở hai bàn tay, hai bàn chân, tiêu tiểu bình thường, phản xạ da lòng bàn chân đáp ứng
gập, không có tiền căn bệnh lý khác.
1. Bệnh nhân này liệt kiểu trung ương hay ngoại biên, tại sao? (1đ)
2. Vị trí tổn thương và nguyên nhân nào nghĩ đến nhiều nhất, tại sao? (1đ)
3. Nêu hai cận lâm sàng quan trọng để xác định chẩn đoán (1đ)

Đáp án
1 Liệt ngoại biên, vì:
- Không rối loạn cơ vòng
- Giảm cảm giác dạng mang găng mang vớ
- Không có dấu hiệu bệnh lí tháp: phản xạ da lòng bàn chân đáp ứng gập
2 - Vị trí: đa dây thần kinh: yếu liệt tứ chi kiểu ngoại biên, đối xứng, không đau
- Nguyên nhân nghĩ nhiều nhất: HC Guillain Barre do bệnh 3 ngày
3 - Xét nghiệm dịch não tủy phân ly đạm tế bào
- Điện cơ dấu hủy myelin

ĐỀ 9

Câu I. Bệnh nhân 75 tuổi, nhập viện vì liệt ½ người (T). Cách nv 4 giờ, bệnh nhân đang uống café thì đột
ngột liệt ½ người T -> Nhập viện, bệnh nhân không đau đầu, không ói, tỉnh táo.

Tiền căn: THA, rung nhĩ 3 năm điều trị không đều, cách 1 năm bị yếu nhẹ ½ P được chẩn đoán
NMN sau đó hồi phục hoàn toàn

Khám TQ: HA: 170/90 mmHg, tim loạn nhịp hoàn toàn. Khám TK ghi nhận: tỉnh tiếp xúc tốt, mờ
nếp má-mũi (T), miệng méo sang P, liệt ½ người (T), sức cơ tay (T) 0/5, chân (T) 3/5, giảm trương
lực cơ ½ người (T); phản xạ gân cơ ½ người (T) 0+ giảm, Babinski (T); cảm giác nông sâu giảm ½
người (T) bao gồm cả cảm giác nhận thức khối hình, nhận biết chữ viết.
1. Chẩn đoán hội chứng? Vị trí tổn thương? Giải thích ngắn gọn (3đ).
2. Chẩn đoán nguyên nhân? Vùng chi phối động mạch não? (2đ)
3. Nguyên nhân nhồi máu não trên bệnh nhân nhiều khả năng nhất là gì? (1đ)
4. Nhóm thuốc điều trị chính trên bệnh nhân này? (1đ)

Đáp án
- Hội chứng liệt mềm không đồng đều trung ương cấp tính nửa người (T)
 Sức cơ tay chân (T) giảm
 Trương lực cơ, phản xạ gân cơ giảm
 Dấu tháp (+), liệt VII (T) TW
 Thời gian bệnh : 4 giờ
1
→ Vị trí tổn thương : vỏ não vận động thùy trán (P)
- Hội chứng rối loạn cảm giác do tổn thương vỏ não cảm giác
 Giảm cảm giác nông sâu nửa người (T)
 Giảm cảm giác nhận thức khối hình và nhận biết chữ viết
→ Vị trí tổn thương : võ não cảm giác thùy đính (P)
- Nhồi máu não
2
- Vùng chi phối thuộc động mạch não giữa
3 - Thuyên tắc từ tim do bệnh nhân có tiền căn rung nhĩ điều trị không đều, khám thấy rối loạn nhịp hoàn
 toàn
- Nhóm tiêu sợi huyết
- Nhóm kháng đông
4
- Nhóm kháng kết tập tiểu cầu
- Nhóm statin

Câu II. Bệnh nhân nam, nhập viện vì yếu tứ chi. Bệnh khởi phát 1 tuần trước nhập viện, bệnh nhân thấy tê
hai bàn chân, sau đó tê hai bàn tay; diễn tiến tê chân lan lên đến ngang gối, đồng thời bệnh nhân thấy
yếu dần tứ chi, hai chân sớm và nặng hơn hai tay, mắt nhắm không kín không cười được. Khám thấy
sức cơ tứ chi là 3/5, ngọn chi nặng hơn gốc chi, mất phản xạ gân cơ tứ chi, không rối loạn cảm giác
khách quan, liệt VII ngoại biên 2 bên, tiêu tiểu bình thường, phản xạ da lòng bàn chân đáp ứng gập 2
bên.
1. Bệnh nhân này liệt kiểu trung ương hay ngoại biên? Nhân biết nhờ các yếu tố nào?
2. Chẩn đoán nguyên nhân
3. Nêu 2 cận lâm sàng quan trọng để chẩn đoán bệnh lý trên

Đáp án
Bệnh nhân này liệt kiểu NB. Nhận biết nhờ các yếu tố:
- Ngọn chi nặng hơn gốc chi
1 - Rối loạn cảm giác kiểu mang găng mang vớ
- Không rối loạn chức năng cơ vòng
- Phản xạ da lòng bàn chân đáp ứng gập 2 bên
2 - Hội chứng Guillain Barre
- Điện cơ
3
- Chọc dò DNT

Câu III. Bệnh nhân nữ, 16 tuổi, nhập viện vì liệt 2 chi dưới. Cách nhập viện 2 ngày, bệnh nhân thấy tê hai
chi dưới, sau đó hai chân yếu dần và liệt hẳn, bí tiểu. Khám sức cơ hai chi dưới ??, phản xạ gân cơ (-
), phản xạ da lòng bàn chân đáp ứng duỗi 2 bên, giảm cảm giác nông sâu 2 bên từ ngang rốn trở
xuống hai chi dưới, đặt sonde tiểu lưu.
1. BN này liệt kiểu trung ương hay ngoại biên? Nhận biết nhờ các yếu tố nào?
2. Biện luận vị trí tổn thương và nêu một nguyên nhân có khả năng nhất.

Đáp án
Bệnh nhân này liệt kiểu TW
Nhận biết nhờ các yếu tố:
1 - Rối loạn cơ vòng: bí tiểu, đặt sonde tiểu lưu.
- Mất cảm giác theo khoanh: giảm cảm giác nông sâu 2 bên từ ngang rốn trở xuống
- Có dấu bệnh lí tháp: PX da lòng bàn chân đáp ứng duỗi 2 bên
- Vị trí: T10
- Biện luận: Bệnh nhân có liệt 2 chi dưới kiểu TW, tay không ảnh hưởng => tổn thương dưới mức T1
2 hoặc mặt trong vùng gian 2 bán cầu não, đồng thời có mất cảm giác nông sâu từ ngang rốn trở xuống =>
tổn thương cắt ngang tủy toàn bộ ở T10.
- Một nguyên nhân có khả năng nhất: Viêm tủy cắt ngang do không ghi nhận tiền căn chấn thương
 ĐỀ 10

Câu I. Bệnh nhân nam, 18 tuổi, bệnh từ 4 tháng nay, khởi đầu với cảm giác nặng mắt vào buổi chiều, sau
xuất hiện thêm nhìn mờ, nhìn đôi xuất hiện vào khoảng 11 giờ và 16 giờ mỗi ngày, nhìn rõ và không
nhìn đôi vào buổi sáng và lúc mới nghỉ trưa dậy. Một tuần nay bệnh nhân ăn kém do nuốt khó và sặc
khi mới ăn được nửa chén cơm, nói giọng thay đổi. Bệnh nhân không có rối loạn cảm giác và cơ
vòng.
Bệnh nhân nhập viện lúc 7 giờ sáng, khám thần kinh chung không thấy bất thường.
1. Nếu muốn bộc lộ triệu chứng sụp mi, và giọng nói thay đổi thì phải khám như thế nảo?
a. Sụp mi
b. Giọng nói
2. Xác định vị trí tổn thương, giải thích ngắn gọn.
3. Cần làm cận lâm sàng gì cho bệnh nhân này để chẩn đoán nguyên nhân bệnh. Bất thường dự kiến sẽ
thế nào?
4. Có cần khảo sát hình ảnh học cho bệnh nhân này hay không, nếu có thì chọn kỹ thuật nào, khảo sát ở
vùng cơ thể nào, và mục đích gì?

Đáp án
1 - Sụp mi:
 Dấu hiệu Cogan: cho bệnh nhân nhìn xuống để cơ nâng mi được nghỉ, sau đó yêu cầu nhìn thẳng
thật nhanh, mi trên sẽ giật mạnh rồi nhanh chóng sụp xuống
 Thao tác Orlic (mi sụp nhiều hơn khi bắt buộc cơ nâng mi hoạt động và phục hồi sau 1 thời gian
nghỉ ngắn: cho bệnh nhân ngước lên nhìn vào vật gì đó, sau 2-3p sẽ thấy mi từ từ sụp xuống)
- Khàn tiếng: Cho bệnh nhân đếm số 1 – 100. Mới đầu bệnh nhân nói dễ dàng sau đó bệnh nhân thều
thào
2 - Tiếp hợp thần kinh cơ vì:
 Yếu cơ dao động trong ngày
 Cơ bị yếu được chi phối bởi các dây sọ, không theo phân bố rễ: cơ nâng mi (nặng mắt), cơ vận
nhãn (nhìn đôi), cơ hầu họng (nuốt khó, sặc, giọng nói thay đổi)
 Khám thần không ghi nhận bất thường trương lực cơ, phản xạ gân cơ, phản xạ da, không rối loạn
cảm giác
3 Cận lâm sàng:
- Điện cơ
- Kháng thể kháng thụ thể acetylcholine
Mong đợi:
- Kháng thể kháng thụ thể acetylcholine: (+)
- Điện cơ với test kích thích lặp lại ghi nhận suy giảm biên độ sóng co cơ >10% ở lần co thứ 4-5 so với ở
lần đầu hoặc điện cơ sợi đơn độc có có tăng Jitter.
4 - Cần khảo sát hình ảnh học ở bệnh nhân này.
- Chọn kĩ thuật: CT scan, khảo sát vùng ngực, mục đích tìm u hoặc phì đại tuyến ức

Câu II. Bệnh nhân nam, 18 tuổi, nhập viện vì rối loạn ý thức. Bệnh nhân đang ngồi đột ngột gồng giật bàn
chân trái, sau đó lan lên toàn bộ chân trái, nửa người trái rồi ra toàn thân, kèm mất ý thức. Cơn kéo
dài khoảng 70 giây, sau cơn ngủ liên tục 3 giờ. (6đ)
1. Chẩn đoán loại cơn trên bệnh nhân này.
 2. Nêu vị trí tổn thương ở bệnh nhân này, giải thích ngắn gọn.
3. Một cận lâm sàng nào nên được chỉ định đầu tiên? Kết quả nếu bình thường có làm thay đổi chẩn đoán
hay không?
4. Với cơn giật này, có cần đi tìm nguyên nhân không, tại sao?
1 Cơn động kinh cục bộ phức tạp toàn thể hóa (ILAE 1981)
2 Võ não vận động thùy trán (P), do khởi phát triệu chứng xuất hiện gồng giật bàn chân (T), sau đó lan ra
toàn thân, không kèm triệu chứng gợi ý vị trí tổn thương vùng khác.
3 - EEG
- Nếu kết quả bình thường vẫn không làm thay đổi chẩn đoán do EEG chỉ là phương tiện hỗ trợ chẩn
đoán, không dùng để chẩn đoán xác định động kinh.
4 - Cần tìm nguyên nhân, do đây là cơn co giật lần đầu.

Câu III. Bệnh nhân nam, 55 tuổi, có tiền căn tăng huyết áp từ 5 năm nay, có theo dõi điều trị nhưng đã
ngưng khoảng nửa năm nay vì huyết áp đã ổn định trong thời gian dài. Trước nhập viện 4 giờ, bệnh
nhân đang đi tập thể dục đột ngột yếu nửa người phải, nói không rõ. Lúc nhập viện, khám thấy bệnh
nhân mở mắt tự nhiên, hỏi trả lời nhiều nhưng nội dung không chính xác, có khi không liên quan câu
hỏi, không thực hiện vận động theo yêu cầu dù vẫn tự vận động được. Bệnh nhân có liệt ¼ mặt dưới
(P), không có rối loạn cảm giác, sức cơ tay phải 0/5, chân phải 1/5, Babinski (+) bên (P).
1. Đánh giá kiểu rối loạn ngôn ngữ ở bệnh nhân này?
2. Xác định vị trí tổn thương gây yếu liệt nửa người của bệnh nhân này, giải thích ngắn gọn.
3. Bệnh lý nào phù hợp nhất gây ra tình trạng này, giải thích ngắn gọn.
4. Để chẩn đoán xác định, phân biệt thể bệnh, và đánh giá mức độ tổn thương, nêu 1 cận lâm sàng ưu tiên
lựa chọn đầu tiên cho mục đích này, và kết quả dự đoán.
5. Nhận xét về cách điều trị tăng huyết áp của bệnh nhân này: Đúng hay sai, tại sao?

Đáp án
1 Mất ngôn ngữ Wernicke (BN không hiểu, nói liên tục nhưng nói không có nghĩa)
2 Vỏ não vận động thùy trán (T) do bệnh nhân có hội chứng liệt mềm nửa người (P) kiểu trung ương
cấp tính, liệt VII TW (P), không rối loạn cảm giác kèm tổn thương vùng Wernicke
3 BN khởi phát bệnh đột ngột, xuất hiện các khiếm khuyết thần kinh khu trú  nghĩ nhiều đột quị,
BN không đau đầu, không nôn ói, không RL tri giác  nghĩ nhiều nhồi máu não
4 MRI não
Kết quả dự đoán: Tắc ĐM não giữa
5 Sai, vì điều trị tăng huyết áp là điều trị suốt đời.

ĐỀ 11

Câu I. Bệnh nhân nam 22 tuổi nhập viện vì co giật. Bệnh nhân có tiền căn điều trị lao màng não 8 tháng, đã
co giật cách đây 8 tháng. Khởi bệnh cách nhập viện 30p, bệnh nhân đang ngồi đột ngột xoay đầu và
mắt sang trái, sau đó co giật tay chân trái rồi lan ra toàn thân, kèm mất ý thức. cơn kéo dài khoảng 90
giây, sau cơn 10p bệnh nhân tỉnh hoàn toàn. nhập viện thấy bệnh nhân tỉnh, yếu nửa người trái 3/5.
1. Chẩn đoán cụ thể loại cơn của bệnh nhân này?
2. Nêu vị trí tổn thương ở bệnh nhân này? Giải thích ngắn gọn?
3. Giải thích lý do yếu nửa người trái ở bệnh nhân này?
4. Nêu 2 cận lâm sàng nên chỉ định ngoài các XN thường quy?
 Đáp án
1 Cơn động kinh cục bộ phức tạp toàn thể hoá
2 - Khởi đầu co giật bên (T)  vùng võ não (P)
- BN quay đầu và mắt bên (T), co giật tay chân (T)  vỏ não (P) vùng diện 6 Brodmann
=> Nghĩ tổn thương ở vùng võ não vận động diện 6 Brodmann thuỳ trán (P).
3 Nghĩ nhiều là liệt Todd (do kích thích thoái quá dẫn tới trầm uất hoặc kiệt sức)
4 EEG và MRI não

Câu II. Bệnh nhân nữ, 45 tuổi, nhập viện vì liệt 2 chi dưới. Cách nhập viện 3 tuần bệnh nhân sốt nhẹ, sổ
mũi, tự uống thuốc không rõ, sau 3 ngày hết. Cách nhập viện 2 tuần, bệnh nhân tê bàn chân (P), 2
ngày sau đó tê toàn bộ 2 chân và yếu dần 2 chân.

Khám: sức cơ 2 tay: 5/5, sức cơ 2 chân 2/5, trương lực cơ tăng 2 chân, giảm cảm giác đau và nhiệt
ngang rốn xuống, còn cảm giác định vị ngón và vị thế ngón, mất phản xạ da bụng, phản xạ gân cơ 3+
ở 2 chi dưới, phản xạ da lòng bàn chân đáp ứng duỗi ngón cái 2 bên.
1. Chẩn đoán và biện luận hội chứng?
2. Chẩn đoán và biện luận vị trí tổn thương?
3. Căn nguyên nào được gọi ý nhiều nhất, tại sao?
4. Bệnh nhân này cần làm XN gì…

Đáp án
1 HC liệt cứng không hoàn toàn trung ương cấp tính 2 chi dưới
 Liệt 2 chi dưới: sức cơ 2 chân 2/5
 Liệt cứng: Trương lực cơ tăng nhẹ, phản xạ gân xương 3+ 2 chân
 Kiểu trung ương: Babinski (+), mất phản xạ da bụng, RL cảm giác theo khoanh tuỷ: giảm cảm
giác đau và nhiệt ngang rốn xuống
 Cấp tính: Bệnh 2 tuần
2 - Chiều dọc: Giảm cảm giác đau và nhiệt ngang rốn xuống  Nghĩ tổn thương tuỷ ngực 10 tương đương
đốt sống ngực 8
- Chiều ngang: Giảm cảm giác đau và nhiệt ngang rốn xuống, còn cảm giác định vị ngón và vị thế ngón
 Tổn thương 2/3 trước tuỷ sống
3 Căn nguyên gợi ý nhiều nhất là tắc động mạch tuỷ trước, do bệnh khởi phát đột ngột và động mạch này
cấp máu cho 2/3 trước.
4 MRI cột sống ngực. ( nếu đề hỏi có chọc dò DNT không thì có nha :v )

Câu III. Bệnh nhân nữ, 56 tuổi, tiền căn THA không điều trị đều. Khoảng 8h sáng, đang đi chợ đột nhiên
khụyu xuống, tay chân (P) không cử động được, không nói được, nhập BV đa khoa tỉnh 10h cùng
ngày.

Khám lúc nhập viện ghi nhận, bệnh nhân mở mắt tự nhiên, không thực hiện được y lệnh lời nói
nhưng hiểu được y lệnh khi ra dấu, mắt đầu xoay trái, đồng tử 2mm, phản xạ ánh sáng (+), mắt nhắm
kín, mờ nếp má mũi phải. ½ người hoàn tàn không cử động, mất cảm giác đau ½ người phải. Không
nôn ói, cổ mềm. Các CQ khác chưa ghi nhận bất thường.
1. TC chức năng TK cao cấp ở TH này là gì?
2. Chẩn đoán vị trí tổn thương, BL ngắn gọn?
 3. Chẩn đoán chi tiết NN?
4. Bệnh nhân được chụp CT-scan não lúc 11h cùng ngày, kết quả không ghi nhận bất thường. Hãy chẩn
đoán xác định NN trong TH này, có giải thích?
5. Sau 3 ngày điều trị tại địa phương, bệnh nhân lơ mơ dần, sau đó hôn mê, không tiếp xúc, được chuyển
đến BV 115. Khám tại BV 115 ghi nhận: bệnh nhân mê, kích thích đau co tay trái không chính xác,
không đáp ứng lời nói, mắt nhắm, ½ người (P) không cử động, đồng tử (T) 4mm, phản xạ ánh sáng (-),
(P) 2mm, phản xạ ánh sáng (+), mắt (T) lé ngoài, phản xạ trán-mi, phản xạ mắt búp bê ngang và phản
xạ giác mạc (+)
a. Tổn thương trong TH này là gì?
b. Trình bày phương pháp khám dây TK VII ở bệnh nhân này?
c. Đánh giá mức độ hôn mê theo GCS và giải thích tại sao bệnh nhân này hôn mê?

Đáp án
1 Mất ngôn ngữ toàn bộ
2 BN mất ngôn ngữ hoàn toàn  có tổn thương ở vỏ não vùng Wecknick và Broca, kèm theo mất vận
động nửa người (P), mất cảm giác đau nửa người (P), và RL trung tâm nhìn ngang (mắt đầu xoay (T)
nhưng đồng tử không giãn rộng và phản xạ ánh sáng (+))  Tổn thương lan rộng vỏ não bán cầu não
(T)
3 Nhồi máu não động mạch não giữa nguyên nhân mạch máu lớn
4 Không có gì bất thường  loại xuất huyết não, tuy nhiên trong 24h đầu thì nhồi máu não có thể
không xuất hiện trên CT scan  Đề nghị CT scan lại sau 24h.
5a Thoát vị não chèn ép thân não
5b Phương pháp Pierre Marie Foix: Kích thích đau bằng cách ấn vào 2 góc hàm hoặc giật tóc mai của
BN để BN nhăn mặt bên lành
5c GCS: 6đ (E1V1M4)  hôn mê mức độ nặng (< 8đ), nguyên nhân: có tổn thương thân não, ảnh
hưởng tới hệ lưới hoạt hoá hướng lên  hôn mê.

ĐỀ 12

Câu I. Bệnh nhân lên cơn co giật, đang ngồi nghỉ ngơi thì co giật tay P, sau đó lan toàn thể, lúc đầu bệnh
nhân còn biết, sau đó mất ý thức, cơn kéo dài 2p, sau cơn 15p bệnh nhân mới tỉnh dậy. Tiền căn 1
cơn tương tự 1 tháng trước.
1. Phân loại cơn động kinh trên bệnh nhân này
2. Vị trí ổ phóng điện và biện luận
3. Các xét nghiệm sinh hoá và độc chất bình thường. Cần làm cận lâm sàng gì để chẩn đoán nguyên nhân
động kinh trên bệnh nhân
4. EEG ngoài cơn bình thường, có loại trừ được chẩn đoán động kinh không, tại sao?

Đáp án
1 Cơn động kinh cục bộ đơn giản toàn thể hoá (ILAE 1981)
2 - Khởi phát co giật bên (P)  Vùng vỏ não (T)
- Co giật tay  Vùng vận động thuỳ trán
=> Vùng vận động thuỳ trán (T)
3 MRI não
4 Không, vì:
 - Ở BN động kinh, EEG vẫn có thể bình thường ở giữa các cơn
- Sóng động kinh chưa đủ ngưỡng để EEG có thể bắt được.

Câu II. Bệnh nhân nữ 22 tuổi nv vì yếu liệt 2 chi dưới. Bệnh 2 tuần, tuần đầu nhiễm siêu vi, tự mua thuốc
uống khỏi. Tuần 2 bdau yếu 2 chi dưới tiến triển đến liệt, 2 ngày cách nv bệnh nhân tiểu khó và bí
tiểu. Khám thấy sức cơ 2 chân 0/5 2 tay 5/5, mất cảm giác nông và sâu từ mỏm kiếm xương ức trở
xuống, Babinski (+) 2 chân, mất phản xạ da bụng, trương lực cơ tăng nhẹ, phản xạ gân xương 3+ 2
chân Mat cam giac nong sau+Liet 2 chi duoi+RL co vong (bi tieu) -> HC cat ngang tuy toan bo
1. Chẩn đoán hội chứng và biện luận
2. Vị trí tổn thương theo chiều dọc va chiều ngang
3. Cận lâm sàng cần làm, cụ thể vị trí cần khảo sát
4. Có cần làm dnt trên bệnh nhân không, nếu có thì cho kq mong đợi, nếu không thì giải thích

Đáp án
HC liệt cứng hoàn toàn trung ương cấp tính 2 chi dưới
 Liệt 2 chi dưới: sức cơ 2 chân 0/5
 Liệt cứng: Trương lực cơ tăng nhẹ, phản xạ gân xương 3+ 2 chân
 Kiểu trung ương: Babinski (+), mất phản xạ da bụng, mất phản xạ cơ vòng (tiểu khó và bí tiểu),
RL cảm giác theo khoanh tuỷ: mất cảm giác nông và sâu từ mỏm kiếm xương ức trở xuống
 Cấp tính: Bệnh 2 tuần
- Chiều dọc: Mất cảm giác từ mỏm mũi kiếm xương ức trở xuống  Tổn thương tuỷ ngực 7, tương
đương đốt sống ngực 5
- Chiều ngang: Mất vận động hoàn toàn 2 chi dưới, mất hoàn toàn cảm giác nông và sâu nên nghĩ cắt
ngang toàn bộ toàn bộ tuỷ
MRI cột sống ngực (chu y dot song nguc 5)
Cần làm DNT để xác định BN có viêm tuỷ không (do trước đó BN có nhiễm siêu vi), kết quả mong đợi:
màu sắc trong, đạm tăng, bạch cầu và đường bình thường, soi (-), cấy (-).

Câu III. Bệnh nhân nam nv vì chóng mặt. Bệnh nhân đang làm vườn thì đột ngột chóng mặt, nôn ói nhiều,
đứng không vững. Khám thấy vòm hầu T hạ thấp hơn vòm hầu P, uống nước sặc, nystagmus (+),
phản xạ nôn giảm T.
1. Cần khám thêm triệu chứng gì
a. Thần kinh giao cảm
b. Triệu chứng tiểu não
2. Chẩn đoán hội chứng và biện luận
3. Chẩn đoán vị trí tổn thương
4. Cận lâm sàng cần làm trên bệnh nhân này

Đáp án
1a Triệu chứng tiểu não:
 Thất điều tư thế
 Thất điều vận động
 RL trương lực
 RL lời nói và chữ viết
1b Triệu chứng giao cảm: Hội chứng Horner (giảm tiết mồ hôi, co đồng tử, thụt nhãn cầu)
2 - Hội chứng Wallenberg
- Biện luận :
 BN có chóng mặt đi kèm có dấu tổn thương TK sọ (vòm hầu (T) hạ thấp hơn vòm hầu (P), có
phản xạ nôn giảm bên (T), nuốt sặc nên nghĩ có tổn thương dây IX, X)  nguyên nhân ở thân
não  chóng mặt trung ương
 Các triệu chứng khám thêm như hội chứng Horner, triệu chứng tiểu não, kèm liệt dây sọ IX, X
 gợi ý nguyên nhân chóng mặt trung ương là hội chứng Wallenberg
3 Hành não sau bên (T)
4 CT scan, MRI não

CÂU HỎI PARKINSON

Bệnh nhân nữ 57 tuổi, nhập viện vì run 2 tay, đi lại khó. Bệnh nhân được chẩn đoán Parkinson 1 năm nay,
điều trị thuốc không rõ loại. 1 tuần nay, run nhiều hơn nên nhập viện.
1. Mô tả TC vận động cần khám và cách khám để giúp chẩn đoán có hay không có $ Parkinson?
2. Nếu bệnh nhân có đặc điểm ở câu 2 phù hợp với chẩn đoán Parkinson, bạn cần thêm cận lâm sàng
gì không để chẩn đoán, tại sao?
3. Bạn sẽ dùng thuốc gì để điều trị cho bệnh nhân nếu bệnh nhân đúng là bệnh Parkinson? Chỉ nêu
tên thuốc không cần liều?
Đáp án
1 - Run khi nghỉ: Cho BN ngồi, để 2 tay lên đùi, BN run làm bàn tay ngửa (run không đồng đều 2
bên)
- Thay đổi tư thế dáng đi (Kêu BN đi thẳng 1, xoay 1 vòng rồi quay trở lại)
- Cứng cơ, di chuyển thụ động các khớp: Khám bằng cách di chuyển thụ động các khớp
- Bất động, chậm vận động, giảm vận dộng (Quan sát vẻ mặt, kêu BN sấp ngửa bàn tay liên tục, viết
chữ viết)
2 Không có CLS chẩn đoán bệnh Parkinson, chỉ có CLS loại trừ nguyên nhân khác gây HC
Parkinson.
3 Levodopa.