TAI BIẾN MẠCH NÃO

CHẨN ĐOÁN & ĐIỀU TRỊ

PGS TS Nguyễn Trọng Hưng,

Bộ Môn Thần Kinh, Đại Học Y Hà Nội
Khoa Thần Kinh, Bệnh Viện Lão Khoa TW
ĐỊNH NGHĨA

Tai biến mạch não (Đột quỵ - Stroke) là sự

xuất hiện đột ngột các thiếu sót thần kinh
khu trú, kéo dài hơn 24 giờ, và với nguyên
nhân khác không do mạch máu đã được
loại trừ (WHO)

Cơn thiếu máu não thoáng qua (transient

ischemic attack, TIA) có định nghĩa tương tự
nhưng với thời gian kéo dài của triệu chứng
thiếu sót ngắn hơn 24 giờ, thường là chỉ vài
phút
 Gánh nặng đột quỵ theo vùng liên quan tỷ lệ mắc:
Châu Phi cận Sahara (trung, tây, đông, nam phi), Trung Đông,
Đông Nam Á, Trung và Nam Mỹ

Lancet 2014; 383:245–55

 ĐỊNH NGHĨA

Xuất huyết dưới nhện (Subarachnoid haemorrhage -

SAH) thường không có dấu thần kinh khu trú, do đó
là một ngoại lệ so với định nghĩa đã nêu của WHO về
đột quỵ

Một số định nghĩa về đột quỵ và TIA có chứa thêm yếu

tố hình ảnh học não bộ (dựa trên các đặc điểm CT và
MRI của nhồi máu não và xuất huyết não)
DỊCH TỄ HỌC

Đột quỵ là nguyên nhân tử vong hay gặp

đứng hàng thứ ba (sau bệnh mạch vành và
ung thư) và là nguyên nhân chính của tàn phế

Đột quỵ là nhóm bệnh đa dạng với nhiều

nguyên nhân khác nhau: 85% là thiếu máu
não, 10% là xuất huyết não, 5% là xuất
huyết dưới nhện (số liệu các nước phương
tây; Nhật và Trung Quốc có tỷ lệ XHN cao
hơn)
 DỊCH TỄ HỌC

Tỷ lệ mắc bệnh mới (incidence) thay đổi theo

từng vùng:
4,2 đến 6,5/1000 dân/mỗi năm (tây Âu)

20% bn đột quỵ tử vong trong vòng 1 tháng và

30% chết trong vòng một năm đầu tiên
1/3 bn đột quỵ bị tàn phế, 1/3 bn phục hồi
hoàn toàn hoặc có trở lại khả năng sinh hoạt
độc lập
DỊCH TỄ HỌC

Xuất huyết não và xuất huyết dưới nhện có

mức độ tử vong cao trong 30 ngày đầu (khoảng
50%) và gây nhiều tàn phế ở bn sống sót
CHẨN ĐOÁN ĐỘT QUỴ & CƠN
THOÁNG THIẾU MÁU NÃO (TIA)

Chẩn đoán đột quỵ/TIA đuợc dựa chủ yếu

trên bệnh sử và thăm khám chuyên khoa thần kinh
phối hợp với sự hỗ trợ của hình ảnh não bộ để loại trừ
các bệnh gây chẩn đoán nhầm khác

MRI diffusion weighted imaging (DWI) có

thể phát hiện phần lớn các đột quỵ thiếu máu
trong vòng vài giờ đầu của đột quỵ
CHẨN ĐOÁN ĐỘT QUỴ & CƠN
THOÁNG THIẾU MÁU NÃO (TIA)

Chẩn đoán đột qụy cần được khẩn

trương thực hiện sớm vì cần thiết cho cho sự
quyết định sớm và đúng phương thức điều trị
đột quỵ

Chẩn đoán TIA cần được thực hiện khẩn

trương nhằm xác định cơ chế bệnh sinh của
TIA và có tác động ngăn chặn kịp thời (phòng
ngừa diễn tiến thành đột quỵ)
CHẨN ĐOÁN ĐỘT QUỴ & CƠN
THOÁNG THIẾU MÁU NÃO (TIA)

Bệnh sử
Sự xuất hiện, khởi phát đột ngột (abrupt
onset) của thiếu sót thần kinh cục bộ (focal
neurological deficit) là đặc điểm chính của đột
quỵ. Sự xác định thời điểm khởi phát của đột
quỵ/TIA là hết sức quyết định đối với sự chọn lựa
cách điều trị phù hợp đối với đột quỵ cấp

Trong xuất huyết dưới nhện không có dấu thần

kinh khu trú. Đặc điểm chính là đau đầudữ dội và
đột ngột, và thường có sợ ánh sáng, buồn nôn và
cứng gáy đi kèm
CHẨN ĐOÁN ĐỘT QUỴ & CƠN
THOÁNG THIẾU MÁU NÃO (TIA)
Dấu thần kinh thực thể
Dấu thần kinh cục bộ tương ứng với một
vùng tưới máu của một động mạch cụ thể
Những triệu chứng gợi ý các bệnh gây chẩn
đoán nhầm là đột quỵ
- lú lẫn
- nói ngượng nghịu
- chóng mặt đơn độc
CHẨN ĐOÁN ĐỘT QUỴ & CƠN
THOÁNG THIẾU MÁU NÃO (TIA)
Dấu thần kinh thực thể
Đột quỵ cũ đã có từ trước, rối loạn nhận thức
có sẵn từ trước khiến chẩn đoán khó hơn

Đột quỵ cũ có bệnh cảnh trở nặng do một

bệnh toàn thân mới xảy ra (nhiễm trùng,
động kinh)
CHẨN ĐOÁN ĐỘT QUỴ & CƠN
THOÁNG THIẾU MÁU NÃO (TIA)
Thăm dò cận lâm sàng để:
Chẩn đoán phân biệt đột quỵ với các bệnh
khác
Chẩn đoán xác định nguyên nhân của đột
quỵ
 Bảng 1: Các câu hỏi đặt ra trước
một đột quỵ cấp:
1. Nguyên nhân của hội chứng não cục bộ và cấp tính?
(mạch máu, viêm nhiễm, u, v.v…)
2. Nếu là đột quỵ: thiếu máu cục bộ hay chảy máu?
3. Nếu là đột quỵ nhồi máu thì là bệnh của tim, động
mạch, tĩnh mạch, máu?
4. Là huyết khối, thuyên tắc, phình tách hay viêm động
mạch?
5. Bệnh gây ra hội chứng đột quỵ có thể còn tiếp tục là
nguy hiểm hơn nữa cho chức năng não bộ hay không?
6. Phần nào của não bộ đã bị tổn thương?
7. Thể tích não bị tổn thương?
8. Mức độ nhu mô não đã bị hoại tử?
9. Cơ chế nào hiện nay đang tiếp tục gây nguy hiểm cho
cấu trúc và chức năng não
Bảng 2: Bệnh khác có thể làm chẩn
đoán nhầm là đột quỵ
Động kinh cục bộ
Viêm não màng não
Hạ đường huyết, tăng đường huyết, hạ natri
huyết
Khối choán chỗ nội sọ (apxe, u não)
Ngất
Bệnh tiền đình ngoại biên
Migraine
Máu tự dưới màng cứng
Xơ cứng rải rác
Liệt thần kinh ngoại biên
XÁC ĐỊNH LOẠI ĐỘT QUỴ VÀ
VỊ TRÍ

Không có đặc điểm lâm sàng nào đủ tin cậy

để phân biệt được chắc chắn nhồi máu não
với xuất huyết não do đó bắt buộc phải có
khảo sát hình ảnh não bộ trợ giúp
Cũng có thể có nhầm lần trong chẩn đoán giữa
cơn thoáng thiếu máu não với một xuất huyết
não nhỏ hay một bệnh khác vốn có bệnh cảnh
giống như TIA do đó khảo sát hình ảnh luôn
là cần thiết trong cơn thoáng thiếu máu
não.
XÁC ĐỊNH LOẠI ĐỘT QUỴ VÀ
VỊ TRÍ
Chẩn đoán xác định nhồi máu não
MRI là khảo sát hình ảnh não bộ tốt nhất cho đột quỵ nhồi máu
não cấp:
- hình DWI cho thấy ngay tổn thuơng thiếu máu trong vài giờ đầu tiên
(tăng tín hiệu)
- hình ảnh MRA cho biết tình trạng của các mạch máu nội sọ và mạch
máu vùng cổ
- nhược điểm: thực hiện lâu, khó áp dụng cho bn không hợp tác hoặc
bn có tình trạng lâm sàng không ổn định

CT scans thường là bình thường trong những giờ đầu tiên của
nhồi máu não cấp:
- giúp loại trừ xuất huyết não
- bất thường hình ảnh CT xuất hiện rõ khi thời gian trôi qua/khi thể tích
nhồi máu lớn
XÁC ĐỊNH LOẠI ĐỘT QUỴ VÀ
VỊ TRÍ
Chẩn đoán xác định nhồi máu não
Nếu hình ảnh CT não bình thường lúc đầu thì:
- Chụp MRI
- Chụp lại CT sau 3-7 ngày

Phân loại lâm sàng nhồi máu não:

- Phân loại của Oxfordshire Community Stroke Project (TACI, PACI,
LACI, POCI)

Chẩn đoán vị trí nhồi máu não dựa trên hình ảnh học:
- Nhồi máu trong vùng tưới máu của các nhánh động mạch lớn (thuyên tắc)
- Nhồi máu lỗ khuyết (huyết khối của động mạch xuyên thấu)
Bảng 3. Phân loại đột quỵ do thiếu máu
(Oxfordshire Community Stroke Project )

Loại Đặc điểm lâm sàng Nguyên nhân & tiên

lượng
TACI (total anterior
Circulation infarct) Liệt nửa người Nhồi máu não rộng
và/hoặc mất cảm giác Trong vùng tưới máu
nửa người và rối loạn Của ĐMNG do thuyên
chức năng thần kinh tắc; sống lệ thuộc, dễ
cao cấp (mất ngôn tử vong
ngữ, bán manh đồng
danh, bỏ sót nửa
Không gian)
Bảng 3. Phân loại đột quỵ do thiếu máu
(Oxfordshire Community Stroke Project )

Loại Đặc điểm lâm sàng Nguyên nhân & tiên

lượng
PACI (partial anterior Có hai trong ba thiếu Nhồi máu nhỏ nhưng
Circulation infarct) sót của TACI hay có nguyên nhân giống
Thiếu sót chức năng như của TACI, phục
Thần kinh cao cấp đơn Hồi tốt hơn nhưng
Độc hay thiếu sót vận nguy cơ tái phát cao
động/cảm giác khu trú
(ở một chi hay ở mặt
và bàn tay)
Bảng 3. Phân loại đột quỵ do thiếu máu
(Oxfordshire Community Stroke Project )

Loại Đặcđiểmlâmsàng Nguyênnhân&tiên

lượng
LACI (lacunar infarct)
Nhồi máu nhỏ và ở
Yếu nửa người
sâu do tắc động mạch
đơn độc
nhỏ, tiên lượng tương
Mất cảm giác nửa
đối tốt
người đơn độc
Yếu liệt và mất cảm
giác nửa người
Yếu và thất điều nửa
người
Bảng 3. Phân loại đột quỵ do thiếu máu
(Oxfordshire Community Stroke Project )

Loại Đặc điểm lâm sàng Nguyên nhân & tiên

lượng
POCI (posterior
Circulation infarct) Dấu hiệu thân não
hay tiểu não không có Nhồi máu phần sau
dấu tháp kèm theo, của bán cầu não, thân
hay bán manh đồng não, tiểu não do bệnh
danh đơn độc, hay của động mạch lớn,
phối hợp cả hai đông mạch nhỏ hay
thuyên tắc từ tim; tiên
lượng dao động
XÁC ĐỊNH LOẠI ĐỘT QUỴ VÀ
VỊ TRÍ

Chẩn đoán xác định xuất huyết não

CT và MRI có độ nhạy cao đối với xuất huyết não

cấp (MRI phát hiện máu tốt hơn ở đột quỵ đã diễn
ra nhiều ngày)
Chụp hình mạch não (DSA) được chỉ định trong
phình động mạch và dị dạng động-tĩnh mạch
 Bảng 4. Nguyên nhân của xuất
huyết não

Nguyên nhân Đặc điểm lâm sàng

Vỡ động mạch tận ở sâu trong não

Xuất huyết sâu (hạch đáy, đồi thị,
tiểu não, thân não)
Thường do tăng huyết áp
Tuổi≥45

Bệnh amyloid mạch máu não

Xuất huyết thùy (hay nhiều ổ xuất
huyết)
Tuổ i≥ 70
Ít khi có tăng huyết áp đi kèm
 Bảng 4. Nguyên nhân của xuất
huyết não

Nguyênnhân Đặcđiểmlâmsàng

Dị dạng mạch máu não hay u Vị trí đa dạng

mạch hang Hình ảnh “bia” trên MR
Thường tuổi ≤45
Tùi phình động mạch Vị trí đặc thù của phình mạch
Xuất huyết dưới nhện

Rối loạn đông máu Thuốc kháng đông

Thuốc chống kết tập tiểu cầu
Thuốc tiêu huyết khối
Giảm tiểu cầu
Thiếu yếu tố đông máu
Bảng 4. Nguyên nhân của xuất
huyết não

Nguyênnhân Đặcđiểmlâmsàng

U não Di căn của melanoma, ung thư

phổi, ung thư thận,
choriocarcinoma,carcinoma tinh
hoàn; u sao bào độ IV
Chấn thương
Xuất huyết trán hai bên ± xuất
huyết thùy thái dương
xuất huyết dưới nhện hay xuất
huyết dưới màng cứng
Dập não lan tỏa
Bệnh sử chấn thương
Bảng 4. Nguyên nhân của xuất
huyết não

Nguyênnhân Đặcđiểmlâmsàng

Huyết khối tĩnh mạch nội sọ Thường là nữ

Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng
Thuốc
Cơn tăng huyết áp cấp
Đau đầu,co giật
Nhiều ổ xuất huyết
Triệu chứng toàn thân của nhiễm
trùng
Rượu
Amphetamine
Cocaine
Đặc điểm lâm sàng của hội chứng
Não cấp do tăng huyết áp, suy
thận cấp, sản giật
XÁC ĐỊNH LOẠI ĐỘT QUỴ VÀ
VỊ TRÍ TAI BIẾN

Chẩn đoán xác định xuất huyết dưới nhện

85% các trường hợp do vỡ túi phình động mạch

CT là kỹ thuật chẩn đoán rất nhạy (95%) đối với xuất

huyết dưới nhện trong 24-48 giờ đầu, sẽ trở thành âm
tính các ngày về sau đó

Chọc dò dịch não tủy là cần thiết trong trường hợp CT

âm tính (dịch vàng, có bilirubine, nghiệm pháp 3 ống
nghiệm)
CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN
CỦA ĐỘT QUỴ
Phân loại TOAST (Trial of ORG 10172 in Acute
Stroke Treatment):
Huyết khối và thuyên tắc động mạch lớn (35%)
Thuyên tắc do tim (24%)
Bệnh mạch máu nhỏ (18%)
Không biết nguyên nhân (18%)
Nguyên nhân hiếm (5%)
Nguyên nhân hiếm gặp của
đột quỵ
Phình tách động mạch
Viêm động mạch (Takayasu, viêm động mạch tế bào
khổng lồ, polyarteritis nodosa, viêm mạch dị ứng, lupus
toàn thân, viêm đa khớp dạng thấp
Huyết khối tĩnh mạch nội sọ
CADASIL (cerebral autosomal dominant arteriopathy
with subcortical ischaemic stroke and
leukoencephalopathy)
Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng
Hội chứng antiphospholipid
Các tình trạng tăng tạo huyết khối khác
ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ
ĐIỀU TRỊ CƠN THOÁNG THIẾU
MÁU NÃO (TIA)
Thuốc kháng kết tập tiểu cầu (aspirin) là thuốc
được lựa chọn đầu tiên
Heparin TM trong 24-72H để đạt APTT = 1,5-2,5
giá trị bình thường:
- chỉ định cho các chít hẹp nặng của động mạch
cảnh hay của động mạch đốt sống-thần nền,
- giá trị thật sự?
Endarterectomy sớm đối với chít hẹp nặng của
động mạch cảnh
 ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ CẤP
Đột quỵ là một Cấp cứu nội khoa
3 phương thức can thiệp đã được chứng minh là
có hiệu quả:
- Stroke unit để chăm sóc tất cả các loại đột quỵ
(đ.trị 20/ngừa 1 tử vong hay phế tật nặng)
- Aspirin trong vòng 48 giờ đầu tiên của đột quỵ
thiếu máu (đ.trị 77/ngừa 1 tử vong hay phế tật nặng)
- Alteplase (tissue plasminogen activator) trong
vòng 3 giờ đầu tiên của đột quỵ thiếu máu (đ.trị 10/1
tử vong hay phế tật nặng)
Stroke unit (S.U.)
Cải thiện rõ rết kết cục của tất cả các bệnh
nhân đột quỵ (thiếu máu và xuất huyết)
Các tính chất hữu ích của stroke unit:
- Chăm sóc đa chuyên khoa
- hụ trách từng vùng địa phương
- quyết định là của ê kip liên chuyên khoa
- có phục hồi chức năng
- đào tạo liên tục cho các thành viên của
S.U.
ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ THIẾU
MÁU NÃO CẤP
Aspirin cho đột quỵ thiếu máu
Aspirin 150-300 mg (uống, đặt hậu môn, TM)
cho trong 48 giờ đầu của đột quỵ thiếu máu.
Là biện pháp hữu hiệu cho phần lớn các
trường hợp (ít tai biến, rẻ tiền)
Tiêu huyết khối bằng alteplase
hay r-tPA (thrombolysis)
Cửa sổ điều trị ≤ 3 giờ
Mỗi 5 phút chậm trễ đưa đến giảm 5% cơ may có
được một kết quả tốt
Tổng liều là 0,9 mg/kg TM, phân bố như sau:
- 10% TM bolus
- 90% còn lại TTM trong 1 giờ
Sử dụng r-tPA có liên quan với xuất huyết não ở 6-
7% các trường hợp (tăng gấp 3 lần). Yếu tố dự
đoán xuất huyết não khi dùng alteplase là:
- Hình ảnh biến đổi sớm của nhồi máu não trên CT
- Kiểm soát kém tình trạng tăng huyết áp
Phẫu thuật trong đột quỵ thiếu
máu não

1. Nhồi máu tiểu não

2. Nhồi máu do tắc hoàn toàn động mạch não
giữa
Phẫu thuật trong nhồi máu tiểu
não
Nhồi máu tiểu não có biến chứng phù não
trong 48-72 giờ đầu tiên của tai biến
Hệ quả là:
- chèn ép thân não
- tràn dịch não thất cấp tính
Theo dõi dựa trên biến đổi của ý thức-tri giác
Phẫu thuật khẩn trương hố sau + dẫn lưu
não thất
Phẫu thuật trong nhồi máu não lớn
do tắc hoàn toàn động mạch não giữa

Biến chứng quan trong nhất của tắc hoàn

toàn ĐMNG là phù não lớn gây tăng áp lực
nội sọ, tụt não và tử vong.

Phẫu thuật mở họp sọ bán phần (hemicraniectomy)

có thể cứu sống những trường hợp nhồi máu não lớn
của tắc hoàn toàn ĐMNG
ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT NÃO

- Cần được thực hiện ở một stroke unit

- Đối với những xuất huyết não lớn có hôn mê ở bệnh
nhân lớn tuổi, điều trị chỉ mang tính nâng đỡ vì kết
cục nói chung thường kém
- Cao huyết áp đáng kể lúc mới khởi phát tai biến (HA
đm trung bình > 120 mmHg) có liên quan với sự phát
triển to ra của khối máu tụ và kết cục xấu. Do đó cần
kiểm soát huyết áp tích cực trong trường hợp xuất
huyết não (duy trì < 160/90 mmHg)
Phẫu thuật trong xuất huyết
não
Không nên thực hiện phẫu thuật lấy khối máu tụ
thường quy
Phẫu thuật có thể hữu ích và có chỉ định trong:
- xuất huyết đã được xác định là do vỡ phình mạch
- xuất huyết tiểu não đang gây chèn ép thân não và
não úng thủy
Cũng có thể chỉ định phẫu thuật cho những trường
hợp xuất huyết não nông và mới bắt đầu trở xấu
Đối với xuất huyết của u mạch hang (cavernoma),
thường là không can thiệp phẫu thuật, hoặc nếu có
thì là phẫu thuật lấy máu tụ.
NGUYÊN TẮC CHUNG XỬ
TRÍ ĐỘT QUỴ CẤP

Quan sát, theo dõi đánh giá tình trạng thần kinh và
các dấu hiệu sinh tồn giúp phát hiện mọi diễn biến xấu
Trên lâm sàng, giúp có được kịp thời biện pháp xử
trí thích hợp

Cần theo dõi sát mỗi giờ một lần trong giai đoạn đầu
Tình trạng trở nặng về thần kinh thường được gặp
(40% các trường hợp)
Điều chỉnh các thông số sinh lý

1. Đường huyết
2. Cung cấp oxy
3. Truyền dịch
4. Nuôi dưỡng
5. Xử trí nuốt khó
6. Xử trí sốt
7. Kiểm soát huyết áp
Điều chỉnh các thông số sinh lý

Đường huyết
- tăng đường huyết có liên quan với kết cục xấu
- cần điều trị tình trạng đái tháo đường
- không dùng dung dịch glucose trong giai đoạn sớm

Cung cấp oxy

- có thể cần được chỉ định
Điều chỉnh các thông số sinh lý

Truyền dịch
- nhằm duy trì tình trạng đẳng thể tích
- cần truyền dịch sớm cho bệnh nhân đột quỵ đang bị mất nước
hoặc khó có thể uống bằng đường miệng

Dinh dưỡng
- nuôi ăn qua tube Levine cần được thực hiện trong
tuần đầu (đối với bn nuốt khó)
- gastrostomy đôi khi cần thiết cho trường hợp đặc
biệt
Điều chỉnh các thông số sinhlý

Xử trí sốt
- tăng thân nhiệt có liên quan với kết cục xấu
sau đột quỵ

- dùng thuốc hạ nhiệt

- xử trí nguyên nhân gây sốt
Điều chỉnh các thông số sinhlý

Kiểm soát huyết áp

- Tránh hạ áp trong giai đoạn sớm của đột quỵ (vì có
thể gây thiếu tưới máu ở các vùng tranh tối tranh sáng)
- có thể tiếp tục thuốc uống hạ áp mà bệnh nhân
đang đã sử dụng trước khi bị đột quỵ
- Đối với THA nặng và kéo dài (≥ 230/120 mmHg)
hoặc có cao huyết áp đi kèm với tổn thương cấp của
cơ quan đích (vd suy tim trái, phình tách động mạch chủ)
có thể cần điều trị hạ áp ngay trong giai đoạn sớm
của đột quỵ cấp:
Điều chỉnh các thông số sinh lý

Kiểm soát huyết áp (tiếp theo)

+ Hạ áp thận trọng (10-20%) kết hợp với
theo dõi tình trạng thần kinh
+ Nên dùng thuốc hạ áp theo đường tĩnh
mạch (dễ kiểm soát hơn)
+ Nên dùng labetalol, sodium nitroprusside,
glyceryl trinitrate
+ Tránh dùng thuốc chẹn calci và ACEI
dưới lưỡi (vì dễ gây tụt nhanh HA)
ĐIỀU TRỊ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG
TRONG ĐỘT QUỴ

Phục hồi chức năng bệnh nhân đột quỵ (nội trú, ngoại trú)
có cải thiện kết cục của đột quỵ

Chương trình, kế hoạch điều trị phục hồi cho từng bệnh
nhân tùy thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau:

- tính đáp ứng của cơ sở tại chỗ

- mức độ nặng nhẹ của đột quỵ
- sở thích của bn và người điều trị
- khả năng hỗ trợ của gia đình
ĐIỀU TRỊ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG
TRONG ĐỘT QUỴ

Điều trị có định hướng chức năng và có mục

tiêu cụ thể

Điều trị chứng mất ngôn ngữ rất khó khăn và

thường kém hiệu quả
ĐIỀU TRỊ PHÒNG NGỪA THỨ PHÁT
Bảng. Yếu tố nguy cơ của đột quỵ

Yếu tố không thay đổi được Yếu tố có thể thay đổi được
Tuổi Tăng huyết áp
Giới tính Hút thuốc lá
Yếu tố di truyền Rung nhĩ
Yếu tố sắc tộc Đái tháo đường
Uống rượu nhiều
Hẹp động mạch cảnh
Mập phí
Bệnh tim
Tăng cholesterol máu
Thiếu hoạt động thể lực
Biện pháp phòng ngừa thứ phát

1. Điều trị kháng kết tập tiểu cầu

2. Điều trị kháng đông
3. Điều trị hạ áp
4. Điều trị hạ cholesterol máu
5. Kiểm soát đái tháo đường
6. Carotid endarterectomy
Điều trị kháng tiểu cầu
Thuốc kháng tiểu cầu dùng trong phòng
ngừa thứ phát có làm giảm nguy cơ đột quỵ /
nhồi máu cơ tim / tử vong do sự cố mạch
máu ở bn bị đột quỵ hay TIA trước đó:
- aspirin
- clopidogrel
- aspirin + dipyridamole
Điều trị kháng tiểu cầu
Aspirin liều thấp (75-150 mg/ngày) có hiệu lực như
aspirin liều cao, nhưng ít tác dụng phụ hơn
10% bn không dung nạp aspirin do tác dụng phụ về
tiêu hóa của thuốc
Aspirin (50 mg x 2/ngày) phối hợp với dipyridamole (200
mg x 2) có hiệu lực cao hơn aspirin đơn độc trong phòng
ngừa tái phát đột quỵ; phối hợp này không có hiệu quả phòng
ngừa tái phát nhồi máu cơ tim

Clopidogrel (75 mg/ngày) có hiệu lực phòng ngừa tái phát đột
quỵ giống như aspirin (và có thể tốt hơn một ít). Thuốc ít tác
dụng phụ về dạ dày nhưng lại
gây tiêu chảy và đắt tiền hơn
Điều trị kháng đông
Cần điều trị kháng đông warfarin cho tất cả các
bệnh nhân đột quỵ nhồi máu và bn TIA có rung nhĩ.
Bệnh nhân đột quỵ có rung nhĩ cơn cũng cần được
điều trị kháng đông.
Điều trị warfarin cho bn có chỉ định kháng đông cần
được duy trì suốt đời.
Bn đột quỵ cấp có van tim nhân tạo và có rung nhĩ
cần được điều trị bằng aspirin 100 mg/ngày cộng
với warfarin (INR 3,0-4,5)
Điều trị hạ áp
Điều trị hạ áp cho BN đột quỵ hay TIA bằng thuốc
“perindopril 4 mg + indapamide 2,5 mg” hoặc ramipril
10 mg/ngày có làm giảm tỷ lệ tái phát đột quỵ, nhồi máu
cơ tim và tử vong do bệnh mạch máu, bất kể là huyết áp
có thể chỉ bằng 130/70 mm Hg.
Điều trị cao huyết áp bằng thuốc khác có thể cũng cho lợi ích
tương tự.
Khi nào thì khởi động điều trị cao huyết áp:
- đối với BN huyết áp bình thường, nên chờ cho tới
khi bắt đầu có xuất hiện dấu hiệu phục hồi
- đối với Bn đã sẵn cao huyết áp, nên bắt đầu điều
trị sớm hơn
Điều trị giảm cholesterol máu

Các thử nghiệm lâm sàng cho thấy việc dùng statin
cho BN nhân đau thắt ngực và BN nhồi máu cơ tim
có làm giảm nguy cơ đột quỵ
Chỉ có bằng cớ gián tiếp cho thấy statin có làm giảm
nguy cơ tái phát đột quỵ ở BN TIA hay đã bị đột quỵ.
Statin có làm giảm các sự có thiếu máu cơ tim ở BN
đột quỵ
Nên chỉ định statin (vd, simvastatin 40 mg/ngày) cho
tất cả các bn đã bị TIA hay đột quỵ. Cần lưu ý tác
dụng phụ quan trong của statin là bệnh cơ và bất
thường chức năng gan.
Carotid endarterectomy

Cần xem xét việc chỉ định carotid

endarterectomy cho BN có TIA hay đột quỵ nhẹ có
chít hẹp động mạch cảnh cùng bên với bên bán cầu
não bị thiếu máu.
Phần lớn BN có chít hẹp động mạch cảnh ≥ 70% cần
được thực hiện carotid endarterectomy.

Bn có chít hẹp 50%-69% cũng có thể cần carotid

endarterectomy nếu mảng xơ vữa bị loét
October 28, 2014, new guidelines for the primary prevention of
stroke were released by the American Heart Association
(AHA)/American Stroke Association (ASA), updating the previous
guidelines from 2011. The report points out that "76% of stroke are
first events"—emphasizing the importance of primary prevention—
and also that in a 6000 person case/control study, "10 potentially
modifiable risk factors explained 90% of the risk of stroke."
Definition
of TIA
Tissue-based definition of transient ischemic attack (TIA):
A transient episode of neurological dysfunction caused by focal
brain, spinal cord, or retinal ischemia, without acute infarction

Stroke. 2009;40:2276-2293
 ABCD2 Score
Score points for each of the following:
o Age ≥60 (1)
o BP ≥140/90 on initial evaluation (1)
o Clinical:
• Focal weakness (2)
• Speech impairment without weakness (1)
o Duration
• ≥60 min (2)
• 10-59 min (1)
o Diabetes (1)
Final Score 0-7
Johnston et al, Lancet, 369:283, 2007
ABCD2 Score and Stroke Risks
25%

20%

2-Day Risk
Stroke Risk

15%
7-Day Risk
30-Day Risk
10% 90-Day
Risk

5
%

0
%
0 1 2 3 4 5 6
7
Johnston et al,2 Lancet,
ABCD Score 369:283, 2007
Guideline Recommendations
EVALUATION:
 Urgent evaluation: usually in Emergency
Department/TIA clinic
 ECG
 Routine labs
 Head imaging (CT or MRI)
 Carotid imaging/TCD
 Observation for high-risk patients
ASA Guidelines 2011
Secondary Prevention
 Guideline Recommendations
TREATMENT:
• Start an antiplatelet agent immediately
 Aspirin, clopidogrel, aspirin-
dypiridamole all acceptable alternatives
 OR anticoagulation for atrial fibrillation
• Start a statin
• Start an antihypertensive agent if hypertensive
• Treat diabetes if present
• Treat carotid disease as soon as possible
Dual Antiplatelet?
 CHANCE Trial
• Randomized, double-blind, placebo controlled
trial of acute TIA or minor ischemic stroke
 Clopidogrel (300mg load then 75mg/day) placebo
 Background aspirin dose 75mg/day
vs.
• at
 TIA (classic
Inclusion criteria: <24 hours, ABCD2 ≥4
 definition)
OR, minor ischemic stroke with NIHSS
• ≤3
Outcome: 90-day stroke rate
• 5170 patients at 114 centers in China
Study Design and Flow

Am Heart J. 2010 ;160:380-386

 Baseline Characteristics
Characteristics Aspirin Clopidogrel-
Aspirin (N=2586) (N=2584)

Age - y 62 (54-71) 63 (55-72)

Female sex, n (%) 898 (34.7) 852 (33.0)
Qualifying event, n (%)
TIA, n (%) 728 (28.2) 717 (27.8)
Minor stroke, n (%) 1858 (71.8) 1867 (72.2)
Qualifying TIA baseline ABCD2score 4 (4-5) 4 (4-5)
Time to randomization – hr 13 13
Time to randomization ,n (%)
< 12h, n (%) 1280 (49.5) 1293 (50.0)
>= 12h, n (%) 1306 (50.5) 1291 (50.0)

No significant differences between the groups for any variable treatment

 CONCLUSIONS
• Among patients with TIA or minor stroke who can be

treated within 24 hours after the onset of symptoms,

the combination of clopidogrel and aspirin is superior
to aspirin alone for reducing the risk of stroke in the
first 90 days and does not increase the risk of
hemorrhage
Circulation October 8, 2013
Updated systematic review

• 14 RCTs (9,012 patients) included

Dual therapy Mono therapy No. of RCTs No. of patients
Aspirin + Clopidogrel Aspirin 5 5,901
Aspirin + Clopidogrel Clopidogrel 1 491
Aspirin + Dipyridamole Aspirin 5 964
Aspirin + Dipyridamole Dipyridamole 2 220
Aspirin + Dipyridamole Clopidogrel 1 1,360
Aspirin + Cilostazol Aspirin 1 76

Circulation. 2013;128:1656-1666
 Conclusions
• For patients with acute non-cardioembolic ischemic
stroke or TIA, dual therapy was more effective than
monotherapy in reducing risks of early recurrent
stroke
• The results of the CHANCE study are consistent
with previous studies done in other parts of the
world

Wong et al. Circulation. 128(15):1656-1666, October 8, 2013.