CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ

I.ĐỊNH NGHĨA
Đột quỵ là tổn thương não(Brain attack)gây ra các khiếm khuyết chức năng thần
kinh đột ngột với các triệu chứng khu trú hơn là lan tỏa,các triệu chứng này tồn tại
quá 24giờ(hoặc tử vong trong 24 giờ),loại trừ nguyên nhân chấn thương sọ não
(theo tổ chức y tế thế giới).
II.NGUYÊN NHÂN
XUẤT HUYẾT NÃO
Tăng huyết áp
Bệnh mạch máu thoái hoá dạng bột
Dị dạng mạch máu não
Rối loạn đông máu hoặc dùng thuốc kháng đông
U não xuất huyết
Nhồi máu chuyển dạng xuất huyết(nhồi máu diện rộng,lấp mạch não từ tim,huyết
khối tĩnh mạch)
Viêm nhiễm
Không xác định nguyên nhân
NHỒI MÁU NÃO
+Lấp mạch từ tim:các bệnh tim có nguy cơ lấp mạch não gồm
Rung nhĩ
Van tim cơ học
Bệnh cơ tim giản nở
Nhồi máu cơ tim
U nhầy nhĩ trái
+ Bệnh mạch máu lớn
Xơ vữa động mạch(Atheroselerosis)
Bóc tách động mạch,loạn sản cơ sợi....
+Bệnh mạch máu nhỏ
+Bệnh huyết học
III.ĐỊNH KHU VÙNG XUẤT HUYẾT NÃO
1.Tủy cổ cao : C5 trở lên
a.Hội chứng cắt ngang nửa tủy:
-Liệt ½ người + mất cảm giác sâu cùng bên tổn thương
-Mất cảm giác nông đối bên
b.Hội chứng cắt ngang tủy:
-Mất toàn bộ cảm giác nông, sâu 2 bên
-Liệt tứ chi
c.Hội chứng chèn ép tủy:
-Hội chứng rễ tủy:
•Teo cơ, rung giật bó cơ(+), liệt cơ
•Giảm, mất cảm giác, đau theo rễ
-Hội chứng tại cột sống:
•Gõ vào mỏm gai đốt sống tại vị trí tổn thương
•Cứng cột sống khu trú
d.Hội chứng 2/3 trước tủy:
-Liệt 2 chi dưới/ tứ chi
-Mất cảm giác
e.Hội chứng trung tâm tủy (rỗng ống tủy):
-Yếu 2 tay mà không yếu chân
-Mất cảm giác phân ly: mất cảm giác đau nhiệt ở 2 vai, cổ và thân trên (vùng
khoanh tủy bị tổn thương chi phối)
f.Hội chứng sừng trước
-Liệt 2 chi dưới/ tứ chi
-Không mất cảm giác
g.Hội chứng cột sau đơn thuần:
-Mất cảm giác sâu, cảm giác sờ sâu
-Mất PXGC
-Không liệt vận động
+Các nhóm cơ do khoanh tủy chi phối :liệt NB (liệt mềm)
+Vị trí dưới tổn thương trở xuống :liệt TW (liệt cứng)
2.Thân não: liệt ½ người đối bên tổn thương kèm:
a.Hành não:
− Nhân dây XI:
•Teo cơ ức đòn chũm bên tổn thương
•Đầu quay qua bên tổn thương
•Không nâng được vai bên tổn thương
− Nhân dây XII: lưỡi lệch về bên tổn thương
− Nhân dây IX,X:
•Màng hầu bên tổn thương không co lên được
•Lưỡi gà lệch đối bên tổn thương
•Mất phản xạ nôn cùng bên tổn thương
b.Cầu não:
− Nhân dây VII:
•Mất nếp nhăn trán bên tổn thương
•Mắt bên tổn thương nhắm không kín, khô mắt
•Chu môi lệch về bên tổn thương
•Mờ nếp mũi má bên tổn thương
•Rơi nước, đọng đồ ăn bên tổn thương, ù tai tần số cao
•Miệng lệch về đối bên tổn thương
− Nhân dây VI: lé trong mắt bên tổn thương
− Nhân dây V:
•Rối loạn cảm giác ½ mặt bên tổn thương
•Hàm không đưa được qua đối bên tổn thương
•Cơ cắn bên tổn thương yếu
− Nhân dây VIII:
•Điếc, giảm thính lực bên tổn thương
•Chóng mặt
c.Trung não:
− Nhân dây III: lé ngoài mắt bên tổn thương
3.Bao trong – Đồi thị
-Bao trong:
•Liệt đồng đều tay, chân (cùng mức sức cơ)
•Liệt VII TW (liệt mặt cùng bên với liệt tay chân và đối bên với liệt hoàn toàn (vì
bao trong nhỏ, được nuôi bởi 1 ĐM duy nhất nên khi bị tổn thương thì thường tổn
thương hoàn toàn))
-Đồi thị: thường bị nhân bụng sau bên do bao trong ảnh hưởng đi kèm
Rối loạn cảm giác kiểu đồi thị:
•Loạn cảm(vd: dị cảm dưới dạng nhiệt: nóng rát, nhột châm chích)
•Tăng cảm đau
4.Dưới vỏ: được nuôi bởi các nhánh xuyên
-Liệt không đồng đều trên cùng 1 chi (liệt ngọn chi > gốc chi)
-Liệt không hoàn toàn (liệt 1 tay hoặc 1 chân)
5.Vỏ não:
-Liệt giống vùng dưới vỏ
-RLNN ( tổn thương bán cầu ưu thế)
-RLCG ( tổn thương tùy đính)
-Bán manh đồng danh (tổn thương tùy chẩm)
-RL nhận thức thị giác - không gian về sơ đồ thân thể (tổn thương bán cầu phải)
-Động kinh cục bộ vận động
IV.XÁC ĐỊNH ĐỘNG MẠCH NHỒI MÁU
1.Hội chứng động mạch não giữa
+ Tổn thương vị trí gốc:Triệu chứng LS nặng nề
+ Tổn thương nhánh nông: Liệt tay, mặt > chân
+ Tổn thương nhánh sâu: Liệt hoàn toàn ½ người
+ Tổn thương bán cầu ưu thế: Rối loạn ngôn ngữ Broca hoặc Wernicke
+ Tổn thương bán cầu không ưu thế: Mất nhận thức cơ thể, Mất phân biệt ½ người
2.Hội chứng động mạch não trước:
+ Liệt nửa người chân > tay, rối loạn cơ tròn (Do tổn thương tiểu thùy cạnh trung
tâm)
3.Hội chứng động mạch cảnh trong
Hội chứng mắt - tháp: Mất thị lực cùng bên động mạch tổn thương, liệt trung ương
nửa người bên đối diện. Không thấy động mạch cảnh đập trên chỗ bị tắc, có thể
nghe thấy tiếng thổi tâm thu.
4.Hội chứng động mạch màng mạch trước
+ Liệt đồng đều ½ người, mất cảm giác ½ người (kiểu đồi thị), bán manh đồng
danh
5.Hội chứng động mạch đốt sống - Thân nền
+ Nhồi máu hoàn toàn động mạch sống nền: LS rất nặng nề, HC tháp hai bên, hôn
mê, duỗi cứng mất não, liệt VII, IX, X, XI, rối loạn TK thực vật
+ Nhồi máu động mạch não sau: Rối loạn cảm giác kiểu đồi thị, bán manh đồng
danh, mất khả năng đọc (bán cầu ưu thế), HC ngoại tháp...
+ Nhồi máu động mạch của tiểu não: HC tiểu não cùng bên tổn thương
+ Nhồi máu động mạch thân nền: Tổn thương một nửa thân não => Tạo thành HC
giao bên
+ HC Weber (Tổn thương chân cuống não)
+ HC Millard - Gubler (Tổn thương cầu não)
+ HC Benedickt (Tổn thương giữa cuống não): Liệt dây III bên tổn thương, HC
ngoại tháp bên đối diện
+ HC Wallenberg (Tổn thương phần bên của hành não): Liệt X, XII bên tổn
thương, rối loạn cảm giác nửa mặt, HC tiểu não bên tổn thương. Rối loạn cảm giác
nửa người bên đối diệ
+ HC Jackson (Tổn thương phía trước của hành não): Liệt IX, X, XII bên tổn
thương, Liệt nửa người bên đối diện
6.Các hội chứng lỗ khuyết
•Các hội chứng lỗ khuyết do tắc nghẽn của các động mạch xuyên nhỏ cung cấp
cho những cấu trúc sâu dưới vỏ, nó không có kèm theo các dấu hiệu "vỏ não" như
là mất ngôn ngữ, khiếm khuyết thị trường, chức năng nhìn và thờ ơ.
•Sự vắng mặt các đặc điểm này là một phần quan trọng của chẩn đoán hội chứng
lỗ khuyết
•Liệt vận động nửa người đơn thuần (bao trong hay cầu não)
•Ảnh hưởng đều nhau của mặt, tay, và chân đối bên tổn thương
•Đột quị cảm giác đơn thuần (nhân bụng sau bên đồi thị)
•Mất cảm giác nửa người đối bên tổn thương
•Có thể tiến triển nhiều tuần đến nhiều tháng tạo ra hội chứng đau mạn tính (hội
chứng Déjérine-Roussy)
•Thất điều - yếu nửa người (cầu não)
•Yếu nhẹ nửa người kèm thất điều nửa người biểu hiện một cách rõ rệt, cả hai yếu
và thất điều đối diện với bên tổn thương.
•Nói khó: bàn tay vụng về (cầu não hay gối của bao trong)
•Nói khó, thỉnh thoảng yếu nhẹ nửa mặt dưới, và yếu nhẹ và giảm sự khéo léo của
bàn tay, đối bên với tổn thương.
V.TIẾP CẬN BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ
Có phải là đột quỵ không?
Một bệnh cảnh lâm sàng của đột quỵ có đặc điểm:
Khởi phát đột ngột, nghĩa là bệnh nhân đang trong tình trạng sức khỏe bình
thường, đột ngột chuyển sang trạng thái bệnh lý và thường thì bệnh nhân hoặc
người nhà có thể xác định được thời điểm xảy ra, hoặc ít ra là bối cảnh lúc khởi
phát bệnh. Biểu hiện chính là các triệu chứng thần kinh khu trú hay khiếm khuyết
về chức năng thần kinh, phản ánh một tổn thương cục bộ trên não, do nguyên
nhân mạch máu, Chính đặc tính đột ngột này là yếu tố quan trọng nhất để phân
biệt với các nguyên nhân khác có thể gây thiếu sót thần kinh, như u não( khởi phát
và tiến triển chậm), viêm não, áp xe não( nhanh hơn nhưng cũng không đột ngột)
…
Tiến triền nhanh tới thiếu sót thần kinh tối đa ( liệt, hôn mê, rối loạn vận ngôn, rối
loạn cảm giác…). Tại tất cả các vùng não bị ảnh hưởng bởi đột quỵ tổn thương
não đều xảy ra rất nhanh với các thiếu sót thần kinh biểu hiện ngay sau đó
Không bao giờ thoái lui ( trong giai đoạn tiến triển của bệnh), diễn tiến của đột
quỵ là có xu hướng tiến triển nặng lên để đạt mức tối đa mà tình trạng xuất huyết
hoặc thiếu máu não cấp có thể gây ra
Trường hợp thiếu xót thần kinh khởi phát đột ngột nhưng chỉ tạm thời và thoái lui
nhanh trong 24 giờ là cơn thiếu máu não thoáng qua ( TMNTQ) chưa phải là tai
biến mạch máu não thực sự.
Có một số chẩn đoán phân biệt cần quan tâm trong trường hợp thiếu máu não
thoáng qua. Đầu tiên là cơn ngất, cơn ngất chỉ xảy ra ít giây không có thiếu sót
thần kinh và thường chỉ khởi phát ở tư thế đứng. Hai chẩn đoán phân biệt khác là
cơn động kinh cục bộ và cơn migraine, hai cơn này cũng có thể có thiếu sót thần
kinh nhưng chỉ kéo dài vài phút đến vài chục phút như trong cơn động kinh hoặc
kéo dài hơn như trong cơn migraine nhưng lại kèm đau đầu và hiếm khi mất ý
thức. Nếu so sánh các triệu chứng của đột quỵ với động kinh và migraine nói
chung, có thể ghi nhận các đặc điểm sau, thiếu sót thần kinh của bệnh nhân đột
quỵ thường là yếu liệt, rối loạn ngôn ngữ trong khi các cơn động kinh cục bộ đôi
khi có liệt sau cơn nhưng có thể thấy hoặc trong bệnh sử có co giật còn migraine
thường biểu thị về mắt hơn như ảo thị, điểm sáng lập loè. Trong cơn vắng, mất ý
thức chỉ trong vài giây sau đó hoàn toàn bình thường. Mất ý thức trong cơn động
kinh chỉ có tính tạm thời sau cơn nếu không phải là trạng thái động kinh . Tình
trạng vắng ý thức hay mất ý thức cũng gặp trong cơn ngất nhưng chỉ tạm thời còn
ngược lại trong tai biến mạch máu não mất ý thức tiến triển đến hôn mê.
Đột quỵ thiếu máu cục bộ thường được phân chia theo diễn tiến thành các thể sau:
Cơn thoáng thiếu máu não hay thiếu máu não thoáng qua ( TIA-Transient
Ischemic Attack ) thiếu sót thần kinh do thiếu máu não cục bộ chỉ xảy ra tạm thời,
khỏi hoàn toàn trong 24 giờ. Hiện nay một số quan điểm đề nghị thay đổi tiêu
chuẩn của cơn thoáng thiếu máu não thành “ hồi phục hoàn toàn trong vòng 1 giờ
và không có tổn thương não tương ứng” nhưng chưa được chấp nhận rộng rãi.
Thiếu sót thần kinh do thiếu máu não có hồi phục ( RIND – Riversible Ischermec
Neurologic Deficit) đặc trưng bởi một thiếu sót thần kinh cục bộ tồn tại hơn 24
giờ nhưng biến mất trong 3 tuần đầu.
Đột quỵ thiếu máu não tiến triển ( Progressive Ischermic Stroke) đặc trưng bởi
thiếu sót thần kinh tiến triển kéo dài 24-96 giờ.
Đột quỵ thiếu máu não đã hoàn thành ( Established Eschermed Stroke) hay còn
gọi là nhồi máu não, khi tưới máu não giảm nặng, tế bào não sẽ ngung hoạt động
rồi chết đi, hậu quả là đột quỵ được thiết lập, tiếp đến là giai đoạn nhồi máu não
hay đột quỵ hoàn toàn, các thiếu sót thần kinh không còn nặng thêm hay thay đổi
bất thường nữa.
Đột quỵ xuất huyết nội sọ, không do chấn thương ( xuất huyết trong não, xuất
huyết khoang dưới nhện) thường khởi phát đột ngột diễn tiến nhanh trong vài
phút. Khởi phát xuất huyết dưới nhện gây đau đầu đột ngột và dữ dội, đôi khi
người bệnh cảm giác như “ sét đánh”.
VI.BIẾN CHỨNG
Rối loạn giấc ngủ
Lú lẫn
Trầm cảm
Cơ tròn không tự chủ
Xẹp phổi
Viêm phổi
Rối loạn nuốt, có thể dẫn đến sặc
Mất nước, táo bón
Thiếu dinh dưỡng
Bất động có thể dẫn đến bệnh lý sau :
Huyết khối tắc mạch, suy kiệt
Mất khối cơ
Viêm dạ dày
Nhiễm trùng tiết niệu
Loét tỳ đè
Co cứng cơ
Chức năng sinh hoạt hàng ngày
Đi bộ (té ngã), nhìn, cảm nhận
Nhớ, suy nghĩ và nói
VII. PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN – CHẨN ĐOÁN
Đột quỵ do xuất huyết hay thiếu máu cục bộ?
Sau khi lâm sàng xác định bệnh nhân bị tai biến mạch máu não, vấn đề đặt ra tiếp
theo là tai biến này thuộc dạng xuất huyết hay thiếu máy cục bộ. Tỷ lệ hai dạng
đột quỵ này trên thế giới là nhồi máu não chiếm 80-85%, trong khi xuất huyết chỉ
chiếm 15-20%. Ở Việt Nam và gần tương tự là ở các nước châu Á, tỷ lệ này khác
biệt với xuất huyết nhiều hơn, có nơi đến 40%, nhưng nhồi máu não vẫn chiếm ưu
thế ở tỷ lệ 60-70%.
Xuất huyết dưới nhện có bệnh cảnh riêng với đau đầu dữ dội và có dấu màng não,
thường không có dấu thần kinh định vị nên dễ dàng phân biệt với xuất huyết trong
não và thiếu máu não cục bộ. Việc phân biệt giữ nhồi máu não và xuất huyết não
có thể thực hiện được bằng lâm sàng trong phần lớn các trường hợp, nhưng phải
phối hợp nhiều yếu tố. Các trường hợp khó phân biệt là nhồi máu nào diện rộng,
xuất huyết não nhỏ, và một số trường hợp hồi máu xuất huyết, khi đó phải dùng
CT để phân định chắc chắn. Trong các trường hợp dùng thuốc chống huyết khối
( đặc biệt là thuốc tiêu sợi huyết), thì ảnh học tốt nhất là CT scan là điều kiện bắt
buộc để loại trừ xuất huyết. Một số yếu tố giúp phân biệt hai dạng đột quỵ này
được liệt kê trong bảng 1. Lưu ý tất cả các dạng đột quỵ dù là thiếu máu hay xuất
huyết đều khởi phát đột ngột, vấn đề là tiến triễn từ lúc khởi phát đến thiếu sót
thần kinh đạt tối đa và ổn định là nhanh hay chậm. Bệnh khởi phát với các triệu
chứng đau đầu, nôn ói và cứng gáy thường là do xuất huyết. Một bệnh nhân đột
nhân đột quỵ có giảm ý thức sớm thường là do xuất huyết. Nhồi máu não diện
rộng cũng biểu hiện bằng giảm ý thức nhưng muộn hơn. Các dấu thần kinh định vị
của thiếu máu não cục bộ thường khu trú theo các vùng chi phối của động mạch
não, trong khi xuất huyết não có thể biểu hiện ở các vùng động mạch não khác
nhau ( ví dụ cùng lúc có biểu hiện của nhân nền- bao trong thuộc động mạch não
giũa và đồi thị của động mạch não sau)
Bảng 1. Các đặc điểm phân biệt xuất huyết não và thiếu máu não cục bộ
Đặc tính Xuất huyết Thiếu máu não cục bộ
Tình huống khởi phát Thức, gắng sức Nghỉ ngơi, ngủ, sáng
 dậy
Tiến triễn triệu chứng
Nhanh < 30-60 phút +++ Lấp mạch (++)
Từ từ ( vài giờ đến 24 Hiếm Huyết khối- xơ vữa
giờ)
Hiếm Huyết khối- xơ vữa
Bậc thang ( Đặc biệt là hệ sống
nền)

Triệu chứng kèm theo

Đau đầu +++ Hiếm gặp trừ lấp
mạch(+)
Nôn ói Thường gặp
Hiếm gặp
Giảm y thức #50% trường hợp
#15-30% trường
Dấu màng não (+), đặc biệt khi có xuất
hợp( khi nhồi máu não
huyết dưới nhện
diện rộng)
Thường gặp và cao
Huyết áp tăng
nhiều( +++)
Cao ít- cao vừa (+)

Việc phân biệt giữ nhồi máu và xuất huyết dưới lều bằng lâm sàng thường khó
khăn hơn và thường phải dựa vào hình ảnh học. Một trong những dấu hiệu lâm
sàng quan trọng gợi ý nhồi máu trong đột quỵ dưới lều là phân bố triệu chứng thần
kinh theo một hội chứng cụ thể của các vùng tưới máu thân não, ví dụ hội chứng
Wallenberg, hội chứng Millard Gubler…
Nếu là xuất huyết, vị trí ở đâu và nguyên nhân là gì?
Xuất huyết là bệnh cảnh cấp tính và diễn tiến nhanh, thường sau đột quỵ là biểu
hiện các tổn thương não tối đa vì thế hầu như các triệu chứng đều phản ánh mức
độ trầm trọng của bệnh. Do đó không khó khăn lắm trong việc xác định vị trí xuất
huyết. Xuất huyết trong sọ nói chung có năm vị trí có bệnh cảnh và nguyên nhân
khác nhau ( bảng 2 ) trong đó 3 vị trí thường gặp không do chấn thương, tức bệnh
cảnh đột quỵ là trong nhu mô não, trong khoang dưới nhện, và trong não thất.
Bảng 2. Các vị trí xuất huyết trong sọ
Vị trí Nguyên nhân
Ngoài màng cứng Chấn thương rách động mạch màng não, u nguyên
phát, di căn
Dưới màng cứng Chấn thương đầu gây rách tĩnh mạch, u nguyên
phát- di căn, dị dạng mạch máu não
Khoang dưới nhện Phình mạch hoặc dị dạng động mạch- tĩnh mạch,
chấn thương đầu, lan rộng từ xuất huyết trong não,
bệnh huyết học, dùng thuốc chống đông, viêm
mạch não, huyết khối tĩnh mạch nội sọ, rượu và
chất nghiện
Trong não, các Thùy Tăng huyết áp, dị dạng động tĩnh mạch, phình
não, bao trong, nhân mạch,bệnh mạch máu dạng bột, rối loạn đông máu,
đậu, đồi thị, cầu não, thuốc kháng đông, thuốc tiêu sợi huyết, bệnh
tiểu não… Moyamoya, huyết khối tĩnh mạch nội sọ, nhồi máu
xuất huyết, xuất huyết trong u não, nhiễm độc thai
Trong não thất Tăng huyết áp, dị dạng mạch máu não, rối loạn
đông máu, u đám rối màng mạch, u nguyên phát, di
căn

Khai thác bệnh sử đầy đủ, thăm khám lâm sàng có hệ thống là có thể chẩn đoán
được xuất huyết nội sọ. Các nguyên nhân thường gặp nhất của xuất huyết trong
não tự phát theo thứ tự là tăng huyết áp, bệnh mạch máu dạng bột, dị dạng mạch
máu não, u não và rối loạn đông máu. Dạng phổ biến nhất là xuất huyết não do
tăng huyết áp thường xảy ra ở các động mạch xuyên, nhỏ, sâu. Bốn vị trí điển hình
của xuất huyết não do tăng huyết áp là nhân bèo, đồi thị, tiểu não, cầu não. Nếu
bệnh nhân xuất huyết não trong độ tuổi trung niên có tiền căn tăng huyết áp và/
hoặc hiện có tăng huyết áp và vị trí xuất huyết điển hình thì gần như có thể kết
luận nguyên nhân là tăng huyết áp, trừ khi có các dấu chỉ điểm rõ của các rối loạn
khác.
Với các bệnh nhân không có tăng huyết áp, đặc biệt ở người trẻ, vị trí xuất huyết
không điểm hình, khối xuất huyết bất thường( hình dạng không đều, nhiều thuỳ,
nhiều ổ, phù não nhiều và sớm, có khối mờ cạnh khối xuất huyết…) thì cần khảo
sát tích cực tìm nguyên nhân( chụp CT cản quang, CT mạch máu, cộng hưởng từ,
chụp mạch máu não- DSA, và một số xét nghiệm máu)
Nếu là thiếu máu não, động mạch nào bị tổn thương, cơ chế bệnh sinh và
nguyên nhân là gì?
Vị trí tổn thương
Bước đầu tiên là phải phân biệt tình trạng thiếu máu não toàn bộ( ví dụ ngưng tim,
tụt huyết áp…) biểu hiện bằng rối loạn ý thức và dấu thần kinh hai bên, với thiếu
máu cục bộ biểu hiện thiếu sót thần kinh chỉ một bên.
Các triệu chứng và dấu chứng khiếm khuyết thần kinh thu thập được qua khám
lâm sàng thần kinh toàn diện trên bệnh nhân sẽ là cơ sở gợi ý xác định vị trí tổn
thương trên hệ thần kinh trung ương. Ví dụ liệt không đồng đều gợi ý tổn thương
vỏ não, đặc biệt nếu có thêm các biểu hiện rối loạn chức năng thần kinh cao cấp
như rối loạn ngôn ngữ, mất nhận thức… Với đột quỵ thiếu máu não, việc định vị
tổn thương còn bao gồm việc khu trú tổn thương vào vùng tưới máu của một hay
hơn một nhánh động mạch não. Điều này đòi hỏi người thầy thuốc cần nắm các
kiến thức về giải phẫu thần kinh cũng như giải phẫu mạch máu và tưới máu não.
Bước đầu tiên trước khi xác định vùng tưới máu cụ thể là xác định tổn thương
thuộc hệ tuần hoàn trước( hệ mạch cảnh) hay thuộc hệ tuần hoàn sau ( động mạch
đốt sống thân nền). Các biểu hiện gợi ý tổn thương tuần hoàn sau sẽ là các triệu
chứng tiểu não, triệu chứng thuỳ chẩm ( mù vỏ não, bán manh đồng danh kiểu vỏ
não…), triệu chứng của thân não ( chóng mặt, nystamus, rối loạn chức năng nhìn,
biểu hiện tổn thương các dây sọ, và triệu chứng vận động- cảm giác hai bên…), và
đặc biệt là biểu hiện của các hội chứng thân não cụ thể ( hội chứng Weber,
Benedikt, Millard- Gubler, Foville, Wallenberg, các hội chứng bắt chéo…)
Trên lâm sàng, có thể phân loại nhồi máu não theo vị trí tổn thương bằng hệ thống
phân loại của Bamford hay còn gọi là phân loại của OCSP ( Oxfordshire
Community Stroke Program). Phân loại này chia đột quỵ thành bốn loại, hoàn
toàn dựa trên lâm sàng, gồm nhồi máu não tuần hoàn trước toàn bộ ( TACI), nhồi
máu não tuần hoàn hoàn trước một phần ( PACI), nhồi máu não lỗ khuyết ( LACI)
và nhồi máu não tuần hoàn sau (POCI). Để thực hiện được phân loại này, khám
lâm sàng thần kinh cần phải thực hiện đầy đủ, trong đó lưu ý không được quên
khám cảm giác, tiểu não, thị trường, ngôn ngữ và các chức năng cao cấp khác của
vỏ não.
Bệnh sử
Bệnh tai biến mạch máu não có một bệnh sử khá đặc biệt vì thế các nhà lâm sàng
đều có thể dễ dàng chẩn đoán khoảng 80% các trường hợp tai biến mạch máu não
dựa trên các thông tin bệnh sử. Một bệnh sử chi tiết là phần quan trọng nhất trong
đánh giá bệnh nhân tai biến mạch máu não, trong đó cơ sở chính cho chẩn đoán là
một bệnh cảnh đột quỵ( khởi phát đột ngột ), tiến triển nhanh với các thiếu sót
thần kinh liên quan đến một vùng não theo phân bố của động mạch nào đó bị tổn
thương. Một số điểm cần lưu ý khai thác
Các than phiền chính mà người bệnh nhận thấy nhất là triệu chứng: tê, yếu liệt tay
hoặc chân, rối loạn ngôn ngữ
Đặc điểm khởi phát về thời gian ( đột ngột hay mức độ ít đột ngột hơn) và những
sự kiện có thể thúc đẩy bệnh tiến triển nhanh hơn (gắng sức, cao huyết áp…)
Hoàn cảnh phát bệnh ( đang ngủ, nghỉ ngơi, hoạt động, gắng sức…) diễn biến và
thời gian tiến triển của các triệu chứng
Đặc điểm các triệu chứng thiếu sót thần kinh xuất hiện lúc khởi phát, toàn phát,
các thay đổi về tình trạng ý thức
Tiến trình theo thời gian của các triệu chứng thần kinh sau giai đoạn khởi phát,
đặc biệt xuất hiện các triệu chứng mới
Sự hiện diện của các triệu chứng đau đầu, nôn ói, co giật
Một thực tế hiến nhiên là các bệnh nhân tai biến mạch máu não có thể không nhớ
rõ toàn bộ các biểu hiện lâm sàng một cách chi tiết và thứ tự do đó cần tham khảo
nguồn thông tin rất có giá trị từ các thành viên trong gia đình
2.Các triệu chứng lâm sàng thường gặp
Đau đầu
Chóng mặt
Rối loạn thị giác: mất thị lực một hay hai bên, nhìn đôi
Rối loạn ngôn ngữ: Wernicke, Broca
Rối loạn cảm giác
Yếu liệt nữa người
Rối loạn ý thức
3.Cận lâm sàng
Chụp cắt lớp vi tính ( CT scan)
Cộng hưởng từ( MRI)
Chụp động mạch não
Điện tim (ECG), siêu âm tim
Siêu âm Doppler động mạch vùng cổ và Doppler xuyên sọ
Các giai đoạn phục hồi sau đột quỵ theo WHO
Giai đoạn cấp và tối cấp: 24 giờ đầu sau khi xảy ra đột quỵ
Giai đoạn phục hồi sớm: 24 giờ dầu đến 3 tháng đầu sau đột quỵ
Giai đoạn phục hồi muộn: 3 tháng đến 6 tháng
Giai đoạn mạn tính: sau 6 tháng
VIII.ĐIỀU TRỊ
1.NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

2.ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC

A.Dinh dưỡng
a.Nhu cầu năng lượng
Đối với người bệnh nằm tại giường, không đi lại được thì chỉ cần cung cấp khoảng
25 kcal/kg cân nặng/ngày. Chất tinh bột và chất béo là 02 nguồn cung cấp năng
lượng chính cho cơ thể, vì thế cần giảm năng lượng từ 2 nguồn này so với lúc
khỏe mạnh.
Trung bình mỗi ngày cần cung cấp khoảng 1200-1500 kcal cho người có cân nặng
trung bình 50-55kg.
b.Nhu cầu chất đạm
Cần đảm bảo chất đạm 1g/kg cân nặng/ngày.Tổng lượng chất đạm cần khoảng 50-
60 gr/ngày cho người có cân nặng trung bình 50-55kg.
c.Nhu cầu vitamin và khoáng chất
Vitamin và khoáng chất giúp chuyển hóa các chất đa lượng, kích thích các hoạt
động trao đổi chất trong cơ thể, bảo vệ cơ thể.
+ Vitamin C, E có vai trò chống oxy hóa.
+ Canxi làm ổn định huyết áp, điều hòa nhịp tim, sắt và acid folic để tạo máu.
+ Selen chống oxi hóa…
Ngoài ra tăng cường cung cấp đủ chất xơ tạo phân giảm táo bón nếu giảm nhu
động ruột và prebiotic duy trì cân bằng hệ vi khuẩn đường ruột do dùng thuốc kéo
dài.
d.Trường hợp bệnh nhân có rối loạn nuốt hoặc bệnh nhân không tự ăn được
cần nuôi ăn qua ống thông dạ dày hoặc mở dạ dày ra da.
Ở mức độ nhẹ, người bệnh còn ăn bằng miệng được nhưng có rối loạn về nuốt, thì
cần chú ý các điểm sau:
+ Dịch đặc sẽ dễ nuốt hơn.
+ Thức ăn ấm dễ nuốt hơn.
+ Nên ăn và nuốt thật chậm, từng ít một.
+ Nếu ăn thịt nên ăn thịt hầm nhừ hay các loại thức ăn có nước sốt.
+ Ăn nhiều bữa nhỏ đầy đủ dinh dưỡng.
-Nuôi ăn qua ống thông dạ dày đúng
+Nuôi dưỡng qua ống thông là một phương pháp thay thế bắt buộc cho những
bệnh nhân bị đột quỵ không thể ăn qua đường miệng được, cần phải được hỗ trợ
dinh dưỡng nhờ vào một ống thông để đưa thức ăn xuống tận dạ dày.
+Do nhu cầu nước của người bệnh giới hạn ở mức 2-3 lít, vì vậy lượng thức ăn
cho qua ống thông cũng không vượt quá thể tích này. Vì vây, nếu người bệnh có
nhu cầu năng lượng cao thì cần được chế biến đặc biệt để đảm bảo đủ nhu cầu
nhưng vẫn không bị dư nước.
-Loại thức ăn cho qua ống
+Có thể chọn công thức nuôi ăn xen kẽ sữa, bột dinh dưỡng và súp xay.
Ví dụ: 6 giờ sữa, 9 giờ bột dinh dưỡng, 12 giờ súp xay, 15 giờ súp xay, 18 giờ bột
dinh dưỡng, 21 giờ sữa.
+Nên dùng các loại sữa và bột dinh dưỡng có đậm độ dinh dưỡng cao, có đầy đủ
và cân đối các thành phần dinh dưỡng (sữa năng lượng chuẩn).
+Tránh dùng sữa tươi, sữa đặc có đường, sữa đậu nành…vì không đảm bảo đủ
năng lượng và các chất dinh dưỡng cần thiết khi nuôi ăn qua ống. Chỉ dùng theo
chỉ định của bác sĩ trong những trường hợp bệnh lý đặc biệt.
-Lưu ý:
* Một số bệnh nhân không dung nạp được sữa, khi dùng sữa dễ bị tiêu chảy thì đổi
sữa sang dùng bột dinh dưỡng cao năng lượng, súp xay hoặc một loại sữa đặc biệt
theo hướng dẫn của bác sĩ.
* Những trường hợp nuôi ăn dài ngày, hoặc hoàn cảnh kinh tế khó khăn thì thay
sữa bằng bột dinh dưỡng.
* Có thể thay súp xay bằng bột dinh dưỡng hoặc sữa nếu không có thời gian thực
hiện súp xay.
* Một số bệnh lý đặc biệt (tiểu đường, suy thận, lọc thận…) thì nên tham khảo ý
kiến bác sĩ hoặc chuyên giadinh dưỡng để có chế độ dinh dưỡng phù hợp.
-Ăn bao nhiêu là đủ?
+Liều lượng thông thường cần đạt 1500 kcal/ngày (tương đương 1500 ml/ngày).
+Lượng thức ăn trong ngày được chia đều cho các cử ăn, trung bình mỗi cử từ 250
-300 ml.
+Nên bắt đầu cho ăn với lượng ít và tăng dần lên trong vài ngày nếu mới bắt đầu
cho ăn qua ống.
Ví dụ: Bệnh nhân 50kg bị tai biến mạch máu não, tình trạng chung ổn định, nhưng
vẫn chưa ăn được và cần nuôi dưỡng qua ống thông tại nhà. Nhu cầu năng lượng
trung bình là 1500 kcal/ngày tương đương 1500 ml pha theo đúng hướng dẫn.
+Mỗi ngày cho ăn 6 lần (6 giờ-9g-12g-15g-18g-21g). Mỗi lần cho ăn 250ml.
-Cách cho ăn: 2 cách
+ Cho ăn bằng bơm tiêm (60cc): cho thức ăn chảy từ từ, không dùng piston để đẩy
cho chảy nhanh.
+ Cho ăn nhỏ gịot: nếu bệnh nhân bị trướng hơi sau ăn, hoặc có trào ngược thức
ăn nên cho ăn nhỏ giọt chậm qua túi ăn có nút điều chỉnh giọt, nâng đầu cao
khoảng 30-45 độ khi cho ăn và giữ như vậy khoảng 30 – 60 phút.
(Trước và sau khi ăn nên tráng ống bằng 30ml nước chín)
-Cách làm súp xay
+Nguyên liệu dùng để nấu 1 lít súp xay:120g gạo, 120g thịt heo nạc, 50g bí đỏ,
50g khoai lang, 20gdầu đậu nành (4 muỗng cà phê), 15g đường cát (3 muỗng cà
phê gạt), 2g muối (2 muỗng gạt yaourt).
Cho 1.5 lít nước để sau khi nấu xong còn 1 lít (tương đương 4 chén).Súp sau khi
nấu phải đặc mới đạt yêu cầu chất lượng. Sau đó đem xay nhuyễn rồi cho thêm 5
muỗng gạt men tiêu hoá Maltaz vào trong súp sau khi xay còn ấm nóng, khoảng
10 phút sau súp sẽ lỏng dần. Cuối cùng, lọc súp qua rây. Súp sau khi lọc sẽ lỏng
và chảy tốt qua ống thông.
1 lít súp xay cung cấp 850 kcal, 30g đạm, 30g chất béo và 120g chất bột đường
(khi lọc qua rây chất đạm sẽ bị giảm do bị giữ lại trên rây).
1 lít súp xay có thể chia làm 3 đến 4 lần ăn:
* Nếu ăn 2 cử súp/ngày thì chỉ nấu phân nửa lượng trên.
* Nếu ăn 4 cử súp/ngày thì cũng nấu 1 lần súp, chia phân nữa xay nhuyễn rồi cho
thêm nửa men như trên vào. Phân nữa súp còn lại sẽ cất vào ngăn mát tủ lạnh,
chừng nào ăn lấy ra hâm lại, xay nhuyễn và cũng thêm bột và men, rồi lọc lại như
cách trên.
Có thể thaygạo bằng bột gao, khi đó nấu thịt và rau củ trước, xay nhuyễn rồi cho
bột gạo vào sau và khuấy cho chín, sau đó cũng cho men vào để làm lỏng bột.
Nên dùng thay đổi các loại thịt, cá, trứng và các loại rau củ (50g thịt heo, thịt bò
bằng 50g cá hoặc 1 trứng gà hoặc 2 lòng trắng trứng).
Chú ý: Không cần hầm xương vì vừa mất thời gian và cũng không tăng thêm dinh
dưỡng. Không chứa súp đã xay trong bình thủy giữ nóng quá 4 giờ vì vi khuẩn sẽ
sinh sôi nhanh ở nhiệt độ ấm.
-Cách pha bột và sữa
Pha theo hướng dẫn ghi trên trên bao bì sản phẩm, hoặc theo hướng dẫn của Bác sĩ
chuyên khoa.
Ví dụ: Pha 230ml sữa Ensure: dùng 195ml nước ấm + 6 muỗng gạt sữa.
           Pha 1 ly bột dinh dưỡng Enaz (loại bột để ăn qua ống): cho 2 gói nhỏ
(25g/gói), thêm 180ml nước nóng 70 độ C khuấy đều, sau khi pha 15 phút bột sẽ
tự lỏng dần.
-Cách xử lý các tình huống thường gặp
Trào ngược thức ăn
Nguyên nhân: cho ăn nhanh hoặc chưa tiêu hóa hết lượng thức ăn của cử trước
Xử trí: cho ăn chậm và kiểm tra lượng thức ăn còn tồn đọng trong dạ dày trước cử
ăn, nếu còn trên 250ml thì ngưng ăn, 2 giờ sau có thể cho ăn lại với số lượng ít
hơn. Giữ đầu cao 45 độ trong và sau khi ăn 30-60 phút.
Tiêu chảy
Nguyên nhân do việc chế biến và bảo quản thức ăn không đúng hướng dẫn, không
dung nạp sữa, cách pha sữa, bột không đúng…
Xử trí: Nếu tiêu chảy nhẹ thì vẫn tiếp tục cho ăn, tạm thời cho ăn ít lại và kiểm tra
lại các vấn đề đã nêu trên và dùng thêm các men vi sinh như: antibio, biolactyl…
B.Vật lí trị liệu
+Việc phục hồi chức năng cần toàn diện, sớm và tuỳ thuộc vào giai đoạn tiến triển
của bệnh. Ở giai đoạn cấp của bệnh, việc chăm sóc chiếm vị trí quan trọng, phục
hồi chức năng cũng đồng thời phải tiến hành ngay. Nội dung các hoạt động này
bao gồm: giữ tư thế tốt và đúng để tránh cứng khớp và biến dạng khớp, tập luyện
để duy trì và tăng cường sức mạnh cơ, giúp người bệnh độc lập tối đa trong sinh
hoạt hàng ngày nhờ dụng cụ trợ giúp.
+Vị trí đặt giường bệnh trong phòng: Giường bệnh được kê ở trong phòng. Sao
cho, phía thân bị liệt của người bệnh được hướng ra giữa phòng. Như vậy, mọi
tiếp xúc, tác động tới người bệnh đều đến từ phía bên liệt. Điều này khiến họ vận
động bên đó nhiều hơn và đỡ bỏ quên nửa thân bị liệt.
 Khi cho người TBMMN tập các bài tập
phục hồi chức năng cần chú ý quan sát sắc
thái của họ. Khi thấy người bệnh toát
mồ hôi và tỏ ra mệt mỏi, cộng tác viên
hoặc người nhà cần cho họ nghỉ ngơi
ngay.

Vị trí nằm của người TBMMn

Bên liệt

Đặt tư thế người TBMMN

Người bệnh cần được đặt ở tư thế đúng để giảm bớt mẫu co cứng, đề phòng
biến dạng khớp. Có các tư thế đặt bệnh nhân sau:

 Nằm ngửa
Vai và hông bên liệt được kê gối mềm, khớp gối
gập nhẹ; cổ chân được kê vuông góc với cẳng
chân để tránh biến dạng gập bàn chân về phía
lòng bàn chân.
Tư thế bệnh nhân khi nằm ngửa

Nằm nghiêng sang bên liệt

Vai bên liệt gập, cánh tay duỗi vuông góc với thân, thân mình nửa ngửa, chân liệt
duỗi.
Tay lành để trên thân hoặc gối đỡ phía lưng. Chân lành gập ở háng và gối.

Tư thế nằm nghiêng sang bên liệt


 Nằm nghiêng sang bên lành
Vai và cánh tay bên lành để tự do. Chân
lành để duỗi.
Thân mình vuông góc với mặt giường. Tay liệt có
gối đỡ để vuông góc với thân.
Chân liệt có gối đỡ ở tư thế gập háng và gối.
Tư thế nằm nghiêng
sang bên lành

Cách lăn trở người bị TBMMN

Nên hướng dẫn để người bệnh tự lăn trở, nếu khó khăn trong giai đoạn đầu người nhà
có thể hỗ trợ người bệnh lăn trở, cách hỗ trợ như sau:
 Lăn sang bên liệt
Nâng tay và chân lành lên.
Đưa chân và tay lành về phía bên liệt. Xoay
thân mình sang bên liệt.

Cách lăn sang bên liệt

Bên liệt

 Lăn sang bên lành: làm các động tác theo trình tự sau đây Cài tay
lành vào tay liệt.
Giúp người bệnh, gập gối và háng bên liệt.
Dùng tay lành kéo tay liệt sang phía
tay lành.
Đẩy hông người bệnh xoay
sang bên lành. Bên liệt

Cách lăn sang bên lành

 Ngồi dậy từ tư thế nằm ngửa
Người nhà ngồi bên cạnh người bệnh.
Người bệnh bám hai tay vào cánh tay của
người thân.
Một tay người nhà quàng và đỡ vai
người bệnh.
Đỡ người bệnh ngồi dậy từ từ.

 Ngồi dậy từ tư thế nằm nghiêng

− Cách thứ nhất
Người bệnh nằm nghiêng về phía bên liệt, chân trên
gập.
Người nhà ngồi phía sau người bệnh. Một tay đỡ vai
dưới, tay kia đỡ vai trên
người bệnh.
Người bệnh chống tay khoẻ để ngồi
lên, trong khi người nhà nâng người
bệnh nhân dậy.

− Cách thứ hai

Người bệnh nằm nghiêng bên lành cạnh mép giường.
Chân lành luồn dưới gót chân liệt đưa chân liệt ra ngoài mép
giường.
Thả cả hai chân xuống dưới cạnh giường.
Chống khuỷu tay lành lên mặt giường, duỗi tay lành
để đẩy thân mình ngồi lên.
Khi đó người nhà đỡ vai dưới để hỗ trợ
bệnh nhân ngồi dậy.
 Tập hoạt động, sinh hoạt hàng ngày
Gia đình cần hỗ trợ để người bệnh tự làm các hoạt động chăm sóc bản thân như:
ăn uống, vệ sinh: chải đầu, đánh răng, rửa mặt, thay quần áo, tắm rửa, đi vệ sinh...
Trong đó, cần biết cách hỗ trợ người bệnh di chuyển từ giường sang xe lăn và
ngược lại.
 Thay quần áo
− Cởi áo (quần)
Theo thứ tự cởi tay áo (ống quần) bên lành trước,
bên liệt sau.

Cởi một
tay

Cởi nốt tay kia

− Mặc quần (áo)

Làm theo thứ tự ngược lại với khi cởi:
xỏ ống quần (tay áo) bên liệt vào
trước, kéo lên rồi xỏ ống quần (tay áo)
bên lành vào sau.

Xỏ chân bên liệt trước

Xỏ nốt chân kia

 − Cài khuy áo, buộc dây giày, dép
Nếu cài khuy áo khó khăn, có thể thay các khuy áo bằng băng dán, móc gài...
Tương tự như vậy có thể thay giây buộc giày, dép bằng móc cài hoặc băng dán.
 Di chuyển từ giường sang ghế (xe lăn) và ngược lại
Để người bị liệt ngồi ở mép giường. Xe lăn để sát cạnh ghế về phía bên liệt. Mặt
giường chỉ cao bằng ghế (xe lăn).
Giúp bệnh nhân nâng mông lên khỏi mặt giường xoay sang phía bên liệt để ngồi
xuống xe lăn hoặc ghế.

Nâng người bệnh đứng dậy Xoay người Đặt xuống ghế

Cách GIÚP người bệnh chuyển từ giường vào xe lăn

 Đứng dậy
Khi mới tập đứng dậy từ tư thế
ngồi, người bệnh thường có xu
hướng đứng lên bằng chân lành,
khi ấy chân liệt đưa ra phía trước.
Do vậy, cần chú ý sửa sao cho
khi đứng dậy, người bệnh phải
dồn trọng lượng đều xuống cả
hai chân.
đặt hai mũi chân bằng nhau
đứng dậy
 Người bệnh cũng có thể đứng dậy bằng
nạng.
Tuy nhiên, trước khi sử dụng nạng,
người
bị liệt cần tập đứng vững
trong thanh song song
trước.

đặt hai mũi chân bằng nhau đứng dậy

Nếu người bệnh không tự đứng dậy một mình, người

nhà cần hỗ trợ họ:
Chuẩn bị:
− Để hai bàn tay người bệnh đặt lên vai người nhà.
− Hai tay người nhà đặt ngang thắt lưng người bệnh.
− Hai mũi bàn chân người nhà đặt đối diện mũi bàn
chân người bệnh.
− Hai gối người nhà tỳ vào hai gối người bệnh, giữ
cho chúng duỗi

− Yêu cầu bệnh nhân cúi người về phía trước sau đó

đứng lên với sự đỡ giúp của người nhà.
 − Trong động tác này người bệnh phải phối hợp
cùng người giúp đỡ để đứng lên.

 Tập thăng bằng đứng

Để người bệnh đi được họ cần đứng vững. Để cho họ đứng càng nhiều càng
tốt. Trước tiên, để cho người bệnh tập đứng trong thanh song song trước.
Để họ đứng vững hơn, nên cho họ tập lần lượt với tay sang hai bên, rồi cúi nhặt
vật dưới đất. Mỗi bên làm 10 lần. Bằng cách đó hàng ngày có thể tập để người
bệnh đứng vững hơn.
 Đi trong thanh song song
Khi người bệnh đã đứng vững, có thể cho họ tập
đi. Lúc đầu nên tập đi trong thanh song song.
Cách đo, cách làm và cách sử dụng thanh song
song để tập đi có thể tham khảo thêm bài các dụng
cụ phục hồi chức năng. Có thể đi theo kiểu ba điểm
hoặc bốn điểm (tham khảo phần các dụng cụ trợ
giúp di chuyển).

Tập theo tầm vận động khớp

Để đề phòng co cứng và biến dạng các khớp,
người bệnh cần được động viên thực hiện các bài
tập thụ động theo tầm vận động khớp. Người bệnh
tự làm hoặc có người nhà giúp. Bài tập này nên
làm hàng ngày. Mỗi động tác nên thực hiện từ 10
- 15 lần.

Các động tác người bệnh tự tập

Các bài tự tập này sẽ giúp người bệnh dễ dàng di chuyển và đề phòng các di
chứng cứng khớp... bao gồm các động tác sau:
 Nâng hông lên khỏi mặt giường
Người bệnh nằm ngửa, hai tay đặt dọc thân mình, hai chân gấp, đặt hai chân sát
nhau.
Nâng hông lên khỏi mặt giường, càng cao càng tốt, và càng lâu càng tốt. Để
người bệnh đếm1,2,3,4... đến 15-20 hãy đặt hông xuống giường. Làm lại
khoảng 10 lần.
 Tập cài hai tay đưa lên phía đầu
Tay lành cài vào các ngón tay bên liệt, đưa hai tay duỗi thẳng về phía đầu. Cố
gắng đưa khuỷu tay hai bên ngang tai. Sau đó,
Hạ hai tay về vị trí cũ. Làm lại 10 -
15 lần.

Giai đoạn sau, khi người TBMMN bắt đầu cử động được trở lại, các cơ bị co cứng,
việc phục hồi chức năng ngoài những nội dung đã thực hiện kể trên, cần thực
hiện thêm các bài tập phục hồi cơ.

Tập phục hồi các cơ bên liệt

Chú ý rằng trước khi tập các bài tập cho người bệnh cần đảm bảo giải phóng họ
khỏi tình trạng co cứng trước, đối với các trường hợp liệt cứng và có tăng trương
lực cơ.
Có thể áp dụng các cách đơn giản sau để ức chế trương lực cơ ở tay và chân.
 Kiểm soát trương lực cơ ở tay: để người bệnh ngồi, tay bị liệt duỗi thẳng (khuỷu duỗi),
bàn tay và các ngón tay mở xòe ra đặt trên mặt giường, chống tay cạnh thân mình. Giữ
ở tư thế đó 5 – 10 phút.
 Kiểm soát trương lực cơ chân: để người bệnh ở tư thế ngồi, gối chân liệt vuông góc,
bàn chân liệt đặt sát trên nền nhà. Bảo người bệnh bắt chéo chân lành sang bên chân
liệt, cẳng chân bên lành tì đầu gối chân bên liệt xuống. Nếu người bệnh không làm
được thì người giúp đỡ có thể dùng tay của mình để tì ấn gối bên liệt của người bệnh
xuống. Giữ tư thế đó 5-10 phút hoặc tới khi chân liệt của người bệnh không run, giật
nữa thì ngừng lại.
Để nửa người bên liệt có thể cử động và phục hồi trở lại, người TBMMN
cần cố gắng vận động càng nhiều càng tốt. Việc tập luyện để tăng sức mạnh
cơ bên liệt được tiến hành như tập mạnh cơ trong các bệnh khớp. Nên tập
chân để người bệnh có thể đi lại được.
 Tập gấp háng sẽ giúp người bệnh nhấc được chân
lên để đi lại
Người TBMMN ngồi thẳng, khớp gối vuông góc,
tay của cộng tác viên đặt lên gối người bệnh,
chống lại cử động rung giật chân và nhấc gối
lên của người bệnh.

 Tập mạnh cơ duỗi gối giúp đứng vững

Người bệnh ngồi sâu vào ghế, cẳng chân duỗi
thẳng, gối duỗi.

Một tay của người nhà tỳ vào cổ chân, chống lại cử

động của người bệnh.

Khi bắt đầu đi lại được, nên tập nhiều hơn các cơ ở tay. Bắt đầu bằng cách tập cơ
ở vai, rồi khuỷu tay và bàn tay.

Hai tay giơ gậy lên quá đầu rồi hạ xuống, làm lại 20 lần.
 Nếu lúc đầu không làm được ở tư thế ngồi
hoặc đứng, có thể thực hiện bài tập này ở tư
thế nằm ngửa.

Hai tay cầm gậy vào gần và ra xa khỏi người, làm 20 lần.

Vận động đề phòng co rút và biến dạng khớp

Để ngăn ngừa và hạn chế tình trạng co cứng, co rút cơ ở bên liệt và cứng khớp vai,
khớp cổ chân bên liệt cần phải được đặt ở tư thế đúng, tập theo tầm vận động và
dùng nẹp chỉnh hình.
 Đặt tư thế đúng
Nếu hầu hết thời gian người bệnh được đặt đúng tư thế sẽ hạn chế rất tốt chuyện dính
khớp bên liệt. Các tư thế tốt đã được mô tả ở phần trên.
Nếu người bệnh cử động thường xuyên và khó giữ tư thế đúng, phải dùng nẹp chỉnh
hình để cố định tư thế các chi.
 Dùng nẹp chỉnh hình để duy trì tư thế đúng
Nẹp chỉnh hình là các dụng cụ để ngăn ngừa hoặc nắn chỉnh sai lệch tư thế của chi
thể. Có loại nẹp nắn chỉnh khớp cổ chân gọi là nẹp dưới gối; nẹp nắn chỉnh khớp gối
gọi là nẹp khớp gối... Nguyên tắc sử dụng các nẹp này là đeo càng nhiều thời gian
càng tốt, thường là lúc không vận động, nhưng có thể đeo cả lúc vận động như nẹp
dưới gối.
Đối với người bị liệt nửa người, các nẹp chỉnh hình hay dùng là:
− Nẹp dưới gối: để đề phòng bàn chân thuổng.
− Nẹp cổ tay: giữ cổ tay khỏi quặp và biến dạng gập.
− Đai treo cánh tay: đỡ vai khỏi xệ và bán trật khớp.
 Các nẹp này thường được làm từ nhựa, tre, gỗ, vải... được đo theo kích thước của
chân tay người bệnh. Có thể tham khảo phần chế tạo và sử dụng các dụng cụ
này ở phần các dụng cụ phục hồi chức năng.
 Tập theo tầm vận động các khớp ở chi và thân mình
Người bị liệt nửa người ở giai đoạn sau thường bị cứng và đau khớp vai bên liệt.
Vai bên liệt vừa xệ xuống vừa khép chặt vào thân mình. Cổ chân bên liệt cũng bị
duỗi cứng.
Để người bệnh nằm ngửa, vai bên liệt cạnh
mép giường.
Một tay người tập giữ vai người bệnh.
Tay kia cầm cẳng tay ngay trên khuỷu tay
người bệnh, đưa lên phía đầu người bệnh.
Đưa càng cao càng tốt, khi nào người bệnh
đau thì dừng lại.
Giữ 30 giây rồi trở lại vị trí ban đầu.

 Kéo giãn cổ tay bên liệt

Người bệnh nằm ngửa, cánh tay gập lên phía vai 900.
Một tay người tập duỗi cho khuỷu tay người bệnh thẳng ra. Tay kia
duỗi cổ tay hết tầm, sau đó duỗi các ngón tay.
 Kéo giãn cổ chân: Khi cổ chân gập quá mức về phía lòng bàn chân. Người
bệnh nằm ngửa, duỗi chân.
Một tay người tập giữ cẳng chân người bệnh.
Tay kia dùng ngón cái và 3 ngón đối diện giữ chặt gót chân người bệnh.
Để bàn chân người bệnh tựa vào cẳng tay mình, vừa kéo gót chân người bệnh
xuống vừa đẩy mũi bàn chân họ theo hướng ngược lại. Giữ khoảng 30 giây.
Làm lại cử động này 15 lần.

Tập đi và di chuyển độc lập

Để người bệnh có thể đi lại một cách vững vàng, an toàn, việc bắt đầu tập đi cần
tuân theo các giai đoạn: tập đứng dậy, đứng vững và đi.
Trước khi cho người TBMMN tập đứng, tập đi nếu có rung giật bàn chân thì xử lý
bằng cách sau: Để họ ngồi trên ghế, hoặc mép giường, gối vuông góc, bàn chân
bên liệt đặt trên nền nhà hoặc mặt phẳng cứng. Cộng tác viên hoặc người nhà trợ
giúp dùng một bàn tay giữ gối của người bệnh và ấn xuống, chống lại sự rung giật
của bàn chân liệt và đẩy gối bên liệt lên. Giữ như vậy cho tới khi chân bên liệt
không còn giật nữa mới bắt đầu cho người TBMMN tập đứng hoặc tập đi.

Dụng cụ tập luyện

Có thể làm một số dụng cụ để tập như: ròng rọc, thanh gỗ để tập khớp vai, tạ
(hoặc bao cát) để tập mạnh cơ... Tuỳ theo mục đích tập mà người bệnh nên được
được chọn dụng cụ nào.

 Ròng rọc tập khớp vai
Dùng lõi gỗ hoặc sắt làm ròng rọc, treo lên
cành cây hoặc xà nhà. Hai dầu dây vắt qua
ròng rọc được nối với hai tay cầm.
Người bệnh ngồi dưới ròng rọc. Hai tay
nắm vào tay cầm, tay khoẻ kéo xuống
để tay yếu được kéo lên cao.
Nếu tay yếu nắm không chắc, có thể
 dùng khăn vải buộc vào tay cầm.

Huấn luyện giao tiếp

Có khoảng 30% những người bệnh liệt nửa
người bị thất ngôn. Đó là rối loạn ngôn ngữ do
mất khả năng hiểu hoặc khả năng thể hiện
bằng lời nói, chữ viết. Để xem các rối loạn này
ở dạng nào và mức độ nào và cách thức huấn
luyện người bệnh... cần tìm hiểu về thất ngôn.
(Xem thêm phần giúp người bệnh bị thất
ngôn giao tiếp).

1.1 Xã hội

Ròng rọc tập khớp vai

Những người bị tai biến mạch não chiếm tỷ lệ khá lớn trong xã hội, do vậy họ cần
được xã hội quan tâm và hỗ trợ. Quan trọng nhất là tạo cơ hội để họ tiếp cận dịch
vụ công cộng: y tế - phục hồi chức năng, giáo dục, việc làm và các dịch vụ khác
như thể thao, văn hoá... Những cá nhân này cần được liên kết với nhau để chia xẻ
kinh nghiệm và giúp nhau trong quá trình hội nhập xã hội. Hội hoặc Câu lạc bộ
người khuyết tật là một tổ chức có vai trò quan trọng hỗ trợ người khuyết tật hoà
nhập cộng đồng.
1.2 Thay đổi thiết kế xây dựng tại nhà/môi trường xung quanh
Để người bệnh có thể tự chăm sóc bản thân một cách độc lập, cần chú ý xem có
thể sửa sang lại lối đi, độ rộng cửa, chiều cao của vệ sinh và bếp, chỗ tắm giặt...
Cầu thang nên được thay bằng lối đi dốc phẳng cho xe lăn...

Cửa đi cần mở đủ rộng để xe lăn qua được

dễ dàng, đặc biệt là cửa thông phòng, cửa
vào khu vệ sinh và bếp. Lối đi qua những
cửa này không nên có bậc để xe lăn có thể
qua được. Bệ bếp, bồn rửa mặt, chỗ nấu
nướng, giặt giũ cũng cần sửa sang lại nếu
người bệnh sử dụng xe lăn. Chiều cao chỗ
nấu nướng phải đo vừa tầm với xe lăn.
Chỗ ngồi để tắm có thể dùng một ghế tựa,
đặt gần vòi nước cho dễ sử dụng. Khi tắm,
người khuyết tật có thể dùng một que dài
buộc vào rối cọ để kỳ cọ phần thân thể bên
liệt.
Nếu trong nhà không có bệ vệ sinh có thể
chuyển bệ vệ sinh xổm thành loại bệt cho
người bệnh dễ sử dụng. Trong trường hợp
không có điều kiện lắp đặt, có thể dùng một
ghế tựa đục lỗ ở giữa. Người khuyết tật ngồi
trên ghế và đặt bô hoặc xô chứa dưới gầm
ghế.
C.Hỗ trợ về tâm lý
Người bệnh sau tai biến thường bị rối loạn cảm xúc như:trầm cảm, không
ham muốn, thiếu động cơ tập luyện, không cố gắng; nhiều người tự coi mình
làm trung tâm sự chú ý và chăm sóc, muốn được phục vụ và quan tâm... Do
vậy, tuỳ theo tâm lý của người bệnh mà gia đình, cộng tác viên phục hồi
chức năng dựa vào cộng đồng và những người xung quanh cần hỗ trợ, nâng
đỡ, động viên họ, giúp họ tham gia tích cực vào việc tập luyện và phục hồi
chức năng.
Giáo dục bệnh nhân và gia đình
Người bệnh và gia đình cần được hướng dẫn về các nội dung:
+Cách theo dõi huyết áp, và chế độ ăn uống.
+Phòng ngừa và loại bỏ các yếu tố nguy cơ gây tai biến mạch máu não.
+Cách hỗ trợ người bệnh tập luyện.
+Cách hỗ trợ người bệnh tự chăm sóc bản thân một cách độc lập.
+Những thay đổi môi trường gia đình để người bệnh có thể tái hoà nhập cộng
đồng.
+Xem xét và giải quyết vấn đề việc làm cho người bệnh ở độ tuổi lao động.
D.Châm cứu : điều trị đau vai sau đột quỵ, điều trị bổ trợ cho chứng khó nuốt,
giúp cải thiện khả năng đi lại, tốc độ đi bộ.
Cơ chế tác dụng của châm cứu
▪Châm cứu thúc đẩy sự tăng sinh tế bào trong hệ thần kinh trung ương
▪Châm cứu điều hòa tưới máu cho vùng não bị tổn thương.
▪Châm cứu giúp ngăn chặn các yếu tố gây chết tế bào theo chương trình.
▪Điều hòa các hóa chất thần kinh như: hóa chất dẫn truyền thần kinh, chất chống
oxy hóa, chống viêm, yếu tố nuôi dưỡng thần kinh, điều hòa các hóa chất do
chuyển hóa kỵ khí.
▪Cải thiện trí nhớ nhờ tăng cường hoạt động của các synap thần kinh tại vùng hải
mã
Công thức huyệt chung
▪Chi trên: Kiên ngung, Tý nhu, Khúc trì, Thủ tam lý, Ôn lưu, Thiên lịch, Dương
khê, Hợp cốc.
▪Chi dưới: Bễ quan, Phục thố, Lương khâu, Túc tam lý, Phong long, Giải khê.
Kỹ thuật: điện châm, dòng điện xung, tần số không quá 20Hz.
Công thức huyệt thể Can Thận âm hư :

Tên huyệt Vai trò Tác dụng

Thái khê Nguyên huyệt của kinh Thận Bổ Thận, mạnh lưng gối, giảm
Phi dương Lạc huyệt của kinh Bàng quang hư nhiệt
Thái xung Nguyên huyệt của kinh Can Thanh Can hỏa, bình Can, giảm
Quang minh Lạc huyệt của kinh Đởm cơn nóng phừng mặt

Thận du Du huyệt của Thận Bổ Thận, mạnh lưng gối, chữa ù

tai, tiểu đêm, liệt dương

Can du Du huyệt của Can Bổ Can, chữa

khó ngủ
Tam âm giao Giao hội huyệt của 3 kinh âm ở Bổ âm, giảm cảm giác nóng
chân trong người, chữa rối loạn kinh
nguyệt
Phục lưu Kinh Kim huyệt của kinh Thận Điều Thận khí, thanh thấp nhiệt,
chữa chứng đạo hãn

Công thức huyệt thể Thận âm dương lưỡng hư :

Tên huyệt Vai trò Tác dụng

Thái khê Nguyên huyệt của kinh Thận Bổ Thận, mạnh lưng gối
Phi dương Lạc huyệt của kinh BQ
Thận du Du huyệt của Thận Bổ Thận; mạnh vùng lưng,
chữa các chứng ù tai, tiểu
đêm, di tinh, mộng tinh
Tam âm giao Giao hội huyệt của 3 kinh âm ở chân Bổ âm

Mệnh môn Bổ Thận cố tinh, chữa chứng

tiểu không tự chủ, di tinh
Khí hải Bể của khí Bồi Thận bổ dương, chữa
 đoản hơi
Trung cực Mộ của Bàng quang Ôn bổ tinh cung, chữa chứng
di tinh, tiểu nhiều lần
Quan nguyên Hội của Túc Tam âm và mạch Nhâm Bổ khí hồi dương, bổ Thận,
chữa mệt mỏi, người lạnh, tay
chân lạnh
Dũng tuyền Tĩnh Mộc huyệt của kinh Thận Chữa chứng tay chân lạnh
(Cứu ấm)

Công thức huyệt thể Đàm thấp :

Tên huyệt Vai trò Tác dụng

Thái bạch Nguyên huyệt của kinh Tỳ Kiện Tỳ, trừ thấp
Phong long Lạc huyệt của kinh Vị
Tỳ du Du huyệt của Tỳ Kiện Tỳ
Khí hải Bể của khí Bồi Thận bổ dương, hỗ
trợ Tỳ khí
Chương môn Mộ huyệt của Tỳ Tiêu đàm, hóa tích trệ,
chữa chứng đầy bụng
Túc tam lý Lục tổng huyệt Sơ phong hóa thấp, chữa
đầy bụng, ăn kém, lợm
giọng

Công thức huyệt điều trị các triệu chứng đi kèm :

▪Nói khó: Á môn, Liêm tuyền, Thượng Liêm tuyền
▪Nuốt khó: Nội quan, Nhân trung, Phong trì, Hoàn cốt, Ế
phong, Tam âm giao
▪Đau vai, bán trật khớp vai: Bỉnh phong, Kiên ngung, Kiên liêu, Tý nhu
▪Liệt mặt: Nhân trung, Nghinh hương, Địa thương, Thừa
tương, Hạ quan, Giáp xa
▪Suy giảm nhận thức và trí nhớ: Bách hội, Tứ thần thông, Thần đình
▪Tiểu không tự chủ: Khí hải, Trung cực, Quan nguyên
Nhĩ châm :
▪Công thức huyệt: các huyệt ở vùng thuyền tai (ngón tay, cổ tay, khuỷu tay, vai)
các huyệt ở vùng đối vành tai (cổ chân, gối, háng, cột sống), vùng dưới vỏ, điểm
thần kinh tự chủ.
▪Kỹ thuật: châm kim góc 300, hoặc cài kim.
▪Liệu trình: châm kim 1 lần/ngày, nếu cài kim thì 3 ngày 1 lần, trung bình 10
lần/liệu trình.
Đầu châm :
▪Vùng điều trị: vùng vận động, vùng cảm giác, vùng vận mạch, vùng thăng bằng.
▪Kỹ thuật: châm kim góc 15 – 300,
vê kim 200 lần/phút trong 2 – 3 phút cho mỗi vùng.
▪Liệu trình: 1 lần/ngày, trung bình 10 lần/liệu trình.
Cấy chỉ :
▪Công thức huyệt: tương tự hào châm.
▪Kỹ thuật: cấy chỉ catgut từng đoạn dài 1cm vào vị trí các huyệt.
▪Liệu trình: mỗi 2 tuần/lần tùy thuộc loại chỉ sử dụng, tái khám và đánh giá lại,
thực hiện từ 3 – 5 liệu trình.
Quang châm
▪Công thức huyệt: tương tự hào châm.
▪Kỹ thuật: xác định huyệt, dùng kỹ thuật chiếu điểm, chiếu tia laser thẳng góc với
huyệt, đầu phát tia cách mặt da 0,5 cm. Thời gian 5- 10 phút.
▪Liệu trình: 1 lần/ ngày, trung bình 10 lần/liệu trình.
Thủy châm :
▪Công thức huyệt: tương tự hào châm.
▪Kỹ thuật: lấy vào bơm tiêm, từ từ bơm thuốc vào huyệt, mỗi huyệt 1 – 2 ml thuốc.
Thuốc dùng thủy châm trong điều trị đột quỵ như: Somazina, Piracetam.
▪Liệu trình: 1 lần/ngày, trung bình 10 - 15 lần/liệu trình.
E.Dưỡng sinh – xoa bóp – bấm huyệt
Tập luyện Thái Cực quyền có thể giúp phòng ngừa té ngã
3.ĐIỀU TRỊ DÙNG THUỐC
XỬ TRÍ, ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU NÃO

I. NGUYÊN TẮC

Khi phát hiện bệnh nhân đột quỵ, cấp cứu 115 nên nhanh chóng vận chuyển
bệnh nhân an toàn đến cơ sở y tế được trang bị máy chụp CT sọ não và có khả
năng điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết để đem lại cho bệnh nhân đột quỵ cơ
hội tốt nhất.

Đột quỵ là một tình trạng cấp cứu ưu tiên, đòi hỏi nhân viên y tế phải phản
ứng một cách nhanh chóng. Người trả lời cuộc gọi cấp cứu phải hỏi bệnh ngắn
gọn, thu thập nhanh các thông tin quan trọng như thời gian khởi phát triệu
chứng, thời gian gần nhất nhìn thấy bệnh nhân bình thường, tiền sử bệnh,
mức đường huyết và thông báo cho người có trách nhiệm để kịp thời chuẩn bị
các phương án phù hợp.

Mục tiêu trung tâm trong xử trí, điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp là bảo tồn
nhu mô não ở vùng giảm tưới máu nhưng bị hoại tử. Tế bào não trong khu
vực này có th khu vực bị tổn thương. Chiến lược tái tưới máu cần nhanh
chóng được triển khai, bao gồm cả việc sử dụng chất kích hoạt plasminogen
mô đường tĩnh mạch (rt-PA) và các phương pháp tiếp cận trong động mạch
nhằm mục tiêu tái thông mạch máu để có thể cứu sống được các tế bào trong
vùng tranh tối tranh sáng trước khi chúng tổn thương không hồi phục.

Bên cạnh đó cần có chiến lược hạn chế mức độ nghiêm trọng của tổn thương
não, bảo vệ tế bào thần kinh. Các phương pháp bảo vệ thần kinh được sử
dụng để bảo tồn nhu mô não vùng tranh tối tranh sáng và mở rộng cửa sổ thời
gian cho các kỹ thuật tái thông mạch. Tuy nhiên, tại thời điểm hiện tại, chưa
có phương pháp bảo vệ thần kinh nào được chứng minh là thực sự có hiệu
quả.

II. XỬ TRÍ VÀ ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ

1. Đánh giá tình trạng hô hấp, tuần hoàn

- Mục tiêu trong việc xử trí đột quỵ là đánh giá đường thở, hô hấp và tuần
hoàn theo các bước ABC (A: airway, B: breathing, C: circulation)

- Ổn định tình trạng người bệnh

- Hoàn thành chẩn đoán và đánh giá ban đầu, bao gồm chẩn đoán hình ảnh và
xét nghiệm cận lâm sàng càng nhanh càng tốt (thường không quá 60 phút) sau
khi tiếp nhận bệnh nhân [17].

2. Bổ sung oxy

Chỉ định thở oxy qua sonde mũi với cung lượng thấp khoảng 2l/phút khi bệnh
nhân khó thở, da niêm mạc xanh tái, tím hoặc độ bão hòa oxy SaO2 <95.

3. Kiểm soát đường máu

Cần xét nghiệm đường máu mao mạch tại giường ngay cho bệnh nhân khi
tiếp nhận cấp cứu.
Nếu nghi ngờ bệnh nhân hạ đường huyết mà chưa có kết quả xét nghiệm có
thể tiêm truyền tĩnh mạch 50ml glucoza ưu trương

4. Kiểm soát huyết áp

4.1. Nếu bệnh nhân có tăng huyết áp (<72h từ khi phát hiện đột quỵ) [18]

- Nếu bệnh nhân có chỉ định điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh
mạch:

● Hạ HA tâm thu < 185 mmHg và HA tâm trương < 110 mmHg trước khi
dùng thuốc tiêu sợi huyết

● Duy trì HA <180/105 mmHg trong 24h đầu tiên sau khi điều trị bằng thuốc
tiêu huyết khối đường tĩnh mạch

- Nếu bệnh nhân không có chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết:

● Nếu HA <= 220/110 mmHg: Bắt đầu điều trị hoặc điều trị lại trong thời gian
48-72h hoặc sau khi ổn định những triệu chứng thần kinh

● Nếu HA > 220/110 mmHg: giảm 15% số đo HA trong 24h đầu tiên (xin xem
thêm phụ lục III).

4.2. Nếu bệnh nhân bị tụt huyết áp (HATT < 90 mmHg hoặc thấp hơn 30
mmHg so với huyết áp nền)
- Truyền dung dịch đẳng trương theo áp lực tĩnh mạch trung tâm nếu bệnh
nhân mất nước, thiếu dịch.

- Khi đã đủ khối lượng tuần hoàn mà huyết áp vẫn không nâng lên được thì
dùng các thuốc vận mạch như Dubutamin và/hoặc Noradrenalin.

5. Tái tưới máu bằng thuốc tiêu sợi huyết và/hoặc bằng dụng cụ trong lòng
mạch
Thuốc tiêu sợi huyết duy nhất đã được chứng minh là có lợi cho những bệnh
nhân bị đột quỵ thiếu máu não cấp tính là alteplase (rt-PA).

Tiêu sợi huyết (ví dụ: rt-PA) phục hồi lưu lượng máu não ở các bệnh nhân
nhồi máu não cấp và có thể giúp cải thiện hoặc giải quyết các khiếm khuyết
thần kinh. Tuy nhiên, tiêu sợi huyết cũng có thể gây xuất huyết nội sọ. Các
biến chứng khác bao gồm xuất huyết ngoại sọ và phù mạch hoặc dị ứng
Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Khi lựa chọn bệnh nhân điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch,
phải đánh giá kỹ các tiêu chuẩn thu nhận và loại trừ bệnh nhân. Hướng dẫn
lựa chọn bệnh nhân của Hội Tim mạch Hoa Kỳ/Hội Đột quỵ Hoa Kỳ
(AHA/ASA) để điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch rt-PA, cụ
thể như sau:

- Chẩn đoán xác định nhồi máu não là nguyên nhân các triệu chứng và dấu
hiệu thần kinh khu trú

- Khởi phát triệu chứng < 4.5 giờ trước khi bắt đầu điều trị; nếu không biết
chính xác thì đó là thời gian bình thường cuối cùng của người bệnh tính đến
thời điểm bắt đầu điều trị.
- Dấu hiệu thần kinh rõ ràng

- Dấu hiệu thần kinh không kín đáo và đơn độc

- Các triệu chứng không gợi ý xuất huyết dưới nhện

- Không có chấn thương đầu hoặc đột quỵ trong 3 tháng vừa qua

- Không bị nhồi máu cơ tim trong 3 tháng vừa qua

- Không xuất huyết tiêu hóa, sinh dục trong 21 ngày vừa qua

- Không có tổn thương động mạch tại vị trí không ép cầm máu được trong 7
ngày vừa qua

- Không trải qua đại phẫu thuật trong 14 ngày vừa qua

- Không có tiền sử chảy máu nội sọ

- Huyết áp tâm thu dưới 185 mm Hg, huyết áp tâm trương dưới 110 mm Hg

- Không có bằng chứng chấn thương cấp tính hoặc chảy máu cấp tính

- Không dùng thuốc chống đông đường uống, hoặc nếu uống, INR phải dưới
1,7
- Nếu dùng heparin trong vòng 48 giờ, thời gian hoạt hóa prothrombin được
(aPT) phải bình thường

- Số lượng tiểu cầu trên 100.000 / L

- Đường huyết trên 2,7 mmol/L (> 50 mg/dL)

- CT scan không thấy dấu hiệu nhồi máu não diện rộng (giảm tỷ trọng trên
1/3 bán cầu) hoặc xuất huyết nội sọ

- Bệnh nhân và gia đình đồng ý điều trị sau khi được giải thích về lợi ích và
những rủi ro tiềm tàng của thuốc khi sử dụng.

ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT NÃO

1. Nguyên tắc chung

Điều trị bệnh nhân XHN phụ thuộc vào nguyên nhân và mức độ xuất huyết.
Kiểm soát các dấu hiệu sinh tồn, chảy máu, co giật, huyết áp và áp lực nội sọ.
Các thuốc sử dụng trong điều trị đột quỵ cấp bao gồm:

- Thuốc chống động kinh: dự phòng co giật.

- Thuốc hạ áp: kiểm soát huyết áp và các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch.
- Lợi tiểu thẩm thấu: giảm áp lực nội sọ trong khoang dưới nhện.

Xử trí bắt đầu bằng ổn định các dấu hiệu sinh tồn: đặt ống nội khí quản kiểm
soát đường thở nếu bệnh nhân suy giảm ý thức, có nguy cơ suy hô hấp, thở
máy kiểu tăng thông khí kết hợp truyền mannitol tĩnh mạch nếu có tăng áp
lực nội sọ, đồng thời chụp CT sọ não cấp cứu. Theo dõi đường máu và dự
phòng viêm loét dạ dày tá tràng

2. Điều trị cụ thể

2.1. Kiểm soát cơn co giật

Triệu chứng co giật sớm xảy ra ở 4-28% bệnh nhân xuất huyết não, thường
không phải là cơn động kinh [92].

Các thuốc thường dùng là nhóm benzodiazepin như lorazepam hoặc

diazepam. Có thể dùng thêm liều nạp phenytoin hoặc fosphenytoin để kiểm
soát lâu dài.

2.2. Dự phòng động kinh

Chỉ định:

- Bệnh nhân xuất huyết thùy não để giảm nguy cơ co giật.

- Bệnh nhân xuất huyết dưới nhện do vỡ phình mạch.

Không khuyến cáo dùng kéo dài thuốc dự phòng động kinh nhưng có thể cân
nhắc ở các bệnh nhân có tiền sử co giật, tụ máu trong não, tăng huyết áp khó
kiểm soát, nhồi máu hoặc phình động mạch não giữa.

2.3. Kiểm soát huyết áp

- Nếu huyết áp tâm thu >200 mmHg hoặc huyết áp trung bình > 150 mmHg:
hạ áp bằng thuốc truyền tĩnh mạch, theo dõi huyết áp cứ mỗi 5 phút/lần.

- Nếu huyết áp tâm thu >180 mmHg hoặc huyết áp trung bình > 130 mmHg
kèm theo tăng áp lực nội sọ: theo dõi áp lực nội sọ và hạ áp bằng thuốc truyền
tĩnh mạch, duy trì áp lực tưới máu não ≥ 60 mmHg.

- Nếu huyết áp tâm thu >180 mmHg hoặc huyết áp trung bình > 130 mmHg và
không có triệu chứng tăng áp lực nội sọ: hạ huyết áp tối thiểu (đích huyết áp
160/90 mmHg hoặc huyết áp trung bình 110 mmHg) bằng thuốc truyền tĩnh
mạch, theo dõi tình trạng lâm sàng, huyết áp mỗi 15 phút.

- Với các bệnh nhân xuất huyết dưới nhện do vỡ phình mạch, AHA/ASA 2012
khuyến cáo hạ huyết áp xuống dưới 160 mmHg để giảm nguy cơ chảy máu tái
phát .

- Theo ACP (American College of Physicians) và AAFP (American Academy

of Family Physicians) 2017: có thể xem xét bắt đầu điều trị cho các bệnh nhân
có huyết áp tâm thu ≥ 150 mmHg đưa về đích huyết áp < 150 mmHg để giảm
thiểu nguy cơ đột quỵ, các biến cố tim và tử vong
2.4. Kiểm soát áp lực nội sọ

- Nâng đầu cao 30 độ, không nằm nghiêng giúp cải thiện dòng trở về tĩnh
mạch trung tâm, làm giảm áp lực nội sọ.
- Có thể cho an thần, gây mê nếu cần thiết. Sử dụng thuốc bảo vệ dạ dày dự
phòng loét dạ dày ở bệnh nhân XHN. Các điều trị hỗ trợ khác bao gồm:
truyền mannitol hoặc muối ưu trương, gây mê bằng barbiturat, dùng thuốc
ức chế thần kinh cơ, theo dõi liên tục áp lực nội sọ và huyết áp để đảm bảo áp
lực tưới máu não ≥ 70 mmHg.

2.5. Điều trị xuất huyết não liên quan tới thuốc chống đông

Bệnh nhân dùng thuốc chống đông warfarin bị XHN nhiều hơn và hơn 50%
bệnh nhân tử vong trong vòng 30 ngày. Cần bình ổn tỷ lệ Prothrombin để
ngăn chặn XHN tiến triển bằng:

- Tiêm tĩnh mạch thuốc vitamin K.

- Truyền huyết tương tươi đông lạnh (FFP).

- Truyền phức hợp prothombin cô đặc (PCC).

- Truyền tĩnh mạch rFVIIa.

Dùng vitamin K cần thời gian ít nhất 6 giờ để đưa INR về bình thường, do đó
nên kết hợp thêm với FFP hoặc PCC. (xin xem phụ lục VI).
Các bệnh nhân đang dùng heparin (trọng lượng phân tử thấp hoặc không
phân đoạn) bị xuất huyết não cần được tiêm protamin trung hòa. Liều
protamin phụ thuộc vào liều heparin và thời điểm cuối dùng heparin trước
đó. Các bệnh nhân thiếu hụt nặng yếu tố đông máu có thể bị xuất huyết não
tự phát nên được truyền bổ sung các yếu tố thay thế [72;99].

2.6. Điều trị xuất huyết não liên quan đến thuốc kháng kết tập tiểu cầu
Khuyến cáo AHA/ASA 2010 về xử trí xuất huyết não tự phát khuyến cáo chỉ
truyền tiểu cầu khi xuất huyết não kèm giảm tiểu cầu nặng
2.7. Phối hợp thuốc Statin

Nhiều nghiên cứu chứng minh bệnh nhân xuất huyết não được dùng statin có
kết quả tốt hơn về kết cục lâm sàng sau xuất huyết não [101]. Trên lâm sàng
hay chỉ định:

- Atorvastatin 10 - 40 mg/ngày

- Rosuvastatin 10 - 20 mg/ngày