CÂU 1: ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU

1. Điều trị nâng đỡ chung:

– Cung cấp oxy

– Giữ nhiệt độ bình thường (normothermia)

– Tránh tăng, hạ đường huyết

– Truyền dịch và điều trị huyết áp

2. Tái thông mạch máu

3. Ngăn ngừa sự thành lập huyết khối sớm

4. Thực hiện phòng ngừa thứ phát sớm

I. ĐIỀU TRỊ NÂNG ĐỠ CHUNG

1.Khí đạo, cung cấp oxy và thở máy

Cung cấp oxy

 Khi SpO2 < 94%

 Có giảm ý thức, rối loạn hành tủy

 Cung cấp oxy thường qui không đòi hỏi khi oxy máu bình thường

Đặt nội khí quản khi

 tăng áp lực nội sọ, phù não ác tính

 tổn thương khí đạo, rối loạn hành tủy

 GCS <8 điểm

Oxi cao áp - không ích lợi ngoại trừ lấp mạch khí (embolism air)

2. Nhiệt độ

- Sốt trong đột quỵ cấp(24-48 giờ đầu) tăng nguy cơ bệnh tật và tử vong do gia tăng gốc tự do

- Hạ thấp thân nhiệt cải thiện dự hậu.

Khuyến cáo AHA (2013):

Xác định nguồn gốc của tăng thân nhiệt (>38 độ C) và điều trị hạ sốt (I-C)

3. Đường huyết

1
Bằng chứng cho thấy tăng đường huyết kéo dài trong 24 giờ đầu sau khi đột quỵ thiếu máu
cấp có kết quả xấu hơn so với mức ĐH bình thường.

Khuyến cáo AHA/ASA 2018

- Điều trị tăng đường huyết để đạt ngưỡng ĐH 140-180 mg/dL và theo dõi sát để tránh tình
trạng hạ ĐH.(Class IIa )

- Hạ đường huyết (đường huyết <60 mg / dL) nên được điều trị ở bệnh nhân mắc đột quỵ
thiếu máu cấp (Class I-C)

4. Huyết áp

- Hạ huyết áp và hạ thể tích máu nên được điều chỉnh để duy trì mức tưới máu toàn thân cần
thiết hổ trợ chức năng cơ quan.

- Giảm thể tích: Bù dung dịch muối đẳng trương và điều trị rối loạn nhịp giảm cung lượng
tim.

- Bệnh nhân có HA tăng và đủ điều kiện điều trị bằng IV rt-PA nên hạ huyết áp cẩn thận để
HA của họ <185/110 mmHg trước khi bắt đầu điều trị tiêu sợi huyết IV .

- Bệnh nhân có HA tăng và không điều trị IV rt-PA

+ Không dùng thuốc trừ khi huyết áp > 220/120mmHg

+ Hạ HA 15% trong 24 giờ đầu sau khởi phát đột quị.

+ Hạ áp có thể tái khởi động sau 24 giờ ở bn ổn định và tiền căn THA (*)

- Không có tài liệu hướng dẫn chọn lựa thuốc hạ áp. Thuốc hạ áp và liều lượng dựa trên đồng
thuận chung.

- Các thuốc thường dùng:

 Sodium Nitroprusside: giãn mạch trực tiếp

 Labetalol: ức chế β và α-1

 Nicarpine: ức chế kênh calcium

II. TÁI TƯỚI MÁU

1. TSH rtPA
 rtPA tĩnh mạch

* Cửa sổ 0-3 giờ:

- IV rtPA liều 0.9 mg/kg (liều tối đa 90 mg) tối ưu trong 60’ được khuyến cáo điều trị
trong 3 giờ đầu ở BN thích hợp và huyết áp 185/110mmHg, ĐH > 50 mg/dl.

2
 - Đối với các triệu chứng đột quỵ nghiêm trọng, IV rt-PA được chỉ định trong vòng 3 giờ
kể từ khi xuất hiện triệu chứng đột quỵ do thiếu máu cục bộ.

- Đối với những bệnh nhân có triệu chứng đột quỵ nhẹ nhưng tàn phế, IV rt-PA được chỉ
định trong vòng 3 giờ kể từ khi xuất hiện triệu chứng đột quỵ do thiếu máu cục bộ.

* Cửa sổ 3-4.5 giờ

- IV rt-PA cũng được khuyên dùng cho những bệnh nhân được chọn có thể điều trị trong
vòng 3 và 4,5 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng đột quỵ do thiếu máu cục bộ cho những
bệnh nhân ≤80 tuổi, không có tiền sử cả đái tháo đường và đột quỵ trước đó, điểm NIHSS
≤25, không dùng bất kỳ thuốc kháng đông uống nào và không có bằng chứng hình ảnh về
thiếu máu cục bộ liên quan đến hơn một phần ba đm não giữa

- Các thuốc tiêu sợi huyết khác không khuyến cáo.

- rtPA không được khuyến cáo nếu dùng ức chế thrombin hay ức chế trực tiếp yếu tố X
trừ khi dựa trên xét nghiệm.

 rtPA động mạch

TSH động mạch được lựa chọn ở BN đột quỵ < 6h do tắc ĐM não giữa.

TSH động mạch được lựa chọn ở BN chống chỉ định rtPA tĩnh mạch như mới phẩu thuật.

2. Siêu âm làm tiêu huyết khối

Dùng siêu âm làm tiêu huyết khối hiệu quả chưa được xác định nhiều.

3. Can thiệp ngoại khoa

- PT cắt bỏ nội mạc ĐM cảnh

- Các PT khác: PT bắc cầu ĐM não trong và ngoài sọ

→ không cải thiện dự hậu và nguy cơ xuất huyết.

Khuyến cáo và kết luận: Dữ liệu thích hợp PT cắt bỏ nội mạc ĐM cảnh và các PT khác
không khuyến cáo.

4. Can thiệp nội mạch

III. Ngăn ngừa sự thành lập huyết khối sớm

 Kháng tiểu cầu

- Aspirin khuyến cáo hầu hết bệnh nhân trong 24-48 giờ khởi đầu triệu chứng, tuy nhiên
không thay thế các can thiệp khác bao gồm rtPA

- Aspirin liều khởi đầu 325mg.

3
 - Kết hợp aspirin và clopidogrel có thể xem xét khởi đầu trong 24 giờ đầu trong đột quỵ
nhẹ hay TIA và tiếp tục trong 90 ngày.

 Kháng đông

- Điều trị kháng đông khẩn các nguyên nhân không phải đột quỵ cho BN đột quỵ trung
bình đến nặng không khuyến cáo do biến chứng xuất huyết não.

- Chống đông máu khẩn cấp, với mục tiêu ngăn ngừa đột quỵ sớm tái phát, tạm dừng tình
trạng tổn thương thần kinh hoặc cải thiện kết quả sau đột quỵ thiếu máu cấp, không được
khuyến cáo để điều trị cho bệnh nhân mắc đột quỵ thiếu máu cấp.

IV. Thực hiện phòng ngừa thứ phát sớm

Câu 2: ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT NÃO

(1). Ổn định cầm máu

(2). Điều chỉnh HA

(3). Phẫu thuật

(4). Nội khoa

1. Điều trị cầm máu

Nghiên cứu pha IIb trên rFVIIa:

So sánh với placebo, điều trị rFVIIa:

– giảm phát triển hematoma (P=.01)

– giảm tỷ lệ tử vong (P=.02)

– cải thiện dự hậu bệnh nhân

Khuyến cáo AHA

Điều trị rFVIIa trong 3 đến 4 giờ đầu cho thấy hứa hẹn trong nghiên cứu phase II mẫu trung
bình, tuy nhiên hiệu quả và an toàn điều trị cần phải xác địnhtrong nghiên cứu phase III trước
khi khuyến cáo dùng cho bệnh nhân xuất huyết não.

2. Điều trị huyết áp trong XHN

- Điều trị huyết áp bằng chứng chưa đầy đủ

- Khuyến cáo đề nghị:

+ Đích điều trị huyết áp thay đổi theo tình huống

4
+ Tiềm năng các thuốc có thể xem xét

+ Các thuốc truyền tĩnh mạch có thể dùng kiểm soát THA cho bệnh nhân xuất huyết não.

Khuyến cáo theo AHA

1. SBP > 200 mmHg hay MAP >150 mmHg, truyền tĩnh mạch và theo dõi mỗi 5 phút

2. SBP > 180 mmHg hay MAP > 130 mmHg và có bằng chứng nghi ngờ tăng áp lực nội sọ,
theo dõi áp lực nội sọ, hạ huyết áp ngắt quảng hay liên tục và giữ áp lực tưới máu não
(cerebral perfusion pressure) từ 60-80 mmHg.

3. SBP >180 mmHg hay MAP > 130 mmHg và không có bằng chứng nghi ngờ tăng áp lực
nội sọ, giảm nhẹ huyết áp (MAP 110 mmHg hay 160/90 mmHg) truyền ngắt quảng hay liên
tục và theo dõi lâm sàng mỗi 15 phút

Khuyến cáo 2015

BN XHN có HA tâm thu từ 150 đến 220 mmHg và không có chống chỉ định điều trị HA cấp,
hạ huyết áp tâm thu xuống 140 mmHg là an toàn và có thể hiệu quả cải thiện dự hậu chức
năng.

BN XHN có HA tâm thu > 220 mmHg hạ áp tích cực bằng thuốc truyền tĩnh mạch và theo
dõi HA liên tục.

3. Phẫu thuật

Chỉ định phẫu thuật

1. Bn có xuất huyết tiểu não > 3cm với tình trạng thần kinh xấu, chèn ép thân não hoặc
não úng thủy tắc nghẽn phải phẫu thuật càng sớm càng tốt.
2. Bn XHN thùy vùng trên chẩm, d= 1cm, ở nông, có thể xem xét mở sọ lấy cục máu tụ
3. Phẫu thuật giải ép

Thời điểm phẫu thuật:

1. Chưa có bằng chứng phẫu thuật sớm cải thiện dự hậu và tỉ lệ tử vong.
+Trong 12giờ, phẫu thuật ít xâm lấm có nhiều bằng chứng ủng hộ nhất
+Những Bn phẫu thuật rất sớm có liên quan tăng nguy cơ xuất huyết tái phát
2. Bn hôn mê với xuất huyết não sâu phẫu thuật dự hậu xấu hơn và không được khuyến
cáo

4. Điều trị nội khoa XHN:

- Bn ICH theo dõi và kiểm soát trong đơn vị săn sóc đặc biệt.

- Chống động kinh thích hợp ở những Bn ICH có động kinh.

- Điều trị thuốc hạ sốt cho Bn đột quị có sốt.

5
- Sớm vận động và phục hồi chức năng lâm sàng ổn định.

- Điều trị tăng áp lực nội sọ

+ Nằm đầu cao 30 độ, giảm đau, an thần.

+ Các biện pháp làm giảm áp lưc nội sọ:

- Lợi tiểu thẩm thấu (Mannitol: 0.5-1g/Kg, dung dịch muối ưu trương).

- Dẫn lưu DNT não thất bằng catheter

- Phong bế thần kinh cơ

- Tăng thông khí ( duy trì PaCO2: 25-35 mmHg)

→ Mục đích duy trì áp lưc tưới máu não > 70 mmHg

5.Ngăn ngừa XHN tái phát

Điều trị HA ngoài giai đoạn cấp là rất quan trọng giảm nguy cơ XHN tái phát.

Hút thuốc, uống rượu nhiều, dùng ma túy tăng nguy cơ XHN. Ngưng dùng các chất này

được khuyến cáo ở Bn XHN.

Câu 3:

1. Định nghĩa:

Tai biến mạch máu não hay đột quỵ xảy ra khi cung cấp máu lên một bộ phận não bị đột
ngột ngưng trệ. Sự phá vỡ dòng chảy mạch máu có thể do:

 Tắc nghẽn (thiếu máu)

 hay vỡ (xuất huyết)

2. Phân loại:
A. Đột quỵ thiếu máu
1. Cơn thiếu máu não thoáng qua

ĐN cũ: Thiếu hụt thần kinh khu trú hồi phục trong 24 giờ

Tuy nhiên:

 TIA thật sự hầu hết khỏi trong 1 giờ

 Triệu chứng > 1 giờ, chỉ có <15% khỏi hoàn toàn trong 24h

 Nhiều BN khám TK bình thường, chụp MRI có tổn thương.

6
Do đó, ĐN mới TIA như sau

TIA là Rối loạn chức năng thần kinh một cơn ngắn nguyên nhân do thiếu máu khu trú ở
não bộ hay võng mạc với triêu chứng lâm sàng kéo dài ít hơn 1 giờ, không có bằng chứng
nhồi máu não.

2. Nhồi máu não triệu chứng thoáng qua: Triệu chứng kéo dài < 24 giờ nhưng kết hợp
nhồi máu não.
3. Thiếu hụt thần kinh do thiếu máu còn hồi phục (RIND): đột quỵ hồi phục trên 24 giờ
nhưng ít hơn 1 tuần.
4. Đột quỵ thiếu máu não (80-85% đột quỵ)

Nguyên nhân do tắc mạch não đến nuôi dưỡng một vùng của não bộ.

◙ tắc mạch (Thrombolic)

 Đột quỵ lỗ khuyết

 Tắc mạch máu lớn

 Rối loạn tăng đông (HC kháng phospholipid, HC hình liềm, đa HC)

◙ lấp mạch (Embolic)

• Cục máu đông từ tim (rung nhĩ, NMCT, bệnh van tim)

• Cục máu động từ động mạch đến động mạch ( xơ vữa đm cảnh, đm đốt sống,
cung đm chủ)

• Đm não giữa thường bị ảnh hưởng

◙ giảm tưới máu (Hypoperfusion)

- toàn bộ hệ thống

- nhồi máu vùng giáp ranh

* Phân loại TOAST

1. Mạch máu lớn

2. Mạch máu nhỏ (Đột quỵ lỗ khuyết)

3. Tim mạch

4. Nguyên nhân khác

5. Không rõ nguyên nhân

* Vài nét về Đột quỵ lỗ khuyết

 Thiếu hụt nhỏ

7
- Liệt , mất cảm giác đơn thuần

 Lỗ khuyết

- kích thước thường nhỏ hơn 10mm,

 Động mạch nhỏ, xuyên thấu sâu

 Tỉ lệ mắc phải cao:

- Tăng huyết áp mạn tính

- Lớn tuổi

- Đái tháo đường

Lâm sàng

 Kích thước thường nhỏ hơn 10mm

 T riệu chứng tùy theo vị trí lỗ khuyết.

1. Liệt đơn thuần nửa người: vị trí lỗ khuyết ở bao trong hay cầu não.

2. Đột quỵ cảm giác đơn thuần: vị trí lỗ khuyết ở nhân bụng - bên đồi thị.

3. Liệt nhẹ nửa người + thất điều cùng bên (vị trí lỗ khuyết ở cầu não, bao trong).

4. Nói khó - tay vụng về (... cầu não hay gối của bao trong).

B. Đột quỵ xuất huyết não(15-20% đột quỵ) bao gồm:

 Vỡ mạch máu trong não (xuất huyết não, xuất huyết não thất)

 Xuất huyết dưới màng nhện.

Tổn thương do xuất huyết :

- chấn thương trực tiếp tế bào

- khối choáng chổ lan rộng

- tăng áp lực nội sọ

- phóng thích các chất trung gian

- co mạch

- mất cung cấp máu phần xa.

1. Xuất huyết não

 Máu thoát ra trực tiếp trong nhu mô não

8
 Thường do tăng huyết áp

 Ít gặp hơn: bệnh thoái hóa dạng bột, thuốc chống đông…

2. XUẤT HUYẾT DƯỚI MÀNG NHỆN

1. Máu thoát ra khỏi mạch máu và chảy vào khoang dưới nhện

2. Xảy ra đột ngột và đau

3. Túi phình động mạch và dị dạng động tĩnh mạch