1

ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

Giảng viên: BS.Đàm xuân Tùng.

.

MỤC TIÊU BÀI GIẢNG: Qua bài này sinh viên có thể:
1. Phân loại độ nặng chấn thương sọ não (CTSN).
2. Nêu được các di chứng cuả CTSN.
3. Trình bày sơ cứu bệnh nhân CTSN.
4. Trình bày điều trị chuyên khoa sọ não.
NỘI DUNG BÀI GIẢNG

1. ĐẠI CƯƠNG
CTSN là vấn đề thường gặp trong cấp cứu chấn thương, gây hàng trăm
trường hợp tử vong, hàng ngàn người tàn phế, gánh nặng vô cùng lớn cho gia
đình và xã hội.
Tai nạn giao thông (TNGT) là nguyên nhân chính gây CTSN (trên 50%) ở
lưá tuổi 15- 24, CTSN cũng thường gặp ở lứa tuổi cao do té (>65 tuổi).
Vấn đề trọng tâm cuả điều trị CTSN là làm sao giảm tỉ lệ tử vong và
thương tật? Đây là vấn đề của cộng đồng xã hội, đòi hỏi phải có sự kết hợp cuả
nhiều nghành, đối vời ngành y tế việc sơ cứu bệnh nhân CTSN có ảnh hưởng
quan trọng, cần có đội ngũ cấp cứu tốt tại hiện trường và tuyến y tế ban đầu
nhằm giảm nguy cơ thiếu oxy não và hạ huyết áp, cần phát hiện sớm và chuyển
tuyến có chuyên khoa sọ não sớm tranh thủ thời gian vàng (thời gian mà sự can
thiệp cuả các thầy thuốc và nhân viên y tế cóp thể đem lại kết quả tốt nhất cho
bệnh nhân), tuy nhiên thời gian này thường không được tận dụng.
Ngày nay với phương tiện chẩn đoán hình ảnh nhanh chóng và chính xác
là chụp cắt lớp điện toán (CLĐT) hay CT Scanner, thầy thuốc có thể chẩn đoán
sớm các tổn thương sọ não, vấn đề tiếp theo là quyết định cuả thầy thuốc, cách
theo dõi và ê kíp hồi sức ngoại thần kinh.
2. PHÂN LOẠI CTSN: Có thể phân độ CTSN theo thang điểm Glasgow và
thang điểm độ nặng CTSN (bảng 1).
Bảng 1. Phân loại độ nặng CTSN. Nguồn: Greenberg MS, 2020, Handbook of
Neurosurgery, 9th ed., Thieme, New York.

LOẠI Thang điểm hôn mê Glasgow (GCS) Tử vong (%)

Tối thiểu 15, không bất tỉnh, không rối loạn trí nhớ.
Nhẹ 14 hoặc {15 kèm bất tỉnh < 5 ‘ hoặc rối < 1%
loạn trí nhớ sau chấn thương}.
Trung bình 9-13 hoặc bất tỉnh ≥ 5’/ hoặc có dấu thần < 5%
kinh khu trú.
Nặng 5-8 > 40%
Nguy kịch 3-4

1
 2

3. ĐIỀU TRỊ
3.1. CTSN nhẹ
Chiếm 80% bệnh nhân CTSN; bệnh nhân tỉnh điểm Glasgow 14-15; có bất
tỉnh ngắn sau chấn thương kèm quên sự việc xảy ra trước hoặc sau khi chấn
thương; phần lớn CTSN nhẹ đều hồi phục chỉ có khoảng 3% bệnh nhân diễn
tiến xấu.
Có thể chia thành 3 nhóm:
- Nguy cơ thấp: ít có triệu chứng như nhức đầu, chóng mặt, rách da đầu
chiếm 75% trường hợp.
- Nguy cơ vừa: có ói mữa, ngộ độc rượu và thuốc, rối loạn trí nhớ , có dấu
vở nền sọ hoặc lỏm sọ. (23%)
- Nguy cơ cao: có giảm tri giác, dấu thần kinh khu trú hoặc vết thương sọ
não. (2%).
3.1.1. Chẩn đoán
- X quang sọ tiêu chuẩn: tìm đường nứt sọ/ lỏm sọ, gãy các xương mặt , tụ
khí nội sọ... Tỉ lệ nứt sọ là 3%, nứt vòm sọ gấp 3 lần vở nền sọ. Nguy cơ máu
tụ nội sọ tăng 400 lần khi bệnh nhân có nứt sọ.
- Chụp cắt lớp điện toán (CLĐT): chỉ định cho tất cả bệnh nhân có bất tỉnh
hoặc rối loạn trí nhớ sau chấn thương. Theo nghiên cứu cuả Narayan RK, trên
658 bệnh nhân CTSN nhẹ, 18% có bất thường trên CLĐT và 5% cần phẩu
thuật . Nếu điểm Glasgow là 13, có 40% bệnh nhân có bất thường trên CLĐT
và 10% được mổ.
-X quang cột sống cổ nếu có đau và giới hạn cử động cổ.
-Chích ngừa uốn ván (SAT).
-Đo Alcool máu và tìm độc chất trong nước tiểu.
3.1.2. Điều trị
Nếu CLĐT bình thường, ít triệu chứng và có thân nhân: cho bệnh nhân xuất
viện kèm theo tờ hướng dẫn tình trạng thần kinh; nếu không có thân nhân thì
giữ ở phòng cấu cứu theo dỏi 4 giờ và cho xuất viện khi tình trạng thần kinh
ổn.
Nếu có bất thường trên CLĐT hay X quang sọ: cho bệnh nhân nhập viện và
theo dỏi thần kinh và CLĐT vài ngày.

3.2. CTSN trung bình

Chiếm khoảng 10 % bệnh nhân CTSN; tri giác lơ mơ hay lú lẩn, có thể làm
theo y lệnh đơn giản, cần chụp CT Scanner cho mọi trường hợp, nếu CT có vấn
đề ngoại khoa thì chuyển ngoại thần kinh để mổ cấp cứu; cho bệnh nhân nhập
viện ngay cả CT Scanner bình thường, sau khi nhập viện, khám thần kinh
thường xuyên, chụp lại CT nếu tình trạng thần kinh xấu đi hay trước khi xuất
viện.
3.3. CTSN NẶNG
Chiếm 10% BN CTSN; mục tiêu là điều trị và dự phòng các thương tổn thứ
phát và ổn định các tổn thương nguyên phát; bao hàm phát hiện sớm máu tụ
trong sọ và điều trị các biến chứng như tăng áp lực nội sọ, cũng như hạn chế
thiếu máu cục bộ.
3.3.1. Sơ cứu: bao gồm:

2
 3

-cố định cột sống cổ bằng nẹp cứng khi di chuyển bệnh nhân.
-hô hấp : thở oxy, giúp thở, đặt nội khí quản + thông khí tốt. Theo Miller et
al., có khoảng 30% bệnh nhân CTSN nặng bị giảm oxy máu, 12% hạ huyết áp
và 13% thiếu máu (Hct% < 30) ở các bệnh nhân CTSN nặng.
-tuần hoàn: cầm máu, truyền dịch, chống choáng: dùng dung dịch Natri
Clorua 0,9%.
-ghi tóm tắt tình trạng tri giác, dấu sinh tồn, các tổn thương lúc xảy ra tai
nạn.
- Thuốc:
o có thể sử dụng thuốc êm dịu thần kinh (nhóm Benzodiazepine, vd.
Hypnovel), thuốc giảm đau khi bệnh nhân có hội chứng tăng trương
lực, vật vả.
o Mannitol 20% liều 0,5-1g/kg/ TTM 20 phút nếu bệnh nhân có dấu
hiệu tụt não: dãn đồng tử, gồng cứng mất vỏ/ mất não hoặc tri giác
giảm nhanh nếu bệnh nhân bị đa thương có thể dùng Natri Clorua 3-
7,5% thay thế.
3.3.2. Điều trị tại BV có chuyên khoa ngoại thần kinh
3.3.2.1. Khoa cấp cứu:
a. Hồi sức hô hấp - tuần hoàn:
 Hô hấp:
- Khai thông đường hô hấp: hút đàm nhớt, máu, lấy dị vật trong họng, đặt
ống Mayo, đặt nội khí quản hay mở khí quản (bệnh nhân bị chấn thương vùng
hàm mặt nặng).
- Đảm bảo thông khí tốt: nếu bệnh nhân thở kém phải giúp thở bằng máy
thở hay bóp bóng.
- Chỉ định thở máy:
Hôn mê thang điểm Glasgow  8 điểm, mất phản xạ thanh quản, suy hô hấp
PO2 < 60mmHg) , PCO2 > 50 mmHg).
 Tuần hoàn :
- Theo dõi mạch huyết áp, hạ huyết áp do bất cứ nguyên nhân nào trong bệnh
nhân CTSN đều gây tăng tỉ lệ tử vong lên 30%.
- Truyền dịch để duy trì huyết áp tâm thu trong khoảng [90 -160mmHg],
huyết áp động mạch trung bình > 90mmHg, và áp lực tưới máu não > 70
mmHg.
- Dùng dung dịch Natri Clorua 0, 9%: 1-2 lít / 24g, hay dung dịch cao phân
tử
(Aminoplasmal, Gelatin, Plasmigel) từ 0,5-1 L/ 24g, có thể phối hợp các thuốc
vận mạch như Dopamine, Doputamine hay Noradrenaline.
- Không dùng Glucose 5% trong 72 giờ đầu sau CTSN vì làm tăng nguy
cơ phù não và tăng đường huyết .
b.Cột sống cổ: nên cố định tạm thời cột sống cổ cho mọi bệnh nhân
CTSN nặng bằng nẹp mềm hay cứng trước khi di chuyển cột sống.
c. Khám thần kinh: Sau khi ổn định hô hấp tuần hoàn, cần khám nhanh
và đầy đủ các tổn thương:
- Hộp sọ và mặt: khám da đầu, xem máu tụ, các vết rách, tìm dấu hiệu vở
nền sọ (dấu kính râm, chaỷ dịch não tủy qua mũi, dấu bầm sau tai hay dấu

3
 4

Battle), khám các xương mặt như xương gò má, x. hàm trên ( gãy Lefort I-III),
x. hàm dưới, x. mũi, x. hàm dưới, x. ổ mắt.
- Tri giác: theo điểm GCS.
- Đồng tử: kích thướt và phản xạ ánh sáng.
- Vận động: tìm yếu liệt nữa người, nếu có yếu tứ chi phải lưu ý tổ thương
cột sống cổ.
- Các dây thần kinh sọ: cần chú ý khám dây I, II, III, IV, VI,VII.
- Khám các chuyển động mắt: tìm chuyển động phối hợp cuả nhãn cầu,
rung giật nhãn cầu.
- Phản xạ thân não: phản xạ mắt búp bê, phản xạ trán mắt, phản xạ mắt tiền
đình, phản xạ ánh sáng, phản xạ mắt tim.
- Tổn thương phối hợp: 40- 50% bệnh nhân CTSN nặng có tổn thương phối
hợp, tứ chi 31%, ngực 28%, bụng 17%, cột sống cổ 5-15%.
d. Xét nghiệm cận lâm sàng:
Cần hoạch định các xét nghiệm CLS sớm và đầy đủ bao gồm chụp CT Scan
sọ, XQ cột sống cổ, XQ ngực, Echo bụng, các xét nghiệm thường qui như:
công thức máu (HC, Hct%, Hgb), urê máu, Đường huyết, ion đồ, nồng độ rượu
máu, XN đông máu: PT, aPTT, fibrinogen, tiểu cầu, nhóm máu v.v. Sau khi có
kết quả CT Scan, thái độ xử trí sẽ là mổ hay không mổ:
3.3.2.2. Điều trị bảo tồn:
a. Điều trị các rối loạn toàn thân : điều chỉnh các rối loạn như hạ huyết
áp, rối loạn điện giải, tăng C02 máu, giảm Oxy máu, sốt vv.
b.Tăng áp lực nội sọ:
- giữ đầu cao 30 độ cho máu về tim dễ dàng không bị ứ lại trong não .
- tăng thông khí vừa phải: làm giảm áp lực trong sọ tạm thời nhờ co
mạch máu não nên làm giảm lưu lượng máu não (LLMN), tác dụng nhanh sau
8’ khi đạt PCO2 là 30 - 35mmHg (tăng thông khí vưà) ; tác dụng cuả tăng
thông khí chỉ kéo dài 24-48 giờ vì thế nên áp dụng sơmù và ngưng sớm.
- lợi tiểu thẩm thấu: Mannitol 20% dùng với liều khởi đầu 0,5-1g/kg/ TM
truyền tốc độ nhanh trong 20 phút, sau đó có thể dùng liều 0,25-0,5 g/kg TM
sau 6 giờ. Chỉ định trong các trường hợp: hôn mê, tụt não (đồng tử dãn), giảm
tri giác nhanh. Giảm phù não bằng cách tạo khuynh độ áp lực thẩm thấu có tác
dụng kéo nước từ khoảng kẻ hay tế bào thần kinh vào khoang mạch máu, giảm
độ nhớt cuả máu nên làm tăng thể tích tuần hoàn. Aùp lực thẩm thấu sẽ tăng:
310 –320 mOsmol. Không nên dùng Mannitol kéo dài > 48g vì có hiệu ứng
nhảy ngược (rebound phenomenon). Tác dụng phụ cuả Mannitol có thể gây suy
thận, tăng Natri máu, tăng thể tích tuần hoàn, hạ Kali máu, mất nước.
- Thuốc lợi tiểu: Furosemide (Lasix) liều 20-40mg TM. Có thể dùng
phối hợp với Mannitol để giảm lượng nước cuả toàn cơ thể và cuả mô não.
c. Dự phòng và điều trị động kinh:
Cho những bệnh nhân hôn mê kéo dài, dập não, tụ máu trong sọ có tỉ lệ
5% -15% bệnh nhân CTSN kín. Thuốc thường dùng:
-Diphenylhydantoin (Dihydan, Dilantin) 1v= 100mg ; 2-3v/24g , thuốc
tiêm : 10 –25mg/kg/ tiêm mạch.
- Levetiracetam (keppra) 500mg: 2v/ngày.
ThờI gian dùng 7 ngày.

4
 5

d. Kháng sinh: Dùng cho bệnh nhân đã mổ, bệnh nhân bị vở nền sọ
chảy dịch não tủy.
- Augmentin 1g TM/ 8giờ, Unasyn 1,5g TM/ 8 giờ.
- Cephalosporine thế hệ 3 như Cefotaxime 1g /8g TM, ceftriazone 1-
2g/12 giờ .
- Metronidazole 0,5g TTM/ 8g.
e. Thuốc chống loét dạ dày: có thể sử dụng các loại kháng thụ thể H 2
như Cimetidine 800-1200mg/ngày hay Ranitidine 300mg/ ngày, thuốc băng
niêm mạc như Sucralfate 4g/ngày, cytotec 0,2mg 4v/ngày.
f. Thuốc bảo vệ não (neuroprotectors)
Các thử nghiệm lâm sàng cho thấy không có lợi trong CTSN ngay cả khi
dùng với liều cao, ngoài ra steroids gây nhiều biến chứng như: tăng nguy cơ
nhiễm trùng, thay đổi cân bằng nước điện giải, tăng đường huyết, ức chế tủy
thượng thận .
g. Nuôi ăn:
Trong 72 giờ đầu cần nuôi ăn qua đường TM, đối với người lớn dùng Natri
Clorua 0,9% 1 lít và dung dịch keo như Aminoplasmal, Gelatin 0,5lít/ ngày; về
sau nuôi ăn qua đường miệng sớm sẽ tránh hạ đường huyết, trung hòa acit dạ
dày giúp tránh lóet, cần cung cấp nhu cầu # 140% nhu cầu cơ bản vì sau CTSN
nặng bệnh nhân thường có quá trình dị hóa tăng với cân bằng ni tơ âm, năng
lượng cung cấp tối thiểu từ 1500-2000 Kcal/ngày, với thành phần protein
>15%.
h. Săn sóc bệnh nhân:
Đề phòng loét bằng cách thay đổi tư thế, giữ da khô, vệ sinh thân thể, hút
đàm, săn sóc ống mở khí quản giữ độ ẩm bằng dung dịch muối sinh lý.
3.3.2.3. Điều trị ngoại khoa
 Chỉ định ngoại khoa:
- Các khối máu tụ trong não có thể tích > 25ml, chèn ép bể dịch não tủy, đẩy
lệch đường giưã > 5mm, bề dày khối máu tụ > 10mm.
- Lõm sọ > bề dày một bảng sọ hay > 10mm.
- Chảy dịch não tủy quá 2 tuần/viêm màng não.
- Tràn dịch não thất.
- Dập hay phù não không đáp ứng điều trị nội: mở sọ giải áp.
 Kỹ thuật mổ:
- Máu tụ trong sọ: Mở nắp sọ lấy máu tụ, cầm máu, dẫn lưu kín trong 48 giờ
với áp lực âm.
- Lõm sọ: kín có thể can thiệp sau 8 giờ, can thiệp sớm đối với lõm sọ hở hoặc
có chèn ép não. Nội dung là lấy bỏ sọ lõm, có thể đặt lại nếu bệnh nhân đến
sớm, ở trẻ nhủ nhi có thể nâng sọ vì sọ còn mềm chưa thành xương đặc hoàn
toàn.
- Dò dịch não tủy: mở nắp sọ vá lại chỗ màng cứng bị rách .
- Mở sọ giải áp: có thể giúp ích trong phù não nặng gây tăng áp lực trong sọ
không kiểm soát bằng nội khoa.
3.3.2.4. Di chứng
1. Liệt thần kinh: liệt vận động, rối loạn ngôn ngữ, chóng mặt, động kinh,
liệt thần kinh sọ.

5
 6

2. Rối loạn tâm thần: giảm sút trí tuệ, sa sút tâm thần : do teo não, não ứng
thủy.
3. Động kinh: có thể sớm <1 tuần, hay muộn >1 tuần, tỉ lệ khoảng 5% trong
CTSN.
4. Tổn thương mạch máu: Dò động mạch cảnh- xoang hang, thuyên tắc
động mạch cảnh trong.
5. Hội chứng sau chấn động não: nhức đầu, chóng mặt, rối loạn tâm thần,
khó ngủ.
4. KẾT QUẢ: Dựa theo phân lọai Glasgow, có 5 độ:
1. Tốt: bệnh nhân có thể sinh hoạt bình thường, trở lại công việc (điểm số= 5).
2. Khá : bệnh nhân có dư chứng thần kinh nhẹ, có thể sống độc lập nhưng
không trở lại công việc (điểm số= 4).
3. Xấu: tổn thương tàn phế nặng, không tự sống độc lập được (điểm số= 3)
4. Sống thực vật (điểm số=2)
5. Tử vong (điểm số= 1).

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Greenberg MS (2020), Head injury, In: Greenberg MS eds., Handbook
of Neurosurgery, 9th ed., Thieme, USA.
2. Houseman CM, Belverud SA and Narayan RK (2012). “Closed head
injury”. In: Ellenbogen RG et al. eds., Principles of Neurological
Surgery, 3rd ed., Elsevier, USA, p325-347.
3. Đàm xuân Tùng (2010), chấn thương sọ não”. Trong: Bài giảng Ngoại
bệnh lý 2, Bộ Môn Ngoại, ĐHYD Cần Thơ.