Tài liệu hướng dẫn lâm sàng Y4-ĐHYD

TpHCM

NHIỄM TRÙNG TIỂU

Nội dung
1. YTNC
2. Triệu chứng gợi ý NTT
3. Chẩn đoán NTT? Vị trí?
4. Tác nhân?
5. Điều trị?
6. Biến chứng?
7. Hình ảnh học?
Yếu tố nguy cơ
• Tia nước tiểu yếu
• Tiền căn NTT gợi ý hoặc đã được Δ
• Sốt tái đi tái lại CRNN
• Chẩn đoán bất thường thận trước sinh
• Tiền căn gia đình TNBQ – NQ, bệnh thận
• Táo bón
• Rối loạn đi tiểu
Yếu tố nguy cơ
• Bàng quang lớn
• Khối ở bụng
• Bất thường tuỷ sống
• Chậm lớn
• Tăng huyết áp
Triệu chứng
Chỉ định xét nghiệm nước tiểu
• Nhũ nhi, trẻ em sốt ≥38oC KRNN kéo dài >24h
! Nên xn nước tiểu
• Nhũ nhi, trẻ có ổ nhiễm khác ! Không nên xn
nước tiểu
• Nhũ nhi, trẻ có ổ nhiễm khác + không khoẻ,
bệnh >24h ! Xem xét xn nướ tiểu
• Triệu chứng gợi ý NTT ! XN nước tiểu
Xét nghiệm nước tiểu
STT Phương pháp lấy nt Ưu Khuyết
1 Giữa dòng Đơn giản, dễ Bội nhiễm 10
làm, an toàn – 20%
2 Qua sonde tiểu Đưa VK từ
ngoài vào
3 Chọc hút bàng quang Vô khuẩn Đau
trên xương mu
4 Túi đựng nước tiểu Dùng cho trẻ Bội nhiễm 30
<2t, tiểu – 60% (85%)
không tự chủ
Xét nghiệm nước tiểu
• Lấy nước tiểu tốt nhất buổi sáng sớm
• Đựng trong lọ vô trùng
• Gởi ngay đến phòng XN trong vòng 1h hoặc
giữ trong tủ lạnh 4oC không quá 24h
• Nước tiểu sạch, mới, không quay ly tâm
Xét nghiệm nước tiểu
• Trẻ <3th tuổi + LS gợi ý NTT ! soi, cấy nt + θ
ngay.
• Trẻ 3th – 3 tuổi ! Soi + cấy nt
• LS đặc hiệu NTT ! soi, cấy nt + θ ngay.
• LS không đặc hiệu NTT ! Xử trí tuỳ mức độ nguy
cơ bệnh nặng
• Trẻ >3t ! TPTNT hiệu quả như soi + cấy nt
Xét nghiệm nước tiểu
>3 tuổi ! TPTNT hiệu quả như soi + cấy nt
BC(+) Xem như NTT ! θ
Nitrite(+) N/cơ bệnh nặng cao, tb, t/căn NTT ! cấy nt
BC(-) Lấy nt đúng cách ! θ + cấy nt
Nitrite(+)
BC(+) Cấy nt
Nitrite(-) LS NTT rõ ! θ
BC(-) Không NTT ! Không θ, không cấy nt
Nitrite(-) Tìm nguyên nhân gây sốt
Xét nghiệm nước tiểu
Soi nt BC(+) BC(-)

VK(+) NTT ! θ NTT ! θ

VK(-) LS NTT ! θ Không NTT

BC (+): ≥5 BC/ high power field (hpf)

VK (+): Bất kỳ VK nào/ high power field (hpf)
Cấy nước tiểu
• NTT trên
• Nguy cơ trung bình – cao bị bệnh nặng
• ≤3 tuổi
• BC(+) hoặc Nitrite (+)
• NTT tái phát
• Không đáp ứng sau θ 24 – 48h, nếu trước đó
chưa lấy nt xn
• LS và TPTNT không tương xứng
Cấy nước tiểu
• Chỉ định thường qui với mọi trẻ nghĩ nhiều NTT,
đã được lấy nt làm xn TPTNT
Cấy nước tiểu
Cấy nước tiểu
Markers of inflammation
• We do not routinely obtain markers of
inflammation in the evaluation of children with
suspected UTI. Elevated peripheral WBC,
erythrocyte sedimentation rate (ESR), C-
reactive protein (CRP), and procalcitonin (PCT)
are indicators of an acute inflammatory
process.
• Approximately 30 percent of children with a
normal CRP have pyelonephritis by 99m
technetium-dimercaptosuccinic acid (DMSA
Serum creatinine
Measurement of serum creatinine is not routinely
necessary in children with suspected UTI.
However, we suggest that serum creatinine be
measured in children with a history of multiple
UTI and suspected renal involvement.
Blood culture
We do not routinely obtain a blood culture in
children older than two months of age who have
UTI and do not require blood culture for other
reasons.
NTT trên hay dưới?
• Nhũ nhi, trẻ em có: tiểu VK + sốt ≥38oC ! xem
như NTT trên
• Nhũ nhi, trẻ sốt <38oC + đau hông lưng, tiểu VK
! Xem như NTT trên
• Tất cả nhũ nhi, ss tiểu VK nhưng không có triệu
chứng ! Xem như NTT dưới.
• Không dùng xn CRP đơn độc để phân biệt NTT
trên hay dưới
Tác nhân
• E.coli (80 – 90%)
• Gr(-): Klebsiella, Proteus, Enterobacter,
Citrobacter.
• Gr(+): Staphylococcus saprophyticus,
Enterococcus, Staphylococcus aureus.
à Enterococcal UTI: Sonde tiểu, đưa dụng cụ vào
hệ niệu, bất thường hệ niệu
Hospitalization
Hospitalization ± parenteral therapy

• Age <2 months

• Clinical urosepsis (eg, toxic appearance,
hypotension, poor capillary refill)
• Immunocompromised patient
• Vomiting or inability to tolerate oral medication
• Lack of adequate outpatient follow-up (eg, no
telephone, live far from hospital, etc)
• Failure to respond to outpatient therapy
Early treatment (<24h)?
Early treatment (<24h)?
We suggest that empiric antimicrobial therapy be
initiated immediately after appropriate urine
collection in children with suspected UTI and a
positive urinalysis. This is particularly true for
children who are at increased risk for renal
scarring if UTI is not promptly treated
Increased risk for renal scarring
• Fever (especially >39°C [102.2°F] or >48 hours)
• Ill appearance
• Costovertebral angle tenderness
• Known immune deficiency
• Known urologic abnormality
Chẩn đoán hình ảnh
• DMSA: Dimercaptosuccinate
• VCUG: Voiding Cystourethrogram
• MCUG: Micturating Cystourethrogram




Chẩn đoán hình ảnh
• NTT tái phát
• ≥2 lần NTT trên
• 1 lần NTT trên + ≥1 lần NTT dưới
• ≥3 lần NTT dưới
Chẩn đoán hình ảnh
• Siêu âm bụng
• <2 tuổi, NTT có sốt lần đầu
• Bất kỳ tuổi nào, NTT có sốt tái phát
• Bất kỳ tuổi nào, NTT + tiền căn gia đình bệnh thận,
niệu, chậm lớn, tăng huyết áp
• Không đáp ứng KS thích hợp
• SA tiền sản (tuần 30 – 32) bất thường.
à Bệnh nặng, không đáp ứng KS ! SA càng sớm
càng tốt
à Bệnh đáp ứng KS ! SA khi ổn định
Chẩn đoán hình ảnh
• Chụp BQ – NQ ngược dòng
• Bất kỳ tuổi nào ≥2 lần NTT có sốt HOẶC
• Bất kỳ tuổi nào NTT có sốt lần đầu VÀ
• SA bất thường
• ≥39oC + VK khác E.coli
• Chậm lớn hoặc tăng huyết áp
à Chụp vài tuần sau NTT hoặc khi bệnh nhân
không triệu chứng
Chẩn đoán hình ảnh
Tài liệu
1. NICE clinical guideline 54, Urinary tract infection in
children: diagnosis, treatment and long-term
management
2. Saadeh SA., Mattoo TK. (2011), “Managing urinary
tract infections”, Pediatr Nephrol
3. Shaikh N, Hoberman A. (2014), “Urinary tract
infections in infants and children older than one
month: Acute management, imaging, and
prognosis”, Up to date
4. Shaikh N, Hoberman A. (2014), “Urinary tract
infections in infants and children older than one
month: Clinical features and diagnosis”, Up to date