TÚI PHÌNH MẠCH MÁU NÃO

GIỚI THIỆU VỀ XUẤT HUYẾT DƯỚI NHỆN

NGUYÊN NHÂN
Nhung nguyên nhân gây xuất huyết dưới nhện bao gồm:
 Chấn thương: nguyên nhân thường g ặp nhất
 Xuất huyết dưới nhện tự phát
 Túi phình động mạch trong não vỡ chiếm 75 - 80%
 AVM vỡ chiếm 4-5%
 Bệnh lý mạch máu liên quan đến hệ thần kinh trung ương
 U não: rất hiếm gặp(có một số ca đã được báo cáo)
 Bóc tách động mạch não( cũng có thể sau chấn thương)
 Động mạch cảnh
 Động mạch cột sống :có thể giây máu tụ trong não thất, đặc
biệt não thất 4 và não thất 3
 Vỡ một động mạch nông
 Vỡ một infundibulum
 Rối loạn đông máu: Do tai biến điều trị hoặc do mất cân bằng các
thành phần trong máu.
 Tắt xoang tĩnh mạch màng cứng
 AVM tuỷ thường ở vùng cổ và vùng ngực dưới
 Pretruncal nonaneurysmal SAH
 Thuốc :Ví dụ Cocaine
 Bệnh lý tế bào hình liềm
 U tuyến yên xuất huyết
 Không rõ nguyên nhân
TẦN XUẤT
Tỷ lệ ước lượng hàng năm của xuất huyết dưới nhện ở các nước bắc Mỹ
là 6-8 người trên 100,000 dân .
KẾT QUẢ CỦA XUẤT HUYẾT DƯỚI NHỆN DO TÚI PHÌNH VỠ
 10% bệnh nhân chết trước khi nhập viện
 Tỷ lệ tử vong là 10% trong những ngày đầu
 Tỷ lệ tử vong trong 30 ngày là khoảng 46% trong một nghiên
cứu,trong một nhóm khác hơn nửa bệnh nhân chết trong vòng 2 tuần
đầu của xuất huyết dưới nhện
 Tỷ lệ tử vong chung là khoảng 45% ( trung bình 32-67%)
 Khoảng 8% chết do diễn biến xấu dần từ lần xuất huyết đầu tiên

Neurosurgery Xuất huyết dưới nhện 1

  Trong số những bệnh nhân sống sót từ lần xuất huyết đầu tiên mà
không phẩu thuật,chảy máu lại là nguyên nhân chính giây nên
thương tật nặng nề và tử vong, nguy cơ này khoảng 15 -20% trong
vòng 2 tuần.Việc điều trị phẩu thuật sớm sẽ giảm nguy cơ này.
 Đối với những bệnh nhân đã đến bệnh vi ện thì có 7% chết do co
mạch, những di chứng nặng nề khác do co mạch giây ra là 7%
 Khoảng 30% sống sót có di chứng trung bình và nặng
 66% người đã được kẹp túi phình thành công nhưng không bao giờ
có được đời sống bình thường như trước xuất huyết dưới nhện.
 Những bệnh nhân >70 tuổi có tiên lượng xấu .
Một số đặc điểm về xuất huyết dưới nhện
 Tuổi trung bình của xuất huyết dưới nhện do vỡ túi phình là 55-60
tuổi, khoảng 20% xảy ra ở tuổi 15 -45
 30% trường hợp xuất huyết dưới nhện do vỡ túi phình xảy ra trong lúc
ngủ
 50% bệnh nhân có túi phình có triệu chứng báo trước,thường 6 -20
ngày trước khi xuất huyết dưới nhện
 Nhức đầu hai bên đầu chiếm khoảng 30%,đau nhiều hơn ở bên có túi
phình
 Xuất huyết dưới nhện thường kết hợp với xuất huyết trong não trong
20-40%,trong não thất 13 -28%,và với máu tụ dưới màng cứng là 2 -
5%
 Một bằng chứng cho thấy tần xuất vỡ cao vào mùa xuân và mùa thu
 Những bệnh nhân lớn hơn 70 tuổi có tỷ lệ cao trong những phân độ
thần kinh nặng
NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ
 Tăng huyết áp
 Dung thuốc tránh thai
 Dùng các chất giây nghiện
 Thuốc lá
 Cocaine
 Rượu
 Những thay đổi huyết áp vào ban ngày
 Thời kỳ mang thai và hậu sản
 Nguy cơ có tăng một ít khi chọc dò dịch não tuỷ thắt lưng,hoặc t rong
quá trình làm DSA chẩn đoán
 Nguy cơ cũng hơi tăng cao đối với những người có tuổi
 Những điều kiện có tăng tần xuất túi phình mạch máu não.(xem trang
801)

Neurosurgery Xuất huyết dưới nhện 2

 NHỮNG BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
TRIỆU CHỨNG CỦA XUẤT HUYẾT DƯỚI NHỆN
Khởi phát đột ngột với một đau đầu dữ dội, thường có kèm theo nôn ói,
ngất, đau cổ (dấu màng não), và sợ ánh s áng.Nếu có mất tri giác bên h nhân
sẽ dần dần tỉnh dậy.Những khiếm khuyết thần kinh ở mặt có thể xuất hiện (
ví dụ yếu dây thần kinh số 3 do túi phình chèn ép, giây ra song thị,và sụp
mi). Đau lưng có thể có do sự kích thích rễ thần kinh của mạch máu nuôi.
Đau đầu
Là triệu chứng thường giặp nhất,biểu hiện trong 97% các trường
hợp.Thường đau rất dữ dội và đột ngột. Nó có thể tự khỏi và bện h nhân
không uống thuốc hoặc không đi khám bệnh (thường xuất hiện khoảng 30 -
60% trong những bệnh nhân xuất huyết dưới nhện) .Nếu đau đầu dữ dội và
theo sau là một tình trạng giảm tri giác,hầu hết bệnh nhân đi khám
bệnh.Những bệnh nhân đau đầu do một xuất huyết nhỏ có thể phát hiện máu
trên CT SCAN hoặc qua chọc dò thắt lưng. Tuy nhiên, đau đầu cảnh báo thể
xuất hiện mà không có xuất huyết dưới nhện mà có thể do sự dãn rộng của
túi phình hoặc do xuất huyết xảy ra trong thành túi phình. Cơn đâu đầu cảnh
báo thường khởi phát đội ngột,dữ dội, và tự khỏi trong vòng một ngày.
Chẩn đoán phân biệt những cơn đau đầu kịch phát, cấp tính và dữ dội:
1. Xuất huyết dưới nhện, được biết như đau đầu cảnh báo
2. < Đau đầu sét đánh > lành tính hoặc crash migraine, đau đầu toàn thể
dữ dội,khởi phát đột ngột và kéo dài trong vòng một phút,có thể kèm
theo nôn ói khoảng 50%. Nó có thể trở lại,và có thể là một hình thức
đau đầu mạch máu.Một số có thể có dấu thần kinh cục bộ thoáng
qua.Không có một tiêu chuẩn lâm sàng nào có thể chẩn đoán phân biệt
rõ rang với đau đầu do xuất huyết dưới nhện. Cũng không có máu
trong dịch não tuỷ qua chọc dò thắt lưng và cũng không phát hiện trên
CT SCAN, những thủ thuật này cần được t iến hành sớm ít nhất ở lần
biểu hiện đầu tiên để loại trừ xuất huyết dưới nhện.Những khuyên cáo
sớm để làm m ạch não đồ cho những trường hợp này chỉ có từ những
bài học thực tiễn.
3. Đâu đầu kích thích lành tính:dữ dội,có tiếng đập mạnh,thỉnh thoảng
đau đầu nổ tung khởi phát trước hoặc sau thời gian kích thích. Trong
một lô nghiên c ứu gồm 21 bệnh nhân,thăm khám thần kinh không
phát hiện bất thường,9 trường hợp dược làm DSA cũng không phát
hiện thương tổnb , 9 bệnh nhân có tiền sử đâu đầu migraine hoặc có
người trong gia đình bị. Không một triệu chứng nào được phát hiện
trong 18 bệnh nhân sau 2- 7 năm theo dõi.Những khuyến cáo cho việc
đánh giá cơn đau đầu kích thích lành tính cũng giống như bệnh đau
đầu sét đánh ở trên.

Neurosurgery Xuất huyết dưới nhện 3

NHỮNG DẤU HIỆU
Dấu màng não (xem dưới đây) tăng huyết áp, dấu thần kinh khu trú (ví dụ
liệt dây 3, yếu nủa người , mất cảm giác hoặc hôn mê, xuất huyết kết mạc.
Dấu màng não
Cứng gáy (đặc biệt khi duỗi cổ) thường xuất hiện trong vòng 6 -24 giờ.
Những bệnh nhân này có thế có dấu Kernig dương tính hoặc Brudzinky.
Hôn mê sau xuất huyết dưới nhện
Hôn mê sau xuất huyết dưới nhện có thể một hay những yếu tố kết hợp dưới
đây:
1. Tăng áp lực trong sọ
2. Tổn thương tổ chức não từ những xuất huy ết trong nhu mô não
3. Dãn não thất
4. Phù não lan toả
5. Động kinh
6. Lưu lượng máu thấp (giảm CBF) do giảm cung lượng tuần hoàn.
Xuất huyết ở mắt
Có ba loại xuất huyết ở mắt (OH) có liên quan với xuất huyết dưới
nhện.Nó có thể biểu hiện đơn lẻ hoặc kết hợp trong 20 -40% của những bệnh
nhân xuất huyết dưới nhện:
1. Xuất huyết dưới võng mạc (Subhyaloid ) (preretinal) :giặp trong
11-33% những trường hợp biểu hiện máu đỏ ,sáng gần đĩa thị
giác che khuất bỡi những mạch máu võng mạc. Những trường
hợp này có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao
2. Xuất huyết trong nhãn cầu (Intra retinal ):có thể xuất huyết
quanh hố
3. Xuất huyết trong dịch thuỷ tinh (terson syndrome or terson
syndrome).Xuất hiện trong 4- 7% những trưòng hợp xuất huyết
dưới nhện, thường xảy ra 2 bên mắt.Cũng có thể giặp trong các
nguyên nhân giây tăng áp lưc trong sọ như vỡ AVM .Soi đáy mắt
đánh giá dịch thuỷ tinh.Thường bỏ sót ở lần khám đầu tiên. Khi
đã tìm thấy,thường phát hiện ở lần khám đầu tiên, tuy nhiên cũng
có thể phát hiện mãi cho đ ến 12 ngày sau xuất huyết dưới
nhện,và cũng có thể có li ên quan đến chảy máu lại. Tỷ lệ tử vong
cao hơn ở những bệnh nhân xuất huyết dưới nhện có xuất huyết
thuỷ tinh dịch so với tỷ lệ nhưng người xuất huyết dưới nhện mà
không có xuất huyết thuỷ tinh dịch.Những bệnh nhân nên được
theo dõi những biến chứng của những xuất huyết ở mắt(áp lực
trong nhãn cầu tăng,thành lập màng võng mạc,tạo sự dính võng
mạc,gấp võng mạc). Hầu hết các trường hợp tự khỏi trong vòng 6 -
12 tháng.Mở thông thuỷ tinh dịch nên cân nhắc trong những bệnh

Neurosurgery Xuất huyết dưới nhện 4

 nhân mà thị lưc của họ không cải thiện hoặc trong trường hợp
mong muốn cải thiện nhanh.Diễn biến lâu dài đ ối với thị lực là
tốt trong khoảng 80% có ho ặc không mở thông thuỷ tinh dịch.
Cơ chế bệnh hoc của xuất huyết ở mắt có thể là do hậu quả của sự
chèn ép cuả các tĩnh mạch võng mạc trung tâm và các tĩnh mạch võng
mạc nối do hiện tượng tăng áp lực dịch não tuỷ giây nên tình trạng tăng
áp lực và làm đứt các tĩnh mạch võng mạc.
NHỮNG DẤU HIỆU CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH VÀ CẬN LÂM SÀNG

SỰ ĐÁNH GIÁ
Những bước chẩn đoán một bệnh nhân nghi ngờ có xuất huyết dưới nhện :
1. Những xét nghiệm để chẩn đoán xuất huyết dưới nhện
 CT SCAN không bơm thuốc cản quang có độ phân giải cao
 Nếu không phát hiện trên CT SCAN: một số trường hợp nghi
ngờ cần chọc dò thắt lưng
2. Chụp mạch não đồ trong một số trường hợp nhất định,và những
trường hợp nghi nghờ cao
3. Nếu DSA không phát hiện có thể xuất huyết dưới nhện không rõ
nguyên nhân.
CTS CAN
Một CT SCAN có độ phân giải cao, không bơm thuốc cản quang, chất
lượng tốt (ví dụ không bị nhiễu khi di chuyển) sẽ phát hiện xuất huyết dưới
nhện>95% nếu chụp trong vòng 48 gi ờ đầu. Máu biểu hiện tăng đậm độ trên
CT SCAN(trắng) trong khoang dưới nhện .CT SCAN có thể phát hiện những
dấu hiện sau đây:
1. Kích thước não thất: Dãn não thất xuất hiện cấp tính trong 21% các
trường hợp vỡ túi phình.
2. Máu tụ: Máu tụ trong não hoặc một lượng máu tụ dưới màng cứng
lớn cần được phẩu thuật lấy máu tụ cấp cứu.
3. Nhồi máu não
4. Một lượng máu tụ trong các bể chứa và t rong các rãnh.Là một yếu
tố tiên lượng quan trọng đối với sự co mạch và có thể xác định vị
trí của túi phình vỡ.
5. Với những trường hợp đa túi phình, CT SCAN có thể xác định túi
phình nào vỡ
6. CT SCAN có thể đoán được vị trí của túi phình khoảng 70%:
 Xuất huyết chiếm phần lớn trong não thất , đặc biệt là não
thất 4 và não thất 3, có thể nghĩ tới nguồn chảy máu ở hố sau
thấp như PICA , động mạch đốt sống.

Neurosurgery Xuất huyết dưới nhện 5

  Xuất huyết phần lớn ở phần trước khe liên bán cầu nghĩ tới
túi phình vỡ ở vùng động mạch thông trước.
 Xuất huyết phần lớn ở rãnh sylvian thì hoặc là vỡ túi phình
thông sau hoặc võ túi phình của động mạch não giữa.
CHỌC DÒ THẮT LƯNG
Là một thủ thuật rất có giá trị để chẩn đoán xuất huyết dưới nhện.Tuy
nhiên tỷ lệ dương tính giả vẫn có thể xảy ra (ví dụ chọc chạm mach máu)
 CHÚ Ý: làm giảm áp lực dich não tuỷ có thể làm chảy má u lại do áp
lực trong thành mạch tăng. Do vậy nên lấy một lượng ít dịch não tuỷ
và nên dùng kim nhỏ để chọc dò
Những dấu hiệu tìm thấy:
1. Áp lực mở: Tăng áp lực
2. Đặc tính:
 Dịch não tuỷ có máu không đông
 Xanthochromia: Có màu vàng hoặc màu hồng nổi trên
mặt dịch não tuỷ do sự ly giải Hem từ những mảnh vỡ
của hồng cầu. Đây là tiêu chuẩn có giá trị nhất để chẩn
đoán phân biệt với những trường hợp chảy máu do chạm
mạch. Thường không trong suốt cho đến 2 -4 giờ sau xuất
huyết dưới nhện. Gặp hầu hết 100% trường hợp tại 12 giờ
sau xuất huyết dưới nhện, và tồn tại đến 70% trong 3
tuần,4 tuần là 40%. Đo phổ quang thì chính xác hơn là
quan sát.

3. Số lượng tế bào:RBC thường >100,000RBCs/mm3.So sánh với RBC

lần trươc với lần cuối cùng
4. Protein: Tăng do máu phóng thích các sản phẩm
5. Glucose:Bình thường,hoặc giảm( những RBC có thể chuyển hóa
glucose)
MRI
Không nhạy cao trong vòng 24 -48 giò đầu(rất ít met -Hb) đặc biệt trong
trường hợp với một lớp máu mỏng, sau 4-7 ngày thì tốt hơn (rất tốt cho
những xuất huyết bán cấp đến mãn tính tức là từ hơn 10 -20 ngày).Có thể có
giá trị trong trường hợp xác định túi phình nào vỡ trong những trường hợp
đa túi phình và trong những trưòng hợp t ìm bằng chứng của một xuất huyết
đã được hấp thu(độ nhay c ủa MRI flair tốt hơn độ nhạy của CTSCAN)
MẠCH NÃO ĐỒ
Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán túi phình động mạch não. Phát hiện
nguồn chảy máu (thường là túi phình mạch máu não) khoảng 80-85%(phần

Neurosurgery Xuất huyết dưới nhện 6

còn lại có thể là xuất huyết dưới nhện không rõ nguyên nhân).Phát hiện hiện
tượng co mạch trên DSA( hiện tượng co mạch trên lâm sang không bao giờ
biểu hiện trước 3 ngày sau xuất huyết dưới nhện
Nguyên tắc chung
1. Khảo sát mạch máu có nghi ngờ nhiều trước tiên( trong trường hợp
tình trạng bệnh nhân có thay đổi,nên dừng thủ thuật này)
2. Tiếp tục làm 4 mạch máu( cho dù túi phình đã được phát hiện) để loại
trừ những trường hợp đa túi phình và để đánh giá tuần hoàn đối bên
3. Nếu phát hiện một túi phình hoặc một trường hợp ng hi nghờ, cố
giắng nhìn ở một hướng quay khác để xác định chính xác cổ túi phình
và hướng của túi phình.
4. Nếu không phát hiện túi phình,trước khi DSA được xem như là âm
tính,nên:
A. Quan sát cả hai nguồn xuất phhát của PICA: 1-2% túi phình
xuất phát từ điểm xuất phát cua PICA .Cả 2 động mạch PICA
đều có thể quan sát qua một hướng chọc từ một động mạch đốt
sống nếu có đủ lưu lượng máu trào ngược sang động mạch đốt
sống đối bên. Đây là dịp cần thiết để khảo sát nhiều về động
mạch đốt sống đối bên hơn là những gì t rào ngược vào PICA.
B. Cho chất cản quang chảy qua động mạch th ông trước : Nếu cả
hai động mạch não trước đều xuất hiện từ bên kia,trường hợp
này thường thoả mãn .Cũng có thể làm nghiệm pháp MATSS.
Infundibulum
Là phần đầu của mạch máu có hình phểu,có thể phân biệt với túi
phình.phát hiện 7-13% các mạch não đồ bình thường khác,với tỷ lệ phần
trăm cao trong nhưng trường hợp đa túi phình hoặc những túi phình có yếu
tố gia đình.Biểu hiện 2 bên có thể chiếm 25%.Thường giặp nhất là chỗ xuất
phát của động mạch thông sau.Tiêu chuẩn để phân biệt vơi túi phình được
mô tả ở bảng 27-1.Mặc du 2 nó có thể vỡ, nhưng nguy cơ vỡ là thấp hơn so
với những túi phình dạng túi (không có một infundibulum <3mm nào vỡ
trong một nghiên cứu cộng tác). Tuy nhien, những infun dibulum cũng đã
được ghi nhận l à phát triển thành túi phình va vỡ. Điều trị được khuyến cáo
là: tại thời điểm phẩu thuật cho một bệnh lý nào đó, nên cân nhắc điều tri
infundibulum với wrapping, đặt clip tròn hoặc hy sinh mạch máu đó nếu có
thể.(infundebulum không có cổ rõ ràng).
Bảng 27-1 Tiêu chuẩn của infundibulum

1.hình tam giác

2.miệng(độ mở)<3mm
3.mạch máu ở đỉnh

Neurosurgery Xuất huyết dưới nhện 7

MRA
Kinh nghiệm với MRI đang mở rộng ngay sau khi những nhà nghiên
cứu xác định những nghị định thư có giá trị khác và những phát triển trong
phần cứng cũng như phần mền của CT SCAN. Độ nhạy khoảng 86% trong
việc chẩn đoán túi phình động mạch não có đường kính >3mm .Mặc dù tỷ lệ
cao đến 95% như đã được dẫn chứng, tỷ lệ dương tính giả là khoảng
16%.Có nhiều yếu tố phức tạp ảnh hưởng đến khả năng của MRI tron g việc
chẩn đoán túi phình bao gồm:kích thước,tỷ lệ và hướng của dòng máu trong
túi phình liên quan đến trường ,huyết khối,và sự canxi hoá. Tại thời điểm
này,MRI có thể có giá tri như là một phư ơng tiện thay thế trong những bệnh
nhân có nguy cơ cao.
CT ANGIOGRAPHY(CTA)
Một số trung tâm cho thấy những kết quả tốt với CTA , độ nhạy 95% và
độ đặc hiệu 83% trong việc chẩn đoán túi phình có kích thước <2.2mm.CTA
cho thấy hình ảnh 3 chiều và sự tương quan của cấu trúc mạch máu với
xương.
PHÂN ĐỘ XUẤT HUYẾT DƯỚI NHỆN
Bảng 27 -2 Phân độ xuất huyết dưới nhên theo Hunt anh Hess

Độ Mô tả
1 Không có triệu có triệu chứng, đau đầu nhẹ,và cứng cổ nhẹ
2 Liêt các dây thần kinh sọ(ví dụ dây 3,6),nhức đầu vừa đến nhức
đầu nặng,cứng gáy
3 dấu thần kinh khu trú nhẹ,lơ mơ hoặ c lú lẫn
4 Hôn mê,yếu vừa đến yếu nặng nửa người ,duỗi mất não sớm
5 Hôn mê sâu,duỗi cứng,tình trạng hấp hối
Cộng thêm một độ cho những bệnh lý hệ thống nặng (tăng huyết áp,TM,xơ
cứng rải rác,COPD) hoặc co thắt mạch trên mạch não đồ.

Có 2 hệ thống phân độ dược chấp nhận rộng rãi được trình bày dưới đây:
HUNT AND HESS GRADE

Bảng 27-3 bảng phân độ cải tiến

Độ Mô t ả
0 T úi ph ình chưa vỡ
1a Không viêm màng não cấp tính,nhưng những khiếm khuyết
thần kinh không thay đổi

Neurosurgery Xuất huyết dưới nhện 8

 Xem bảng 27 -2và 27-3 cho hệ thống phân độ. Độ 1 và độ 2 phẩu thuật
càng sớm càng tốt ngay khi túi phình đã được chẩn đoán. Độ 3 điều trị cho
đến khi tình trạng cải thiện thành độ 2 và độ 1. Ngoại trừ: máu tụ đe doạ đến
tính mạng bệnh nhân hoặc xuất huyết nhiều chỗ, mổ cho dù độ nào.

Phân tích dữ liệu từ những nghiên cứu hợp tác quốc tế về túi phình cho
thấy những bệnh nhân với tri giác bình thường , Hunt and Hess độ 1 và 2 có
kết quả khả quan,và những bệnh nhân có khiếm khuyết thần kinh như :liệt
nửa người,rối loạn ngôn ngữ thì tỷ lệ tử vong không thay đổi dù có mổ hay
không mổ.
TỶ LỆ TỬ VONG
 Hunt and Hess lúc nhập việc độ 1 hoặc 2 :20%
 Những bệnh nhân được đưa đến O.R(mọi phương pháp)có H -H độ 1
hoặc 2:14%
 Nguyên nhân giây tử vong chính trong nhóm H-H 1 hoặc 2 là chảy
máu lại
 Dấu hiệu kích thích màng não tăng nguy cơ tử vong khi phẩu thuật.
PHÂN ĐỘ XUẤT HUYẾT DƯỚI NHỆN CỦA HIỆP HỘI PHẨU
THUẬT THẦN KINH THẾ GIỚI (WFNS)
Do thiếu những dữ liệu về lâm sang như đau đầu, cứng gáy,và những
khiếm khuyết thần kinh khu trú chính,WFNS thốn g nhất một hệ thống phân
độ xuất huyết dưới nhện được trình bày ở bảng 27 -4.Sử dung GCS để đánh
giá tình trạng tri giác,và sử dụng các dấu thần kinh khu trú để phân biệt độ 2
và độ 3.
WFNS Điểm Những dấu thần kinh khu
Grade Glassgow trú
0
1 15 không
2 13-14 không
3 13-14 có
4 7-12 c ó hoặc không
5 3-6 c ó hoặc không

ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU XUẤT HUYẾT DƯỚI NHỆN

Những cân nhắc đầu tiên :
1. Chảy máu lại:Là mối băn khoăn lớn trong lúc ổn định tình hình lúc
đầu
2. Dãn não thất: Dãn não thất cấp thường do tắt

Neurosurgery Xuất huyết dưới nhện 9

 3. Khiếm khuyết thần kinh do thiếu máu muộn (DIND) thường gióp phần
vào hiện tượng co mạch. Thường bắt đầu lo lắng sau xuất huyết dưới
nhện vài ngày
4. Hạ natri với giảm thể tích
5. DVT và tắt mạch phổi
6. Động kinh
7. Xác định nguồn chảy máu:Thường làm DSA khảo sát đủ 4 mạch máu
.Thời điểm tiến hành làm dsa cũng tuỳ thuộc vào tình trạng của bệnh
nhân(tình trạng không ổn định hoặc mới bị bệnh thì chưa làm). Nếu
tình trạng có thể phẩu thuật được thì làm DSA càng sớm càng tốt.
THEO DÕI/ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN
1. Lập đường truyền: đối với nhưng bệnh nhân có tình trạng huyết động
không ổn định, lừ đừ hoặc hôn mê ,nhưng bệnh nhân có khó khăn để
kiểm soát huyết áp ,hoặc những người phải làm xét nghiệm thường
xuyên( ví dụ những bệnh nhân thở máy)
2. Đặt nội khí quản cho những bệnh nhân hôn mê hoặc không có khả
năng bảo vệ đường thở (dị vật đường thở)
3. PA-catheter:chỉ định:
A. H-H độ 3 trở lên
B. Những bệnh nhân mất muối não và những bệnh nhân giảm tiết
ADH
C. Những bệnh nhân không ổn định huyết động học
4. Theo dõi nhịp tim :rối loạn nhịp có thể xuất hiện sau xuất huyết dưới
nhện
5. Đặt catheter vào não thất (IVC) được biết như là mổ thông não
thất,những chỉ định có thể:
Những bệnh nhân có dãn não thất cấp tính sau xuất huyết dưới
nhện, hoặc những bệnh nhân có một lượng máu lớn trong não (cho
phép theo dõi áp lực trong sọ cũng như dẫn lưu máu tụ ) IVC làm
cải thiện triệu chứng rong 2/3 trường hợp, nhưng cũng tăng nguy
cơ chảy máu lại. Tuy nhiên tỷ lệ tử vong ở nhóm không được dẫn
lưu vẩn cao hơn.
H-H độ >3(trừ những trườn g hợp độ 3 tốt) một số chuyên gia cho
rằng nế u bệnh nh ân có độ H -H cao mà cải thiện với thủ thuật IVC
thì có tiên lưọng tốt .Nếu áp lực trong sọ tăng,sử dung
manitol.Chọc dò thắt lưng nhiều lần có thể xem như thủ thuật thay
thế IVC.
Y LỆNH KHI BỆNH NHÂN Đ ƯỢC NHẬP VIỆN
1. Nhập bệnh nhân vào khoa ICU (theo dõi tại giường)
2. Khám mỗi giờ một lần

Neurosurgery Xuất huyết dưới nhện 10

 3. Hoạt động: Nghỉ tai giường, đầu cao 30 độ,SAH precaution
(giảm những kích thích từ bên ngoài,hạn chế thăm viếng,không
ồn ào)
4. Chăm sóc:
A. Strict Is and Os
B. Cân hằng ngày
C. Kê cao chân
D. Đặt foley catheter nếu bệnh nhân lơ mơ,kích thích hoặc
những bệnh nhân không thể tự đi tiểu được
5. Chế độ ăn :
A. Nếu chuẩn bi phẩu thuật sớm :NPO
B. Nếu không có chỉ định phẩu thuật sớm
 Bệnh nhân tỉnh; ăn thức ăn loãng
 Bệnh nhân lơ mơ: NPO

6. Dịch truyền tĩnh mạch: Truyền nhiều dịch sớm để bù lại hiện
tượng mất muối của não:
A. Natriclorua9%,kiểm tra huyết áp
B. Nếu hct <40% truyền albumin 4%
7. Thuốc (không dung thuốc tim bắp để giảm đau)
a. Những thuốc chống co giật:
 Tỷ lệ động kinh:loại trừ những bệnh nhân động ki nh tại
thời điểm xuất huyết,3% bệnh nhân xuất dưới nhện có
động kinh trong lúc khởi phát.5%bệnh nhân có động
kinh ngay sau khi phẩu thuật có hoặc không có xuất
huyết dưới nhện. 10% sau 5 năm theo dõi(MCA
20%;PCA 9%;2.5% đối với ACA)
 Việc sử dụng thuốc chống động kinh vẫn còn đang bàn
cãi,tuy nhiên; động kinh cơn lớn có thể giây tai hoạ
trong những trường hợp có những túi phình mỏng,dễ
vỡ,do vậy một số tác giả khuyến cáo nên dung thuốc
chống động kinh ít nhân trong 1 tuần sau phẩu thuật.
 Phenytoin là thuốc ha y được dung nhất không nên dung
đường tĩnh mạch vì bệnh nhân se đau.
 Một số thuốc khác như Phenobarbital cũng được dung
khi cần.
b. Seduxen
c. Thuốc giảm đau
d. Dexamethasone: có thể có tác dụng đối với những bệnh nhân
đau đầu thể có tác dụng đối với những bệnh nhân đau

Neurosurgery Xuất huyết dưới nhện 11

 đầu,cổ. Cũng có hiệu quả chống phù não(vẫn còn bàn
cãi).thường dùng trước khi phẩu thuật mở sọ.
e. Thuốc chèn kênh canxi :Nimodipine
f. Thuốc ức chế bơm proton
8. Oxy
Đối với những bệnh nhân không đặt nội khí quản; thở oxy 2
lit/phút
Đối với những bệnh nhân thở máy: tuyệt đối không để nhiễm
toan và nồng độ oxy 100%

9. Huyết áp: đối với những túi phình chưa kẹp huyết áp nên giũ ở mức
120-150mmhg
10. 10.labs:
A. ABC, điện giải đồ,CBC,PT/PTT lúcn nhập viện
B. ABG, điện giải đồ.
C. Natri máu, Natri niệu.
D. Theo dõi hct
E. CXR
F. Siêu âm qua sọ.
THEO DÕI THỂ TÍCH VÀ ÁP LỰC MÁU
Với một túi phình chưa kẹp,tăng thể tích nhẹ,với nồng độ máu loãng
một chút và tăng nhẹ áp lực máu có thể giúp bảo vệ hoặc giảm thiểu hiện
tượng co mạch và sự mất muối của não. Tuy nhiên,không để cho huyết áp
quá cao vì có thể giây chảy máu lại.
Đối với những túi phình đã được kẹp, tăng thể tích nhanh cùng với liệu
pháp huyết động học cao được sử dụng.
HUYẾT ÁP BAN ĐẦU
Áp lực máu lý tưởng vẫn còn đang bàn cãi, cần phải dựa trên tình trạng
chung của bệnh nhân, SBP khoảng 120-150 là mức khuyến cáo.
Nếu huyết áp không ổn định, labetalol đựơc sử dụng kết hợp với lập
đường truyền .Tránh để huyết áp rối loạn giây thiếu máu nuôi.
Những thuốc tác dụng dài (ví du như ACE inhibitor như Vasotec) nên
được dụng trong những bệnh nhân cần tiếp tục duy huyết áp…….
ĐIỀU TRỊ NHỮNG VẤN ĐỀ ĐẶC HIỆU SAU XUẤT HUYẾT DƯỚI NHỆN .
HẠ NATRI SAU XUẤT HUYẾT DƯỚI NHỆN
Cơ chế chính
Giảm thể tích tuần hoàn và hạ natri thường xảy ra sau xuất huyết dưới
nhện do quá trình bài natri va bài niệu.Mặc dù hạ natri có gióp phần tăng
ADH (cho là để sản xuất DIADH với tăng thể tích),nhưng sự tăng ADH là
rất ít và kéo dài chỉ trong 4 ngày và hiện tượng tăng thể tích là không xảy

Neurosurgery Xuất huyết dưới nhện 12

ra.Một giả thiết khác dựa t rên yếu tố rằng thường đạt một đỉnh điểm muộn
trong ANF(atrial natriuretic factor)(a 28-amino acid polypeptide) sau một sự
gia tăng nhỏ lúc đầu ANF thường theo sự mất qua đường niệu của
natri(cerebral salt wasting(CSW) quá trình này giống SIADH,và thể tích tiêu
diệt.Mặc dù CSW được xem như là nguyên nhân chính giây giảm natri trong
phần lớn những bệnh nhân này,nhưng vẫn còn một băn khoăn rằng ANF là
yếu tố bài niệu natri hoạt hoá trong xuất huyết dưới nhên. Một sự gia tăng
trong ANP và BNP(brain natriuretic peptide) sau xuất huyết dưới nhện có
liên quan tới sự mất cân bằng dịch.
Những xét nghiệm thong thường đúng với SIADH và CSW, nhưng thể
tích dịch ngoài bào(rất khó xác định) là rất thấp trong trường hợp CSW và
bình thường ho ặc tăng trong SIADH .Những ảnh hưởng thẩn kinh của hạ
natri cũng giống như những khiếm khuyết thần kinh từ hiện tượng co
mạch,và những bệnh nhân hạ natri có tỷ lệ biến chứng thần kinh muộn cao
giấp 3 lần những bệnh nhân không hạ natri.
Những yếu tố có thể làm gia tăng nguy cơ hạ natri sau xuất huyết dưới
nhện bao giồm: tiền sử đái tháo đường,CHF,sơ gian,suy yên,hoặc sử dụng
một số thuốc sau:NSAIDS,Acetaminophen,Narcotics,Thiazide diuretics.
DIỀU TRỊ
CHÚ Ý!Hạn chế dịch trong điều trị SIADH có thể có tác hại trong
những trường hợp CSW (thường xẳy ra sau x uất huyết dưới nhện hơn
SIADH,cũng xảy ra sau xuất huyết dưới nhện) bỡi vì sự mất nước làm tăng
sự cô đặc máu giây nên tình trạng thiếu máu từ hiện tượng co mạch.
 Điều trị giảm thể tích với dịch truyền và dịch cao phân tử ( ví dụ
NS),PRBCS hoặc colloids
 Điều tri mất muối của CSW với supplemental intake.
NHỮNG VẤN ĐỀ TIM MẠCH SAU XUẤT HUYẾT DƯỚI NHỆN
Rối loạn nhịp và những thay đổi trên EKG :Xuất huyết dưới nhện có
thể lien quan đến những rối loạn tim mạch và những thay đổi EKG trong
hơn 50% trường hợp( bao gồm sóng T rộng hoặc đảo ngược ,T-Q kéo dài,S-
T chênh lên hay chênh xuống,song u,premature atrial or ventricular
contraction,STV,V-flutter or V-fib).Thỉnh thoảng,xuất huyết dưới nhện giây
ra những bất thường EKG không thể phân biệt với một nhồi máu cơ tim
cấp.Cơ chế có thể:thiếu máu vùng hạ đồi giây tăng sympathetic tone và
resultant cathecholamine surge giây thiếu máu cục bộ ở tim hoặc co thắt
mạch vành.
<STNNED MYOCARDIUM>:rối loạn chức năng cơ tim sau thiếu máu
không phuc hồi,kinh điển thường giặp ở những sau phẩu thuật tim mạch,và
gần đây là ở những bệnh nhân có khiếm khuyết trong troponin –I (TNI) .Một
số bệnh nhân có thể mắc bệnh giảm h oạt động cơ tim bất thường sau xuất

Neurosurgery Xuất huyết dưới nhện 13

huyết dưới nhện. Có thể biểu hiện giống như nhồi máu cơ tim trên siêu âm
,nhưng enzymes thì âm tính,và tình trạng bệnh sẽ ph ục hồi hoàn toàn hầu hết
trong các trường hợp trong vòng 5 ngày. Tuy nhiên,khoảng 10% trong những
bệnh nhân này sẽ tiến triển tới nhồi máu cơ tim cấp. Cơ chế cũng giống như
cơ chế giây rối loạn nhịp và những thay đổi EKG.
Giảm huyết áp thường không xảy ra bỡi vì cung lượng tuần hoàn giảm
thường được bù lại bằng sự tăng trong SVR. Tuy nhiên,cung lượng tuần
hoàn(CO) giảm có thể làm giảm khả năng chịu đựng barbiturates được sử
dụng trong giây mê để bảo vệ não trong lúc phẩu thuật sớm do hiệu quả ức
chế cơ tim có nó. Những thuốc ảnh hưởng đến hoạt động cơ như dopamine
có thể có hiệu quả trong những trường hợp này .Theo dõi TEE trong luc phẩu
thuật có thể là một hướng dẫn hữu ích cho việc xác định tăng áp lực máu.
CHẢY MÁU LẠI
Khoảng 3000 người dân bắc Mỹ chết mỗi năm do chảy máu lại của
nhũng túi phìng đã vỡ. Tần xuất cao nhất của chảy máu lại là trong ngày đầu
tiên(4% trong ngày 1)kế đến là 1.5% trong vòng 13 ngày,15-20% vỡ lại
trong vòng 14 ngày,50% vỡ lại trong vòng 6 tháng.Về sau tỷ lệ khoảng 3%
năm với tỷ lệ tử vong là 2% năm.50% chết trong tháng đầu tiên.trong một
nghiên cứu 33 bệnh nhân chảy máu lại sau xuất huyết dưới nhện,tỷ lệ cao
nhất là 6 tháng sau xuất huyết dưới nhện
Tỷ lệ chảy máu cao ở những bệnh nhân có độ Hunt-Hess cao
Dẫn luư não thất và chọc dò thắt lưng (ở những bệnh nhân dãn não thất
cấp tính sau xuất huyết dưới nh ện) cũng làm tăng nguy cơ chảy máu lại.
Nguy cơ chảy máu lại ở những bệnh nhân xuất xuất dưới nhện không rõ
nguyên nhân, AVM, và những trường hợp đa túi phình chưa vỡ là giống
nhau khoảng 1% năm.
Ngăn ngừa chảy máu lại : Môt trong những phương pháp ngăn ngừa
chảy máu lại là điều trị sớm (coil hoặc phẩu thuật).
Nghỉ tại giưòng và liệu pháp HDT không ngăn ngừa chảy máu lại
Antifibrinolytic: vai trò của sự ly giải cục máu tụ trong chảy máu lại sớm là
không rõ ràng, và chắc chắn.
DÃN NÃO THẤT SAU XUẤT HUYẾT DƯỚI NHỆN
DÃN NÃO THẤT CẤP
Tỷ lệ dãn não thất trên ctscan đầu tiên sau xuất huyết dưới nhện tuỳ thuộc
tiêu chuẩn được đưa ra sử dụng, với một báo cáo có khoảng 9-67%.Một
khoảng đáng tin cậy là 15-20% các bệnh nhân xuất huyết dưới nhện, với
khoảng 30-60% bệnh nhân không có tri giác giảm.Có 3% những bệnh nhân
có dãn não thất sau 1 tuần

Neurosurgery Xuất huyết dưới nhện 14

 Những yếu tố sau gióp phần giây d ãn não thất cấp bao gồm: Cục máu tụ
theo dịch não tuỷ lam tắt cống sylvus,các đường thoát dịch của não thất
4,hoặc khoang dưới nhện,và sự hấp thu dịch não tu ỹ tại các hạt màng nhện
Những yếu tố có liên quan với dãn não thất cấp:
 Tuổi cao
 CT SCAN lúc nhập viện:Máu tụ trong não thất,xuất huyết dưới nhện
lan toả,và sự tập trung cục bộ của máu tụ ở khoang dưới n hện( máu tụ
trong não ít có liên quan với dãn não thấ t, những bệnh nhân có CT
SCAN bình thường có tỷ lệ dãn não thất thấp)
 Tăng huyết áp: Lúc nhập viện , trước l úc nhập viện, sau phẩu thuật
 Vị trí của túi phình
 Những túi phình ở tuần hoàn sau thì tỷ lệ dãn não thất cao.
 Túi phình động mạch não giữa có tỷ lệ dãn não thất thấp
 Những trường hợp khác: Hạ natri, những bệnh nhân lúc nhập viện có
tri giác xấu, có sử dụng thuốc chống đông trước phẩu thuật.
ĐIỀU TRỊ
Khoảng một nủa bệnh nhân có dãn não thất cấp và có giảm tri giác sẽ cải
thiện một cách tự nhiên.Những bệnh có tình trạng tri giác xấu,Hunt-Hess 4,5
với dãn não thất lớn và tình trạng tri giác xấu là do dãn não thất ,những bệnh
nhân này nên được dẫn lưu não thất,80% trong số này có cải thiện triệu
chứng.Dẫn lưu não thất có thể làm tăng nguy cơ chảy máu lại sau xuất huyết
dưới nhện, đặc biệt với những trường hợp tiến hành sớm ,hoặc trong lúc dẫn
lưu cho dịch não tuỷ chảy quá nhanh. Cơ chế của nó còn đang bàn cải,nhưng
có thể do giảm áp lực bên ngoài.
Khi dẫn lưu não thất, áp lực trong sọ được khuyến cáo ở m ức 15-25 mm
Hg, và tránh cho áp lực giảm đột ngột, từ đó làm giảm tỷ lệ chảy máu lại.
ĐẦU NƯỚC MÃN TÍNH
Đầu nước mãn tính là do viêm dính màng nhện hoặc sự giảm hấp thu của
hạt màng nhện. Đầu nước cấp tính không dẫn đến đầu nước mãn tính .8-45%
những bệnh nhân có túi phình vỡ, và 50% những bệnh nhân đó, những người
bị dãn não thất sau xuất huyết dưới nhện cần dẫn lưu não thất. Sự có mặt của
máu tụ trong não thất càng tăng tỷ lệ này .Có một điều chưa thống nhầt là sử
dẫn lưu não thất ở những bệnh nhân đầu nước cấp tính có làm giảm tỷ lệ phụ
thuộc shunt về sau hay không.
CO MẠCH
Co mạch não là tình trạng thường giặp sau xuất huyết dưới nhện do vỡ
túi phình(SAH),nhưng cũng có thể sau những xuất huyết trong não khác( ví
dụ máu tụ trong não thất do AVM ,hoặc những xuất huyết dưới nhện không
rõ nguyên nhân,chấn thương (có hoặc không có xuất huyết dưới nhện,sau

Neurosurgery Xuất huyết dưới nhện 15

phẩu thuật não,chọc dò thắt lưng,chấn thương vùng hạ đồi,nhiễm trùng ,sản
giật(xem trang 64).Co mạch có 2 định nghĩa chưa thống nhất:
1. Co mạch trên lâm s àng
2. Co mạch trên m ạch não đồ
ĐỊNH NGHĨA
CO MẠCH LÂM SÀNG
Được biết như là tình trạng khiếm khuyết thần kinh do thiếu máu muộn
(DIND), có nghĩa là co mạch triệu chứng.Một khiếm khuyết thần kinh do
thiếu máu cục bộ muộn.Lâm sang biểu hiện tình trạng lú lẫn hoặc giảm tri
giác với những khiếm khuyết thần kinh cục bộ (ngôn ngữ hoặc vận động).Chỉ
chẩn đoán loại trừ,và đôi khi không thể chẩn đoán x ác định .
Xem những dấu hiệu lâm sang trang 791.
CO MẠCH TRÊN MẠCH NÃO ĐỒ
Hiện tượng hẹp mạch máu biểu hiện trên mạch não đ ồ, thong thường là
sự bắt thuốc cản quang chậm.Chẩn đoán được kiểm chứng bằng cách so
sánh những DSA trước và sau đó trên cùng mạch máu khảo sát với đường
kính bình thường.Bỡi vì chỉ những mạch máu lớn mới có thể phát hiện được
hiện tượng co mạch trên mạch não đồ, chẩn đoán chỉ giới hạn trong những
máu máu này.
CO MẠCH TRIỆU CHỨNG
Khi những biểu hiện t hần kinh khu trú do thiếu máu muộn trên lâm sàng
phù hợp với vùng phân bố mạch máu co mạch thấy được co mạch trên DSA
thì có thể gọi là co mạch triệu chứng
NHỮNG ĐẶC TÍNH CỦA CO MẠCH NÃO
Những dấu hiệu lâm sàng
Những dấu hiệu lâm sàng thường diễn biến từ từ,và cũng có thể tiến triển
nhanh hoặc phức tạp.Có thể bao gồm những dấu hiệu sau:
1. Những dấu hiệu không khu trú:
A. Đau đầu hoặc đau đầu ngày càng tăng
B. Thay đổi tri giác(lơ mơ)
C. Mất định hướng
D. Cứng gáy
2. Những dấu thần thần kinh khu trú có thể xuất hiện bao giồm liệt các
dây thần kinh sọ,các khiếm khuyết vận động. Các triệu chứng cũng có
thể qui về những hội chứng dưới đây(tỷ lệ co mạch của động mạch
não trước thườn g cao hơn so với động mạch não giũa)
A. Hội chứng động mạch não trước(ACA) :phần lớn là những dấu
hiệu của thuỳ trán (mất trí nhớ,mất phản xạ cầm nắm/bú,tiểu
ngắt quãng, ngủ gà,chậm chạp,chậm phản xạ,lú lẫn) .Nhồi máu

Neurosurgery Xuất huyết dưới nhện 16

 động mạch não trước 2 bên thường là do co m ạch sau khi vỡ túi
phình động mạch thong trước.
B. Hội chứng động mạch não giữa (MCA):liệt nửa người,liệt một
chi,mất ngôn ngữ (mất phối hợp động tác, mất khả năng thực
hiện các kỷ năng hoạt động do tổn thương phần thấp của thu ỳ
chẩm và thuỳ đính có 2 loại :Mất khả năng điều hòa vận động
và cảm giác)
Tần suất
 Co mạch não trên mạch não đồ( CVS) được xác định trong 30-70%
những trường hợp xuất huyết dưới nhện được tiến hành làm DSA
khoảng ngày thứ 7, trong khi đó CVS có triệu chứng lâm sang chỉ
chiếm từ 20-30% những bệnh nhân xuất huyết dưới nhện
 Co mạch tr ên mạch não đồ có thể không có triệu chứng lâm sàng.
Mức độ nặng
 Co mạch não là nguyên nhân lớn nhất giây những di chứng nặng nề và
tử vong ở những bệnh nhân ,những người mà đã sống sót sau xuất
huyết dưới nhện vẫn còn đủ thời gian đến bệnh viện ,thậm chí còn hơn
hậu quả trực tiếp của túi phình vỡ và chảy máu lại.
 Co mạch não diễn biến nặng từ những rối loạn chức năng có thể phục
hồi nhẹ, rồi dẫn đến những tổn thương thần kinh không phục hồi vĩnh
viễn do hậu quả của việc hoại tử mô não do thiếu máu, quá trình này
chiếm khoảng 7% những bệnh nhân xuất huyết dưới nhện, những
trường hợp diễn biến quá nặng dẫn đến tử vong chiếm 7% những bệnh
nhân xuất huyết dưới nhện.
 Co mạch sớm thường dẫn đến những khiếm khuyết thần kinh nặng nề
hơn.
Quá trình co thắt mạch
 Khởi phát:không bao giờ xảy ra trước ngày thứ 3 sau xuất huyết dưới
nhện
 Tỷ lệ cao nhất xảy ra trong ngày thứ 6 -8 sau xuất huyết dưới nhện(tuy
nhiên it1 khi xảy ra sau ngày 17)
 Co mạch trên lâm sang thường biệu hiện ở ngày thứ 12 sau xuất huyết
dưới nhện. Khi co mach não có biểu hiện trên mạch não đồ, nó thường
kéo dài từ từ cho đến 3 hoặc 4 tuần.
 Khởi phát co mạch trên lâm sang thường diễn ra một cách thầm lặng,
nhưng có khoảng 10% diễn ra một cách đột ngột và nặng nề .
Các yếu tố lien quan
 Những cục máu tụ là tác nhân co mạch chính khi nó tiếp xúc trực tiếp
9cm đoạn gần của động mạch nạo trước và động mạch não giũa.

Neurosurgery Xuất huyết dưới nhện 17

  Không phải tất cả những bệnh nhân xuất huyết dưới nhện đều có hiện
tượng co mạch, và hiện tượng co mạch có thể xảy ra sau một san
thương khác ngoài xuất huyết dưới nhện (ví dụ chấn thương đầu mà
không có xuất huyết dưới nhện)
 Mức độ Hunt-Hess lúc nhập viện có liên quan với nguy cơ cơ mạch
não(xem bảng 27-5)
 Lượng máu tụ trên ct cũng liên quan đến mức độ nặng của sự co
mạch.( xem bảng 27-6)
 Tần suất co mạch tăng theo tuổi của bệnh nhân
 Tiền sử hút thuốc lá là một yếu tố nguy cơ độc lập.
 Có một mối tương quan nhưng không tuyệt đối giữa vị trí của cục
máu máu tụ chính trên CT, triệu chứng khu trú của những khiếm
khuyết thần kinh do thiếu máu muộn,và hình ảnh co mạch trên DSA
của những động mạch tương ứng.
 Sự bắt cản quang của màng nhện trên CT có bơm thuốc cản quang 3
ngày sau xuất huyết dưới nhện có thể liên quan đến tỷ lệ co mạch cao,
nhưng đều này vẫn chưa đ ược chứng minh một cách rõ rang.
 Đối với những bệnh nhân được phẩu thuật sớm, nếu có một ít xuất
huyết dưới nhện trên CT 24giờ sau phẩu thuật, thì có nguy cơ co mạch
cao
 Liệu pháp antifibrinolytic làm giảm chảy máu lại, nhưng làm tăng
nguy co dãn não thất và co mạch.
 Chụp mạch máu có bơm thuốc có thể giây co mạch máu não.
 Giảm thể tích.
Bảng 27-5 mối tương quan của DIND với Hunt and Hess grade
Hunt and %DIND(co mạch lâm sàng)
Hess grade
1 22%
2 33%
3 52%
4 53%
5 74%

Neurosurgery Xuất huyết dưới nhện 18

 Bảng 27-6 Phân độ của Fisher

Nhóm No. Co mạch

fisher of Mạch não Co mạch
Máu trên CT pts đồ lâm sàng
(DIND)
Nhẹ Nặng
1 Không phát hiện máu ở khoang 11 2 2 0
dưới nhện
2 Một lớp mỏng lan toả<1mm bề 7 3 0 0
dày
3 Cục máu khu trú,bề ngang>1mm 24 1 23 23
4 Máu tụ trong nhu mô não hoặc 5 2 0 0
trong não thất với sah lan toả
hoặc không

SINH BỆNH HỌC

Chưa được hiểu vấn đề một cách tường tận. Nguy cơ dẫn đến co mạch là
cao hơn nếu tại chỗ đó máu động mạch có áp lực cao tiếp xúc với nhưng
mạch máu ở đáy não. Ít khi xảy ra trong trường hợp máu tụ trong nhu mô
hoặc trong não thất (ví dụ do AVM) hoặc cũng ít xảy ra ở những đoạn gần
vòm sọ.
Những thay đổi bệnh sinh quan sát được trong long mạch được trình bày ở
bàng7-7
Ở người,co mạch não là một tình trạng mãn tính với những thay đổi dài
hạn xác định trong hình thái học của những mạch máu. Enthothelín(ETL1)
xem như là chất xuc tác quan trọng và đã được xem là giây ra co mạch kéo
dài và trầm trọng.
Bảng 27 -7 những thay đổi bệnh học trong co mạch não

Thời Lớp mạch Thay đổi bệnh học

gian máu
Ngày 1-8 Áo ngoài Tăng những tế bào viêm (tế bào lympho,tế bào
plasma, đại thực bào) và những tổ chức liên kết
Aó giữa Hoại tử cơ và có những nếp giấp trung gian
Áo trong Dày lên với những tế bào lát tầng sưng lên
Ngày 9- Áo trong Tăng sản của những tế bào cơ trơn dẫn đến dày
60 lớp áo trong tiến triển

Neurosurgery Xuất huyết dưới nhện 19

 CHẨN ĐOÁN CO MẠCH NÃO
Chẩn đoán co mạch não đòi hỏi một tiêu chuẩn lâm sang chặt chẽ, và loại trừ
những điều kiện khác mà giây ra những khiếm khuyết thần kinh muộn, như
đã trình bày ở bảng 27-8.
Bảng 27-8 chẩn đoán co mạch lâm sàng

 Khởi phát muộn hoặc các khiếm khuyết thần kinh tiến triển
 Khởi phát 4-20 ngày sau xuất huyết dưới nhện
 Những dấu thần kinh khu trú tương ứng với mạch máu phân bố
 Loại bỏ những nguyên nhân làm giảm tri giác khác
1. Chảy máu lại
2. Dãn não thất
3. Phù não
4. Động kinh
5. Rối loạ n chuyển hoá: Hạ natri
6. Thiếu oxy
7. Shock nhiễm trùng
 Những xét nghiệm hổ trợ
1. Siêu am qua sọ
2. Phân tích dịch não tuỷ
3. SPECT
4. Mạch não đồ

NHỮNG XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG CHẨN ĐOÁN CO MẠCH

Kết hợp t hêm vào những co mạch biểu hiện trên mậch não đồ
 Siêu âm qua sọ
 Những thay đổi trong những xung động nội sọ
 CTA:có thể xác định co mạch não
 MRA:có thể có hữu ích trong việc theo dõi của quá trình co mạch
(không thể thay thế mạch não đồ)
 Những EEG được phân tích tỷ mỉ liên tục theo dõi ở ICU:
♦ Sự mất dần của alpha hoạt động (4-14 Hz) gọi là apha tương
quan có thể gợi ý sự khởi phát co mạch sớm hơn TCD và những
thay đổi trên mạch não đồ
♦ Một đường đẳng điện cu ả toàn bộ EEG có độ nhạy 91% dự đoán
co mạch
 Những phương tiện để xác định lưu lượng máu não(CBF)
♣MRI: DWI và PWI có thể xác định thiếu máu não sớm

Neurosurgery Xuất huyết dưới nhện 20

 ♦Xenon CT: có thể xác những thay đổi lan toả lớn trong CBF, nhưng
quá không nhạy để phát hiện những thay đổi lưu lượng máu cục bộ
♦PET hoặc SPECT SCAN (không có hiệu quả, mất nhiều thời gian)
Bảng 27-9 ý nghĩa của siêu âm qua sọ đối với co mạch não

Tốc độ dòng máu trung MCA:ICA(lindegaard) Ý nghĩa

bình của động mạch Ratio
não giữa(cm/giây)
<120 <3 Bình thường
<120-200 3-6 Co mạch nhẹ
>200 >6 Co mạch nặng

Siêu âm qua sọ (TCD)

Sự hẹp lòng mạch máu động mạch như trong co thắt mạch não tăng tốc độ
lưu lượng máu qua đó có thể phát hiện trên TCD.Những thay đổi phát hiện
được này có thể biểu hiện lâm sang ở thời điểm 24 -48 giờ.
ĐIỀU TRỊ CO MẠCH
Có nhiều điều trị co mạch khác nhau đã được xem xét. Xem bài báo cáo
của Wilkins đưa ra một số mục và một số kỷ thuật đã nghiên cứu. Co mạch ở
người không đáp ứng với rất nhiều loại thuốc mà có tac dụng trên thực
nghiệm ở động vật.
NGĂN NGỪA CO MẠCH
Co mạch thường được giảm thiểu bằng cánh ngăn ngừa hiện tượng hạ
Natri và thiếu máu bằng cách truyền dịch và máu. Mặc dù phẩu thuật kẹp
túi phình sớm không có tác dụng ngăn ngừa co mạch (khi thao tác trên
mạch máu có thể làm tăng nguy cơ co mạch), nhưng phẩu thuật sớm giúp
cho việc điều trị co mạch dễ dàng hơn nhiều bằng cách loại trừ nguyên
nhân chảy máu lại và lấy đi cục máu tụ do vậy sẽ giảm nguy cơ co mạch.
NHỮNG SỰ LỤA CHỌN ĐIỀU TRỊ CO MẠCH
Những chọn điều trị gồm những loại sau:
1. Thuốc dãn mạch trực tiếp
A.Dãn cơ:
1. Thuốc chèn kênh canxi: không có tác dụng chống co thắt
mạch, nhưng nó có tác dụng bảo vệ thần kinh
2. Endothelin receptor antagonists
B.Sympatholytics
C.Intra-arterial papaverine
D .ICMA-1 inhibition.
2. Dãn mạch cơ học trực tiếp: Balloon angioplasty

Neurosurgery Xuất huyết dưới nhện 21

 3. Dãn mạ ch trực tiếp: sử dụng phương pháp tăng huyuết động
học
4. Điều trị phẩu thuật để làm dãn động mạch: Cervical
sympathectomy
5. Lấy đi những tác nhân giây co mạch:
A. Lấy đi cục máu tụ: không ngăn ngừa co mạch tuyệt đối:
1. Lấy trong lúc phẩu thuật kẹp túi phình
2. Bơm rửa khoang dưới nhện bằng các chất ly giải
sợi huyết tại thời điểm phẩu thuật hoặc sau phẩu
thuật qua một catheter.Rất nguy hiểm đối với
những túi phình không được kẹp hoàn toàn.
B. Dẫn lưu dịch não tuỷ: chọc dò thắt lưng lien tục, dẫn lưu não
thất sau phẩu thuật, hoặc dẫn lưu qua các bể.
6. Sự bảo vệ của thần kinh trung ương từ tổn thương thiếu máu
A. Thuốc chèn kênh canxi
B. N-methyl-D-aspartate (NMDA) receptor antagonists:
1. Selfote
2. Eliprodil
3. Cerestat
C. Free radical scavengers
1.Tirilazad
2.Nicaraven
7. cải thiện các thành phần quan trọng trong mạch nmáu để làm
tăng áp lực máu cho những vùng thiếu máu
 Dịch truyền :plasma,albumin
 Hct 30-35%
8. Bắt cầu trong và ngoài sọ xung quanh vùng co thắt mạch máu.
NHỮNG TÁC NHÂN TRIỂN VỌNG TRONG THỬ NGHIỆM
 Nicardipine prolonged release implants (NPRIS) được đặc trong các
bể dịch não tuỷ trong lúc phẩu thuật (nơi mà có cục máu tu) giảm tỷ lệ
co mạch trong những bệnh nhân có cụu máu tụ.
 Clazosentan: giảm tỷ lệ co mạch nặng.
Dãn mạch can thiệp mạch (angioplasty)
Đưa catheter và balloon vào trực tiếp những mạch máu co thắt.Chỉ có
khả năng thực hiện ở những trung tâm có khả đơn vị can thiệp
mạch.Những nguy cơ có thể có khi làm thủ thuật này: Tắt mạch,tuột
clip,bóc tách động mạch.Chỉ thuận lợi ở những mạch máu lớn (những
mạch máu tận không thể tiến hành).Lâm sàng có cải thiện trong khoảng
60- 80%.
Những chỉ định làm TBA (transluminal baloon angioplasty)

Neurosurgery Xuất huyết dưới nhện 22

 1. Thất bại với hyperdynamic therapy.
2. Túi phình vỡ được sủa chữa
3. Có kết quả tốt khi tiến hành trong vòng 12 giờ kể từ khi khởi phát
triệu chứng
4. Có thể làm ngay đối với những trường hợp co mạch sau khi kẹp
túi phình
5. Đang bàn cải: Có nên tiến hành những co mạch không tri ệu
chứng nhưng có co mach trên DSA.
6. Nhồi máu não :Chống chỉ định làm TBA
Dãn mạch bằng cách bơm thuốc vào động mạch
Hiệu quả ngắn.Khi cần lặp lại nhiều mạch máu cần đựơc làm,IAD có
tác dụng gíup mở mạch máu để l àm TBA,hoặc những nơi khô ng thể
làm TBA.
Nhữing thuốc thưưòng dùng
1.Papaverine
2.Verapamil

Neurosurgery Xuất huyết dưới nhện 23

 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CO MẠCH
Bảng 27-10 hưóng dẫn nhanh có tính chất tham khảo

Tình trạng Sử lý
Không co mạch 1. huyết động học
 Lâm sàng bình  Huyết áp bình thường hoặc tăng 30%
thường  Giữ lớn hơn 120mmhg
 Siêu âm qua sọ  SVR bình thường
bình thường 2. IVF;NS 200 ml/hr
Co mạch cận lâm sang 1. Theo dõi:PA catheter,a-line
 TCD 2. Người già và những bệnh nhân có vấn đề tim
cao(>200cm/giây) mạch:EKG,siêu âm tim,men tim để đánh giá
hoặc những dấu tâm thất trái
hiệu co mạch trên 3. Theo dõi những dấu hiệu/triệu chứng của
mạch não đồ những hiệu quả không mong muốn của liệu
 lâm sàng bình pháp 3-H(đau ngực,phổi có rale,những thay
thường đổi trênekg)
4. Huyết động học
A.Giữ huyết áp hệ thống 160 -220mmHg.Dùng
thuốc tăng huyết áp nếu cần thiết:
1.Dopamine + levophed
2.Thêm Neosynephrine nếu có rối loạn
nhịp>140-150 BMP
B.giữ SVR WNL
C.Duy trì PCWP 12-14mm Hg
5.Dịch :Manitol
6.HCT: Hct<33%
Co mạch lâm sàng 1. Tăng huyết áp hệ thống để phục hồi thần kinh
 DIND 2. Tăng PCWP lên 18-21mm Hg
 Cao TCT có hoặc 3. Những trường hợp không đáp ứng: Cân nhắc làm
không co mạch trên angioplasty
mạch não đồ
Tham khảo nhanh phác đồ 3-H(Hypertension,Hypervolemia,Hemodilution)
1. Tăng huyết áp
A.Dopamine
B.Levophed
C.Neosynephrine
D.Dobutamine
2. Tăng thể tích

Neurosurgery Xuất huyết dưới nhện 24

 A.dịch:Nước muối đẳng trương + plasma
b.DAVP
3. Hemodilution
A.Mục tiêu hct<33%
B.Làm cho hct<25%

Theo dõi hàng ngày đối với những bệnh nhân xuất huyết dưới nhện.
1. Thăm khám thần kinh thường xuyên
2. CBC hằng ngày
3. Theo dõi doppler qua sọ
Điều trị chi tiết
Những bệnh nhân có dấu hiệu lâm s àng nghi ngờ co mạch (DIND)
hoặc TCD tăng >50cm/sec hoặc tốc độ>200:
1. Chuyển bệnh nhân đến đơn vị săn sóc đặc biệt và điều trị
phác đồ 3 –H trong vòng 6 giờ.
2. Chụp CT và MRI chức năng (nếu có thể)
3. Nếu bệnh nhân không đáp ứng với phác đồ 3-H trong 6
giờ,hoặc trên CT chức năng có phát hiện thiếu máu nuôi
thì bệnh nhân được đưa đi chụp DSA để kiểm tra và có thể
điều trị can thiệp mạch(dùng thuốc hoặc nông mạch)
Khi bệnh nhân phát hiện những dấu hiệu nghi ngờ co mạch:
1. Phương tiện chẩn đoán (đầu tiên để loại trừ những nguyên nhân
khác ):
A. STAT non-contrast CT:loại trừ dãn não thất, phù não,nhồi
máu,hoặc chảy máu lại
B. STAT bloodwork
1. Điện giải đồ: loại trừ hạ natri
2. CBC để đánh giá rheology và loại trừ nhiễm trùng
hoặc thiếư máu
3. ABC để loại trừ hạ oxy máu
C. Siêu âm qua sọ nhiều lần(TCD)
2. Các phương pháp điều trị :
a. Đặt máy theo dõi áp lực nội sọ, nếu áp lực cao, có thể
dùng manitol hoặc dẫn lưu dịch não tuỷ trước khi dùng
liệu pháp HDT(hyperdynamic therapy)
b. Theo dõi oxy giữ cho nồng độ oxy>70mm Hg
c. Hoạt động: Nghỉ tại giường, đầu cao 30 độ
d. TED
e. Dặt đường truyền và theo dõi huyết áp

Neurosurgery Xuất huyết dưới nhện 25

 f. PA catheter để theo dõi PCWP và cung lượng tuần hoàn
khi cần
g. Các xét nghiệm :
1. ABG và H/H hang ngày
2. Lượng nước tiểu và điện giải đồ niệu
3. CXR hàng ngày
4. EKG thường xuyên
h. Stict I and O measurements
i. Tiếp tuc dung thuốc chền kênh canxi
j. Điều trị phác đồ 3 _H
HDT (hyperdynamic therapy)

HDT đươc biết như là 3 -H hoặc liệu pháp làm tăng áp lực động mạch. Làm
gia tăng huyềt áp hệ thống bằng cách làm gia tăng thể tích máu đã có những
lợi ích nhất định,nhưng cũng không làm giảm tỷ lệ bệnh mnặng và tỷ lệ tử
vong.Tăng huyết áp có nguy hiểm đối với những túi phình vỡ mà chưa được
kẹp.Trong những trường hợp đa túi phình,nguy cơ chảy từ những túi phình
chưa vỡ trước đó là không đáng kể. Do đó co thể điều chỉnh thể tích sau khi
kẹp túi phình đã vỡ. Những liệu pháp điều trị co thắt mạch máu não ban đầu
phần nào giảm thiếu tỷ lệ biến chứng nặng từ việc co thắt mạch.
PHÁC ĐỒ HDT (CẢI TIẾN)
Theo dõi:
 Đặt xông tiểu(foley)
 Đường truyền
 PA catheter
 TCĐ ( Siêu âm qua sọ)
 CT chức năng
Thời điểm dừng
●Để tránh tình trạng phù não nặng hoặc nhồi máu xuất huyết,không tiến
hành đối với những bệnh nhân đã xuất hiện những phù não lan toả hoặc
những nhồi máu diện rộng, đi kèm với những khiếm khuyềt thần kinh muộn
trong vòng 6 giờ đầu của xuất huyết dưới nh ện
 Sử dụng dịch truyền và các thuốc tăng huyết áp để tăng huyết áp hệ
thống 15% cho đến khi có cải thiện về thần kinh hoặc đạt được những
thông số cụ thể sau:
1. tăng CVP lên 8-12cm h2o ,hoặc PCWP lên(đối với túi phình
chưa kẹp CVP 6-10cmh2o,PCWP 6-10mm Hg)

Neurosurgery Xuất huyết dưới nhện 26

 2. Tăng huyết áp lên tối đa đối với những túi phình đã
kẹp:SBP<240mm Hg,huyết áp trung bình <150(đối với
những túi phình chưa kẹp SBP<160)
3. TCD trở về bình thường
 Sau đó cho huyết áp hạ tới mức cần để nuôi dưỡng các chức năng thần
kinh tối thiểu
 Nếu liệu pháp 3-H thất bại, sử dụng can thiệp mạch nếu có thể.
Những cách để thực hiện liệu pháp hyperdynamic
Làm tiếp các bước sau nếu cần đạt được những mốc thông số trên hoặc những
dấu thần kinh khu trú hồi phục.
1. Tăng thể tích tuần hoàn : Mục tiêu là thể tích trung bìn h hoặc là hơi tăng
một chút
 Dịch truyền tĩnh mạch đầu tiên là crystalloid,thường là isotonic
 Máu(toàn phần hoặc PRBC) khi hct <40%
 Colloid: PLASMA fraction hoặc 5% albumin (100ml/giờ) để Hct
đạt 40%( nếu hct>40% sử dụng crystalloid)
 Mantitol 20% 0.25gm/kg/giờ
 Tránh hetastarrch và dextran có thể ảnh hưỏng đến chức năng đông
máu
 Phục hồi dịch mất qua đường niệu với crystallish( nếu Hct
<40%,sau đó sử dụng albumin)
2. Thuốc tăng huyết áp
 Dobutamine
 Dopamine
 Nếu triệu chứng không phục hồi sau 30-60 phút thêm phenylephrine
3. Rối loạn nhịp(đáp ứng vớiphản xạ mắt) dùng Atropine
4. Bù dịch mất qua đường tiểu :Albumin
5. Fludrocortisone
6. Shock điện nếu có nghẽn mạch thấy trên CXR đi kèm với sự giảm cung
lượng tuần hoàn hoặc ABG xấu.
Những biến chứng của liệu pháp hyperdynamic:
1. Những biến chứng trong sọ
A.Có thể giây phù não và tăng áp lực trong sọ
B.Có thể giây xuất huyết sau nhồi máu ở những vùng đã thiếu máu trước
đó
2.Những biến chứng ngoài sọ
A.Phù phổi 17%
B.Chảy máu lại
C.Hạ natri

Neurosurgery Xuất huyết dưới nhện 27

 D. Nhồi máu cơ tim 2%
E. Những biến chứn g của PA catheter
1) Nhiễm trùng lien quan đến catheter
2) Huyết khối tĩnh mạch dưới đ òn 3%
3) Tràn khí màng phổi
4) Tràn máu màng phổi
KẾT QUẢ THẤN KINH
Những protocol trên sử dụng 58 bệnh nhân có co mạch sau xuất huyết dưới
nhện (22 túi phình chưa kẹp,2 trường hợp x uất huyết dưới nhện không rõ
nguyên nhân kết quả thu được như sau:cải thiện thần kinh 81%;tạm thời 7%;
không cải thiện 16%;10% xấu.
NHỮNG THUỐC CHÈN KÊNH CANXI
Những thuốc được sử dụng gần đây:
1.Nimodiphine
2.Nicardipine
3.Những thuốc khác:nidifine.
Những tác dụng phụ
1.Hạ huuyết áp hệ thống
2.Suy thận
3.Phù phổi

Neurosurgery Xuất huyết dưới nhện 28