Phạm Văn Mạnh, Dương Thế Huy, Dương Trung Hiếu

Tổ 9-Y13B
Nhóm thực tập: 5
BỆNH ÁN HÔ HẤP

I. HÀNH CHÍNH
-Họ tên: VŨ THỊ YẾN N. Giới: Nữ
-Ngày tháng năm sinh: 24/07/2016 (14 tháng)
-Dân tộc: Kinh
-Địa chỉ: Sóng Thần, Bình Dương
-Thời gian NV: 9h ngày 19/5/2017 G45 Khoa: Hô hấp 1 BV Nhi Đồng 2 TP HCM
II. LÝ DO NHẬP VIỆN
-Sốt
III. BỆNH SỬ
Mẹ bé là người trực tiếp khai bệnh:
- Ngày 1 của bệnh : Bé ho đàm trắng kèm sổ mũi → Đi khám BV NĐ 2 chẩn đoán
viêm phế quản phổi, cho thuốc điều trị ngoại trú.
- Ngày thứ 3 của bệnh: Bé sốt cao 39.50C, mẹ cho uống thuốc hạ sốt nhưng không
giảm. Vẫn còn sổ mũi, ho đàm trắng tính chất tương tự → Khám bệnh viện Hoàn
Hảo, Bình Dương được chẩn đoán viêm phổi, cho toa điều trị 2 ngày và hẹn tái khám.
- Ngày 5 của bệnh: Sốt, ho đàm xanh, sổ mũi không bớt kèm theo khò khè → Khám
và nhập BV Nhi Đồng 2.
- Tình trạng lúc NV: Bé tỉnh, môi hồng, chi ấm, mạch tứ chi rõ, thở co lõm nhẹ, khò
khè, rale ẩm rale ngáy khắp 2 phế trường. Sinh hiệu:
Thở 42 lần/phút,
Mạch 110 lần/phút,
Nhiệt độ 38.50C
- Diễn tiến lúc sau NV: Sau 2 ngày NV ho khạc đàm, sổ mũi giảm dần, hết sốt. Sau
NV 3 ngày bé hết sốt, hết sổ mũi, vẫn còn ho ít, không khạc đàm. Được chỉ định hút
đàm.
- Trong quá trình bệnh bé không tím tái, không co giật, bú tốt, không đau họng,
không đau tai, không nôn ói, không tiêu phân lỏng, ít quấy khóc.
Phạm Văn Mạnh, Dương Thế Huy, Dương Trung Hiếu
Tổ 9-Y13B
Nhóm thực tập: 5
IV. TIỀN CĂN
1. Bản thân
-Sản khoa: Con thứ 2/2 sinh mổ 39 tuần 5 ngày do ngôi ngang. Bé sinh mổ CNLS
3000 gram, khóc ngay sau mổ, hồng hào, APGAR 8/9. Mẹ khám thai định kì
không ghi nhận THA, ĐTĐ, sốt, nhiễm trùng tiểu, GBS trong thai kì.
-Dinh dưỡng: Bé được bú sữa mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu, ăn dặm thêm cháo
từ tháng thứ 6. Hiện tại bé vẫn bú sữa mẹ lúc cần, không bú sữa ngoài, ăn cháo
ngày 3 lần, mỗi lần 1 chén.
-Phát triển thể chất tâm thần vận động: Bé tự ngồi được, thích chơi đồ có tiếng
động, tự nhai được thức ăn, nói được đơn âm.
-Chủng ngừa: Chủng ngừa trong và ngoài chương trình TCMR gồm lao, bạch
hầu, ho gà, uốn ván, HiB, viêm gan B, viêm não Nhật Bản.
-Dị ứng: chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thức ăn, thuốc
-Bệnh tật: cách nhập viện 2 tuần được chẩn đoán nhiễm trùng hô hấp trên ở BV
NĐ 2, điều trị đã khỏi.
2. Gia đình
-Chưa ghi nhận bệnh lí di truyền, dị ứng, bẩm sinh.
V. KHÁM (7h30 ngày 23/05/2017)
1. Tổng trạng
-Bé tỉnh, tiếp xúc tốt. Môi hồng. Chi ấm, mạch rõ, CRT <2s
-Sinh hiệu: Nhịp thở: 45 lần/phút
Mạch: 100 lần/phút
Nhiệt độ: 37 độ C
-Thể trạng: CN: 9.5 kg CC: 74 cm → CN, CC ở bách phân vị thứ 50 theo tuổi
2. Ngực
-Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không nghe tiếng rên, không co
kéo cơ liên sườn , hõm ức không co lõm.
3. Phổi
-Âm phế bào đều hai bên
-Rale ngáy nghe rõ 1/3 giữa hai bên phổi cả hai thì.
4. Tim
Phạm Văn Mạnh, Dương Thế Huy, Dương Trung Hiếu
Tổ 9-Y13B
Nhóm thực tập: 5
-Không xung động vùng trước tim
-Mỏm tim nằm trên KLS IV trung đòn trái đập nhẹ 1*1cm, không rung miêu,
hardzer(-), dấu nảy trước ngực(-)
-Tiếng T1, T2 đều rõ, tần số 100 lần/phút, không nghe thấy tiếng T3, T4, âm thổi,
tiếng tim bất thường khác.
5. Bụng
-Bụng mềm, tham gia thở tốt.
-Gan lách không sờ chạm
6. Tiết niệu sinh dục
-Chạm thận(-), rung thận(-)
-Sinh dục không khám
7. Thần kinh
-Không dấu cổ gượng
8. Cơ xương khớp
-Kích thước chi hai bên đối xứng, bằng nhau. Không thấy bất thường cột sống
-Không yếu liệt, teo cơ, giới hạn vận động
9. Đầu mặt cổ
-Không viêm kết mạc
-Tai không đau, không u, không chảy dịch
-Họng sạch
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN(Lúc nhập viện)
Bé gái 14 tháng tuổi,, nhập viện vì sốt có các triệu chứng sau:
 TCCN
-Sốt
-Ho đàm xanh
-Kho khè
 TCTT
-Co lõm ngực nhẹ
-Rale ẩm, ngáy
 TC
-Nhiễm trùng hô hấp trên
Phạm Văn Mạnh, Dương Thế Huy, Dương Trung Hiếu
Tổ 9-Y13B
Nhóm thực tập: 5
VII. ĐẶT VẤN ĐỀ
1. Hội chứng nhiễm trùng hô hấp dưới
VIII. CHẨN ĐOÁN
 Chẩn đoán sơ bộ: Viêm phổi cộng đồng do Streptococcus pneumonia, chưa biến
chứng
 Chẩn đoán phân biệt:
-Viêm tiểu phế quản, chưa biến chứng
-Hen phế quản bội nhiễm, chưa biến chứng
IX. BIỆN LUẬN
1. Hội chứng nhiễm trùng hô hấp dưới
Bé sốt cao 38.50C, ho đàm xanh, nghe phổi có ran ẩm, ran ngáy nên nghĩ bé bị nhiễm
trùng hô hấp dưới, các nguyên nhân gây nhiễm trùng hô hấp dưới:
Viêm Phổi: Bé sốt cao, ho đàm xanh, nghe rale ẩm, rale ngáy khắp hai phổi nên nghĩ
nhiều là viêm phổi → X quang ngực, CTM, CRP, soi cấy đàm – KSĐ.
-Viêm phổi cộng đồng hay bệnh viện: Bé xuất hiện triệu chứng ngoài cộng đồng,
không được dùng kháng sinh dài ngày hay chăm sóc y tế từ trước nên là viêm phổi
cộng đồng.
-Mức độ: Bé không thở nhanh, chỉ co lõm ngực nhẹ, nhịp tim trong giới hạn bình
thường, da niêm hồng, ít quấy khóc, bú tốt nên nghĩ mức độ viêm phổi là nhẹ.
-Biến chứng:
+ Suy hô hấp cấp: Bé không kích thích, bứt rứt, không thở nhanh, thở lõm
ngực nhẹ, không co kéo liên sườn, hõm ức, không phập phồng cánh mũi,
nhịp tim bình thường, da niêm hồng nên không nghĩ.
+ Nhiễm trùng huyết: Không có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân nên
không nghĩ.
+ Áp xe phổi: Bé không có biểu hiện của vẻ mặt nhiễm trùng nhiễm độc,
không ộc mủ, không có biểu hiện của hít sặc trước đó nên không nghĩ.
+ Tràn dịch/Tràn mủ màng phổi: Khám không ghi nhận hội chứng 3 giảm
nhưng không loại trừ → X quang ngực thẳng
Phạm Văn Mạnh, Dương Thế Huy, Dương Trung Hiếu
Tổ 9-Y13B
Nhóm thực tập: 5
-Tác nhân: Bé 14 tháng tuổi, không suy giảm miễn dịch, không suy dinh dưỡng, được
chủng ngừa đầy đủ, triệu chứng viêm phổi điển hình nên nghĩ nhiều là do
Streptococcus Pneumonia → Soi cấy đàm, kháng sinh đồ.
Viêm tiểu phế quản: Bé được chẩn đoán viêm tiểu phế quản ở BV Nhi Đồng 2 trước
NV, có khò khè, co lõm ngực nhẹ tuy nhiên lúc nhập viện không có thở nhanh, khám
lâm sàng không có biểu hiện ứ khí lồng ngực, sốt cao, ho đàm xanh nên ít nghĩ, tuy
nhiên không loại trừ trường hợp viêm tiểu phế quản kết hợp viêm phổi.
Abcess phổi: BN ho khạc đàm xanh lúc NV, không ho khạc đàm mủ hôi thối, không
ộc mủ, đàm không lẫn máu, không sụt cân, không vẻ mặt nhiễm trùng nhiễm độc,
không hít sặc, khám không có HC đông đặc hay HC hang, không ngón tay dùi trống
nên không nghĩ.
X. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG
-X quang ngực thẳng, CTM, CRP, soi cấy đàm-kháng sinh đồ, cấy máu.
-ALT/AST, Creatinin, Urea, Ion đồ, SAB, TPTNT, đường huyết TM.
XI. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
Phạm Văn Mạnh, Dương Thế Huy, Dương Trung Hiếu
Tổ 9-Y13B
Nhóm thực tập: 5
1. X Quang ngực thẳng
Phạm Văn Mạnh, Dương Thế Huy, Dương Trung Hiếu
Tổ 9-Y13B
Nhóm thực tập: 5

1. Hành chính:

- Họ tên BN :Vũ Thị Yến Nhi

-Tuổi : 14 tháng

-Ngày NV: 19/5/17

-Ngày chụp : 17/5

-Ngày đọc : 24/5/17

2. Chất lượng phim

- Trơn láng, không trầy xước, không hoen ố

- Thấy rõ độ tương phản của khí, mô mềm, xương.

3. Kỹ thuật chụp:

- Tư thế:

Không thấy mực nước hơi dạ dày

Góc hợp bởi thân đốt sống và gai đốt sống cổ 7 là dấu ă

Xương bả vai P chiếm ½ phế trường, xương bả vai T tách ra khỏi 1/3 ngoài phế trường

 nghĩ chụp tư thế nằm

- Thì hô hấp:

Đếm được 8 cung sườn sau

 nghĩ bé hít vào đủ sâu

- Cường độ tia :

Thấy rõ các đốt sống từ đốt sống ngực 4 trở lên và thấy rõ các đốt sống sau bóng tim

 nghĩ tia cứng

- Cân đối:

Cột sống lệch sang (P)

Khoảng cách từ 2 xương đòn đến đường giữa không bằng nhau

 nghĩ bé xoay (P)

4. Phân tích phim

- Mô mềm:
Phạm Văn Mạnh, Dương Thế Huy, Dương Trung Hiếu
Tổ 9-Y13B
Nhóm thực tập: 5
Không tràn khí dưới da, không u, không ápxe.

- Xương:

Không gãy xương, không biến dạng xương đòn, xương bả vai, xương sườn

-Vòm hoành:

Vòm hoành (P) cao hơn vòm hoành (T) #1cm

Góc sườn hoành (P) nhọn, góc sườn hoành (T) tù

Góc tâm hoành (P) tù, góc tâm hoành (T) nhọn

Không mất đường cong sinh lý

Không có dấu vòm hoành liên tục

-Trung thất:

*Tim:

Chỉ số tim – lồng ngực <0.55

*Khí quản:

Lệch phải so với cột sống

Góc Carina #80 độ

*Tuyến ức:

Đám mờ đồng nhất, giới hạn rõ, xoá bờ tim (P)

 nghĩ tuyến ức to

-Rốn phổi:

2 rốn phổi đậm (#2KLS)

Tuần hoàn phổi không tăng

-Nhu mô phổi

Tổn thương : tăng đậm độ, ở đỉnh phổi (P), không đồng nhất, giới hạn không rõ, không co kéo
trung thất, không gây phản ứng màng phổi, không có hình ảnh khí phế quản đồ
Phạm Văn Mạnh, Dương Thế Huy, Dương Trung Hiếu
Tổ 9-Y13B
Nhóm thực tập: 5

1. Hành chính:

- Họ tên BN :Vũ Thị Yến Nhi

-Tuổi : 14 tháng

-Ngày NV: 19/5/17

-Ngày chụp : 21/5/17

-Ngày đọc : 24/5/17

2. Chất lượng phim

- Trơn láng, không trầy xước, không hoen ố

- Thấy rõ độ tương phản của khí, mô mềm, xương.

3. Kỹ thuật chụp:

- Tư thế:

Không thấy mực nước hơi dạ dày

Phạm Văn Mạnh, Dương Thế Huy, Dương Trung Hiếu
Tổ 9-Y13B
Nhóm thực tập: 5
Không thấy góc hợp bởi thân đốt sống và gai đốt sống cổ 7

Hai xương bả vai chiếm ½ phế trường

 nghĩ chụp tư thế nằm

- Thì hô hấp:

Đếm được 8 cung sườn sau

 nghĩ bé hít vào đủ sâu

- Cường độ tia :

Không thấy rõ các đốt sống từ đốt sống ngực 4 trở lên

 nghĩ cường độ tia mềm

- Cân đối:

Cột sống lệch sang (T)

Khoảng cách từ 2 xương đòn đến đường giữa không bằng nhau

 nghĩ bé xoay (T)

4. Phân tích phim

- Mô mềm:

Không tràn khí dưới da, không u, không ápxe.

- Xương:

Không gãy xương, không biến dạng xương đòn, xương bả vai, xương sườn

-Vòm hoành:

Vòm hoành (P) cao hơn vòm hoành (T) #1,5cm

Góc sườn hoành (P) tù, góc sườn hoành (T) nhọn

Góc tâm hoành (P) , góc tâm hoành (T) không thấy

Không mất đường cong sinh lý

Không có dấu vòm hoành liên tục

-Trung thất:

*Tim:
Phạm Văn Mạnh, Dương Thế Huy, Dương Trung Hiếu
Tổ 9-Y13B
Nhóm thực tập: 5
Tổn thương xoá bờ tim (P) nên không đọc được chỉ số tim – lồng ngực

*Khí quản:

Không lệch so với cột sống

Góc Carina #80 độ

*Tuyến ức:

Đám mờ đồng nhất, giới hạn không rõ, xoá bờ tim (P)

 nghĩ tuyến ức to

-Rốn phổi:

2 rốn phổi đậm (#2KLS)

Tuần hoàn phổi không tăng

-Nhu mô phổi

Tổn thương :

Tăng đậm độ, ở rốn phổi (P),xoá bờ tim (P), đồng nhất, giới hạn không rõ, không co kéo
trung thất, không gây phản ứng màng phổi, không có hình ảnh khí phế quản đồ

2. CTM
Tên xét nghiệm Kết quả CSBT Đơn vị tính
WBC 9.98 4-10 %
%NEU 19.5 37-80 %
%LYM 55.2 10-50 %
%MONO 20.4 0-12 %
%EOS 1.97 0-7 %
%BASO 2.91 0-2.5 %
NEU 1.95 2-6.9 K/uL
LYM 5.51 0.6-3.4 K/uL
MONO 2.04 0-0.9 K/uL
EOS 0.2 0-0.2 K/uL
BASO 0.29 0-0.2 K/uL
RBC 4.34 3.9-5.8 M/mL
Phạm Văn Mạnh, Dương Thế Huy, Dương Trung Hiếu
Tổ 9-Y13B
Nhóm thực tập: 5
HGB 10.2 12.5-16 g/dL
HCT 31 35-50 %
MCV 71.3 83-92 fL
MCH 23.6 27-32 Pg
MCHC 33.0 32-35.6 g/dL
RDW 14.1 %
PLT 293 130-400 K/uL
MPV 4.72 7.2-11.1 fL
-Công thức máu có tăng bạch cầu Lympho và Mono, bạch cầu đa nhân trung tính
giảm nhẹ nên nghĩ nhiều là do viêm tiểu phế quản, tác nhân siêu vi trong viêm tiểu
phế quản làm tăng các loại bạch cầu này. Ngoài ra bé không có tiền căn nhiễm trùng
lặp đi lặp lại, không xuất huyết, gan lách hạch không to, CTM thiếu máu hồng cầu
nhỏ nhược sắc nên không nghĩ bệnh lí ác tính huyết học. Cũng không có hội chứng
nhiễm lao chung, ho gà nên không nghĩ tới các bệnh này. → Đề nghị làm thêm Fe
huyết thanh, Ferritin, Transferrin, điện di Hb để xác định nguyên nhân thiếu máu.
-Mức độ viêm tiểu phế quản: Bé không thở nhanh, co lõm ngực nhẹ, da niêm hồng,
không dấu mất nước nên là mức độ nhẹ.
3. CRP
CRPhs 58.6, CRP không phân biệt chắc chắn nhiễm siêu vi hay vi khuẩn nhưng kết
quả tăng cao gợi ý nhiễm khuẩn do vi khuẩn nhiều hơn, phù hợp chẩn đoán viêm phổi
hơn
4. Soi cấy đàm-KSD
-Chưa có kết quả
5. Cấy máu
-Chưa có kết quả
6. Bilan thiếu máu
Tên xét nghiệm Kết quả CSBT
Fe huyết thanh 3.78 6.3-27.9
Ferritin 241.74 15-120
Transferrin 2.33 2-3.6
Phạm Văn Mạnh, Dương Thế Huy, Dương Trung Hiếu
Tổ 9-Y13B
Nhóm thực tập: 5
-Fe huyết thanh giảm tuy nhiên nếu thiếu máu thiếu sắt thì Ferritin giảm trước do
đó nghĩ thiếu máu này do nguyên nhân khác. Ferritin tăng cao nghĩ đến bệnh lí
Hemoglobin → Điện di Hb.
Kết quả điện di Hb:
HbA 95.7%
HbA 2 2.5%
HbF 1.8%
Loại trừ Beta thalassemia. Tuy nhiên không loại trừ alpha thalassemia → PCR phát
hiện đột biến gen alpha thalassemia.
7. Chức năng gan, thận
Xét nghiệm Kết quả CSBT
SGOT/AST 43 <45U/L
SGPT/ALT 29 <40 U/L
Urea 1.8 1.67-7.49 mmol/L
Creatinin 32.377 20.33-88.4 mmol/L
Na 135 135-145 mmol/L
Kali 3.0 3.5-5.1 mmol/L
Canxi 1.15 1.1-1.45
-Chức năng gan thận bình thường.
XII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
-Viêm phổi cộng đồng mức độ nhẹ, chưa biến chứng, nghĩ nhiều do Streptococcus
pneumonia- Viêm tiểu phế quản mức độ nhẹ.
XIII. ĐIỀU TRỊ
-Ceftriaxone 80-100 mg/kg/ng chia 1-2 lần, max: 4g/ng
-Kháng sinh nhóm macrolide: Clarithromycin 125 mg/5ml 2.4ml/lần x 2
-Hạ sốt paracetamol 10-15 mg/kg mỗi 4-6h nếu còn sốt
-Theo dõi kết quả điều trị kháng sinh sau 48-72h
-Thời gian điều trị 7 ngày