Định khu Nhồi máu não

Từ lâm sàng đến hình ảnh học

Học viên: Nguyễn Duy Duẫn
GVHD: GS.TS. Hoàng Khánh
TS. Nguyễn Đình Toàn
Đặt vấn đề
Dr Shafqat (2005) đã nói trong bài luận “Sự tiến bộ của Hình ảnh
học thần kinh đã giải phóng Thần kinh khỏi gồng xích của Định
khu thương tổn thần kinh”

1. CHẨN ĐOÁN: Tăng độ chính xác của chẩn đoán + Hình

ảnh
2. ĐIỀU TRỊ: Đưa ra những phương án điều trị kịp thời
mà chưa có sự thay đổi trên Hình ảnh học.
3. TIÊN LƯỢNG
 Các nhóm động mạch tổn thương
Nhánh đm:
Động mạch lớn: • SCA
• Đm cảnh trong • AICA
• Đm não trước • PICA
• Đm não giữa • Nhánh cạnh giữa
• Đm đốt sống
• Đm nền
• Đm não sau Nhánh xuyên:
• Liệt đơn thuần vận động
• Cảm giác đơn thuần
• Nói khó, tay vụng về
• Yếu nữa người, thất điều
• Yếu mặt + khó nói nặng
Giải phẩu hệ động mạch não

Đm cảnh trong

Đm đốt sống
Tuần hoàn Willis
Phần I. HỆ CẢNH
Từ lâm sàng đến hình ảnh học

1. ĐM não trước
2. ĐM não giữa: trên, dưới và gốc
3. ĐM cảnh trong
1. ĐM não trước
1. ĐM não trước
Đối bên
- Liệt chân với yếu tay, mặt
- Mất cảm giác chân
Tiểu tiện không tự chủ
Xuất hiện phản xạ nguyên thủy
Gait apraxia
Câm, chậm đáp ứng với hành vi
1. ĐM não trước
Tắc trước ACOM,có thể không
có biểu hiện do dòng máu chảy
bù trừ.

Tắc sau ACOM, thường có biểu

hiện.

Tắc trước ACOM + 2 đm não

trước xuất phát từ 1 thân 
Liệt,mất cảm giác 2 chi dưới “vỏ
não”
Case Lâm sàng
Bệnh nhân nữ 67 tuổi, đột ngột yếu chân Phải và khó sử dụng tay Phải (sau khi ăn sáng)
TS: Hút thuốc, tăng huyết áp, và bệnh lý mạch máu ngoại biên.
Khám: HA: 140/70, to:37
Thần kinh:
Tỉnh táo, Nói lưu loát.
Vết thương ở cánh tay Phải do ngã đụng cửa, nhưng không thấy than phiền vì vết thương ở
cánh tay Phải
Dây TK sọ: nếp gấp mũi má mờ Phải, và nói khó nhẹ.
Cơ lực: 1-2/5 cơ chân, 4/5 ở tay, phản xạ gân xương chân Phải tăng và Babinski’s +
Cảm giác đau giảm không hằng định
Chẩn đoán có thể nhất là gì?
1. ĐM não trước
Bx nữ lớn tuổi có các yếu tố nguy cơ của nhồi máu não/ vào viện đột ngột
yếu kiểu tổn thương neuron vận động trên/giảm cảm giác chân>tay,mặt
kèm nói khó.

Axial CT không thuốc Axial DWI MRI Axial FLAIR MRI

Giảm tỷ trọng cạnh liềm đại não T. Hạn chế khuếch tán vùng cấp máu. Hình ảnh xóa mờ rãnh não và các hồi
não phù lên.
2. ĐM não giữa
2.a. Nhánh trên ĐM não giữa
Liệt nữa người đối bên (mặt và chi trên trội hơn chi
dưới)
Có thể giảm cảm giác đối bên
Conjugate gaze paresis (liệt phối hợp liếc)
Thất ngôn Broca (bên trái)
 Chẩn đoán có thể nhất là gì?
Case Lâm sàng
Bệnh nhân nam 45 tuổi, yếu tay mặt P và không thể nói (sau khi ăn đứng dậy ngã ra sau)
TS: hút thuốc, uống rượu nhiều, tăng huyết áp.
Khám: HA: 218/116, to:37
Thần kinh:
Ậm ự, không nói được. Làm theo y lệnh.
Dây TK sọ: nếp gấp mũi má P mờ, bảo tồn nữa mặt trên.
Cơ lực: Tay P 1-2/5, chân P cơ lực 3/5.
Cảm giác: còn cảm giác đau toàn bộ
2.a. ĐM não giữa nhánh trên
Bx nam trẻ tuổi có các yếu tố nguy cơ của nhồi máu não/ vào viện đột ngột
thất ngôn Broca, yếu nữa người P (tay mặt > chân), không giảm cảm giác.

Axial T2 MRI Axial T2 MRI

Tăng tín hiệu vùng ĐM não giữa Tăng tín hiệu vùng ĐM não giữa
2.b. ĐM não giữa nhánh dưới
Bán manh đối bên (Tia thị)
Thất ngôn Wernicke’s (vùng Wernicke)
Thờ ở không gian bên trái
(left spatial neglect)
 Chẩn đoán có thể nhất là gì?
Case Lâm sàng
Bệnh nhân nam 64 tuổi, đột ngột nói từ vô nghĩa (lần cuối bình thường cách 4 tiếng trước)
TS: tăng huyết áp, thỉnh thoảng đau ngực, tâm thần phân liệt hay ảo thính và hoang tưởng
paranoid.
Khám: HA: 153/83, to:37
Thần kinh:
Nói âm tiết vô nghĩa, cụm từ không liên quan với nhau lặp đi lặp lại
Hỏi đáp ứng bằng câu:”có, có”, “tôi không biết” lặp đi lặp lại, nói âm vị không liên quan với
nhau. Thỉnh thoảng hỏi “bây giờ là mấy giờ”
Dây TK sọ: “Blink to threat” chỉ thấy bên Trái.
Cơ lực: tăng trương lực cơ nhẹ tay P, Babinski P +, hạn chế vận động tay Phải mặc dù nói đưa
lên thì bx có thể đưa lên được nhưng chậm hơn bên T.
Cảm giác: giảm đáp ứng nhăn mặt với kích thích đau trái
2.b. ĐM não giữa nhánh trên
Bx nam lớn tuổi có các yếu tố nguy cơ của nhồi máu não/ vào viện đột ngột
thất ngôn Wernick, tổn thương thị trường P, thờ ơ nữa người Phải, tăng
trương lực cơ P kiểu tổn thương Neuron vđ trên, giảm cảm giác P nhẹ.

Axial CT không thuốc Axial CT không thuốc

Giảm tỷ trọng vùng thái dương đỉnh Xóa mờ các rãnh cuộn não
2.c. ĐM não giữa (Gốc hoặc
sau đm nhân đậu-thể vân)
Liệt nữa người đối bên
Mất cảm giác nữa người đối bên
Liệt liếc mắt qua vùng không liệt
Bán manh đối bên
Thất ngôn toàn bộ (bán cầu ưu thế)
Thờ ơ nữa người (bán cầu không ưu thế)
 2.c. Gốc ĐM não giữa

Vùng cấp máu Axial DWI MRI Axial T2 MRI

Hạn chế khuếch tán vùng cấp máu ĐM Tăng tín hiệu vùng ĐM não giữa P
Mặt ngoài vỏ não: trán, thái dương trên, đỉnh não giữa P (gồm hạch nền) (gồm hạch nền)
2.c. ĐM não giữa đoạn gốc

Axial CT không thuốc Axial CT không thuốc

Giảm tỷ trọng thùy thái dương dưới Giảm tỷ trọng thùy vùng cấp máu ĐM não giữa
xóa mờ rãnh cuộn não. gồm hạch nền, có hiệu ứng khối
3. Tắc động mạch cảnh trong
= Tắc động mạch não trước + tắc động mạch não giữa đoạn gốc
(giảm tri giác nặng và liệt hoàn toàn nữa người đối diện)
+ Hội chứng Horner’s không hoàn toàn (sợi giao cảm ở thành động mạch cảnh)
+ Tiền triệu: mù một mắt thoáng qua (Amaurosis fugax), hoặc rối loạn cảm giác vận động nữa người
thoáng qua
+ Khám: vô mạch giảm lan truyền tiếng tim, tụt huyết áp cánh tay Dự hậu = tuần hoàn bên
Cảnh trong: vòng Willis
Cảnh ngoài: Đm mắt và màng não
Phần II. HỆ SỐNG NỀN
Từ lâm sàng đến hình ảnh học
1. Hội chứng hành tủy bên ĐM
2. Hội chứng hành tủy trong
3. Hội chứng cầu não trong
4. Hội chứng cầu não ngoài dưới
5. Hội chứng chân cuống não
….
Thân não
1: Nhân dây TK sọ và
cấu trúc liên quan
2. Dãi dài
3. Vòng liên kết tiểu não
4. Hệ lưới và cấu trúc
liên quan
Nguyên tắc số 4’S
1 2

3
Hệ sống nền
 1. Hội chứng hành tủy bên
(Wallenberg)
Bó tháp
Bó gai đồi thị bên
Nhân và đường ra
dây X
Bó giao cảm xuống
Nhân và đường ra V
ĐM tổn thương: ĐM tiểu não sau dưới
Cùng bên:
Liệt dây X (nhân dây X và đường đi ra)
Hội chứng tiểu não (đường liên kết tiền đình-
thùy nhung-cánh tay tiểu não dưới, nhân tiền
đình)
Hội chứng Horner’s (bó giao cảm)
Liệt dây IX, XI, X (nhân mơ hồ)
Giảm cảm giác đau nhiệt và sờ nông nữa mặt (dãi
sinh ba V)
Đối bên:
Giảm cảm giác đau nhiệt nữa người và mặt
(Ventrolateral spinothalamic tract)
1. Hội chứng hành tủy bên
(Wallenberg)

Vùng cấp máu (màu nâu) Axial CT không thuốc Axial FLAIR MRI
Giảm tỷ trọng cầu não và thùy nhộng T. Vùng tăng tín hiệu ở hành tủy bên bên P/
Hành tủy bên và tiểu não dưới.
HC Wallenberg.
1. Hội chứng hành tủy bên
(Wallenberg)

Axial FLAIR MRI Axial DWI MRI

Vùng tăng tín hiệu vùng hành tủy bên Giới hạn khuếch tán hành tủy bên
và tiểu não trong. Và tiểu não trong.
 2. Hội chứng hành tủy trong
(Dejerine)
Nhân và đường ra XII
Nhánh cạnh giữa ĐM đốt sống
Vùng cấp máu đm đốt
sống Cùng bên:
Bó tháp
Liệt dây hạ thiệt (dãi đi ra của dây
XII)
Contralateral
Dãi cảm giác
trong Liệt nữa người – bảo tồn mặt (Bó
vỏ gai)
Mất cảm giác tinh tế chi (dãi cảm
giác trong)
 2. Hội chứng hành tủy trong
(Dejerine)

Vùng cấp máu (màu xanh cây) Axial DWI MRI Saggital FLAIR MRI
Mặt trước của hành não. Vùng giảm khuếch tán mặt trước Vùng tăng tín hiệu tại mặt trước
hành não. hành tủy.
 3. Hội chứng cầu não trong
(Millard - Gubler)
Đm cạnh giữa của đm nền
Bó tháp
Nhân và đường ra VI
Cùng bên:
Nhân và đường ra VII
Liệt mặt ngoại biên (nhân dây VII)
Dãi cảm giác trong
Đối bên:
Liệt nữa người (bó vỏ gai-bó vỏ
Cánh tay TN giữa
hành)
Giảm cảm giác sờ, bản thể (dãi cảm
giác trong)
Nhân tiền đình ốc tại
3. Hội chứng cầu não trong
(Millard - Gubler)

Axial DWI MRI Axial T2 MRI

Vùng giảm khuếch tán tại cầu não Vùng tăng tín hiệu tại cầu não
trong trong bên P
 4. Hội chứng cầu não ngoài dưới
Động mạch Tiểu não trước dưới
Nhân và đường ra VI Cùng bên:
Nhân và đường ra VII
Liệt mặt ngoại biên(đường ra của dây VII)
Dãi cảm giác trong Điếc, ù tai, chóng mặt (dây VIII-nhân ốc tai)
Thất điều tiểu não (cánh tay TN dưới và tiểu
não)
Cánh tay TN giữa Giảm cảm giác đau nhiệt mặt cùng bên (V)
Cánh tay TN trên và dưới
HC Horner’s cùng bên
Nhân tiền đình ốc tại
Đối bên:
Cánh tay TN trên
Giảm cảm giác đau nhiệt nữa cơ thể (bó gai
đồi thị)
4. Hội chứng cầu não ngoài dưới

Vùng cấp máu AICA Axial DWI MRI Axial FLAIR MRI
Vùng giảm khuếch tán tại cầu não Vùng tăng tín hiệu tại cầu não
Vùng tiểu não cạnh xương đá ngoài ngoài dưới
5. Hội chứng chân cuống não
(Weber)
Nhân, đường
ra III
Nhánh ĐM não sau và ĐM nền
Bó vỏ gai Cùng bên:
Liệt vận nhãn (tổn thương dây III)
Đối bên:
Liệt nữa người (tổn thương bó vỏ-
gai)
6. Benedikt Syndrome
Nhân, đường
ra III

Nhánh ĐM não sau và ĐM nền

Cùng bên:
Nhân đỏ Liệt dây III (Tổn thương nhân và dãi đi ra
dây III)
Đối bên:
Thất điều tiểu não (Tổn thương nhân đỏ)
7. ĐM não sau

Vùng cấp máu

Thùy chẩm, mặt dưới thùy thái
dương và 1/3 sau mặt trong của não.
7. ĐM não sau

Động mạch cựa (calcarine A.)

Bán manh bên phải

Tia thị

Vỏ não thùy chẩm

7. ĐM não sau
Động mạch thể chai bên trái
Bán manh bên phải
Mất đọc nhưng không mất khả năng viết
7. ĐM não sau

Vùng cấp máu Axial CT không thuốc

Thùy chẩm, mặt dưới thùy thái Giảm tỷ trọng và mất phân biệt chất
dương và 1/3 sau mặt trong của não. trắng-xám ở mặt trong thùy chẩm.
7. ĐM não sau

Axial DWI MRI Axial FLAIR MRI

Giới hạn khuếch tán đồi thị và mặt Tăng tín hiệu ở thùy thái dương trong
trong thùy chẩm P. và thùy chẩm, tổn thương hồi hải mã.
 Nhồi máu não ổ khuyết

Động mạch nhân đậu thể vân Động mạch đồi thị thể gối
(Lenticulostriate A.) (Thalamogeniculate a.)
Yếu tay chân mặt đồng đều kèm nói khó Tê dị cảm mặt và chi đối bên
 Nhồi máu não ổ khuyết

Nhánh xuyên ĐM nền Nhánh xuyên ĐM nền

(Perforating Branch of Basilar A.) (Perforating Branch of Basilar A.)
Nói khó (yếu mặt và lưỡi cùng bên) Yếu nữa người và thất điều chi cùng bên
Tay đối bên vụng về nhưng cơ lực bình thường
Nhồi máu não ổ khuyết

Động mạch nhân đậu thể vân

(Lenticulostriate A.)
Nói khó nặng (có thể câm) kèm yếu nhẹ mặt đối bên
Không kèm yếu chi
TÓM LẠI
Thăm khám lâm sàng kỹ có thể đánh giá định
khu vị trí thương tổn trong Nhồi máu não.
 đưa ra chẩn đoán sớm, can thiệp kịp thời,
và tiên lượng tốt cho bệnh nhân.

ĐỪNG ĐÁNH MẤT VAI TRÒ CỦA LS TRONG

XU THẾ PHÁT TRIỂN NHƯ VŨ BÃO CỦA CLS
Tài liệu tham khảo
1. Neuroanatomy through Clinical cases, 2nd editon
2. Neurology and Neurosurgery Illustrated, 3rd edition
3. Diagnostic Imaging Brain, 2nd editon.
4. Oxford’s Handbook of Neurology, 2nd edition
5. Uptodate-Posterior circulation Stroke syndromes
6. Frontier in Neurology, Ischemic posterior circulation stroke: a review of anatomy,
clinical presentations, diagnosis, and current management.
7. Uptodate-Clinical diagnosis of Stroke subtypes