Điều trị NMCT STchenh len ESC 2018

ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM
CẤP ST CHÊNH LÊN

BS ThS CK II Lê Tự Phương Thúy
 Đại cương
 Mục tiêu điều trị NMCT cấp ST chênh lên
 Điều trị ban đầu NMCT cấp
 Điều trị NMCT cấp sau tái tưới máu
 Điều trị lâu dài (sau xuất viện)
Đại cương
 CÁC ĐỊNH NGHĨA

 NMCT cấp :Là 1 biến cố do hậu quả của chết
(hoại tử) tế bào cơ tim liên quan đến thiếu máu
cục bộ cơ tim cấp kéo dài.
 Tiêu chuẩn lâm sàng: hiện diện tổn thương
cơ tim cấp phát hiện bởi sự biến đổi các dấu
ấn tim xảy ra trong bối cảnh thiếu máu cục bộ
cơ tim cấp tính (ESC/AHA/ACC 2018).
Đại cương
 NMCT cấp ST chênh lên: thể bệnh quan

trọng trong Hội chứng mạch vành cấp
(HCMVC)
 HCMVC:
cấp cứu nội khoa.
nguyên nhân hàng đầu về bệnh suất và tử suất
ở các nước phương Tây.
Đại cương
 Sinh lý bệnh NMCT cấp ST chênh lên:

huyết khối gây tắc hoàn toàn lòng ĐMV
(90%)
Đại cương
Đại cương
Mảng xơ vữa đứt phơi bày thành phần bên
vỡ trong lõi mảng xơ vữa với
dòng máu
Hoạt hoá và kết tập tiểu Yếu tố mô và hoạt hoá

cầu đường đông máu ngoại
sinh
Hình thành huyết khối
Tắc nghẽn cơ học Co mạch (serotonine)
Giảm đột ngột đường kính

lòng ĐMV
Định nghĩa NMCT cấp 2018
 NMCT : tổn
thương cơ tim cấp
tính xảy ra trong
bối cảnh TMCT
cấp
 Bảng bên: NMCT
cấp xảy ra tự nhiên
Đại cương
 Chẩn đoán NMCT cấp ST chênh lên:

 Đau ngực > 20 phút
 Khám thực thể: biến chứng, chẩn đoán phân
biệt
 Điện tâm đồ: giúp chẩn đoán trong giai đoạn
sớm (+++) – 10 phút
 Men tim: khẳng định chẩn đoán nhưng trễ
 ECG: ST≥ 0,1mV /ít
nhất 2 chuyển đạo liên tiếp
 V2,V3:
ST ≥ 0,25mV (nam<40t)
ST ≥ 0,2mV (nam ≥ 40t)
ST ≥ 0,15mV (nữ )
 V7-V9:
ST ≥ 0,05mV
ST ≥ 0,1mV (nam <40t)
 V3R-V4R:
ST ≥ 0,05mV
ST ≥ 0,1mV (nam < 30t)
Biểu hiện ECG không điển hình ở bn có triệu
chứng điển hình TMCT  cần can thiệp khẩn
 Bloc nhánh trái hay nhánh phải
 Máy tạo nhịp buồng thất: trừ khi có thể chỉnh máy để
thấy được nhịp tự nhiên của bn /bn không lệ thuộc
máy
 ECG không biến đổi nhưng triệu chứng TMCT điển
hình: tắc nhánh mũ, nhánh bắc cầu.
 NMCT cấp thành sau đơn thuần: ST ≥ 0,05mV/ V1-
V3
 ST>0,1mV trên ≥ 8 chuyển đạo kèm ST ở avR
và/hoặc V1: tắc thân chung hay nhiều nhánh
Đại cương
 Siêu âm tim tại giường:

Khi sốc, RL huyết động, nghi BC cơ học
Khi chẩn đoán đau ngực không rõ ràng
Rối loạn vận động vùng (cũ hay mới?)
Không rối loạn vận động vùng  loại trừ TMCT
cấp quan trọng trên bn đang đau ngực cấp
Không được làm chậm trễ chụp mạch vành
Khuyến cáo ESC 2017
MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ
 Các mục tiêu điều trị cần đạt

trong vài giờ đầu:
 Giảm đau
 Chẩn đoán và điều trị kịp thời các biến
chứng nguy hiểm (tụt HA, phù phối cấp, rối
loạn nhịp)
 Khởi đầu điều trị tái tưới máu trên những
bn có chỉ định (quan trọng nhất)
 Các mục tiêu điều trị cần đạt trong vài

giờ đầu (tiếp theo)
 Thuốc chống huyết khối (kháng đông và kháng
kết tập tiều cầu) : phòng ngừa huyết khối trong
stent hay tái phát huyết khối mạch vành.
 Ức chế bêta: phòng ngừa tái phát thiếu máu
cục bộ hay loạn nhịp thất nguy hiểm
 Mục tiêu trong giai đoạn sau của điều trị
cấp nhằm cải thiện dự hậu lâu dài
 Kháng kết tập tiếu cầu: giảm nguy cơ tái phát huyết
khối mạch vành hay huyết khối trong stent
 Ức chế men chuyển: giảm tái cấu trúc cơ tim
 Statin: ổn định mảng xơ vữa
 Kháng đông: huyết khối trong buồng thất trái ,rung
nhĩ mãn, ngừa huyết khối TM chi dưới.
ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤP
 điều trị cấp cứu chung

 điều trị tái tưới máu
 ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU CHUNG:

 Các nguyên tắc chung:
 phòng cấp cứu (hoặc xe cấp cứu nếu đủ phương
tiện) ICU hay CCU, đặt đường truyền tĩnh mạch
(kim lớn: 18)
 theo dõi điện tâm đồ và sinh hiệu, SpO2 liên tục
 đã chẩn đoán NMCT cấp ST chênh lên trước NV
 đưa vào thẳng phòng thông tim nếu bn đủ chỉ
định làm can thiệp mạch vành cấp cứu (CTMVCC)
CCU
 Theo dõi liên tục ECG, sinh hiệu
 Theo dõi xâm lấn: HA ĐM
 Đầy đủ các loại thuốc: chống rối loạn nhịp
tim, suy bơm
 Máy sốc điện
 Máy thở
 Bóng dội ngược ĐMC
Ngưng tim
Theo ESC 2017

• Hạ thân nhiệt bn hôn mê
sau hồi sức ngưng tim: ức
chế P2Y12, kháng đông
• Chụp MV khẩn sau hồi sức
tim (ECG nghi NMCT ST
hay LS nghi TMCT)
 Điều trị cấp cứu chung bao gồm:

Oxy
Giảm đau, giảm lo âu
Các thuốc chống huyết khối:
Kháng kết tâp tiểu cầu
Kháng đông
Nitrate
Ức chế bêta
Điều trị cấp cứu chung
 Thở oxy: độ bão hoà oxy máu <90%
 Giảm đau - giảm lo âu:
 Nitrate
 Morphine: chậm tác dụng của ức chế
P2Y12
 An thần: bn quá kích động.
 Ngưng tất cả NSAID (trừ aspirine)
Điều trị ban đầu
 Nitrate:
 Cơ chế: dãn tĩnh mạch  giảm tiền tải, dãn động mạch
vành  giảm triệu chứng
không có vai trò  không khuyến cáo dùng
thường quy
Chỉ định: dạng nitrate dùng đường TM
 Kiểm soát đau ngực
 Điều trị THA, suy tim
 Nitrate
 Chống chỉ định:
 quan trọng:
• NMCT thất phải ,
• HA tâm thu <90mmHg, hay giảm HA >30mmHg so với
ban đầu,
 Cẩn trọng:
• nhịp tim <50l/phút,
• mới dùng ức chế phosphodiesterase (sidenafil < 24
giờ, tadanafil < 48 giờ)
 Các thuốc chống huyết khối:
Kháng kết tập tiểu cầu
Kháng đông
2 cô cheá chính
hình thaønh huyeát khoái Yeáu toá moâ vaø söï hoaït hoùa
ñöôøng ñoâng maùu ngoaïi sinh
Söï hoaït hoùa vaø keát taäp

tieåu caàu
Biological changes
Inflammation, abnormal flow dynamics,
LDL oxidation, infection?, etc.
Antiplatelets PLAQUE DISRUPTION Anticoagulant
Platelet aggregation, thrombus formation
Mechanical obstruction
Ischemia
Opening
Infarction
with PCI or Thrombolysis
Sudden death
 Kháng kết tập tiểu cầu:
 Aspirine: ức chế men cyclooxygenase
 ức chế thụ thể P2Y12 (ADP)
 Thienopyridine:
 Triazolopyrimidine
 Ức chể thụ thể Glycoproteine (GP)IIb/IIIa
 Aspirine:
 Chỉ định:
 Mọi bn nghi ngờ / đã xác định NMCT cấp
 Liều:
 Trước lúc nhập viện (uống hay TM) từ 150-
300mg/uống hay 80-150mg/TM)
 Không nên dùng loại aspirin có lớp phủ bảo vệ
 Liều duy trì: 75-100mg/ngày
 Ức chế thụ thể P2 Y 12
 Thienopyridine:
 Vai trò chủ yếu: giảm biến chứng khi CTMVCC
 Bao gồm:
• Ticlopidine: tác dụng phụ nhiều
• Clopidogrel: được nghiên cứu nhiều
• Prasugrel: thuốc mới
• Prasugrel > clopidogrel khi dùng trước CTMVCC/ bn
không có nguy cơ XH cao (cân nặng ≤60kg, tuổi ≥75,
tiến cănTBMMN hay thoáng thiếu máu não)
 Triazolopyrimidine: Ticagrelor
Các loại thuốc ức chế thụ thể P2 Y12
Do tác thời gian tác dụng nhanh và ít bị chuyển hóa,

ticagrelor và prasugrel được ưa chuộng hơn
clopidogrel trừ khi chống chỉ hay không sẵn có
 Kháng kết tập tiểu cầu
 Ức chể thụ thể Glycoproteine (GP)IIb/IIIa:
 Cơ chế: ức chế sự gắn kết của thụ thể GPIIb/IIIa
với fibrinogen  ức chế sự kết tụ tiểu cầu.
 Chỉ định: trợ giúp khi CTMVCC có huyết khối
lớn, no re-flow
 Kháng đông:
 Chỉ định: mọi bn bị NMCT cấp
 Mục đích:
 CTMVCC: hỗ trơ quanh thủ thuật
 Tiêu sợi huyết: hỗ trợ, duy trì hiệu quả của thuốc
TSH
 Không điều trị tái tưới máu: giúp mở thông chỗ tắc
hay giúp duy trì mở thông tự nhiên do quá trình
tiêu huyết khối tự nhiên của cơ thể.
 Kháng đông:
 Phân loại: 3 nhóm kháng đông
 Heparine:
• Heparine không phân đoạn
• Heparine trọng lượng phân tử thấp: enoxaparine,
Reviparine,
 Kháng thrombine trực tiếp: hirudin, bivalirudine
 Heparine pentasacharide tổng hợp (kháng yếu tố
Xa): fondaparinux
Lựa chọn thuốc chống huyết khối
 CTMVCC:
kháng kết tập tiểu cầu:
 Aspirine uống hay TM +1 ức chế thụ thể P2Y12:
Prasugrel, ticagrelor>clopidogrel (trừ khi có CCĐ hay
không sẵn có)
 Ức chế TTGPIIb/IIIa : huyết khối lớn (+/-)
Kháng đông:
 Heparine không phân đoạn>enoxaparine, bivalirudin
 Không nên dùng Fondaparinux
Các thuốc chống huyết khối khi CTMVCC
Lựa chọn thuốc chống huyết khối
 Thuốc chống huyết khối dùng khi TSH

Chống kết tập tiểu cầu:
 Aspirine và Clopidogrel
Kháng đông:
 Enoxaparine hoặc
 Heparine không phân đoạn hoặc
 Fondaparinux (Streptokinase)
 Thuốc chống huyết khối dùng khi CTMV
sau khi đã TSH: giống như khi CTMVCC
Thuốc chống huyết khối cho bn không
điều trị tái tưới máu
 Chống kết tập tiểu cầu:
Aspirine và clopidogrel
 Kháng đông: 1 trong 3 loại
Heparine không phân đoạn
Enoxaparine
Fondaparinux
 Kháng đông:
 Thời gian dùng kháng đông:
 CTMVCC: ngưng ngay sau can thiệp kết
thúc (trừ ;có biến chứng hay nguy cơ tái
phát )
 TSH hay không điều trị tái tưới máu: tối
thiểu 48 giờ, hay cho đến khi xuất viện, tối
đa 8 ngày
 Kháng đông:
 Lưu ý:
 Heparine không phân đoạn: không dùng cùng lúc
với thuốc TSH không đặc hiệu (streptokinase) trừ
khi bn có nguy cơ bị thuyên tắc do huyết khối cao :
NMCT cấp thành trước, rung nhĩ hay huyết khối
trong buồng tim. Phải đợi sau truyền streptokinase
6 giờ và nên kiểm TCK trước khi dùng.
 Heparine không phân đoạn: không nên dùng >48 h
(nguy cơ giảm tiểu cầu) heparin trọng lượng
phân tử thấp
 Ức chế bêta:
 Cơ chế:
 giảm nhu cầu oxy cơ tim ( giảm tần số tim, giảm
huyết áp và giảm co bóp cơ tim).
 có thể làm tăng tưới máu cơ tim.
 giảm đau, giảm thiếu máu cục bộ cơ tim, giảm kích
thước vùng nhồi máu.
 Hiệu quả: dùng ức chế bêta sớm có tỷ lệ tử
vong, suy tim, rối loạn nhịp thất quan trọng ↓
 Chỉ định: đường uống dùng sớm (24 giờ
đầu) trên bn bị NMCT cấp không có chống
chỉ định;
 Suy tim cấp xung huyết
 Tình trạng giảm cung lượng tim
 Bloc nhĩ thất
 Nhịp chậm
 Có chứng cứ: metoprolol, atenolol, carvedilol,
timolol, alprenolol, (+/-) propranolol và esmolol..
 Carvedilol : phân suất tống máu thấp.
 Lưu ý:
 CCĐ trong vòng 24 giờ đầu : đánh giá lại để sử
dụng .
 Bn bị suy tim nặng hay trung bình: ức chế bêta
như liệu pháp phòng ngừa thứ phát với liều thấp
tăng dần.
 đường tĩnh mạch rồi uống :có thể dùng (class II)
khi huyết động ổn , CTMVCC và không có CCĐ
ĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁU
 Các phương thức điều trị tái tưới máu:
 CTMVCC cấp cứu
 Tiêu sợi huyết
 Phẫu thuật bắc cầu mạch vành:hiếm
 Tầm quan trọng của thời gian tái tưới
máu:
 Phục hồi sớm tưới máu cơ tim
 ↓ kích thước vùng nhồi máu
 bảo tồn chức năng thất trái
 ↓ tử suất ngắn hạn và dài hạn.
 Tầm quan trọng của thời gian tái tưới máu:

 TG khởi phát TC thời điểm tái tưới máu càng ↓ 
lượng cơ tim được cứu vãn càng ↑ (90 ph #50%, 4-
6h: rất ít)
 TG tối ưu cho tái tưới máu:
 TSH: Chẩn đoán - bolus hay truyền TM ≤ 10 ph
 CTMVCC: Chẩn đoán luồn dây ≤ 90 phút. , tối
ưu ≤ 60 phút (bn đến sớm , nguy cơ cao)
Mục tiêu về thời gian
Điều trị tái tưới máu
CTMVCC cấp cứu (CTMVCC)
 Ưu điểm:
 Tái thông mạch máu với dòng chảy bình
thường / 95% NMCT cấp ST chênh lên.
 Xác định được các tổn thương ở những
mạch vành khác nếu có.
 Đánh giá chức năng co bóp thất trái : chụp
buồng thất trái cản quang.
 Nguy cơ xuất huyết ít hơn.
 Nhược điểm:
 Thời gian chuẩn bị làm thủ thuật >thời
gian chuẩn bị thuốc tiêu sợi huyết (TSH)
 Chỉ có thể áp dụng: có phòng thông tim
và nhân sự được huấn luyện tốt
 Chỉ định:
 Mọi bn bị NMCT ST ↑ với thời gian từ chẩn
đoán-dây < 120 ph và tại phòng thông tim
có kinh nghịêm.
 Bn nv >12giờ kể từ lúc khởi phát TC:
 vẫn còn triệu chứng TMCT tiếp diễn
 suy tim nặng
 RL huyết động học hay điện học quan
trọng
 12-48h: bn không TC
Tiêu sợi huyết
 Khi CTMVCC không thực hiện được trong

thời gian khuyến cáo.
 Lợi ích:
giảm 30 ca tử vong sớm/1000 bn (giả dược)
nếu TSH ≤ 6 h
Có lợi ngay cả /bn >75 t có triệu chứng
 Thời điểm TSH: trước nhập viện, hiệu quả
nhất trong 2 giờ đầu .
Tiêu sợi huyết
 Ưu điểm: mọi cơ sở và sử dụng sớm cho bn.
 Nhược điểm:
 Nguy cơ XH nặng khoảng 10%, xuất huyết
não: 0,7-0,9%
 Chỉ phục hồi dòng chảy bình thường ở
mạch máu thủ phạm 30-60% TH trong vòng
90 phút .
 10-20% bn sẽ tắc lại sau tái tưới máu thành
công trong vòng 24giờ
Tiêu sợi huyết
 Chỉ định TSH: không có CCĐ
 NMCT ST↑ nv<12h+thời gian chẩn đoán-
luồn dây >120ph hay không có phòng thông
tim có kinh nghiệm
Chống chỉ định TSH
Tiêu sợi huyết
 Lựa chọn thuốc TSH:
 Tùy thuộc:
 hiệu quả,
 tỷ lệ biến chứng
 sự sẵn có
 và giá thành.
 Việt nam ; chỉ có Streptokinase và Alteplase.
 Alteplase đắt gấp 8-10l > streptokinase,
 Alteplase hiệu quả > streptokinase 1%
 Alteplase tai biến XH não >streptokinase 0,3%.
Tiêu sợi huyết
 Đánh giá hiệu quả của thuốc TSH:
 triệu chứng đau ngực
 giảm chênh ST >50% sau khi bắt đầu dùng TSH 60-
90 phút.
 rối loạn nhịp sau TSH không đáng tin cậy .
 Những bn TSH thất bại (còn đau ngực và ST
vẫn còn chênh cao sau 90 phút) hay chóang,
RLHĐ, RL nhịp  chụp mạch vành khẩn và
CTMVCC cứu vãn.
Liều TSH
Lựa chọn giữa CTMVCC và TSH
Lựa chọn giữa CTMVCC và TSH
Phẫu thuật bắc cầu ĐMV
 Ít dùng trong cấp cứu
 Chỉ định:
 Choáng tim,giải phẫu học của mạch vành không
thích hợp cho kỹ thuật can thiệp hay can thiệp
thất bại.
 Biến chứng cơ học: hở van hai lá cấp, thủng
vách liên thất, vỡ tim, phình vách thất
 Nên ngưng kháng thụ thể P2Y12 : (clopidigrel:
5 ngày, prasugrel: 7ngày, ticagrelor: 3-5 ngày)
ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP GIAI ĐOẠN SAU
TÁI TƯỚI MÁU
 KHÁNG KẾT TẬP TIỂU CẦU
 ỨC CHẾ BÊTA
 NITRATE
 UCMC-ĐỐI KHÁNG TT ANGIOTENSIN II
 THUỐC ỨC CHẾ ALDOSTERONE
 STATIN
 PHÒNG NGỪA HKTM CHI DƯỚI
 KiỂM SOÁT TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT
 NHỮNG CHĂM SÓC KHÁC
TÁI TƯỚI MÁU
 KHÁNG KẾT TẬP TIỂU CẦU
 ỨC CHẾ BÊTA
 NITRATE
tiếp tục truyền TM trong 24-48 giờ đầu
 đau ngực tái phát
 tăng huyết áp
 hay suy tim.
TÁI TƯỚI MÁU
Ức chế men chuyển
 24 giờ đầu khi không tụt HA (HA tâm
thu<100mHg hay <30mmHg so với ban đầu)
hay những CCĐ khác và sử dụng suốt đời
 Chỉ định: suy tim, EF≤ 40%, NMCT cấp thành
trước , ĐTĐ, THA
mọi bn (class II)
 khởi đầu liều thấp (tránh tụt HA) và tăng dần.
 Không nên dùng đường TM (nguy cơ tụt HA)
TÁI TƯỚI MÁU
Thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II:
 chỉ định: không dung nạp UCMC kèm
 suy tim trên lâm sàng hay Xquang,
 EF thất trái ≤ 40%
 hay THA.
 Valsartan
TÁI TƯỚI MÁU
THUỐC ỨC CHẾ ALDOSTERONE:
(EPLERENONE, ALDOSTERONE)
Chỉ định:
 NMCT cấp
 không bị suy thận (creatinine<2, 5mg/dl đối
với nam và <2mg/dl đối vói nữ) và không tăng
kali máu (>5mmol/)
 đã điều trị với UCMC và ức chế bêta với phân
suất tống máu thất trái ≤40% kèm ĐTĐ hay
triệu chứng suy tim.
TÁI TƯỚI MÁU
Thuốc Liều khởi đầu Liều đích
captopril 6,25mg, tăng dần 25mg x 3l/ngày 50mg x 3lần/ngày
lisinopril 5mg/ngày 10mg/ngày hay
hơn nếu bn
dung nạp
ramipril 2, 5mg x 2l/ngày 5mg x 2l/ngày
trandolapril Test thử 0, 5mg 4mg/ngày
valsartan 20mg tăng dần 4 mức 160mg x 2l/ngày
eplerenone 25mg 50mg/ngày
TÁI TƯỚI MÁU
STATIN:
 giảm tái phát các biến cố tim mạch mới và
giảm tử vong sau NMCT cấp.
 khởi đầu càng sớm càng tốt cho mọi bn .
 Liều cao, mạnh: Atorvastatine 80mg/ngày.
 Kiểm tra sau 4-6 tuần sau NMCT cấp, điều
chỉnh liều với mục tiêu LDLc< 1,8mm/l
(70mg/dl )hay giảm 50% nếu LDLc nền 1,8-3,5
 Ezetimibe: không dung nạp liều cao statin
TÁI TƯỚI MÁU
ĐIỀU TRỊ PHÒNG NGỪA HUYẾT KHỐI
TĨNH MẠCH CHI DƯỚI:
 NMCT cấp không biến chứng: không cần
 NMCT cấp có biến chứng, phải nằm tại
giường sau 24 giờ đầu: enoxaparine
40mg TDD/ ngày cho đến khi bn đi lại
được.
Xử trí tăng đường huyết theo ESC
2017
TÁI TƯỚI MÁU
NHỮNG CHĂM SÓC KHÁC:
 Theo dõi monitoring ECG trong 24
giờ đầu với mọi bn, lâu hơn nếu nguy
cơ loạn nhịp cao cao
 Nằm nghỉ tại giường: NMCT cấp không
biến chứng : sau 24 giờbắt đầu đi lại với
mức độ tăng dần.
TÁI TƯỚI MÁU
 Ăn uống và chống táo bón:
 khẩu phần ăn giảm béo (<30% năng lượng),
nhiều kai li, magné, giảm muối và nhiếu chất
xơ.
 Do bn nằm lâu, cộng thêm tác dụng phụ của
morphine  táo bón  thuốc làm mềm phân
hay thuốc xố nếu cần.
TÁI TƯỚI MÁU
 An thần:
 Trấn an bn, giúp bn dễ ngủ
 Thuốc: diazepam hay lorazepam 0,5-2mg, 3-
4lần/ngày.
ĐIỀU TRỊ LÂU DÀI (SAU XUẤT VIỆN)
 THUỐC
 NHỮNG BIỆN PHÁP KHÁC
Điều trị thông thường lâu dài
 Thuốc chống huyết khối: (ESC 2017)
Aspirine 75-100mg/ngày, suốt đời
 Không dùng nạp Aspirine: Clopidogrel 75mg/ng
Ức chế thụ thể P2 Y12
Dùng kèm với Aspirine
CTMVCC: prasugrel, ticagrelor, clopidogrel
stent phủ thuốc: tối thiểu 6 tháng12 tháng
Stent thường: tối thiểu 1 tháng12 tháng
Tiêu sợi huyết: chỉ dùng clopidogrel, có thể 12 tháng (dữ liệu chắc
chắn 1 tháng)
Không tái tưới máu: chỉ dùng clopidogrel, tối thiểu 1 tháng12 tháng
Tiền sử XHTH: có thể dùng kèm ức chế bơm proton
Thuốc
 Ức chế bêta: mọi bn nếu dung nạp được và
không có CCĐ bất kể mức huyết áp và chức
năng thất trái
 Rối loạn lipid máu:
 Statin:
 Mọi bn trừ khi có CCĐ, bất kể mức cholesterol với
mục tiêu LDLc<70mg/dL (1, 8mmol/L)
Thuốc
 Ức chế men chuyển: mọi bn không có
CCĐ,
 Đối kháng TT angiotensin II: khi không
dung nạp UCMC mà không có CCĐ
 Chủng ngừa cúm: cho mọi bn
NHỮNG BIỆN PHÁP KHÁC
 Ngưng hút thuốc lá

 Vận động thể lực:
 Theo mức gắng sức trung bình của nghiệm pháp
gắng sức kiểm tra sau NMCT cấp, 5lần/tuần.
 Theo những chương trình phục hồi chức năng trên
những bn nguy cơ cao.
 Tăng huyết áp:
 HA tâm thu <140mm Hg
 Nguy cơ cao: : <120mmHg
 Lớn tuổi; có thể cao hơn 140mm Hg
NHỮNG BIỆN PHÁP KHÁC
 Đái thái đường: kiểm soát tốt đường huyết
cùng các yếu tố nguy cơ khác
 Chế độ ăn và giảm cân: giảm cân với mục
tiêu BMI từ 20-25 kg/m2
 Chế độ ăn: giảm muối, giảm mỡ bảo hoà, nên
thường xuyên ăn rau, trái cây và cá.
 Giảm uống rượu
Đánh giá nguy cơ và hình ảnh học
 Mục tiêu: xác định những bn có nguy cơ

cao bị NMCT tái phát hay tử vong
 Lâm sàng :
Các yếu tố tiên lượng nặng : lớn tuổi, nhịp tim
nhanh, độ Killip>I, NMCT cấp thành trước,tiền
sử đã bị NMCT, suy tim trước đó, tăng
creatinine /máu, bệnh động mạch ngoại biên
Thang điểm GRACE
Đánh giá nguy cơ và hình ảnh học
 Cận lâm sàng:
SAT sau 6-12 tuần can

Stress echo, CMR,
SA tim, CMR thiệp hoàn toàn và điều
SPECT hay PET
trị nội khoa tối ưu
• Rối loạn chức năng • Nguy cơ TMCT • Nguy cơ loạn nhịp ?
thất trái (+++) • Tính sống còn cơ tim Xem xét chỉ định ICD
• Chức năng thất phải
• Mức độ hở van tim
• Huyết khối trong
buồng thất trái
Kết luận
• NMCT cấp ST là c/c nội khoa quan
trọng
• Thời gian tái tưới máu là quan trọng
nhất
• Tùy điều kiện mà lựa chọn pp tái tưới
máu tốt nhất
• Các biện pháp điều trị chung căn bản là
nền tảng cho điều trị tái tưới máu và
điều trị NMCT cấp thành công

Điều trị NMCT STchenh len ESC 2018

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Điều trị NMCT STchenh len ESC 2018

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM

CẤP ST CHÊNH LÊN

 CÁC ĐỊNH NGHĨA

 NMCT cấp ST chênh lên: thể bệnh quan

 Sinh lý bệnh NMCT cấp ST chênh lên:

Hoạt hoá và kết tập tiểu Yếu tố mô và hoạt hoá

Tắc nghẽn cơ học Co mạch (serotonine)

Giảm đột ngột đường kính

 Chẩn đoán NMCT cấp ST chênh lên:

 Siêu âm tim tại giường:

 Các mục tiêu điều trị cần đạt

 Các mục tiêu điều trị cần đạt trong vài

 điều trị cấp cứu chung

 ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU CHUNG:

Theo ESC 2017

 Điều trị cấp cứu chung bao gồm:

Söï hoaït hoùa vaø keát taäp

Antiplatelets PLAQUE DISRUPTION Anticoagulant

Platelet aggregation, thrombus formation

Do tác thời gian tác dụng nhanh và ít bị chuyển hóa,

 Thuốc chống huyết khối dùng khi TSH

 Tầm quan trọng của thời gian tái tưới máu:

 Khi CTMVCC không thực hiện được trong

 Ngưng hút thuốc lá

 Mục tiêu: xác định những bn có nguy cơ

 Cận lâm sàng:

SAT sau 6-12 tuần can

You might also like